LE DÉCUBITUS VENTRAL APRÈS L’ESSAI PROSEVA

Congrès du CREUF – CHARTRES

2 Octobre 2014

Claude GUERIN, Réanimation Médicale et surveillance continue, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 1

Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 2

I- Recommandations avant essai Proseva

CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 3

Ferguson ICM 2012

CG

CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 4

Meta-analyse sur données individuelles

CG

Gattinoni et al. Minerva Anesthesiologica 2010

PaO2/FIO2<100 mmHg

II- Essai Proseva

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 5

6 Juin 2013

Essai Proseva

1. SDRA confirmé après 12-24 heures

2. SDRA avec critères de sévéritéPaO2/FiO2 < 150 mmHg

+ FIO2 0.6

+ PEEP 5 cm H2O

+ VT 6 ml/kg PPT

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 6

Mortalité dans essai Proseva

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 7

% décès Intervention Contrôle

J 28 16.0* 32.8

J 90 23.6* 41.0

* P < 0.001

CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 8CG

NEJM 2013

CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 9

Modifié d’après Ferguson ICM 2012

CG

III- Recommandations après essai Proseva

Cas clinique

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 10

• Ce que l’on continue à faire dans la vraie vie

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 11

DV pendant 16 heures

P/F 143

admission

IV- Études ancillaires de Proseva

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 12

1. Méta-analyse

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 13

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 14

Sud CMAJ 2014

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 15

Sud CMAJ 2014

2. Réponse au DV et survie

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 16

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 17

Albert AJRCCM 2014

3. Escarres

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 18

Analyse multivariée du risque d’escarre acquis entre admission et sortie de réanimation dans Proseva

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 19

Risk factors  Odds Ratio 95%CI P Value

Group 

SP 1      

PP 1.5408 0.9729 2.4402 0.0653

Age

< 60 years 1      

≥ 60 years 1.5340 0.9433 2.4946 0.0119

Gender 

Male 1      

Female 0.5075 0.2992 0.8610 0.0119

Body Mass Index at inclusion

< 28.4 kg.m2 1      

≥ 28.4 kg.m2 1.9804 1.2486 3.1412 0.0037

SAPS II at inclusion

< 46 1      

≥46 1.2765 0.7923 2.0566 0.3158

Girard et al. ICM 2014

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 20

Sud CMAJ 2014

4. PAVM

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 21

PAVM dans Proseva retenues après l’adjudication centralisée

93 VAP

41/229 SP 52/237 PP

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 22

Taux d’attaque de PAVM dans Proseva

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 23

VAP attack rate0

5

10

15

20

25

supineprone

%

17.9

22.8P=0.19

Densité d’incidence des PAVM dans Proseva

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 24

0.67

[0.4

9-0.

91]

1.68

[1.2

5-2.

20]

*P<0.001

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

SupineProne

Per

100

day

s o

f in

vasi

ve M

V

*

Multistate model (modèle muti-état)

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 25

  Transition 1

ICU admission to VAP

Transition 2

ICU admission to ICU discharge

Transition 3

VAP to ICU discharge

  Odds ratio

P Odds ratio

P Odds ratio

P

Prone position

1.218 0.37 0.502 0.0025 0.95 0.89

Female gender

0.57 0.03 1.29 0.24 0.62 0.39

SOFA 0.97 0.39 1.14 0.00075 0.17 0.049

PEEP 0.93 0.02 1.05 0.17 0.94 0.36

Autorship ouvert pour publication sur PAVM

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 26

5. BiliARDS• Utilisation des deux cohortes Acurasys et Proseva, qui ont

des critères d’inclusion très proches, pour tester l’hypothèse du rôle pronostique de la bilirubine initiale

• Abstract SRLF 2015 soumis par JM Forel

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 27

V. Autres études sur DV

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 28

a) Prévention du VILI

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 29

CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 30

Recrutement alvéolaire + réduction hyperaération

CG

Cornejo et al. AJRCCM 2013

In both low and high recruiters

b) Effets hémodynamiques du DV• Augmentation significative du débit cardiaque en DV chez

des patients avec SDRA mais uniquement chez ceux qui ont une précharge – dépendance (AJRCCM 2014)

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 31

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 32

↗ Pab

↗ volume sanguin central

↗ DC

↗ PVC ↗ PAOP

DéplacementVolume sanguin splanchnique

↙ VCH

↗ PaO2

↗ TaO2

Meilleureadéquation VA/Q

↗ volume pulmonaire

↗ diamètre Vx extra-alvéolaires

↙ RVP

↙ post-charge VD

VI- Futurs projets avec le DV

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 33

1. Pratique actuelle du DV• PRONET• Étude épidémiologique prospective multicentrique observant les

pratiques actuelles du DV en réanimation au cours du SDRA• Qui est mis en DV?• Qui n’est pas mis en DV?• Comment (durée, support, nombre d’intervenants, précautions cutanées)• Réglages du ventilateur• Effets physiologiques • Devenir en réanimation

• REVA, ESICM

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 34

Fréquence d’utilisation du DV dans des RCTs récents

LOVS express acurasys oscillate Cesar0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

experimentalcontrol

%

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 35

PEEP HFOV ECMONMBA

• Lung Safe Étude ESICM• Étude épidémiologique prospective non interventionnelle sur l‘impact de l’IRA en

réanimation• Plus de 10 000 malades inclus en 15 jours (hiver 2013) dans plus de 500 services de

réanimation • Données sur hémisphère-nord presentées par J Laffey le 30/09/14 (ESICM)

• Près de 2000 patients avec SDRA• DV dans 14% des cas

2. Etude T3P• Étude physiologique approfondie• Principe de Talmor appliqué en DV• Hypothèse: Pes,ee moins positive en DV qu’en DD, donc

PTP,ee moins négative donc PEP moins élevée.• Objectif principal : mesurer Pes,ee en DD et en DV• Objectifs secondaires :

• Mécanismes pour Pes,ee moins positive en DV : libération de forces compressives, recrutement dorsal, homogéneisation ventilation

• Comparaison de deux niveaux de PEP (ARDSnet vs PTP,ee) sur le reste de la séance de DV

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 36

Conclusions• Effets bénéfiques

• Amélioration oxygénation• Protection pulmonaire• Préservation hémodynamique• Réduction de Mortalité

• Indications• SDRA avec critères de sévérité• Précocement

• Équipes entrainées• Ne devrait pas être utilisé comme méthode de sauvetage

au stade tardif

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 37

Merci pour l’invitation et de votre attention

claude.guerin@chu-lyon.fr

CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 38