1

Orientation diagnostiquedevant

un vertige

Pr. Jean-Pierre LAVIEILLE

ORL, Hpital Nord, Marseille

l'quilibre : contrle postural fin

. est assur par la triple entre sensorielle visuelle, labyrinthique et proprioceptive,

. maintient automatique de l'quilibre postural.

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Saccule & Utriculeposition et acclerations linaires

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semicircular canal functionangular acceleration

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Sensation de dsquilibre

C'est la sensation subjective que le corps ne garde pas son quilibre. Cette sensation peut tre errone, le corps tant parfaitement stable, ou relle.

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ddfinition dfinition dun vertigeun vertige

conflit d'informations sensorielles entre les sources vestibulaire visuelle proprioceptive illusion de mouvement

conflit d'informations sensorielles entre les sources vestibulaire visuelle proprioceptive illusion de mouvement

savoir liminer: - perte de connaissance, hypoglycmie - malaises cardiaques, hypotension artrielle - personne ge: troubles de la vision troubles de locomotion - angoisse, terrain psycho-somatique...

savoir liminer: - perte de connaissance, hypoglycmie - malaises cardiaques, hypotension artrielle - personne ge: troubles de la vision troubles de locomotion - angoisse, terrain psycho-somatique...

impression de rotation ou de dimpression de rotation ou de dssquilibrequilibre

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Principales entitis cliniques

39%

24%

20%

9%6% 2%

VPPBautresVasculaireMnireNvriteTumorale

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Orientation clinique

importance de limportance de linterrogatoireinterrogatoire

importance de limportance de lexamen cliniqueexamen clinique

( examens compl( examens complmentaires )mentaires )

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interrogatoirefondamental pour le diagnostic positif et fondamental pour le diagnostic positif et tiologiquetiologique

-- illusion de mouvement ?illusion de mouvement ?

-- notion de crises antnotion de crises antrieures ?rieures ?

-- existence de symptmes auditifs (surditexistence de symptmes auditifs (surdit, acouph, acouphnes, nes, cephalcephaleses ?)?)

-- antantccdents otologiques (chirurgie, infectieux, traumatiques) ?dents otologiques (chirurgie, infectieux, traumatiques) ?

-- en dehors de la crise : . horaire et duren dehors de la crise : . horaire et dure, re, rpptition des crisestition des crises

. signes associ. signes associs neurovs neurovggtatifstatifs

-- signes neurovsignes neurovggtatifs : naustatifs : nauses, vomissements, sueurs...es, vomissements, sueurs...

(implication de la r(implication de la rticulticule ascendante)e ascendante) 10

examen clinique

il doit rechercher :il doit rechercher :

-- le le nystagmusnystagmus qui signe lqui signe latteinte vestibulaire : sens secousse rapideatteinte vestibulaire : sens secousse rapide

-- des des signes signes neurovestibulairesneurovestibulaires : : ddviationsviations axiales et segmentairesaxiales et segmentaires

-- prprsence de sence de signes neurologiquessignes neurologiques

-- une pathologie de lune pathologie de loreille moyenne par oreille moyenne par llotoscopieotoscopie

-- une atteinte auditive : faire une une atteinte auditive : faire une acoumacoumtrietrie

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les dviations axiales et segmentaires

manifestationmanifestation du du rrflexeflexe vestibulovestibulo--spinalspinal

-- RombergRomberg

-- ddviationviation des des indexindex

-- marchemarche aveugleaveugle et et FukudaFukuda

-- augmentaugmenteses par par llocclusionocclusion des des yeuxyeux ??

-- directiondirection des des ddviationsviations ??

-- syndromesyndrome harmonieuxharmonieux ? ? dysharmonieuxdysharmonieux ??

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Test de pitinement aveugle de Fukuda

Test de marche aveugle de Babinski-weill13

Test des index et dindication

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Examen clinique de l'quilibre statique

du sujet g

Ractions posturales la pousse brve

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le nystagmus

manifestation du rmanifestation du rflexe flexe vestibulovestibulo--oculaireoculaire

-- ddfini par le sens de sa secousse rapide de rappel fini par le sens de sa secousse rapide de rappel

--2 composantes : d2 composantes : drive lente et secousse rapide de rappel rive lente et secousse rapide de rappel pour stabiliser pour stabiliser llimage sur la fovimage sur la fovaa

-- direction (s) ?direction (s) ?

-- pendulaire ou pendulaire ou ressort ?ressort ?

-- congruent (mouvement congruent (mouvement conjugconjug des 2 globes oculaires) ?des 2 globes oculaires) ?

-- aboli par la fixation oculaire (aboli par la fixation oculaire (vidvidonystagmoscopieonystagmoscopie) ?) ?

-- fatiguablefatiguable ??

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PPdonculesdoncules

ProtubProtub..

BulbeBulbe

jonctionjonctionbulbombulbomdullairedullaire

VIIIVIII

OIOI

nystagmusnystagmus centrauxcentraux

.. NystagmusNystagmusppriphriphriquerique

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ddviationsviations segmentairessegmentaires homolathomolatralesrales-- corpscorps (Romberg) et (Romberg) et indexindex,,-- marchemarche aveugleaveugle ((FukudaFukuda))

augmentaugmenteses l'occlusionl'occlusion des des yeuxyeuxdu du cotcot de la de la secoussesecousse lentelente du du nystagmusnystagmus

unilatunilatralralrotatoirerotatoire ouou ddssquilibrequilibresignessignes neuroneuro--vvggtatifstatifs

vertige priphriqueharmonieux

nystagmusnystagmus horizontohorizonto--rotatoirerotatoire-- ressortressort (sec. (sec. lentelente + rapide), + rapide), unidirectionnelunidirectionnel-- aboliaboli ouou diminudiminu par la par la fixationfixation, , puisablepuisable-- augmentaugment l'occlusionl'occlusion des des yeuxyeux-- augmentaugment dansdans le le regardregard versvers la sec. rapidela sec. rapide-- intensitintensit proportionnelleproportionnelle au au vertigevertige

signessignes associassociss::. . audiologiquesaudiologiques. . otologiquesotologiques

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ddviationsviations segmentaires:nonsegmentaires:non systsystmatismatiseses-- non non augmentaugment l'occlusionl'occlusion des des yeuxyeux-- signessignes ccrrbelleuxbelleux ouou centrauxcentraux

vertige centraldysharmonieux

signessignes associassociss++ . ++ . neurologiquesneurologiques

. . audiologiquesaudiologiques

. (. (otologiquesotologiques))

ddssquilibrequilibretrtrss peu de peu de signessignesneuroneuro--vvggtatifstatifs

nystagmusnystagmus monodirectionnelmonodirectionnel ouou multiplemultiple-- non non aboliaboli par la par la fixationfixation, , ininpuisablepuisable-- intensitintensit indindpendantependante du du vertigevertige-- ressortressort ouou pendulairependulaire 19

examens complmentaires

. . vestibulairevestibulaire : : videonystagmographievideonystagmographie et et preuves caloriques preuves caloriques : : clcl

-- nystagmus spontannystagmus spontan et positionnelet positionnel

-- oculographieoculographie :oculomotricit:oculomotricit, signes centraux, signes centraux

-- preuves caloriques : rpreuves caloriques : rponse des vestibules : arponse des vestibules : arflexie ?flexie ?

. . auditifauditif : :

-- audiomaudiomtrie tonale et vocale, rtrie tonale et vocale, rflexe flexe stapstapdiendien

-- +/+/-- PEAPEA

. . imagerie : dans un 2: dans un 2 tempstemps

IRM +++, scanner si atteinte IRM +++, scanner si atteinte intrapintraptreusetreuse20

Epreuve vestibulaire calorique clinique

Rflectivit vestibulaireC'est la somme des rponses obtenues pour chacune des 2 stimulations chaudes et froides pour chacun des 2 canaux semi-circulaires horizontaux.

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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

au terme du premier bilan : au terme du premier bilan : 3 cat3 catgoriesgories de vertigesde vertiges

--vertiges associvertiges associs une pathologie de ls une pathologie de loreille moyenneoreille moyenne

--vertiges associvertiges associs s des signes centrauxdes signes centraux

--vertiges pvertiges priphriphriques : riques :

isolisols ou associs ou associs s des signes cochldes signes cochlairesaires 23

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE-- vertiges associvertiges associs s des signes centrauxdes signes centraux

-- vertiges central ou pvertiges central ou priphriphrique et signes neurologiquesrique et signes neurologiques

-- vertige modvertige modrr associassoci : c: cphalphales postes postrieures, douleurs cervicalesrieures, douleurs cervicales

-- terrain vasculaire (HTA, AIT, AVC, IDM, tabac...), patient gterrain vasculaire (HTA, AIT, AVC, IDM, tabac...), patient g

>> hospitalisation, bilan neurologique, IRM, +/>> hospitalisation, bilan neurologique, IRM, +/-- PL (SEP ...)PL (SEP ...)

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vertiges centrauxvertiges centraux

dclenchement postural, invariable vertiges priphriques ou centraux rversible par dcubitus troubles visuels, dysarthrie tr. pyramidaux, drop-attack amlior par -bloquants

dclenchement postural, invariable vertiges priphriques ou centraux rversible par dcubitus troubles visuels, dysarthrie tr. pyramidaux, drop-attack amlior par -bloquants

SEPSEP Syndrome de WallenbergSyndrome de Wallenbergtroubles vestibulaire rvlateurs:10%grand vertige + adulte jeune: SEP ?- Nystagmus souvent multidirectionnel- ophtalmoplgie internuclaire ant.- paralysie de la latralit (rticuke

paramdiane pontique (VI)

troubles vestibulaire rvlateurs:10%grand vertige + adulte jeune: SEP ?- Nystagmus souvent multidirectionn