Infections nosocomiales en réanimation:...
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Pancréatites : Quels antibiotiques, à quel moment, sur quels critères
Ph Montravers
DAR CHU Bichat Claude Bernard - APHP
Université Paris VII Denis Diderot
Paris
Pas de conflits d’intérêt sur ce thème à déclarer
Estomac
Arrière Cavité
des épiploons
Duodénum
Mésentère
Mésocolon
transverse
Grèle Colon transverse
Espace
pararénal
antérieur
Rein G
Beaucoup de conferences et de consensus…
International Association Pancreatology
• A quel moment
Sur quels critères
Quels antibiotiques
Hors les complications spécifiques de la pancréatite
Antibiotiques justifiés dans les cas suivants :
– Infection documentée
– Choc septique
– Angiocholite
– Infection nosocomiale
Antibioprophylaxie en cas de gestes invasifs
Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246
Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92
Histoire naturelle des pancréatites
Evolution simple
Complications spécifiques
Infection de la nécrose
Défaillances polyviscérales
Infection de nécrose
Corrélée à l’extension de la nécrose
Fréquence de survenue
Gerzof et al. Gastroenterology. 1987;93:1315
0
20
40
60
80
100
1ère sem 2ème sem 3ème sem
%
Surinfection de la nécrose dans 40-70 % des cas Renner et al. Dig Dis Sci. 1985;30:1005-18
Infection de nécrose
Trois localisations possibles
Gerzof et al. Gastroenterology. 1987;93:1315
nécrose pancréatique
coulées extra-pancréatiques
ascite réactionnelle
Runkel et al. Curr Surg. 1990;47:460
J Surg Res. 1991;51:18
Medich et al. Am J Surg. 1993;165:46
Deitch et al. Am J Surg. 1990;159:79
Widdison et al. Gut. 1994;35:1306
Contamination(s) par voie •hématogène
•lymphatique
•biliaire
•translocation
•iatrogène
Pancréatite opérée
=
Pancréatite infectée
au moins jusqu’à preuve du contraire
D’où
Les difficultés lors des laparotomies exploratrices conduisant à la découverte de PA
Les réticences des chirurgiens à opérer les PA, sauf à coup sûr
En clinique, infections par BGN d’origine digestive Beger et al. World J Surg. 1985;9:972
Gastroenterology. 1986;91:433
A quel moment
•Sur quels critères
Quels antibiotiques
Infection de nécrose :diagnostic
Signes cliniques
- fièvre
- hyperleucocytose
non spécifiques
Plus spécifique
- survenue/aggravation défaillances
viscérales
- bactériémie par des germes « digestif »
PCT : marqueur d’infection de nécrose ?
Rau GUT 1997
Avec valeur seuil de: 1,8 ng/ml
Sensibilité 94 %
Spécificité 91 %
Mofidi et al. Surgery 2009;146:72
Mofidi et al. Surgery 2009;146:72
Lu Z et al. Intensive Care Med 2012;38:69-75
18 patients infectés
APACHE II moyen : 13 (12-14)
11 drainage percutané
7 nécrosectomie
Décès 11%
Infection de nécrose :diagnostic
Ponction percutanée de la nécrose
(TDM ou échographie)
avec analyse bactériologique
et mycologique
Ponction de nécrose présumée infectée
• Ponction percutanée sous TDM
- permet diagnostic dans 94 % des cas
- si toutes les collections sont ponctionnées:
sensibilité 100 %
spécificité 98 %
Gerzof Gastroenterology 1987
Infections généralement polymicrobiennes Bradley et al. Surg Gynecol Obstet. 1993;177:215
E. coli bactérie la plus fréquemment isolée Bradley et al. Surg Gynecol Obstet. 1993;177:215
Fedorak et al. Surgery. 1992;112:824
Rôle prépondérant des entérobactéries Bradley et al. Surg Gynecol Obstet. 1993;177:215
Fedorak et al. Surgery. 1992;112:824
Rôle pathogène des staphylocoques ? Baudin et al. Lancet. 1995 - Wilcox et al. Lancet. 1996
Candida albicans devenu un germe important Farkas et al. Br J Surg. 1996;83:930
Aloia et al. Am Surg. 1994;60:793
A quel moment
Sur quels critères
•Quels antibiotiques
Peu ou pas de données pharmacocinétiques solides
Informations issues de petites séries
•Modèles expérimentaux
•Pancréatite chronique
•Exérèse de tumeurs pancréatiques
•Quelques cas rapportés de pancréatite sévères
Antibiotiques et pancréas
Données expérimentales et cliniques
3 classes AB suivant la pénétration dans la nécrose
Groupe A : concentrations basses < CMI Aminosides, aminopénicillines, CG1
Groupe B : concentrations individuelles variables
Mezlocilline, pipéracilline, CG 3 (céfotaxime)
Groupe C : concentrations élevées > CMI
Imipénème, méropénème, fluoroquinolones, Céfopérazone, imidazolés, fluconazole
Aucune
étude sur
les
traitements
curatifs
Patients sans antibiotique
•Imipenem (1g X 3/j)
ou
•Ciprofloxacine (400mgX3/j) ou Ofloxacine (400 mgX2/j)
ou Céfotaxime (2 g X 3/j)
+ Imidazolé (métronidazole 500 mg X 3/j)
Aminoside ne paraît pas utile
Conférence d’Experts antibiothérapie probabiliste (SFAR, SRLF, SPILF)
Puis traitement adapté à l’antibiogramme
Montravers P et al.Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves. Conférence d'experts.
Paris: Elsevier; 2004:195-200.
Patients ayant reçu des antibiotiques
Imipenem (1 gx3/j)
+ Vancomycine (15 mg/kg dose de charge)
(puis SE ou IV pour concentration 20 mg/l)
+ Fluconazole 400 mg X 3 /j
Puis traitement adapté à l’antibiogramme
Montravers P et al.Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves. Conférence
d'experts. Paris: Elsevier; 2004:195-200.
Conférence d’Experts antibiothérapie probabiliste (SFAR, SRLF, SPILF)
Quels agents pour le curatif ?
A quelle dose ?
Quel monitorage ?
Combien de temps ?
Valeur des biomarqueurs ?
Les résultats de la pratique quotidienne suggèrent qu’on ne fait pas si mal
Comme un choc septique
Comme un choc septique
10 à 15 j selon clinique et microbiologie
?? Pour se rassurer
Antibiothérapie préventive
oui ou non ?
Un traitement antibiotique préventif /prophylactique
permet-il d’éviter la surinfection
de la nécrose pancréatique ?
Delcenserie 0%(0/11)
Bassi (Imi) 10% (3/30)
Pederzoli 12% (5/41)
Sainio 30% (9/30)
Bassi (Pef) 33%(10/30)
Schwartz 61% (8/13)
Delcenserie 33%(4/12)
Pederzoli 30%(10/33)
Sainio 40%(12/30)
Schwartz 54% (7/13)
Moyenne 37,5% (13/88) 22,6% (35/155)
% de surinfection dans les études pionnières
Sans prophylaxie Avec prophylaxie
1. Craig. Annals of Internal Medicine 1975;83:831–2.
2. Howes. Journal of Surgical Research 1975;18:197–200.
3. Finch. Annals of Surgery 1976;183:667–71.
4. Pederzoli. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1993;176:480–3.
5. Luiten. Annals of Surgery 1995;222(1):57–65.
6. Sainio. The Lancet 1995;346:663–7.
7. Delcenserie. Pancreas 1996;13(2):198–201.
8. Schwarz. Dtsch med Wschr 1997;122:356–61.
9. Bassi. Gastroenterology 1998;115:1513–7.
10. Takeda. American Journal of Surgery 1996; 171:394–8.
11. Gelfand 2001. Antibiot Khimioter 2001;46(5):24–7.
12. Nordback. Journal of Gastrointestinal Surgery 2001;5:113–120.
13. Spicak. Ceska a Slovenska Gastroenterologie a Hepatologie 2002;56(5):183–9.
14. Maravi-Poma. Intensive Care Medicine 2003;29:1974–80.
15. Spicak. Ceskaa Slovenska Gastroenterologie a Hepatologie 2003;57(6):228–232.
16. Imaizumi. Pancreas 2004;28:369–73.
17. Isenmann. Gastroenterology 2004;126:997–1004.
18. Spicak. Gastroenterology 2004;126 (suppl 2):A–229.
19. Manes. American Journal of Gastroenterology 2006;101:1348–53.
20. Dellinger. Annals of Surgery 2007;245(5):674–83.
21. Røkke. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2007;42:771–6.
22. Barreda. Acta Gastroenterológica Latinoamericana 2009;39(1):24–9.
23. García-Barrasa. J Gastrointest Surg 2009;13:768–74.
24. Xue. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2009;24:736–42.
25. Ignatavicius. HPB 2012;14:396-402
Beaucoup d’agitation pour peu de résultats…
Des biais
méthodologiques
sérieux dans
presque toutes
les études
Villatoro E et al. Cochrane Database Syst Rev 2010
Pancréatite grave
Inclusion dans les 96 heures suivant le début des signes
cliniques
Randomisé: Imipenem 500mg X4 14 jours versus > 14 jours
Objectif principal : réduction de l'infection de nécrose
Infection extrapancréatique
Infection pancréatique
Nordback 2/25 8%
Manes (Mero) 10/88 11%
Manes (Imi) 12/88 14%
Maravi (court) 13/46 28%
Maravi (long) 14/46 30%
Gloor 33/103 32%
Isenmann 7/53 13%
Dellinger 10/50 20%
Moyenne 101/499 20%
Delcenserie 0/11 0%
Bassi (Imi) 3/30 10%
Pederzoli 5/41 12%
Sainio 9/30 30%
Bassi (Pef) 10/30 33%
Schwartz 8/13 61%
Moyenne 35/155 22,6%
Les "pionniers"
Leurs suivants
Avec
Prophylaxie
Dellinger EP et al. Ann Surg 2007;245:674-83
Isenmann
PX vs Placebo
Dellinger
Px vs Placebo
Infection pancréatique 17% vs 14 % 18% vs 12%
Mortalité 7% vs 11% 20% vs 18%
Isenmann R et al. Gastroenterology 2004;126:997-1004
Delcenserie 4/12 33%
Pederzoli 10/33 30%
Sainio 12/30 40%
Schwartz 7/13 54%
Moyenne 13/88 37,5%
Isenmann 5/52 10%
Dellinger 9/50 18%
Moyenne 14/102 14 %
Sans
Prophylaxie
8 favorables à la prophylaxie 1. Golub R et al. J Gastrointest surg 1998;2:496-503
2. Sharma VK et al. Pancreas 2001;22:28-31
3. Villattoro E et al. The Cochrane Library, Issue 3, 2004
4. Heinrich S et al. Ann Surg 2006;243:154-68
5. Villatoro E et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18:CD002941
6. Dambrauskas Z et al. Medicina 2007;43:291-300
7. Xu T et al. Scand J Gastroenterol 2008;43:1249-58
8. Hart PA et al. South Med J 2008;101;1126-31
Des méta-analyses en avalanche…
8 défavorables 1. Xiong GS et al. Med Princ Pract 2006;15:106-10 2. Mazaki T et al. Br J Surg 2006;93:674-84 3. De Vries AC et al. Pancreatology 2007;7:531-8 4. Bai Y et al. Am J Gastroenterol 2008;103:104-10 5. Jafri NS et al. Am J Surg 2009;197:806-13 6. Wittau M et al. Scand J Gastroenterol 2010 7. Villatoro E et al. Cochrane Database Syst Rev 2010 8. Zhang MM et al. World J Gastroenterol 2010;16:3970-8
Beaucoup de conferences et de consensus…
International Association Pancreatology
Critical Care 2008;12:195
Quel agent pour la prophylaxie?
A quelle dose ?
Quand ?
Combien de temps ?
Au total
Risque infectieux élevé
de la nécrose + infections nosocomiales
Connaissances fragmentaires de l’usage des AB
Cibler les BMR au stade empirique
Dé-escalader le plus vite possible
Risque élevé de sélection de souches résistantes
Eviter la prophylaxie