LE DÉCUBITUS VENTRAL APRÈS L’ESSAI PROSEVA Congrès du CREUF – CHARTRES 2 Octobre 2014 Claude...
-
Upload
armelle-laval -
Category
Documents
-
view
127 -
download
20
Transcript of LE DÉCUBITUS VENTRAL APRÈS L’ESSAI PROSEVA Congrès du CREUF – CHARTRES 2 Octobre 2014 Claude...
LE DÉCUBITUS VENTRAL APRÈS L’ESSAI PROSEVA
Congrès du CREUF – CHARTRES
2 Octobre 2014
Claude GUERIN, Réanimation Médicale et surveillance continue, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 1
Aucun conflit d’intérêt pour cette présentation
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 2
I- Recommandations avant essai Proseva
CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 3
Ferguson ICM 2012
CG
CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 4
Meta-analyse sur données individuelles
CG
Gattinoni et al. Minerva Anesthesiologica 2010
PaO2/FIO2<100 mmHg
II- Essai Proseva
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 5
6 Juin 2013
Essai Proseva
1. SDRA confirmé après 12-24 heures
2. SDRA avec critères de sévéritéPaO2/FiO2 < 150 mmHg
+ FIO2 0.6
+ PEEP 5 cm H2O
+ VT 6 ml/kg PPT
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 6
Mortalité dans essai Proseva
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 7
% décès Intervention Contrôle
J 28 16.0* 32.8
J 90 23.6* 41.0
* P < 0.001
CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 8CG
NEJM 2013
CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 9
Modifié d’après Ferguson ICM 2012
CG
III- Recommandations après essai Proseva
Cas clinique
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 10
• Ce que l’on continue à faire dans la vraie vie
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 11
DV pendant 16 heures
P/F 143
admission
IV- Études ancillaires de Proseva
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 12
1. Méta-analyse
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 13
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 14
Sud CMAJ 2014
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 15
Sud CMAJ 2014
2. Réponse au DV et survie
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 16
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 17
Albert AJRCCM 2014
3. Escarres
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 18
Analyse multivariée du risque d’escarre acquis entre admission et sortie de réanimation dans Proseva
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 19
Risk factors Odds Ratio 95%CI P Value
Group
SP 1
PP 1.5408 0.9729 2.4402 0.0653
Age
< 60 years 1
≥ 60 years 1.5340 0.9433 2.4946 0.0119
Gender
Male 1
Female 0.5075 0.2992 0.8610 0.0119
Body Mass Index at inclusion
< 28.4 kg.m2 1
≥ 28.4 kg.m2 1.9804 1.2486 3.1412 0.0037
SAPS II at inclusion
< 46 1
≥46 1.2765 0.7923 2.0566 0.3158
Girard et al. ICM 2014
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 20
Sud CMAJ 2014
4. PAVM
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 21
PAVM dans Proseva retenues après l’adjudication centralisée
93 VAP
41/229 SP 52/237 PP
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 22
Taux d’attaque de PAVM dans Proseva
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 23
VAP attack rate0
5
10
15
20
25
supineprone
%
17.9
22.8P=0.19
Densité d’incidence des PAVM dans Proseva
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 24
0.67
[0.4
9-0.
91]
1.68
[1.2
5-2.
20]
*P<0.001
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
SupineProne
Per
100
day
s o
f in
vasi
ve M
V
*
Multistate model (modèle muti-état)
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 25
Transition 1
ICU admission to VAP
Transition 2
ICU admission to ICU discharge
Transition 3
VAP to ICU discharge
Odds ratio
P Odds ratio
P Odds ratio
P
Prone position
1.218 0.37 0.502 0.0025 0.95 0.89
Female gender
0.57 0.03 1.29 0.24 0.62 0.39
SOFA 0.97 0.39 1.14 0.00075 0.17 0.049
PEEP 0.93 0.02 1.05 0.17 0.94 0.36
Autorship ouvert pour publication sur PAVM
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 26
5. BiliARDS• Utilisation des deux cohortes Acurasys et Proseva, qui ont
des critères d’inclusion très proches, pour tester l’hypothèse du rôle pronostique de la bilirubine initiale
• Abstract SRLF 2015 soumis par JM Forel
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 27
V. Autres études sur DV
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 28
a) Prévention du VILI
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 29
CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 30
Recrutement alvéolaire + réduction hyperaération
CG
Cornejo et al. AJRCCM 2013
In both low and high recruiters
b) Effets hémodynamiques du DV• Augmentation significative du débit cardiaque en DV chez
des patients avec SDRA mais uniquement chez ceux qui ont une précharge – dépendance (AJRCCM 2014)
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 31
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 32
↗ Pab
↗ volume sanguin central
↗ DC
↗ PVC ↗ PAOP
DéplacementVolume sanguin splanchnique
↙ VCH
↗ PaO2
↗ TaO2
Meilleureadéquation VA/Q
↗ volume pulmonaire
↗ diamètre Vx extra-alvéolaires
↙ RVP
↙ post-charge VD
VI- Futurs projets avec le DV
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 33
1. Pratique actuelle du DV• PRONET• Étude épidémiologique prospective multicentrique observant les
pratiques actuelles du DV en réanimation au cours du SDRA• Qui est mis en DV?• Qui n’est pas mis en DV?• Comment (durée, support, nombre d’intervenants, précautions cutanées)• Réglages du ventilateur• Effets physiologiques • Devenir en réanimation
• REVA, ESICM
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 34
Fréquence d’utilisation du DV dans des RCTs récents
LOVS express acurasys oscillate Cesar0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
experimentalcontrol
%
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 35
PEEP HFOV ECMONMBA
• Lung Safe Étude ESICM• Étude épidémiologique prospective non interventionnelle sur l‘impact de l’IRA en
réanimation• Plus de 10 000 malades inclus en 15 jours (hiver 2013) dans plus de 500 services de
réanimation • Données sur hémisphère-nord presentées par J Laffey le 30/09/14 (ESICM)
• Près de 2000 patients avec SDRA• DV dans 14% des cas
2. Etude T3P• Étude physiologique approfondie• Principe de Talmor appliqué en DV• Hypothèse: Pes,ee moins positive en DV qu’en DD, donc
PTP,ee moins négative donc PEP moins élevée.• Objectif principal : mesurer Pes,ee en DD et en DV• Objectifs secondaires :
• Mécanismes pour Pes,ee moins positive en DV : libération de forces compressives, recrutement dorsal, homogéneisation ventilation
• Comparaison de deux niveaux de PEP (ARDSnet vs PTP,ee) sur le reste de la séance de DV
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 36
Conclusions• Effets bénéfiques
• Amélioration oxygénation• Protection pulmonaire• Préservation hémodynamique• Réduction de Mortalité
• Indications• SDRA avec critères de sévérité• Précocement
• Équipes entrainées• Ne devrait pas être utilisé comme méthode de sauvetage
au stade tardif
CG CREUF 2014 DV APRES PROSEVA 37