COMMENT JE VENTILE UN SDRA ? P. Beuret Réanimation polyvalente - Centre Hospitalier - Roanne CREUF...
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COMMENT JE VENTILE UN SDRA ?
P. Beuret
Réanimation polyvalente - Centre Hospitalier - Roanne
CREUF 10/2014
ou plutôt…
INTERET D’UNE PRISE EN CHARGE
PROTOCOLISEE DES PATIENTS EN SDRA
Mortalité hospitalière 39.8% 31% (p = 0.007)
Mortalité hospitalière 65 (32%) 47 (51%) 0.004
Kallet RH, Crit Care Med 2005; 33:925-929
Algorytme ventilatoire
. Mode Volume contrôlé. VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille
. Pression de plateau inspiratoire < 30 cm H2O. Réglage de la FIO2 pour une PaO2 55-80 mm Hg ou SpO2 88-95%
. Réglage de la pep en fonction du niveau de FIO2:
. Adaptation FIO2 et pep / gazométries /6 heures. Procédure de sevrage de la pep et en aide inspiratoire
. Curarisation recommandée durant les 48 premières heures
FIO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100
Pep 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24
Guérin C, N Engl J Med 2013; 368(23): 2159-68
2005/2006/2007
(n = 53)
2008/2009/2010
(n = 71)
PEC non standardisée PEC standardisée p
Age 64 + 18 61 + 14 0.92
IGS II 51 + 19 53 + 17 0.55
Immuno-dépression (%) 5 (9.4) 4 (5.6) 0.49
Pneumonie (%) 45 (85) 55 (77.4) 0.29
Noradrénaline à l’inclusion (%) 50 (94.3) 66 (91.5) 1
pH à l’inclusion 7.27 + 0.14 7.27 + 0.12 0.91
PaO2/FIO2 à l’inclusion 103 + 35 105 + 32 0.74
VT (H0 – H24) 8.6 + 1.8 6.4 + 0.9 < 0.0001
VT (H24 – H48) 8.4 + 1.8 6.3 + 0.8 < 0.0001
VT (H48 – H72) 8.6 + 2.2 6.2 + 0.6 < 0.0001
Pep (H0 – H24) 6.7 + 2 9.7 + 2.9 < 0.0001
Pep (H24 – H48) 7.4 + 2.1 9.6 + 2.7 < 0.0001
Pep (H48 – H72) 7.7 + 2.4 9.4 + 3 0.0009
Curarisation (H0 – H48) (%) 29 (55) 62 (87) < 0.0001
Adhérence à l’algorytme 0 (0) 43 (60.5) < 0.0001
Mortalité J 28 (%) 26 (49) 22 (31) 0.04
Beuret P, Intensive Care Med 2012; 38(suppl1): O 598
ANALYSE MULTIVARIEE DES FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE A J
28
OR [IC 95%] p
Age 1.05 [1.02 – 1.09] 0.0006
Immuno-dépression 10.8 [1.54 – 76.0] 0.0166
PaO2/FIO2 T0 0.98 [0.97- 0.99] 0.0193
Adhérence à l’algorytme 0.30 [0.12 – 0.74] 0.009
VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille
Facteurs liés au patient et facteurs organisationnels associés à l’utilisation d’une ventilation à bas VT ( < 6.5 ml/kg poids prédit)
Umoh NJ, Crit Care Med 2008; 36:1463-68
VT 6 ml/kg de poids prédit par la taille
Sexe Taille Poids idéal VT standard (ml) VT SDRA (ml) [8 ml/kg poids idéal] [6 ml/kg poids idéal]
Homme 169 65 521 391Femme 169 61 485 364
Pression de plateau inspiratoire < 30 cm H2O
Plateau sur le TI
Needham DM, BMJ 2012; 344:e2124
- Cohorte prospective 2004-2007 de 485 patients consécutifs avec ALI- Recueil / 12 heures des réglages ventilatoires
- Réglage « adherent » à la ventilation protectrice:
VT < 6.5 ml /kg poids prédit et pression plateau < 30 cm H2O
Avant
Pep J1
Après
Pep J1
P
Réglage de la pep selon la table FIO2 / Pep
FIO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100
Pep 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24
* Sevrage conjoint de la FIO2 et de la pep
FIO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100
Pep 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24
La pep sélectionnée au regard de la FIO2 peut ne pas être appropriée
Patient obstructif / CPA / SDRA focal ou diffus / Compliance pariétale
Pep (H0 – H24) 6.7 + 2 9.7 + 2.9 < 0.0001
Pep (H24 – H48) 7.4 + 2.1 9.6 + 2.7 < 0.0001
Pep (H48 – H72) 7.7 + 2.4 9.4 + 3 0.0009
Briel M, JAMA 2010; 303(9): 865-873
Probabilité survie hospitalière
Pep moyenne
15.3 à J1 / 13.3 à J3
9 à J1 / 8.2 à J3
Curarisation pendant 48 heures
CONCLUSIONS
Il parait bénéfique d’utiliser un protocole de prise en charge des patients en SDRA
associant les interventions validées
Décubitus ventral