Complications de l’immobilité et du décubitus Prévention et prise en charge

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Dr Claire Palayer, Dr Claire Anquetil,Dr C. Jourdan, Pr I. Laffont, Pr A. Dupeyron

François Feuvrier - Interne de MPR

Item 116

- Expliquer les principales complications de l'immobilité et du décubitus.- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

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Immobilité

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COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES

Effets cardiaques Effets périphériques

volume sanguin total atrophie des fibres myocardiques

VES VO2 max

Tachycardie

Hypotension orthostatiqueStase veineuse

débit musculaireapport O2

COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES

Complications Thrombo-emboliques

Hypo-tension Orthostatique Désadaptation cardiaque Œdèmes

déclives

Pré

ven

tio

nTr

aite

me

nt

Bas de contentionHBPM (!Fonction rénale) ou HNF

Non spécifique:cf item dédié

Bas de contentionKinésithérapie (travail musc.)Verticalisations précocesTtts sympathico-mimétiques! Ttts hypotenseurs

Ttt symptomatique

Kinésithérapie (travail musc.)Verticalisation précoce

Reprise de la marche, reconditionnement à l’effort précoce et progressif

Kinésithérapie: travail musc., drainage….Surélévation MI Bas de contentionVerticalisation

Surélévation des MIBas de contention

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INTRINSÈQUES

Diminution du débit circulatoire cutané

Lésions préexistantes des plans cutanés

État nutritionnel

Diabète

Incontinence urinaire et fécale

Atteintes neurologiques

Etat psychologique

Age

EXTRINSÈQUES

Pression sur plans cutanés

Friction

Macération

Cisaillement

Durée d’immobilité

Traitements médicamenteux

FACTEURS FAVORISANTS

COMPLICATIONS CUTANEES: ESCARRES

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UNE escarre : nécrose ischémique par compression de la peau et des tissus sous-cutanés

2 facteurs pathogènesimmobilité non perception de la douleur

Echelles de prédiction Norton, Braden, Waterloo

Infection (possible) Colonisation bactérienne (constante)

« STADE 0 »HYPERHÉMIE

RÉACTIONNELLE Erythème

disparaissant à la pression digitale

STADE 1ERYTHÈME PERSISTANT

STADE 2ABRASIONPHLYCTÈNE

ULCÉRATION PEU PROFONDE

Épiderme et/ou derme

STADE 4DESTRUCTION

IMPORTANTE DES TISSUS SOUS-CUTANÉS DÉPASSANT LE FASCIA

Muscles, tendons,, os, risque d’ostéite,

arthrite

COMPLICATIONS CUTANEES: ESCARRES

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STADE 3ULCÉRATION PROFONDENÉCROSE

Épiderme, derme et

hypoderme

+++ +++

(Si rétroversion du bassin)

Locales

Extension de la nécrose

Infections, cellulite, abcès, ostéite, arthrite

Fistule

Générales

Dénutrition, hyper-catabolisme et fuite ionique

Anémie carentielle ou inflammatoire

Sepsis, choc septique, Endocardite

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COMPLICATIONS CUTANEES: ESCARRES

Complications secondaires

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Traitement préventif Traitement curatifChangements de position Installation

Mesures d’hygiène Soins locaux

Adaptation des supports VAC

Nutrition / hydratation Chirurgie (rare)

Traiter douleur et FR

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COMPLICATIONS CUTANEES: ESCARRES

Pas de massages intempestifs sur zones à risque

Stase des sécrétions bronchiques

Encombrement bronchique

Atélectasie

Infection broncho-pulmonaire

Troubles de déglutition / RGO

Pneumopathie d’inhalation

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Facteurs favorisants: hypersécrétion bronchique ou défaut élimination des sécrétions

Antécédent de Tabagisme ou de BPCOOpiacésFibroscopie, intubation récenteDouleurs pariétales, thoraciques, abdominales, intervention thoracique ou laparotomie, fracture de côte

HydratationPosition assise ou demi assiseKinésithérapie respiratoire

COMPLICATIONS BRONCHO-PULMONAIRES

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Atéléctasie

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OSTEOPOROSEHypercalcémie / HypercalciurieFracture Verticalisation précoce, travail musculaire actif, ± ttt médicamenteux de l’hyper calcémie

ENRAIDISSEMENT ARTICULAIRE ET PÉRI-ARTICULAIREFlessum hanche/genou/coude, équin, griffe d’orteil, diminution rotation latérale et abduction épaule Installation, postures alternées, orthèses de repos, mobilisations articulaires

COMPLICATIONS MUSCULAIRESAmyotrophieDiminution force maximale et Réduction de l’endurance à l’effort

[Perte de 15 à 30 % de la force du quadriceps dès le 8ème jour d’immobilisation]Spasticité (en cas d’atteinte neurologique centrale)

Installation, étirement et travail actif de renforcement musculaire, nutrition, traitement hypertonie spastique

COMPLICATIONS OSTEO-ARTICULAIRES ET MUSCULAIRES

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Rétention urinaire : F Favorisants: décubitus, HBP, vessie neurologique, médicaments (anticholinergiques)

Infections

Lithiases urinairesF Favorisants: rétention chronique, infection, hypercalciurie

-> Evaluation du résidu post mictionnel

Hydratation

Diurèse > 1,5L/24h

Drainage correct des urines

Éviter Sonde à demeure urinaire Uniquement si sondages intermittents impossibles à réaliser ou besoin continence parfaite (ex : escarre)

COMPLICATIONS URINAIRES

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COMPRESSION DE NERFS PÉRIPHÉRIQUES

Déficit sensitivo-moteur de topographie tronculaire. ROT abolis

-> diagnostic clinique +/- ENMG

Nerf fibulaire commun : au col de la fibula (ridelles+++)

Nerf ulnaire : gouttière épitrochléo-olécranienne

Nerf radial : gouttière face postérieure de l’humérus

Installation, changements de position, orthèses de positionnement, chirurgie

CONSÉQUENCES PSYCHIQUES

Syndrome anxio-dépressif, insomnies, épisodes d’agitation, anorexie

Delirium (réanimation)

Prise en charge psychologique, ± ttt médicamenteux

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COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES ET PSYCHOLOGIQUES

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Clinique

Troubles de la déglutition

Reflux gastro-oesophagien

Constipation, Fécalome, Possible syndrome occlusif

Inappétence, Anorexie

Dénutrition

Facteurs de risque

AgeAtteinte neurologiques sévères (AVC, lésions médullaires…)Comas

Certains traitements médicamenteux: Antalgiques de pallier II ou III.…

Prévention et traitements

Rééducation orthophonique (trbles déglu)

Adaptation texture aliments et boissonsHygiène bucco-dentaireInstallation assise pour les repasAccélérateurs vidange gastriqueHydratationAlimentation équilibréeVerticalisation précoceMassages abdominauxLaxatifs DiététiciennePsychologue Suivi du poids

COMPLICATIONS DIGESTIVES

Définition: Infections contractées au-delà de 48 heures suivant l’admission du patient dans un secteur hospitalier

Endogène : auto-contamination par les germes du patient

Exogène : contamination croisée manuportée ou par un germe du personnel, ou contamination environnementale

Facteurs de risque

Durée séjour

Multiplicité lieux de soins et intervenants

Comorbidités

Thérapeutiques : antibiothérapie sélective et prolongée, dispositifs invasifs

Hygiène : lavage mains, surfaces

Pouvant justifier un isolement technique (« précautions contact ») ou géographique (chambre seule) des patients porteurs de germes multi-résistants

Antibiothérapie adaptée au germe et au type d’infection quand infection avérée

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INFECTIONS NOSOCOMIALES

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Ne pas confondre- Portage asymptomatique d’un germe multi-résistant aux antibiotiques: Colonisation non pathogène pour la personne et ne justifiant pas d’antibiothérapie mais justifiant un isolement

- Infection nosocomialeInfection symptomatique

Sujet âgé +++

Déficit de perception des informations visuelles, vestibulaires, proprioceptives et somesthésiques -> déconditionnement sensoriel

Altération de la perception de la verticale

Clinique : rétropulsion lors des premiers levers, difficultés transferts, instabilité à la marche, chutes

Verticalisation

Rééducation posturale précoce

Réassurance

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DESADAPTATION POSTURALE

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• Complications à la phase précoce et/ou chronique

• Beaucoup de mesures préventives sont possibles

• Vigilance nécessaire de tous les soignants (AS, infirmier, médecin, kiné…)

• A l’hôpital et au domicile du patient

• Entourage du patient sensibilisé et formé

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Complications Locales Régionales Générales

précoces EscarreThrombose veineuse

Compressions nerveuses

Embolie PulmonaireRespiratoires et cardiovasculaires

Uro-digestivesInfectieuses

+ tardives Escarre Rétractions et raideurs articulaires

OstéoporoseMusculaires et cardio-vasculairesNeurologiques et psychologiques

SYNTHESE – CE QU’IL FAUT RETENIR