Post on 12-Oct-2019
Incontinence Urinaire du Sujet Agé Sondage urinaire
Dr Christine LAFONT
Service de Gériatrie
C.H.U. TOULOUSE
Définition
L’incontinence urinaire est définie par
l’ International Continence Society comme :
« toute perte involontaire d’urine dont se plaint le patient »
A.N.A.E.S. 2003
EPIDEMIOLOGIE
BASES ANATOMIQUES et PHYSIO-
PATHOLOGIQUES
BILAN et DIAGNOSTIC
PRISE en CHARGE MEDICALE
Plan
Épidémiologie
Prévalence difficile à évaluer 13% à 48%
Augmente avec l’âge 10% entre 70 et 75 ans
25% chez les + de 80 ans
Favorisée par l’hospitalisation 14% avant l’hospitalisation
33,5% pendant l’hospitalisation
Touche préférentiellement
les femmes
les sujets en institution (50-70%)
les patients dépendants
les déments (90% des déments sévères)
Pathologie sous-évaluée
60% non diagnostiquée
Majore le risque d’institutionnalisation
Épidémiologie
POURTANT …
Anatomo-physiologie
LES ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA CONTINENCE
Détrusor
Sphincter strié Trigone
Col vésical
Urètre
1 - muqueuse et sous muqueuse de la vessie et de l’urètre
2 - couche muscul. longitudinale interne de la vessie
3 - couche muscul. circulaire moyenne de la vessie
4 - couche muscul. longitudinale interne de la vessie
5 - couche muscul. longitudinale interne de l’urètre
6 - couche muscul. longitudinale externe
de l’urètre
7 - plexus vasculaire sous-muqueux
8 – tissus collagéno-élastique
Anatomo-physiologie
Anatomo-physiologie
Centres orthosympathiques D11- L2. N. Hypogastrique
Centres parasympathiques S2- S4. N. pelviens
Centre somatique S2-S4. N. Pudendal
Rôle du vieillissement
Modifications anatomiques
Perturbations hormonales
Anomalie fonctionnelles
…/…
Rôle du vieillissement (1)
Modifications anatomiques vésicales
Inflammation chronique de la muqueuse
Diminution des fibres d’élastine
=> la vessie se remplit moins bien et se vide mal
Perturbations hormonales/ plancher pelvien
Favorise les altérations musculo-aponévrotiques
Perte d’élasticité (urètre, sphincter …)
Diminution des P sphinctériennes
Raccourcissement de l’urètre fonctionnel
Rôle du vieillissement (2)
3 Théories
Défaut de transmission (Th. De Enhorning)
Th. de Lancey : hamac musculo-aponévrotique et hypermobilité de l’urètre
Th. de Beck plicature écrasement de l’urètre
Anomalie fonctionnelles
Prédominance du para-sympathique « évacuateur »
Diminution du rôle inhibiteur des centres supérieurs
Contractions lors de la phase de remplissage
Besoin précoce + fuites
Capacité vésicale fonctionnelle diminuée
Rôle du vieillissement (3)
MAIS AUSSI
Augmentation des urines émises pendant la nuit
Poly-pathologie
Iatrogénie
Ralentissement psychomoteur + environnement
Rôle du vieillissement (4)
Diagnostic clinique
Repose sur la clinique
Interrogatoire
Caractériser l’incontinence
ancienneté,
horaire, facteurs déclenchants
besoin, abondance …
Signes associés
Liste des médicaments
Diagnostic clinique
Examen général
Statique rachidienne
Obésité
Sangle abdomino-pelvienne
Examen uro-gynécologique
Trophicité
Prolapsus
TV + Examen au spéculum
Examen uro-neurologique
Sensibilité
TR + Testing des releveurs,
anticipation contraction abdominale …
Réflexes anal, bulbo-caverneux et clitorido-anal
Mais aussi
Déficiences physiques et cognitives
« Sévérité ressentie »
Diagnostic clinique
Résidu post mictionnel
R ≥ 100-150 ml
R ≥ 20% du volume mictionnel
Test de remplissage vésical
Diagnostic clinique
Bilan urodynamique seulement si …
1. Échec du traitement empirique
2. Nécessité d’utiliser des médicaments avec
effets 2aires
3. Avant chirurgie pour incontinence d’effort
Diagnostic urodynamique
Débimétrie (D > 15 ml / s)
Cystomanométrie
Sphinctérométrie (P > 80 cm d’eau)
+ EMG
Diagnostic urodynamique
Éliminer les I.U. transitoires
Infections urinaires
Fécalome
Confusion
Causes Iatrogènes
Favorisent les fuites
Favorisent la rétention avec mictions par regorgement
Principales forme d’incontinence
Instabilité vésicale
Insuffisance sphinctérienne
Incontinence mixte
Incontinence par regorgement
Instabilité vésicale
Contract° vésicales en phase de remplissage
Caractérisée par : Un besoin impérieux
Des fuites abondantes
Survenant nuit et jour
Causes Urologiques : inflam. Chronique de la vessie, infect°,
tumeurs, lithiases, fécalome …
Neurologiques : s. frontal, démence, parkinson…
Insuffisance sphinctérienne
F. de retenues sont < au F. évacuatrice
Caractérisée par : Des fuites peu abondantes
Survenant à l’effort
Rarement nocturne
Causes Troubles de la statique pelvienne
Lésions sphinctériennes
Lésions radiculo-médullaires …
Mictions par regorgement
F. évacuatrice sont < au F. de retenues
Caractérisée par : Dysurie ou absence de besoin
Survenant à l’effort
Diurne et nocturne
Causes Obstacle urétral
Atonie du détrusor
Fausses incontinence
Incontinences « situationnelles »
Incapacités locomotrices
Tr. Visuels
Barrières architecturales
Iatrogènes
Aide au Diagnostic
I. mixte I. d’effort
INCONTINENCE
oui
Labstix TR fécalome positif
négatif
ECBU
traitement évacuation
négatif globe
suspicion pas de suspicion
sondage
Résidu > 400 ml Résidu < 400 ml
I. par regorgement
interrogatoire
B. impérieux Fuites à l’effort
non oui
I. fonctionnelle Instabilité
BUD
Vessie stable
Vessie instable
Traitements médicamenteux Instabilité vésicale
But : empêcher la vessie de se contracter
Anticholinergiques : Probanthine*
Antispasmodiques
Spasfon*, Spasmine*, Buscopan*, Urispas*
Anticholinergiques + Antispasmodiques
Anticholinergiques + Antispasmodiques
1. Oxybutinine 2,5 mg : Ditropan*, Driptane*,
Ditropan* LP, Oros* LP, transdermiques
2. Toltérodine 1 et 2 mg : Détrusitol* LI et LP + TD
Chlorure de Trospium : Ceris* (1cp x 2 / J)
3. Darifénacine et Solifénacine : Vésicare*
Traitements médicamenteux Instabilité vésicale
Antidépresseurs : ACH+sympathicomimétique Amitriptiline
Doxepine (IMAO)
Imipramine
Inhibiteurs calciques ? (Vérapamil …)
AINS ?
Sérotoninergiques ?
Toxine botulique : rétention?
Traitements médicamenteux Instabilité vésicale
Traitements médicamenteux Insuffisance sphinctérienne
Alpha-stimulants : vaso-constricteurs
Favorisent la fermeture du col vésical et augmentent le tonus uréthral : Ephédrine
Dénoral*,Rinurel*, Rinutan*
Gutron* …
Oestrogènes : par voie générale ou locale = > action
sur la fibre musculaire lisse
sur les alpha-récepteurs
sur la muqueuse uréthro-trigonale
IRS-Noradré. : Duloxetine*
=> Efficacité discutée
=> Prometteur
Traitements médicamenteux Mictions par regorgement
Alpha-bloquants (niveau de preuve ??)
Xatral*
Uro-alpha*, Mécir*,
Non spécifiques : Sermion*, Vasobral* …
Anti-spastiques
Dantrium*
Liorésal*
Toxine botulique
Sondages itératifs (auto-sondage ou hétéro-sondage) 5-6 fois/j
Traitement médicamenteux
D’utilisation difficile chez le SA
Traitement de l’instabilité vésicale
Anticholinergiques (effets muscariniques)
Glaucome, confusions, syndrome sec, toux, constipation…
Tricycliques, inhibiteurs calciques …
Hypotensions orthostatiques
…
Traitement médicamenteux
Traitement de l’insuffisance sphinctérienne
Vaso-constricteurs
I. coronnarienne
Diabète
HTA
Oestrogènes
Traitement des mictions par regorgement
Vaso-dilatateurs : Hypotension orthostatiques
Anti-spastiques : somnolences, confusion …
Rééducation vésico-sphinctérienne
1. Techniques actives Kinésithérapie périnéale
Méthode de Kegel
« pipi-stop »
Biofeedback
2. Techniques passives
3. Méthodes comportementales
Possible et efficace avec quelques adaptations
1. Techniques actives
2. Techniques passives
Electrostimulation fonctionnelle
10 Hertz « instabilité »
50 - 200 Hertz incontinence d’effort
Associations des 2 techniques A/P
Rééducation vésico-sphinctérienne
Rééducation
3. Rééducation comportementale
Catalogue
mictionnel
Mictions programmées Surtout si instabilité …
Une bonne hygiène de vie
Boire suffisamment mais Diminuer café, thé… Éviter l’alcool et le tabac Réduire les boissons en fin d’après-midi, Supprimer la tisane du soir
Lutter contre la constipation Traiter les infections urinaires Supprimer les mictions abusives Faire de l’exercice : marche, gymnastique …
Résultats parfois supérieurs à ceux des médicaments - Behavioral vs drug treatment for urgent urinary incontinence in older
women. Burgio et al. JAMA,1998
- Effect of behavioral training with and without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women. Goode et al. JAMA, 2003
Pour le patient : temps, énergie, disponibilité,
motivation
Nécessité d’un matériel précis et de qualité
Choix d’un praticien entraîné et motivé
Efficacité de la Rééducation
Le renforcement des muscles est le traitement de référence :
La stimulation est moins efficace que le renforcement musculaire
Le biofeedback isolé est moins efficace que le renforcement musculaire
Débuter la rééducation avec un kiné est + efficace
L’auto rééducation à domicile joue un rôle important
L’association de plusieurs techniques améliore les résultats
Efficacité de la Rééducation
Proposition de prise en charge
Dans la communauté
Rééducation vésico-sphinctérienne
+ médicaments
Rééducation comportementale
Hygiène de vie
En maison de retraite (EHPAD)
Rééducation comportementale
Programmes ciblés
« incitation
à se rendre aux toilettes »
Réautonomisation pour
les nouveaux résidents
Adaptation de l’environnement
Proposition de prise en charge
Stratégies de prise en charge
INCONTINENCE
Instabilité vésicale
Incontinence mixte
Mictions par regorgement
Incontinence D’effort
Médicaments : Anti-cholinergiques
Rééducation ESF : 50-200 hertz Méthode KEGEL Biofeedback Méth. comportement.
Médicaments : Anti-cholinergiques
Médicaments : Alpha-bloquants
Rééducation ESF : 10 hertz Méthode KEGEL Biofeedback Méth. Comportement.
Médicaments Alpha-stimulants
Chirurgie
+ Chirurgie
Chirurgie ou
Sondages intermittents
+ Rééducation
Moyens palliatifs et IU
Couches Choix selon
Morphotype
Sévérité de l’incontinence
Niveau de dépendance
Tenir compte de la nycturie
Étuis péniens Risque d’infections urinaires
Sondes urinaires ???
4 changes / jours
Sonde urinaire : risque
C’est le traitement de la rétention non de l’incontinence
Elle est à l’origine d’une colonisation bactérienne biofilm Pas de signes cliniques
Bactériurie <103 germes, leucocyturie sans valeur
à respecter
Elle peut être à l’origine d’une infection urinaire
à traiter + changement de sonde après 48H d’AB
Précautions
Matériel
PVC ou Latex < 1 sem, Latex silicone ou
Latex hydrogel< à 3 sem, Silicone et
Silicone hydrogel = 5 sem.
Système de drainage
Système clos ; petit diamètre de sonde ;
sonde courte chez les femmes
Sac de récolte toujours en dessous du
niveau de la vessie.
Sondage Conditions de pose stériles. Gants stériles.
Vidange du sac de récolte
d’urine
Utiliser des gants non stériles. Lavage des
mains après avoir enlevé les gants.
Soins au cathéter urinaire
Soins journaliers du meat (savon) ; enlever
les dépôts et incrustations ; pas de lavage
vésical.
Sonde urinaire : précautions
Enseignement des techniques d’insertion et de maintenance.
Ne pratiquer un sondage que si cela est absolument indiqué.
Pour le sondage : technique et équipements stériles.
Fixer la sonde à la cuisse.
Maintenir un drainage clos.
Vider le sac de collection d’urine sans contaminer le système.
S’assurer de l’absence d’obstruction au flux vésical.
Se laver les mains avant et après tous les soins, même si
ceux-ci n’impliquent pas directement la sonde.
Changer la sonde en respectant les délais….
Sonde urinaire : éviter l’infection