ÉPIDÉMIOLOGIE PATHOLOGIES URINAIRES ......•Fuite urinaire liée à une relaxation urétrale en...

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PATHOLOGIES URINAIREST. Linet

ÉPIDÉMIOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Difficile +++ : tabou, invalidante.• 3-5 M de femmes en France

• Sous estimation probable• > 500 000 sévères...

• En croissance avec l’âge de la population• Jusqu’à 50 % des sportives !

PRÉVALENCE ESTIMÉE

Wu JM. Obstet Gynecol 2014

Trouble pelvien Urinaire> modéré

Rectale Prolapsus

25,00%

17,10%

9,40%

2,90%

1 2

3 4

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C’EST PERSISTANT QUAND...

• Les fuites persistantes (≥ 1/mois sur tous les questionnaires/6 mois pendant 5 ans) :• Âge (≥ 75 ans vs < 60 ans) : OR 2,75 [2,54-2,98]• IMC (≥ 30 vs < 25) : OR 3,14 [2,95-3,33]• Noires < Caucasiennes : OR = 0,27 [0,21-0,34]

Devore EE. Am J Obstet Gynecol 2013

/!\ TABOU ?

• Pathologie estimée «inévitable»• Tabou : gêne pour en parler

• Biaiser la question...• Information faible

• Sur les modalités du traitement• Peur de la chirurgie...

LA CONTINENCE

Incontinence et électrostimulation. Carnet de bord patientes. Codépharma

LES MÉCANISMES

• P vésicale > P urétrale.• P vésicale = P abdominale + P du

détrusor• P urétrale : sphincter + P abdominale

(f° localisation pelvienne de l’urètre + qualité des tissus de soutènement).

Incontinence et électrostimulation. Carnet de bord patientes. Codépharma

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7 8

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LES CLASSIQUES

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

Effort Urgence Mixte

35

15

30

15

5

20

Min Max

L’EFFORT

• Toux, rire, éternuement, saut, course, charges, marche, escaliers...• Causes ± associées

• Hypermobilité cervico-urétrale• Insuffisance sphinctérienne

DEGRÉS

Degré Effort Description

1 Important Toux, rire, éternuement

2 Moyen Course, sport, port de charge lourde

3 Minime Marche rapide, passage position couchée-debout

STADES

Stades Fuites

1 Minimes épisodiques

2 Importantes quotidiennes nécessitant le port dune garniture

3 Permanentes

9 10

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URGENCE MICTIONNELLE

• Impériosités• Causes

• Instabilité vésicale (moteur)• Anomalie sensitive

• Étiologie ± neurologique

LES FACTEURS DE RISQUE• Âge / Ménopause• Grossesses antérieures• Accouchements : voie vaginale, forceps, poids/PC, parité• Diabète de type 2, diabète gestationnel [2]• Hystérectomie• Activité physique• Tabagisme [2]• Obésité• Constipation• Toux chronique• Enurésie pendant l’enfance [3]

1. Gyhagen M. BJOG 2013. – 2. Sangsawang B. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014. – 3. Daly D. Int Urogynecol J 2018

LES AUTRES INCONTINENCES [1]• Posturale

• Perte involontaire lors des changements de position• Énurésie nocturne

• Perte lors du sommeil• Continue

• Perte urinaire involontaire continue• /!\ fistule, neuro

• Insensible :• Patiente ne sachant pas comment cela arrive• Par rengorgement : /!\ neuro

• Coïtale• Perte involontaire pendant le coït• 2 sous-catégories : pendant la pénétration / pendant l’orgasme

1. Haylen BT. Int Urogynecol J 2010.

INCONTINENCE URINAIRE, GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT

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POUR QUI

• 33 % des patientes [1]• RR x 10 si incontinence avant accouchement [2].• RR x 2,4 si accouchement voie basse [3,4].

• Pas de variation selon si instrumental• Si position allongée pendant le travail [5]

• Elargissement vulvaire pendant la grossesse :• + 15,1 ± 24,8 % au repos• + 24,7 ± 28,5 % au Vasalva

1. Woodley SJ. Cochrane 2017 - 2. Hantoushzadeh S. Int Urogynecol J 2011 – 3. Hermann V. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009 – 4.Thom DH. Acta Obstet Gynecol Scand 2010 – 5. Serati M. Int Urogynecol J. 2015

CALCULATEURDE RISQUE A 12 ANS ET 20

ANShttp://riskcalc.org/UR_

CHOICE/Jelovsek JE. Am J

Obstet Gynecol 2018

FACTEURS PRÉDICTIFS IUE

OR 1e trim. OR 2e Trim OR 3e trim.Hypermobilité urétrale à l’effort 3,2 [1,2-8,5]Elargissement vulvaire au vasalva 1,3 [1,0-1,6]Âge maternel 1,1 [1,0-1,2] 1,1 [1,02-1,2]Béance vulvaire lors des efforts de contraction

1,3 [1,1-1,5]

Béance vulvaire au repos 1,2 [1,0-1,3]Descente jonction anorectale 1,5 [1,1-1,9]Descente urétrale au repos 2,3 [1,1-4,9]

L’EXAMEN CLINIQUEcf. examen clinique du périnée

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DIAGRAMME FRÉQUENCE/VOLUME

• 2 ou 3 jours• Pas obligatoirement consécutifs

• Fréquence urinaire diurne• Nombre de miction par jour • De la première miction du matin au coucher

• Fréquence urinaire nocturne (nycturie)• La patiente doit dormir après la miction (sinon diurne)

• Fréquence urinaire sur 24 h• Volume maximum uriné par miction• Volume moyen uriné par miction

1. Haylen B. Int Urogynecol J 2010

DIAGRAMME FRÉQUENCE-VOLUME

• Capacité vésicale fonctionnelle médiane• Médiane du volume maximum uriné lors d’une activité quotidienne

• Polyurie• Mictions profuses et fréquentes• > 40 mL/kg par 24 h (ou 2,8 L chez une femme de 70 kg)

• Volume urinaire nocturne• Volume cumulatif des mictions nocturnes

• Polyurie nocturne• Production urinaire excessive la nuit (ou pendant le sommeil)• Volume nuit/vol total x 100 > 20-30 % (âge dépendant)


CALENDRIER MICTIONNEL

• Calendrier mictionnel = diagramme fréquence volume• + Apports • + Utilisation de protection• + Épisodes d’incontinence et leur sévérité• + Épisodes d’urgenturies ou d’urgences mictionnelles et leur sévérité• ± Activité pendant ou juste avant les incontinences


CALENDRIER MICTIONNEL : THÉRAPEUTIQUE

• Intervalle entre les mictions• Respect de l’intervalle• Adapter l’intervalle

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ÉVALUATION DE L’ABONDANCE DE L’INCONTINENCE [1]

• Pesée possible des garnitures• Par intervalle court (si abondant) : 1h• Par intervalle long : 24 ou 48 h


LA PARACLINIQUE “IMPOSÉE”

• L’ECBU (ou bandelette) : éliminer une infection urinaire

PARACLINIQUE ORIENTÉE

• Cystoscopie : • doute, impériosités• + résistance au

traitement LE BILAN URODYNAMIQUEPas indispensable en première intention si typique...

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POUR QUI ?

• Diagnostic incertain• Traitement inefficace (ex. : rééducation)• Suspicion d’atteinte neurologique• Préopératoire sauf incontinence urinaire d’effort typique [1].

1. Nager CW et col. New Engl J Med 2012

MAIS...

• Pas de standardisation (position de la patiente, volume, temps, type de liquide, température du liquide...)• Ex : assis/debout >> allongé pour l’hyperactivité vésicale...

• Pas de consensus...• Ne pas le prendre «pour argent comptant»

LES ÉTAPESLa débimétrie urinaireLa cystomanométrieLa sphinctérométrie

LA DÉBIMÉTRIE

• Vessie quasi pleine dans un espace préservant l’intimité

• Recherche une mauvaise vidangevésicale : résidu significatif si > 20 %

• Débit normal > 15 mL/s• Polyphasique = poussée abdominale• Plateau = obstacle

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RÉSULTATS DE LA DÉBIMÉTRIE• Flux urinaire

• Continu : pas d’interruption• Intermittent : interrompu (Obstacle ?)

• Débit urinaire en mL/s• Volume uriné (mL)• Débit maximal en mL/s• Durée de la miction en s• Flux moyen en mL/s• Temps de vidange en s

• Pauses incluses• Durée jusqu’au flux maximum (s)

INTERPRÉTATION

• Dépendance forte débit/volume• => Nomogramme de Liverpool

• < 10e p => pathologique


RÉSIDU POST-MICTIONNEL

• Volume restant dans la vessie après la miction• Mesure immédiate (sinon faussée)

• Échographique/Bladscan…• Par sondage évacuateur

• Normalité < 30 mL• Si sondage urétral jusqu’à 10 min après miction : N < 50-100 mL• Renouveler si premier pathologique pour confirmation


CYSTOMANOMÉTRIE

• Remplissage par du sérum phyréchauffé à la température corporelle : 30-50 mL/s

• Compliance vésicale (∆V/∆P) : N = 50• Sensibilité vésicale :

• 1re sensation de remplissage• 1er besoin (≈ 150 mL), • Besoin normal (≈ 200 mL), • Besoin fort (≈ 300 mL)• Besoin impérieux (≈ 400 mL)

• Stabilité vésicale : contractions précoces > 15 cm H2O ?


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COMMENT SE PASSE UN BUD

CYSTOMANO. NORMALE

AUTRE FAÇON

• PB : 1er besoin

• BN : Besoin normal

• SD : Besoin intense• U : Urgenturie

ANOMALIES DE LA SENSIBILITÉ• Hypersensibilité vésicale (sensations vésicales augmentées, urgence

sensorielle)• 1er besoin précoce• Besoin fort à un faible volume de remplissage• Une capacité vésicale faible• Pas d’anomalie de pression du détrusor

• Hyposensibilité vésicale• Sensations vésicales diminuées pendant le remplissage

• Sensations vésicales absentes• Aucune sensation pendant le remplissage

• Douleur• Particulièrement anormal : noter le type et la durée


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FONCTION DU DÉTRUSOR

• Fonction normale du détrusor (ex stable)• Peu ou pas de changement de pression avec le remplissage• Pas de contractions phasiques involontaires ni avec la toux, changements de

position, bruit d’eau, de lavage de main…• Hyperactivité du détrusor

• Contractions involontaires spontanées ou provoquées• Onde de contractions ou contraction terminale.• ± Symptômes d’urgenturie

• Hyperactivité neurologique si cause neurologique sous-tendue• Hyperactivité idiopathique dans le cas contraire


HYPERACTIVITÉ VÉSICALE

HYPERACTIVITÉVÉSICALE• Femme de 52 ans ayant unepollakiurie et des urgenturies

• PB : 1er besoin• BN : Besoin normal

• SD : Besoin intense

• U : Urgenturie• L : Fuite

HYPERACTIVITÉVÉSICALEPatiente de 22 ans ayantune sclérose en plaques

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HYPERACTIVITÉ VÉSICALE (EX VESSIE INSTABLE)* Vessie instable

** Fuites

COMPLIANCE VÉSICALE

• C = ∆V/∆Pdet (en mL/cmH20)• Peut être modifié par

• Le remplissage vésical (si trop rapide => faire une pause)• Propriétés contractiles et de relâchement du détrusor (vessie post-radique)• Volume de début des calculs (normalement vessie vide)• Volume de fin des calculs (capacité vésicale)• Contraction du détrusor pendant les calculs.


VESSIE HYPOCOMPLIANTE• Patiente en stade terminal d’uneneuropathie

PROFILOMÉTRIE OUSPHINCTÉROMÉTRIE• Pression urétrale max• Pression de clôture maximale (PC) : ∆

P urétral-vésical• 110 - âge ± 20 %• > 30 à tout âge

• Longueur fonctionnelle• P° urétrale > P° vésicale

• Longueur fonctionnelle à l’effort• Stabilité urétrale : chute > 15 cm H20

pendant le remplissage.


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MÉCANISMES DE CLÔTURE DE L’URÈTRE

• Normal• Pression positive maintenue pendant tout le remplissage vésical• Même si pression abdominale• Jusqu’à être dépassée par l’hyperactivité du détrusor

• Incompétence des mécanismes de clôture de l’urètre• Fuites urinaires pendant des activités d’hyperpression abdominale• En l’absence de contraction du détrusor

• Incompétence de relaxation urétrale (instabilité urétrale)• Fuite urinaire liée à une relaxation urétrale en l’absence d’hyperpression abdominale ou

d’hyperpression du détrusor• Incontinence urinaire d’effort urondynamique

• Fuite pendant la cystométrie pendant un effort• En dehors d’une contraction du détrusor


PRESSIONS DE FUITE

• Pression de fuite du détrusor• Test statique• Valeur minimale de fuite lors d’une pression du détrusor• Si élevé (> 40 mmH20) + patiente neurologique => /!\ lésions vessie/rein

• Pression de fuite abdominale• Test dynamique : toux ou Valsalva• Vessie remplie à 200-300 mL• Si LPP faible => fonction urétrale altérée probable

PRESSION DE FUITEDU DÉTRUSOR* Pression max

** Fuite

VLPP : VASALVA LEAK POINT PRESSURE• Faire pousser la patiente et noter la pression à partir de laquelle apparaît une fuite• < 60 cmH2O => insuffisance urétrale

• > 100 cmH20 => hypermobilité urétrale

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CYSTOMÉTRIE DE VIDANGE VÉSICALE

• Relations pressions/volume lors de la miction.

• Valeurs calculées• Pressions premictionnelles• Temps d’ouverture : période

isovolumétrique de la miction• Pression d’ouverture• Pression maximale• Flux à la pression maximale• Pression de clôture mictionnelle• Pression de contraction au flux max :

P° flux max – P° premictionnelle

FONCTIONS DU DÉTRUSORPENDANT LA MICTION

• Normale• Relaxation volontaire urétrale initiale• Contraction continue du détrusor à suivre• Généralement sans augmentation forte de la pression du détrusor.• La pression du détrusor est proportionnelle à un obstacle éventuel

• Hypoactivité du détrusor• Contraction de faible intensité ou force• => miction prolongée ou incomplète dans un temps normal

• Détrusor acontractile• Pas de contraction visualisée• ± neurologique (ex aréflexie)

FONCTIONS DE L’URÈTRE PENDANT LA MICTION

• Normale• Ouverture de l’urètre• Relâché en permanence pendant la miction • Pression normale, flux normal, résidu normal

• Obstruction à la vidange• Flux ↘ et/ou ↗ résidu et ↗ pression détrusor• => sténose urétrale, obstruction sur prolapsus ou obstruction après manœuvres

d’effort…• Dysfonctionnement de la vidange

• Flux intermittent ou fluctuant • Contraction du releveur (neurologique) ou détrusor acontractile (vidange abdominale)

• Dysynergie vésico-sphinctérienne• Ex : contraction sphincter en même temps que détrusor• Patientes neurologiques ++

PRISE EN CHARGE/!\ Tabou...

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CONSEILS «GRAND-MÈRE»

• Réduire la surcharge pondérale• Éviter les situations d’hyperpression abdominale• Arrêt tabac• Répartir les entrées sur 24 heures

OUI, MAIS

• Supprimer : thé, vin blanc, champagne...• Le café augmente l’IU légère (apports ?), mais pas la modérée ou la sévère

(Gleason JL, International Urogynecology Journal. 2012).

AMUSANT...

• Avaler sa salive plusieurs fois diminue de 2,4 fois la pression vésicale et divise par 2 l’intensité de la sensation d’urgence mictionnelle (Stav K et coll. J Urol 2012).

• Le café n’a pas d’influence sur l’incontinence urinaire (Towsend M et coll. Obstet Gynecol 2012).

DES FAITS...

Hunskaar S : BJU Int. 2004

0%

10%

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50%

Prévalence Protection Consultation TT Med TT Chir

44 %

22 %

15 %

2 % 1 %

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L’ATTENTE DES PATIENTES

Robinson D : J Pelvic Surg 2003

17%

43%10%

30%

Guérison Peu d’interférence résiduelle Amélioration même faible NSP

TRAITEMENT ACCEPTABLE

Robinson D : J Pelvic Surg 2003

Reed 6 mois

Reed à vie

M à vie

M demande

Geste clinique

Chir “mineure”

Chir “lourde”

60%

41%

14%

51%

57%

38%

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43%

57%

Oui Non

EXERCICE DE KEGEL (1948)• Si effort et mixte… Définitions toutes différentes !• Contraction «rétention de gaz» ou « rétention urinaire » 5 à 10 sec

• Sans contraction des fessiers, abdominaux ou adducteurs• Relâchement 10 sec• Série de 10 à 12• 6 à 10 fois par jour• Au moins 6 à 8 semaines

1. Kegel AH. Am J Obstet Gynecol1948. – 2. Bridgeman B. Am J Men’s Health

LA RÉALITÉ...

• 56-70 % d’amélioration subjective à court terme, mais...• 30 % ne peuvent pas les exécuter• 49 % sans effet sur l’urodynamique• 25 % font en même temps une poussée abdominale

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LES TECHNIQUES COMPORTEMENTALES

• Apprendre à la patiente le fonctionnement vésical, les causes d’incontinences, les stratégies inconscientes de compensation

• Espacer graduellement les mictions à l’aide d’un calendrier mictionnel (15-30 min/sem)

• Utiliser des techniques de renforcement positif par le rééducateur

LA RÉÉDUCATION

• cf. présentation spécifique

PRINCIPES DE LA CHIRURGIE

BANDELETTE SOUS URÉTRALE

• ++ effort et hypermobilité sous urétrale

• Restitution du hamac soutenantl’urètre

• Polypropylène monofilament tricoté• ± Ambulatoire• 85 % de guérison

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MERCI

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