Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules...

36
Incontinence Urinaire Fabien Saint Service d’Urologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011

Transcript of Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules...

Page 1: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Incontinence Urinaire

Fabien Saint Service d’Urologie TransplantationUniversité de Picardie Jules Verne

2011

Page 2: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

DéfinitionICS 1976

• Fuite d’urine involontaire par le méat urétral et ayant un retentissement social ou hygiénique et démontrée de manière objective

Page 3: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Définitions• Perte d ’urine permanente ou intermittente

• Défaut de l ’appareil sphinctérien

• Incontinence urinaire d ’effort– Défaut anatomique (Enceinte mano +/- défaut sphinctérien-

Théorie d ’ENHORNING) puis hyper mobilité cervico-uréthrale - DELANCEY

– Grade 1: effort important

– Grade 2: Effort minime

– Grade 3: Changement de position

• Incontinence par impériosités– Instabilité vésicale = précédée par un besoin

• Fausse incontinence ou miction par regorgement

• Incontinence mixte

Page 4: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Sévérité et Retentissement

• Nombre et type de protections utilisées

• Délai de sécurité : quantifie les impériosités

• Calendrier mictionnel : quantifie la pollakiurie

• Questionnaires de qualité de vie Image de soi

– Activités quotidiennes

– Situations d’effort

– Impact émotionnel

– Sexualité

– Qualité de vie globale

• « Pad test » ou test d’incontinence

Page 5: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Epidémiologie Incontinence de la Femme

Page 6: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Physiopathologie Incontinence d’effort de la Femme

ENHORNING

Page 7: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

DELANCEY

Physiopathologie Incontinence d’effort de la Femme

Page 8: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

DELANCEY

Physiopathologie Incontinence d’effort de la Femme

Page 9: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Mécanismes Incontinence d’Effort de la Femme

• Hypermobilité uréthrale 90%– Accouchement

– Efforts répétés (toux chronique, constipation, sport…)

– Constitutionnel

• Insuffisance sphinctérienne (10%)

Page 10: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Mécanismes Incontinence d’Effort de l’Homme

• Hyperactivité vésicale– Neurologique (SEP, Parkinson)

– Accident vasculaire cérébrale

– Métabolique

• Insuffisance sphinctérienne Iatrogène– REP

– PR +++++

Page 11: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Examens Complémentaires

• 1ere intention : ECBU ou bandelette

• Aucun autre examen n’est nécessaire si IUE pure typique avec HMCU

Page 12: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Urodynamique Information aux Patients

• Examen ambulatoire

• Pas de nécessité d’être à jeun

• Durée 30 à 45 minutes

• ECBU stérile

• Arriver avec une vessie pleine

• Sondage vésical

Page 13: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Débimétrie

Enregistrement du Débit

Vura

Qura

Page 14: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Qura

Temps

ObstructionHypocontractilité

Qura

Temps

Normale

Qura

Jet Haché

Débimétrie: Tracés

Page 15: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Cystomanométrie à l’eauCystomanométrie à l’eau

PuraPura1000 ml

POCHED ’EAU

STERILE

PvesPves

PdetPdet

Pompe

PabdPabd

Enregistrementsimultané des

pressions urétraleet vésicale avec

remplissage à l’eau

Rectum Vessie

30°

Page 16: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Cystomanométrie

Débit de remplissage

Vol Injecté

P Abdo

P Ves

P det

Débit

Efforts de toux : Calibration

REMPLISSAGEMICTION

Test IUE

Test incontinence Toux Poussée

abd

200 cc100 cc 300 cc 400 cc

Contraction detrusoriennemictionnelle

50ml/min

Page 17: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Instabilité Vésicale

Vol inj.

PAbd

P ves.

P det

Débit

Effort de toux Contractions desinhibées

Vol : 90cc

Page 18: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Autres Examens Complémentaires

Indications décidées au cas par cas

CYSTOSCOPIE ECHOGRAPHIE CYSTOGRAPHIE

Page 19: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Symptômes Cliniques IUE

• Fuites en jet

• Après un effort

• Eternuement, toux, marche, changement de position

• Habituellement pas de fuites nocturnes

• Facilité d’adaptation

Page 20: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Symptômes Cliniques IUE

Page 21: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Examen CliniqueObjectifs

• Voir l’incontinence d’effort

• Rechercher un prolapsus associé

• Evaluer la trophicité vaginale

• Quantifier le tonus musculaire 5/5

• Rechercher une inversion de commande

• Sensibilité périnéale

Page 22: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Examen CliniqueObjectifs

Soutènement sous urétral (pince longuette)

Page 23: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Prolapsus: définitions

Page 24: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Classification des Prolapsus

Page 25: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

IUE : traitement de 1ère intention• Rééducation pelvipérinéale

– 12 à 15 séances

– Biofeed back

Page 26: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

IUE : traitement de 1ère intention• Rééducation périnéale

– Electrostimulation

– Objectifs : » Renforcement sangle musculaire périnéale» Acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort

• TT local hormonal substitutif

Page 27: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Principes du Traitement Chirurgicale de l’Incontinence d’Effort

• Indications– Incontinence d’effort avec retentissement significatif

en terme de qualité de vie

– Echec de la rééducation périnéale

• Objectifs– Refaire le hamac sous uréthral

– Renforcer la pression sphinctérienne

Page 28: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Technique TVT -TOT

• Soutènement de l’urèthre moyen par une bandelette synthétique

• Intervention réalisée par voie endovaginale

BURCH

MARSHALL

Page 29: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Cas Complexes

Incontinence d’effort avec Insuffisance Sphinctérienne

Prothèse sphinctérienne

Page 30: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Mécanismes Instabilité Vésicale

• Infection urinaire– syndrome de cystite

• Irritation vésicale– TV

– calcul

– infection de voisinage

• Maladies neurologiques (PARK, SEP, AMS)

• Connectivites

• Syndrome métabolique (diabète, thyroide…)

LE PLUS SOUVENT : PAS DE CAUSE RETROUVEE

Page 31: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Instabilité VésicaleSymptômes

• Impériosités mictionnelles : impossibilité de pouvoir

différer une miction

• Pollakiurie diurne et nocturne

– Survenue de plus de 7 mictions par 24 heures et / ou plus d’une

miction la nuit

• Fuites sur urgence : non prévisibles, indépendante de

l’effort mais précédées d’une envie pressante non

maîtrisable

Page 32: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Instabilité Vésicalecirconstances favorisantes

• « Sensorielles » : – envie pressante après stimulus auditif, visuel

• « Paroxysme émotionnel »– Fou rire

– Frayeur

– Orgasme

• « Réflexe ou phobique»– syndrome de la clé dans la porte

Page 33: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Instabilité vésicale: traitement de 1ère intention

• Traitement médicamenteux– « anticholinergique » : agit sur le contrôle

neurologique de la vessie

– Peu de contre indications

– Effets secondaires : bouche sèche - constipation

• Durée initiale 3 mois

• Peut être associé à la rééducation périnéale

Page 34: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Toxine Botulinique Chimiodénervation

1988: Dysktra, injection TB-A Sphincter strié blessé médullaire pour DVS

2000: Schurch, injection intra-détrusorienne pour incontinence par hyper-activité neurogène

2003: Rapp, hyper-activité vésicale non neurologique

• Détrusor• AMM en 2ème intention• Efficacité de 9 mois en moyenne

Page 35: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Neuromodulation « S3 » Technique

III - Implantation

électrode quadripolaire et stimulateur sous cutané

définitive :

I - Test aiguPonction S3 à l ’aiguille et repérage neuroanatomique

II - Test chroniqueMise en place de l’électrode temporaire ou définitive pour test clinique de 8 jours minimum

Stimulateur externe

Page 36: Incontinence Urinaire Fabien Saint Service dUrologie Transplantation Université de Picardie Jules Verne 2011.

Stimulation S3 : Test

Repérage par stimulation S3 sur l ’aiguille

Effet de soufflet périanal-

Sensation de ténesme, émission de gaz-

Sensation de paresthésies génitales-

Flexion du gros orteil-