Hypertension pulmonaire et anesthésie

Martin Michaud, MD, PhD, FRCPCAnesthésiologiste

Centre hospitalier de l’Université de Montréal&

Professeur adjoint de cliniqueFaculté de médecine

Université de Montréal

13 novembre 2014

PLAN DE LA PRÉSENTATION

Plan

• Hypertension pulmonaire (HTP)– Définition et classification– Spectre clinique – Algorithme diagnostique– Physiopathologie– Traitements

• Considérations anesthésiques• Prise en charge d’une décompensation aiguë

CIRCULATION PULMONAIRE

Généralités

Généralités

• Circulation pulmonaire– Caractère unique:

• Débit sanguin élevé• Système à basse pression• Basse résistance vasculaire

– Potentiel d’adaptation élevé:• À l’exercice: ↑ importante du débit sanguin n’a que peu

d’impact sur la pression artérielle pulmonaire– Vasodilatation

– Recrutement de vaisseaux « hibernants »

Loi de Ohm’sQ = ∆P

R

HYPERTENSION PULMONAIRE

Définition et classification

Définitions

• Pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm)– Au repos:

• Normale: 14 ± 3.3 mm Hg (limite supérieur: 20.6 mm Hg)

– Exercice:• Normale: ↑ progressive avec l’intensité de l’activité

physique – Chez les jeunes adultes

Limites supérieures de la normale jusqu’à 30-35 mm Hg

– Chez les personnes âgées Limites supérieures de la normale jusqu’à 35-47 mm Hg

Badesch BD, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009; 54, S55-S66

• HTP– Anciens critères:

• Valeurs de la PAPm au repos ou à l’effort• Resistance vasculaire pulmonaire

– Critères révisés en 2008: • Un seul critère diagnostique:

– PAPm au repos ≥ 25 mm Hg

• « Zone grise »– PAPm au repos entre 21 et 24 mm Hg

Badesch BD, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009; 54, S55-S66

Définitions

HTP – autres critères

Galiè N, et al. European Heart Journal 2009; 30: 2493-2537

Période

Amplitude

Nadir

Acrophase

Classification

• Cinq groupes cliniques:1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

2. Hypertension pulmonaire (HTP) due à une cardiopathie gauche

3. HTP due à une pneumopathie ou hypoxémie chronique

4. HTP post-embolique chronique

5. HTP secondaire à une atteinte systémique

Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

Groupe 1

Adapté de Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

(Sclérodermie, LED, PAR, DM et PM)

(Cocaïne, amphétamines, anorexigènes, millepertuis)(ISRS?)

(Prévalence ≈ 12%)

(cardiopathie non corrigée: prévalence ad 30%)

(anémie falciforme: prévalence de 10-30%)

Classification

• Cinq groupes cliniques:1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

2. Hypertension pulmonaire (HTP) due à une cardiopathie gauche

3. HTP due à une pneumopathie ou hypoxémie chronique

4. HTP post-embolique chronique

5. HTP secondaire à une atteinte systémique

Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

Groupes 2 et 3

Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

(Prévalence de 15-20%)

(Prévalence plus élevée si hypoxémie)

Classification

• Cinq groupes cliniques:1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

2. Hypertension pulmonaire (HTP) due à une cardiopathie gauche

3. HTP due à une pneumopathie ou hypoxémie chronique

4. HTP post-embolique chronique

5. HTP secondaire à une atteinte systémique

Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

Classification

• Cinq groupes cliniques:1. Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

2. Hypertension pulmonaire (HTP) due à une cardiopathie gauche

3. HTP due à une pneumopathie ou hypoxémie chronique

4. HTP post-embolique chronique

5. HTP secondaire à une atteinte systémique

Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

Groupe 5

Simonneau G, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009;54:S43–54

HYPERTENSION PULMONAIRE

Clinique et diagnostic

Spectre clinique

Galiè N, et al. European Heart Journal 2009; 30: 2493-2537

HTP

Insuffisance cardiaque droite

Évolution progressivemais variable…

Facteur de mauvais pronostic et de mortalité

péri-opératoire

Tableau clinique

• Symptômes:– Peu spécifiques:

• Dyspnée d’effort, douleurs thoracique, hémoptysies, syncope et lipothymie…

• Signes:– Ceux d’insuffisance cardiaque droite

• Facteurs de risque ou conditions associées

Galiè N, et al. European Heart Journal 2009; 30: 2493-2537

Diagnostic

• Examens:– De 1ère ligne:

Échocardiographie

– De référence « gold standard »:

Cathétérisme cardiaque droit

Badesch BD, et al. Journal of the American College of Cardiology 2009; 54, S55-S66

Diagnostic

• Échocardiographie:– Évaluation morphologique des cavités droites

• Dilatation

• Hypertrophie

• Mouvement paradoxale du septum IV

Avec déformation du ventricule gauche « D-shape »

Présent:

o En systole et diastole si HTP

o En diastole seulement si surcharge volémique du VD

Oh KK, Seward JB and Tajik AJ. The Echo Manual. Third Edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2006

Diagnostic• Échocardiographie:

– Estimation des PAP:• Systolique par la V maximale de la fuite tricuspidienne

– Équation de Bernoulli (∆ = 4 x Vmax2)

– Ajout de la pression auriculaire droite (TVC si mesurée, estimation via la VCI ou la clinique)

• Moyenne par la V maximale de la fuite pulmonaire– Équation de Bernoulli

• Diastolique par la V télé-diastole de la fuite pulmonaire– Équation de Bernoulli

– Ajout de la pression auriculaire droite

Oh KK, Seward JB and Tajik AJ. The Echo Manual. Third Edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2006

Échocardiographie

• Trans-thoracique– Trois vues

• Para-sternale long axe– Avec vue du « inflow » du VD

« Tilt » inféro-médial Rotation à droite

• Para-sternale court axe– Niveau de la valve aortique

• Apicale 4 chambres

– Doppler couleur et continu

Exemple d’une vue court axe

Exemple d’une vue apicale

Échocardiographie

• Trans-oesophagienne– Mid-oesophagien

• Quatre chambres• « Inflow-outflow » du VD• Long axe

– Rotation à droite

– Trans-gastrique profond• Niveau de la valve aortique

– Doppler couleur et continu

Diagnostic

• Examens complémentaires:• Tests de fonctions respiratoires• Capacité fonctionnelle (6MW test)

– Facteur pronostique…

• Scintigraphie V/Q• Scan thoracique et angio-scan• Imagerie par résonance magnétique

Galiè N, et al. European Heart Journal 2009; 30: 2493-2537

Algorithme

Sanchez O, et al. Revue des Maladies Respiratoires 2010; 27: 141-150

HYPERTENSION PULMONAIRE

Physiopathologie

Physiopathologie

• Trois mécanismes principaux

Vasoconstriction

Remodelage vasculaire

Activation plaquettaire

Physiopathologie

Farber HW and Loscalzo J. New England Journal of Medicine 2004; 351: 1655-65

• Cibles thérapeutiques Vasodilatation

Antiplaquettaire

Anti-inflammatoire et anti-remodelage vasculaire

HYPERTENSION PULMONAIRE

Traitements

Traitements

Galiè N, et al. European Heart Journal 2009; 30: 2493-2537

• Salle d’opération• Soins intensifs• ± Étages

Aigues ou à court terme

• Étages• Clinique externe et à

domicileLong terme

Traitements à long terme

• Conventionnels– Limitation des efforts

• Contre-indication de la grossesse• Éviter les séjours en altitude

– Traitement de l’insuffisance cardiaque droite• Diurétiques• Régime hyposodé

– Oxygénothérapie (si hypoxémie)

– Anticoagulation orale (si dysfonction VD)

Galiè N, et al. European Heart Journal 2009; 30: 2493-2537

Traitements à long terme

• Avancés– Bloqueurs des canaux calciques

• Dihydropyridines (surtout)• Non-dihydropyridines (seul le diltiazem)

– Prostacycline– Inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5– Antagonistes des récepteurs de l’endothéline

• Sélectifs• Non sélectifs

Galiè N, et al. European Heart Journal 2009; 30: 2493-2537

Bénéfique chez seulement 7% des patients…

Algorithme

Sanchez O, et al. Revue des Maladies Respiratoires 2010; 27: 141-150

Test de réactivité• NO inhalée

• 10-20 ppm

• Epoprostenol IV• 1-10 ng/kg/min

Réponse +• ↓ de la PAPm de 10

mm Hg p/r à la valeur basale (ou <40 mm Hg)

HYPERTENSION PULMONAIRE

Considérations anesthésiques

Considérations anesthésiques

• D’abord, suspecter la présence d’HTAP chez le patient à risque (co-morbidités, signes et symptômes)

– Demander les bilans pré-opératoires appropriés– Si chirurgie urgente: choix de l’anesthésie, monitoring invasif

et médication « spéciale » disponible

• Chez le patient avec un diagnostic d’HTP– Évolution de la maladie, sévérité (CF)– Gestion de la médication…

• Éviter les facteurs qui contribuent à ↑ les PAP• Rapidement identifier et corriger la dysfonction VD

Pritts CD and Pearl RG. Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23: 411-416

HYPERTENSION PULMONAIRE

Prise en charge d’une décompensation aiguë

• D’abord, éviter:– Stress et anxiété– Hypoxémie– Hypercarbie– Acidémie– Hypothermie– Pressions de ventilation ↑

• PEEP

Traitements aigus

↑ PAP

• Si dysfonction cardiaque droite:– Cibles hémodynamiques du VD

• Pré-charge: optimiser• Rythme: sinusal• Fréquence: normale• Contractilité: maintien ou ↑ avec inotrope(s)• Post-charge: éviter d’augmenter les PAP

– Cibles hémodynamiques du VD• Post-charge du VG: normale

Traitements aigus

• Diminuer les PAP pharmacologiquement:– Monoxyde d’azote inhalé– Prostacycline (Flolan®)

• Inhalée et intraveineuse

– Inhibiteur de la phosphodiesterase de type 3 (Milrinone)

• Inhalée et intraveineuse

– Nitroprusside– Nitroglycérine

Traitements aigus

Effets systémiques

↓ TA

MONOXYDE D’AZOTE

Physiologie et pharmacologie

Production et mécanismes d’action

Herrmann J, et al. European Heart Journal 2010; 31: 2834-2836

• Pharmacocinétique:– Inactivation rapide par liaison avec l’Hb (et l’albumine)

dans les capillaires pulmonaires• Formation de méthémoglobines…

• Peu d’effets systémiques

– T½: 0,1 à 5 secondes

– Excrétion urinaire sous forme de nitrates

Monoxyde d’azote

Herrmann J, et al. European Heart Journal 2010; 31: 2834-2836

• Pharmacologie– Dosage: entre 10 et 80 ppm

• Titrer de 5 ppm q 10 min

– Pharmacocinétique:• Inactivation idem à NO endogène

– T½: 15-30 secondes

– Élimination urinaire en - de 48 heures

» Nitrates urinaires 4 x la normale

Monoxyde d’azote inhalé

Ichinose F, Roberts JD and Zapol WM. Circulation 2004; 109: 3106-3111

• Effets bénéfique et sélectif sur les PAP– Première utilisation en 1991

– Littérature abondante depuis…• Population pédiatrique (surtout)

• Population adulte – HTAP (anciennement: hypertension pulmonaire primaire)

– ARDS

– « Cardiaque »

– « Pulmonaire »

Monoxyde d’azote inhalé

Krasuski RA et al. Journal of the American College of Cardiology 2000; 36: 2204-2211

Petits groupes de patients hétérogènes

• Effets sur les PAP – courbe dose-réponse

Oxyde nitrique inhalé

Krasuski RA et al. Journal of the American College of Cardiology 2000; 36: 2204-2211

« Responders »

PPH:14/18

SPH: 20/24

• Effets secondaires– Méthémoglobinémie:

• Très rare tant en utilisation aigue que chronique…

– Cytotoxicité (NO2)

– Immunosuppression

– Mutagénèse

– Effets rebonds si arrêt rapide…

Monoxyde d’azote inhalé

Théoriques

Ichinose F, Roberts JD and Zapol WM. Circulation 2004; 109: 3106-3111

PROSTACYCLINE INHALÉ

Pharmacologie

Mécanismes d’action

Chantal M, et al. Sang Thrombose Vaisseaux 1997; 9(1): 22-30

• Flolan®, prostacycline naturelle (PGI2)– Métabolite de l’acide arachidonique

• Pharmacocinétique IV:– Inactivation rapide dans les capillaires pulmonaires

par hydrolyse et dégradation enzymatique• Il n’existe aucun dosage chimique suffisamment sensible

et spécifique pour évaluer ses propriétés pharmacocinétiques chez l’humain

– T½: entre 6-10 minutes (estimation chez l’humain)

– Excrétion urinaire (82%) des métabolites inactifs

Prostacycline (Flolan®)

Monographie du produit. GlaxoSmithKline 2014

• Administration IV (via voie centrale)

– Dosage initial: 2 ng/kg/min, puis titrer à raison de 2 ng/kg/min q 15 minutes

• Administration par inhalation

– Préparation du médicament• Fiole de Flolan de 1,5 mg, diluant stérile (100mL)• Viaflex de 150 mL (concentration de 15 mcg/mL)• Ice-pack, sac protecteur (brun), tubulure micro-gouttes et

pompe volémétrique

Prostacycline (Flolan®)

Manuel de référence du CHUM, Service d’inhalothérapie. 2012

• Administration par inhalation– Installation + complexe (mais – que le NO)

• Retiré le filtre HME (Y) et en placer un dans la branche expiratoire

• Nébulisation ultrasonique installée sur la branche inspiratoire du circuit (le plus près du patient)– Remplir le nébuliseur de 3-4 mL

– ↑ débit gaz à 6 L/min 02

– Débit de perfusion: 6-12 mL/hr

– Surveillance accrue

Prostacycline (Flolan®)

Manuel de référence du CHUM, Service d’inhalothérapie. 2012

• Effets sur les PAP

Haché M et al. Journal of Thoracic and Cardiovascular surgery 2003; 125: 642-9

T1: baselineT2: post-inductionT3: post-nébulisationT4: 15 min postT5: 25 min post

• Pharmacodynamie– Vasodilatation artérielle directe

• Non-spécifique si administration IV• Sélectif au lit pulmonaire si administration par inhalation

– Diminution des PAP et des résistance vasculaire pulmonaire

– Amélioration du débit cardiaque droit

– Inhibition de l’agrégation plaquettaire• Risque théorique, surtout si administration IV

– Amélioration de l’oxygénation• Optimisation des rapports V/Q

Prostacycline

Waxman AB and Zamanian RT. The American Journal of Cardiology 2013; 111: 1A-16A

MILRINONE INHALÉE

Pharmacologie

Mécanismes d’action

http://www.cvpharmacology.com/vasodilator/PDEI.htm

• Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 3Muscle cardiaque Muscle lisse des vaisseaux

• Pharmacocinétique IV:– Liaison aux protéines plasmatique: 70%

• Petit volume de distribution: 0,4 L/kg

– T½ élimination: 2,3 heures• + long si IRA/IRC et +++ long si dialyse (CVVH)

– Élimination rénale (80%) et hépatique (12%)• Excrétion urinaire majoritairement sous forme inchangée

• Pharmacocinétique inhalation:– Pas d’étude publiée jusqu’à maintenant

Milrinone

• Administration IV– Dose de charge: 25-75 mcg/kg sur 10-15 minutes

– Dose d’entretien: 0,375-0,750 mcg/kg/min

• Administration par inhalation– Très peu d’études…

• Dose de charge: 2,5-5 mg dans le TET– Bolus vs nébulisation ultrasonique

Milrinone

Denault A, et al. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2006: 1-15

• Effets bénéfiques– Peu de littérature…

• Diminution des PAP et des résistance vasculaire pulmonaire– Diminution du syndrome de reperfusion post-CEC

• Amélioration de la fonction bi-ventriculaire– Inotropie (VD et VG)

– Diminution de la post-charge du VD

• Effets néfastes– Pas (encore) connus…, effets systémiques,

hypertension rebond?

Milrinone inhalée

• Malheureusement trop peu nombreuses…– En résumé:

• Le monoxyde d’azote inhalé et les prostacyclines inhalées sont comparables en terme d’efficacité et de sélectivité pour traiter l’HTP.– Administration + complexe pour le NO (nécessite une machine)

– Coût du NO vs Flolan® (15-20 x plus dispendieux)

• Aucune avec la milrinone inhalée…– Garder en tête l’effet inotropique… pas toujours désirable!

Études comparatives

Fattouch K, et al. Journal of Cardiovascular Medicine 2006; 7: 119-123Solina A, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2000; 14: 12-17

Winterhalter M, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2008; 22: 406-413Khan T, et al. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2009; 138:1417-1424

CONCLUSION

• L’HTP est une condition peu fréquente… – Mais que l’on retrouve fréquemment dans certaines

conditions médicales… à savoir!

• L’amélioration des traitements a contribué à l’augmentation de:– l’espérance de vie des patients avec HTP…

– leur chance de devoir subir une chirurgie… et une anesthésie… donc de se retrouver devant vous!

En conclusion

• L’HTP est un facteur de risque de mortalité et de complications péri-opératoires.

• L’examen diagnostique de première ligne est l’échocardiographie.

• Bien connaitre: – Les facteurs qui peuvent aggraver l’HTP

– Les moyens d’identifier une décompensation aiguë

– Les traitements d’une décompensation aiguë

En conclusion