Filière de Soins de la mort subited’origine ischémique

DESC réanimation médicale

Alexandre Marillier DES ARE – DESC 1ere année

Plan

• Introduction

• La fibrillation ventriculaire

• La filière de soins - concept de CHAINE DE SURVIE

• Acteurs de la chaine de survie

• Traitement mis en œuvre par chaque acteur

• Amélioration en cours

• Conclusion

Introduction

• Maladies cardiovasculaires : 1ere cause de mortalité

• France : 50 000 morts subite par an

• 10% de la mortalité totale

• Mortalité globale de la mort subite : 95%

• 40% de séquelles chez les survivants

• Coût de prise en charge important +++

Problème de Sa

nté Publique

Evolution de la survie

Introduction

• Maladies cardiovasculaires : 1ere cause de mortalité

• France : 50 000 morts subite par an

• 10% de la mortalité totale

• Mortalité globale de la mort subite : 95%

• 40% de séquelles chez les survivants

• Coût de prise en charge important +++

Problème de Sa

nté Publique

Fibrillation ventriculaire

• 80% des ACR sont initialement des FV

• 80% ont pour origine une coronaropathie

• SCA incriminé : 50% des cas

• Désynchronisation complète du myocarde

• Multiples circuits de rééntrées : état intermédiaire semi relaxation - inefficacité mécanique

• CEE : dépolarisation majorité du myocarde - période réfractaire de qq secondes : rythme sinusal

• Ischémie myocardique augmentant : asystolie

Fibrillation ventriculaire

• 80% des ACR sont initialement des FV

• 80% ont pour origine une coronaropathie

• SCA incriminé : 50% des cas

• Désynchronisation complète du myocarde

• Multiples circuits de rééntrées : état intermédiaire semi relaxation - inefficacité mécanique

• CEE : dépolarisation majorité du myocarde - période réfractaire de qq secondes : rythme sinusal

• Ischémie myocardique augmentant : asystolie

La chaine de survie

• Concept pédagogique : amélioration survie avec PEC précoce

• Différents acteurs à chaque étapes de cette filière de soins

• Participation : population – secouriste – médecins

• BUT : éviter la perte de temps / la durée du No Flow

Cummins et All, Circulation 1991

Les maillons

• Step one : reconnaître l’ACR et alerter : Témoins - Faire le 15 ou 18

• Step two : débuter la RCP de base Témoins / secouriste

• Step three : Défibrillation Témoins / secouriste

• Step four : réanimation spécialisée secouriste / médecin

• Step five : traitement spécifique médecin

Les Témoins

• 70% des cas il y a un témoin• Moins de 20% débuteront la RCP de base• Tout ce joue dès les premières minutes

Les Témoins

• 70% des cas il y a un témoin

• Moins de 20% débuteront la RCP de base

• Tout ce joue dès les premières minutes

• Faire passer des messages simples : - reconnaître l’ACR : pas de signe de vie- Abandon de la prise de pouls ou < 10 sec- reconnaissance du GASP

• Alerte immédiate +++- interconnexion 15 et 18- insister sur la fait de débuter la RCP ou défibriller

Les Témoins : la RCP

• MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE

• Bouche à bouche au second plan initialement

Les Témoins : la RCP

• MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE

• Bouche à bouche au second plan initialement

• MCE en continu

Les Témoins : la RCP

• MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE

• Bouche à bouche au second plan initialement

• MCE en continu

• Rythme de 30 compressions / 2 insufflations

• Main au milieu du thorax : talon de la main décollé

• MEC : 100 par min (4 à 5 cm) respectant la décompression

• Défibrillation précoce : - politique déploiement des DEA décret 2007 et CE du CFRC 2007

Défibrillation

Défibrillation

• Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle)• Public-Access défibrillation

Défibrillation

• Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle)• Public-Access défibrillation• Déploiement sur le sol français :

- lieux de passage- lieux isolés- utilité pour 1 ACR tous les 2 ans

• Défibrillation immédiate par les témoins• Si ACR > 5 min : débuter par la RCP pdt 2 min

Wik et All, JAMA 2003

Défibrillation

• Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle)• Public-Access défibrillation• Déploiement sur le sol français :

- lieux de passage- lieux isolés- utilité pour 1 ACR tous les 2 ans

• Défibrillation immédiate par les témoins• Si ACR > 5 min : débuter par la RCP pdt 2 min• Onde biphasique < 200 j

Réanimation spécialisée

• Interconnection centre 15 et le 18

• Procédure de départ dès réception de l’appel

• Délai d’arrivée sur place : 10 à 15 min - USA : 7 min

• Points importants : - ventilation- optimisation du MCE- les médicaments- traitement étiologique- monitorage

Ventilation

• Sécurisation des voies aériennes : IOT• Moins de 30 secondes• Importance de l’expérience

- Paramédics • Difficultés : ML ou fast trach• Ventilation au masque avec canule de Guedel

P < 0,05

Ventilation

• Sécurisation des voies aériennes : IOT• Moins de 30 secondes• Importance de l’expérience

- Paramédics • Difficultés : ML ou fast trach• Ventilation au masque avec canule de Guedel• Ventilation mécanique

- Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % - Vt 6-7 ml/kg

Ventilation

• Sécurisation des voies aériennes : IOT• Moins de 30 secondes• Importance de l’expérience

- Paramédics • Difficultés : ML ou fast trach• Ventilation au masque avec canule de Guedel• Ventilation mécanique

- Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % - Vt 6-7 ml/kg

• Valve d’impédance - manœuvre de muller

Ventilation

• Sécurisation des voies aériennes : IOT• Moins de 30 secondes• Importance de l’expérience

- Paramédics • Difficultés : ML ou fast trach• Ventilation au masque avec canule de Guedel• Ventilation mécanique

- Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % - Vt 6-7 ml/kg

• Valve d’impédance - manœuvre de muller

• Oxygénation en continu avec CPAP

Optimisation du MCE• Massage cardiaque instrumental :

- système Autopulse

- système Lucas

- - cardio-pump

Optimisation du MCE• Massage cardiaque instrumental :

- système Autopluse et Lucas

• Pas de recommandation

• Etudes animales et humaines- amlioration hémodynamique : EtCO2 et DSC- retour plus rapide circulation efficace- amélioration de la survie- peu de complications traumatiques

• Intérêts : MCE long et transfert hospitalier

Médicaments

• Vasoconstricteur : - Adrénaline +++- 1 mg toutes les 4 min- Vasopressine : abandon Gueugniaud et All, NEJM 2008

• Anti arythmique : - Cordarone- 300 mg ds 2O ml IVL (150 mg) relai 900 mg/j Kudenchuk et All, NEJM 1999

Traitement spécifique

• STEMI ou NSTEMI avec arythmie grave : IDEM- recommandations ESC 2008

Mort subite et STEMI

Traitement spécifique

• STEMI ou NSTEMI avec arrythmie grave : IDEM- recommandations ESC 2008

• Traitement médicamenteux : idem

• Place de la thrombolyse per MCE : - au cas par cas ds le SCA- amélioration du DSC Fischer et All, ICM 1996

- diminution encéphalopathie anoxique Ruiz-Bailen et All, ICM 2001

• Coronarographie systématique ?

Traitement spécifique

• STEMI ou NSTEMI avec arrythmie grave : IDEM- recommandations ESC 2008

• Traitement médicamenteux : idem

• Place de la thrombolyse per MCE : - au cas par cas ds le SCA- amélioration du DSC Fischer et All, ICM 1996

- diminution encéphalopathie anoxique Ruiz-Bailen et All, ICM 2001

• Coronarographie systématique ?- systématique : entre 30 et 80 ans- critères de bon pronostic : délai court, pas d’asystolie, peu d’Ad

Traitement spécifique

• Débuter la neuroprotection

• Intérêt de l’hypothermie la plus précoce possible - Pré hospitalier

Traitement spécifique

• Débuter la neuroprotection

• Intérêt de l’hypothermie la plus précoce possible - Pré hospitalier

• Place de la CEC : - ACR réfractaire Recommandations 2008

Traitement spécifique

• Débuter la neuroprotection

• Intérêt de l’hypothermie la plus précoce possible - Pré hospitalier

• Place de la CEC : - ACR réfractaire Recommandations 2008

• Filière spécialisée: - centre de soins spécialisé

Centres spécialisés

Centres spécialisés

• Développer des centres de référence

• A l’image : trauma center, stroke center - gain de mortalité important

• Plateau technique complet : - coronarographiste, réanimateur, chirurgien

• Réanimation syndrome post ACR

• Mise en place de protocole

• Allongement du délai de transport non corrélé à la mortalité

Conclusion• Mort subite par FV : problème de santé publique majeur• Nécessité de formation du grand public :

- Messages SIMPLES

Conclusion• Mort subite par FV : problème de santé publique majeur

• Nécessité de formation du grand public : - Messages SIMPLES

• Rapidité de la RCP de base et du CEE

• Déploiement des défibrillateurs

• Amélioration de la RCP spécialisée : - nouvelles recommandations en 2010

Conclusion• Mort subite par FV : problème de santé publique majeur

• Nécessité de formation du grand public : - Messages SIMPLES

• Rapidité de la RCP de base et du CEE

• Déploiement des défibrillateurs

• Amélioration de la RCP spécialisée : - nouvelles recommandations en 2010

• Amélioration filière de soins : - centres spécialisés avec plateau technique