Post on 19-Jun-2022
Ensemble Pour Les Vaisseaux
Arteres rénales et pathologie vasculaire
Dr Degeilh Service de médecine etchirurgie vasculaire
CHU PURPAN TOULOUSE
Anatomie des A. rénales
� Une droite et une gauche : 75 %
� 6 à 7 cm /DR et 4à 5 cm/G de long
� Diamètre de 4 à 8 mm /tronc
Variations: A rénales doubles 25 %
Variations: A rénales doubles 25 %(avec une AR
accessoire)
Variations : A rénales triples :3 %
Variations: A rénales doubles� 1550 arterigraphie
/ HTA : 26.5% des patients (multiple renal arteries-11.2% and accessory renal arteries-15.3%) JHum Hypertens. 2009 Jan 8. [Epub ahead of print] Links
• Frequency of renal artery stenosis and variants of renal vascularization in hypertensive patients: analysis of 1550 angiographies in one centre.
• Kuczera P,
Anatomie des reins
� Artères arquées� Artères inter-lobaires � Artères segmentaires
Variation anatomie des reins : rein en fer à cheval
Variation anatomie des reins : rein ectopique
� Rein pelvien � Rein unique
Anatomopathologie:
� Sténosesathéromateuses:– Ostiales , distales– Les plus fréquentes , �/âge
– Thrombose
Anatomopathologie:
� Dysplasiesfibromusculaires– Médiales– Femme de 25 à 50 ans– Anévrysme
Anatomopathologie:
� Maladie de Takayasu :sténoses– Artérite inflammatoire
segmentaire,plurifocale
– Épaississementadventiciel et péri vasculaire
– Cellule géante
Anatomopathologie:
� Anévrysmes– Origine :athérome ou
dysplasie– Rares:1 à 2,5 %
� Macro anévrysmes: tronc : 1à 2 cm�
Expression clinique: � HTA rénal-vasculaire:
– 1 % à 5% des hypertendus– Suspicion clinique SAR: prévalence 22 % SAR et 4%
occlusion /324 patients (63 % 2 ou 3med )� J Vasc Surg. 2007 Oct;46(4):731-7. Epub 2007 Aug 30. Links� Renovascular disease among patients referred for renal duplex ultrasonography.� Labropoulos N, Ayuste B, Leon LR Jr.� Division of Vascular Surgery, University of Medicine and Dentistry, Newark, NJ 07103, USA.
nlabrop@yahoo.com
� Insuffisance rénale chronique :– 11%(50-59),18%(6à-69),23 %(>70) Atherosclerotic ischemic
renal disease. Diagnosis and prevalence in an hypertensive and/or uremic elderly population.Coen..
– 27% d’insuffisance rénale terminale à 6 ans
Sténose athéromateuse des artères rénales
Elles évoluent chez 60% des patients.Progression : 1% / mois.Formes bilatérales : perte de la fonction
rénale est de 3,25% (suivi 6 mois).Risques de thrombose :
* sténose 50% : risque 5% à 6 mois. * sténose 50/75% : risque 10% à 24 mois. * sténose > 75% : risque 39% à 13 mois.
Strandness, JVS 1994
HTA
Sténose artère rénale : 1à 5%
Athérome80%
Dysplasie20%
Takayasu
Score clinique de Krijnen pour la prédictiond’une sténose de l’AR dans le cadre de l’HTA
Non fumeur Fumeur actuelEx fumeur
Age20 0 330 1 440 2 450 3 560 4 570 5 6
Sexe masculin 2 2
Validé pour HTA résistante à 2 molécules
Score clinique de Krijnen pour la prédiction d’une sténose de l’AR
Non fumeur Fumeur actuelEx fumeur
Athérome extra rénal 2 2Début HTA < 2 ans 1 1Index pondéral < 25 kg/m² 2 2Souffle abdominal 3 3Créatinémie (µM/l)
40 0 060 1 180 2 2100 3 3150 6 6200 9 9
Score clinique de Krijnen pour la prédiction d’une sténose de l’AR
Non fumeur Fumeur actuelEx fumeur
Cholestérol total�6,5 mmol/l 1 1ou Ttt hypolipémiant
Score >/= 8 : probabilité sténose > 10% (Sensibilité : 90%, Spécificité. : 47%)Score >/= 12 : probabilité sténose de 30% (Sensibilité : 68%, Spécificité: 87%)
Krijnen RM, Ann Intern Med 1998, 129(9), 705-711
Explorations complémentairesdes SAR :
� Échographie doppler-couleur.� Angiographie IRM , Angioscanner.� Artériographie.
ED CONTRAINTES TECHNIQUES
matériel.Un appareil Doppler couleur / Doppler
pulsé possédant une sonde de basse fréquence de 2 à 3,5 Mhz couplé à un Doppler pulsé de 2 à 4 Mhz, +/-Doppler énergie
ED Contraintes méthodologiquesexamen complet
� 1. Aorte 2. Artères rénales Décubitus
Décubitus latéral G/D Pro cubitus / Assis
� 3. Loges Rénales Décubitus latéral G/D� 4. Perfusion rénale Décubitus latéral G/D
Pro cubitus / Assis
Organes Position patientA jeun….., Prépacol, Xprep !!
. Aorte�MORPHOLOGIE: Plaques,
Anévrisme�HEMODYNAMIQUE Pic
Systolique Max. au niveau aorte cœliaque (Rapport réno aortique -RRA )
AR.RENALES critèresmorphologiques.
� A.doubles ,triples: screening de l’aorte– SAR /1% AR
accessoire (BUD and al )
� Anévrysmes: � >1cm� Calcifications ostiales
AR. RENALES:critèreshémodynamiques
� PicVit systolique :PVS� Pic Vit diastolique:VD� Rapport réno-aortique:RAR Pvs
AR/PVsAo� Temps de montée systolique
TMS� Rapport réno rénal PSV
prox/PSV dis� Rapport rénal interlobaire:Pvs
sar/Pvs a.interlobaire
Normes:– PVS : < 120 cm/s; – VD :< 60 cm/s– RAR:< 2– TMS : < 70 ms
– RRR: < 2
– RIR <5
Valeurs normales
Pic Syst.Max TAS
AR 75 (50-120) 0,03 à 0,06
Hile 57 (46-79) 0,04 à 0,06
Sinus 47 (33-67) 0,04 à 0,06
Art.Seg. 15 (20-10) 0,04 à 0,07
REINS
. Longueur normale de 9 à 15 cm
. La comparaison entre les 2 côtés est fondamentale à condition d'avoir utilisé des incidences symétriques.
. La différence de longueur entre les 2 reins ne doit pas excéder 1,5 cm
IR = A - B / A0,50 < IR < 0,75PVS inter lobaire � 15 cm/sTemps d'Asc. Syst. 70 msec
Critères hémodynamiques SAR � 60 %réduction diamètre
� Critères directs :– PVS > 200 cm /s– EDV > 60 cm /s– RAR > 3,5– RIR >5 – PVS /inter lobaire < 15
cm/s
� Critères indirects : – TMS > 70 ms– � > 0,15 IR
Valeur Echodoppler SAR � 60%
sensibilité spécificité
PVS >200 cm /s AJR Am J
Roentgenol. 2007 Mar; Comparative accuracy of renal duplex sonographic parameters in the diagnosis ofrenal artery stenosis: paired and unpaired analysis.Williams GJ,
85 % 92 %
RAR > 3,5 91 % 91 %RIR > 5 + PVS<15cm/s/interlobaire
J Ultrasound Med. 2006Evaluation of renal artery stenosis with velocity parameters of Doppler sonography.Li JC
91 % 87 %
Néphro-angiosclérose
� Réduction taille rein > 1,5 cm /coté sain . IR :
– >0,80 : pas d’amélioration /stenting Radermacher
Angiographie Résonnacemagnétique ARM
� De plus en plus utilisée : en évolution � Mauvaise Visualisation des ostia : 22 études
– Renal contrast6enhaced MR angiography : timing errors and accurate depiction of renal artery
origins Maria …Radiology 2008
� Comparaison artériographie : sensibilité 77%et spécificité de 72 %– Renal artery stenosis : comparative evaluation of gadolinium –enhaced MRA and
DSA STACUL … Radiol MED 2008
� Limites : – coopération patient – Ins Rénale aux sels de gadolinium
ANGIOSCANNER
� Utiles pour les sténoses ostiales
• CTM / arteriography : sensibilité 94 % et spécificité 96 % sténoses > 75 %
� Radiology. 2008 Apr;247(1):228-40. Epub 2008 Feb 12. Links� Isotropic high-spatial-resolution contrast-enhanced 3.0-T MR angiography in patients suspected of
having renal artery stenosis.Kramer U,�
� Limites : fonction rénale limite
Arteriographie:
� Examen de référence
� Limites:arteriographie , fonction rénale limite
� 4 % patients vont développer IN R Terminale : dialyse
Evaluation : versus gradient trans sténotique
Sensibilité % Specificité %
ED 73 71
Captoprilangiographie
52 63
Angio scanner 94 62
Angio IRM 93 91
Acta Radiol. 2007 Apr;48(3):252. A prospective comparison of duplex ultrasonography, captopril renography, MRA, and CTA
inassessing renal artery stenosis.Eklöf H, Sweden.
ED , Artériographie /gradient de pression P.rénale distale /P.rénale Ao. Assessment of renal
artery stenosis: side-by-side comparison of angiography and duplex ultrasound with pressure gradient measurements.
Drieghe B,
seuil SE % Spe % Concordance%
DS arterio > 65% 63 90 83
Dia Lu. Miniarterio
<1,74mm
63 94 85
PSV > 318cm/S 88 77 45EDV > 70 cm/s 88 77 79RAR > 3,7 75 97 89
Drieghe B,
Traitement SAR
� Médical toujours et en premiére intention– /HTA et /INS rénale
� Revascularisation : – Dilatation +/ - stent – Chirurgicale
Angioplastie/Chirurgiesténoses ostiales
Sténoses ostiales > 70 %
ATL +stent Chirurgie
Mortalité à 30 j Morbidité à 30 j
013 %
04 %
Mortalité à 4ans 18 % 25 %
Resténose >70 %à 4 ans
30 % 10 %
•J Vasc Surg. 2009 Jan 8. [Epub ahead of print] Operative vs interventional treatment for ostial renal artery occlusive disease (RAOOD): Results of a prospective randomized trial.Balzer KM,
Indications thérapeutiques des sténoses de l'artère
rénale/localisation� Lésions distales : ATLou Chirurgie
extra-corporelle .� Lésions médiales :ATL.� Lésions proximales :
Aorte non pathologique = ATL� * Aorte pathologique = Chirurgie.� Resténoses : ATL ou Chirurgie.
Surveillance des ATL � PVS > 200cm / s :
artériographie sténose >70 % avec évolution de INS rénale
� Etude Bakker JU et Coll : Cardiovasc Intervent Radiol 1999, 22:475-480
Sténose intra stent < 50% :* PSV < 226
cm/sec* RRA < 2,7
Sténose intra stent > 50% : * PSV > 226
cm/sec* RRA > 2,7
Effets d'une revascularisation
Revascularisation REUSSIE : * Réduction nombre de médicamentsanti HTA.* Augmentation espérance de vie.* Stabilisation IRC
2 méthodes pour REUSSIR : * Angioplastie +/- stent. * Revascularisation chirurgicale.
Sténose artère rénale : méthodes thérapeutiques
Critères de réussite d'une revascularisation : DEL/Chirurgie
* Echecs immédiats : < 5% * Taux de complications : < 5%
* Taux de perméabilité IIaire : 90%
Conclusion : exploration artère rénale
Devant une probabilité clinique forte Et un échec du traitement médical HTA et
/ou INS Rénale
Suspicion ARS Probabilité clinique
ED
Normal : STOP Recommandations AHA 2005GRADE 1 B
Sténose >60 % Examen non contributif
TT , Clinique , biologie AngioMr ; AngioScanner
Angiographie
Conclusion : indication revascularisation
� Echec TT médical � Sténose > 60 , 70 % � AT + /- : lésion non calcifié � Chirurgie : lésion calcifiée ou associé ,
anévrysmale
Examens impossibles� Obésité,
météorisme, gaz. � Impossibilité de
maintenir une apnée suffisante.
� Sonde inapropriée � Matériel
insuffisant.
Doppler des AR� Comme tous les
examenséchographiques, une formation initiale est indispensableassociée à une pratique quotidienne, avec confrontations radiologiques.
Doppler rénal et agents de contraste
� Amélioration de la détection des flux et meilleur étude spectrale.
� sonoVIEW : � Utile pour détecter les artères rénales
multiples (Polaires) obésité
Angioplastie/Chirurgiesténoses ostiales
CHIRURGIE ANGIOPLASTIE
Mortalité : 2% 3%Echecs : 5%Complications : 5%
Taux de resténose après DEL : 12 à 35% 17 à 20% des patients traités par DEL
vont à la chirurgie.
ANGIOPLASTIE / SAR
� Complications– Embols de cholesterol Vasc Surg. 2008 Dec;48(6):1414-22. Epub 2008
Oct 1. LinksEfficacy of protected renal artery primary stenting in the solitary functioning kidney.Klonaris
C,