Ensemble Pour Les Vaisseaux

3 EMES JOURNEES NATIONALESD’ENSEIGNEMENT DE MEDECINE

VASCULAIRE

Alger : 17/19 Décembre 2010

Alger : 17/19 Décembre 200

SynthèseJean Pierre LarocheMédecin Vasculaire

CHU Montpellier / Hôpital Saint EloiCHU Montpellier / Hôpital Saint EloiFrance

Quelques principes générauxQuelques principes généraux• Une sonde d’échographie ne réfléchit que les ultrasons.T t lt i l i d it t j êt• Tout examen ultrasonique vasculaire doit toujours être précédé d’une approche clinique.

• On trouve mieux ce que l’on recherche surtout quand• On trouve mieux ce que l’on recherche , surtout , quand cette recherche est précédée d’un temps clinique.

• Une fois l’examen ultrasonique réalisé se demander s’il• Une fois l examen ultrasonique réalisé, se demander s il on a répondu à la question clinique préalable.

• Toujours préciser les limites éventuelles de votre examenToujours  préciser les limites éventuelles de votre examen et ce qui n’a pas pu être étudié et pourquoi.

Les bases d’utilisation de l’Echo Doppler« La technique la plus parfaite est celle que

l'on ne remarque pas. » Pablo Casals

Exploration Ultrasonique

• Doppler Continu• Echographie• Echographie• Echo-Doppler• Doppler Couleur

D l E i• Doppler Energie• Analyse Spectrale• Reconstruction 2D – 3D

D l l b d• Doppler « large bande »• B-Flow & BFI• Agents de Contraste• IMT• Distensibilité• Profils d’écoulement• Débit…

Echo Doppler : appareilpp pp• Echo Doppler en 2010 : 

M d B (N/B)‐Mode B (N/B)‐ CouleurP i‐ Puissance

‐ PulséE Fl‐ E Flow….

• Sondes nécessaires en vasculaire : ‐ Barrette haute fréquence‐ Convexe abdominale‐ Phased Array

Echo Doppler : règles de base

• Toujours commencer un examen en mode B.P i d l l• Puis module couleur.

• Enfin analyse hémodynamique en pulsé (+++).

Mode BNom

Date

Extrémitédistale

CCCI

Bulbedistale à gauche

Choix de la sondeProgrammeGainF l

C EXT

Focale

Couleur

Choix de la sondeProgrammeGain CouleurFocale

Puissance

E Flow

Mode B Puissance

PULSE

AnglePortePorteCorrection angleEchelle

VSM VD

Echo Doppler : règles de base

• Toujours commencer un examen en mode B.P i d l l• Puis module couleur.

• Enfin analyse hémodynamique en pulsé (+++).

Check List : Echo Doppler Vasculaire

• 1. Pourquoi cet examen ?• 2 Données Cliniques (+ examen)2. Données Cliniques (+ examen)• 3. Choix sondes• 4 Choix programmes• 4. Choix programmes• 5. Enregistrement nom du patient (ML)• 6 Réalisation de l’examen avec paramètres validés• 6. Réalisation de l’examen avec paramètres validés• 7. Etude critique des résultats8 E é d à l i i i i l• 8. Est‐ce que cet examen répond à la question initiale

• 9. CR• 10. Synthèse diagnostique, thérapeutique, suivi.

CONCLUSION CONCLUSION • La réalisation et l’interprétation d’explorations vasculaires par US imposent– De maitriser les réglages machine– De distinguer image vraie et artefactsDe distinguer image vraie et artefacts

* MAIS IN FINE les différents éléments • Imagerie 2D• Imagerie 2D• Doppler Couleur• Doppler Energie• Signal sonores et Analyse spectraleSignal sonores  et Analyse spectrale 

• DOIVENT ETRE COHERENTS +++++

Alain Viard

Prévention MTEV

Histoire Naturelle de la MTEV

Le Risque de MTEV en médecine

Document Patrick  Mismetti

Incidence de TVP « phlébographiques » sans prophylaxie

Le Risque de MTEV en médecine

Document Patrick  Mismetti

Incidence de TVP « phlébographiques » sans prophylaxie

Étude ENDORSE : médecine vs chirurgiemédecine vs chirurgie

52 % à risq e de MTEV52 % à risque de MTEVGlobal(N = 68 183)

dont 50 % reçoivent une prophylaxie conforme aux reco. ACCP

42 % à risque de MTEV

Médecine (n = 37 356)

64 % à risque de MTEV

Chirurgie (n = 30 827)

42 % à risque de MTEV

dont 40 % reçoivent une prophylaxie

64 % à risque de MTEV

dont 59 % reçoivent une prophylaxie dont 40 % reçoivent une prophylaxie conforme aux reco. ACCP

dont 59 % reçoivent une prophylaxie conforme aux reco. ACCP

Cohen AT et al. Lancet 2008 ; 371 : 387-94

Le problème de la durée de la prévention

35 j (cf. orthopédie)3 mois

TVP Prox Asympt

Mortality rates and risk factors for asymptomatic deep vein thrombosis in medical patients Paul T. V itk Al i L i i t C ll Th b H t 2005 93 76 9Vaitkus, Alain Leizorovicz et Coll, Thromb Haemost 2005; 93: 76‐9

Méta analyse de Dentali (HBPM/Placebo)

Meta-analysis: Anticoagulant Prophylaxis to Prevent Symptomatic Venous Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients Francesco Dentali Ann Intern Med 2007;146:278 288Hospitalized Medical Patients , Francesco Dentali, Ann Intern Med. 2007;146:278-288.

Recommandations généralesPREVENTION MTEVPREVENTION MTEV

• Dans chaque hôpital il est recommandé d’avoir une stratégie active vis-à-vis de la prévention de la MTEV : 1Astratégie active vis à vis de la prévention de la MTEV : 1A

• Cette stratégie locale doit être écrite : 1C• Buts : augmenter l’adhérence à la prévention de la MTEV

y compris en utilisant une alerte informatique : 1Ay compris en utilisant une alerte informatique : 1A• En utilisant des fiches pré imprimées : 1B• En organisant régulièrement des audits : 1C• Le distribution de documents imprimés, d’informations

etc. ne peuvent résumer la démarche prévention MTEV : 1B

Quéré I, Laroche JPMédecine Vasculaire, CHU Montpellier

Prévention en Médecine

• Chez le patients admis en service de Médecine pour insuffisancecardiaque ou respiratoire qui sont alités et qui ont 1 ou plus de FDR incluant un cancer actif une antécédent de MTEV unFDR incluant un cancer actif, une antécédent de MTEV, un état infectieux, une affection neurologique aigue, ou une affectionintestinale inflammatoire une prophylaxie est recommandéepar HNF ou HBPM ou Fondaparinux : 1Apar HNF ou HBPM ou Fondaparinux : 1A

• Chez les patients qui présentent des FDR de MTEV et une CIà l’anticoagulation l’utilisations des moyens mécaniques est : 1Crecommandée (Contention CPI)recommandée (Contention, CPI)

Prévention en Médecine

CONTRE l’ASPIRINE dans le CONTRE l ASPIRINE dans le cadre de la

PREVENTION de la MTEVPREVENTION de la MTEV

Prévention MTEV en Médecine Durée : 10 à 14j

C i t f AMMCeci est conforme aux AMMMais étude EXCLAIM vient de paraître (attention pas d’AMM actuellement)

Femme > 75 ansCancer

Immobilisation +++Risque hémorragique

Prophylaxie Mécanique

• compression pneumatique Intermittente (IPC)

• compression pneumatique plantaire  (foot pump)

Score de Padoue, un aide à la décision de prévention en médecine

ScoreCancer Actif  3

Atcd MTEV (TVS exceptée) 3

Mobilité réduite 3

Thrombophilie 3o bop e 3

Chirurgie<1 mois 2

Age > 70 ans  1

Insuff Cardiaque ou Respiratoire

1Respiratoire

Infarctus aigu ou AVC ischémique 

1

Infection aigue, ou affection rhumatologique

1affection rhumatologique aigue

Obésité (BMI>30) 1

Traitement hormonal 1Traitement hormonal 1

JHT 2010 SCORE > 4 : Risque MTEV ++++

SCORE > 4 : Risque MTEV ++++

JHT 2010

Perspectives d’avenir : alerte informatisée

Preventing pulmonary embolism and deep vein thrombosis :a call to action for vascular medicine specialists(S . Z. GOLDHABER, JHT 2007;5:1607-1609)(S . Z. GOLDHABER, JHT 2007;5:1607 1609)

Prévention de la MTEV

Carottes

Etude médicale : incorporée dans le cursusCours Universitaires d’éducationComité démarche qualité hôpitalq p

Bâtons

Alertes électroniquesPé li é fi ièPénalités financièresPerte accréditationObligation résultats

Nils Kucher, NEJM 2005

Importance de l’information

Des prescripteursD l’é i (i )De l’équipe (internes…)Des infirmièresDes pharmaciensDes patients (LIVE)Des organismes de financementDes politiques et décideurs… des avocats !

“As a community of specialists we need to“As a community of specialists, we need to deliver a more unified, coordinated and stronger message: VTE prophylaxis in

high‐risk patients is mandatory, not optional.”

“ En tant que communauté de spécialistes, nous devons En tant que communauté de spécialistes, nous devons délivré un message plus unifié, plus coordonné et plus fort : la prophylaxie de la MTEV chez les patients à haut risque 

est OBLIGATOIRE et non facultative”est OBLIGATOIRE et non facultative

U h ll l C L A T

S Z GOLDHABER JHT 2007;5:1607 1609

Un nouveau challenge  les C L A T…………….

S . Z. GOLDHABER, JHT 2007;5:1607-1609

3èmes journées d’enseignement de la pathologie vasculaire17,18, 19 décembre 20210 - Alger

Programme Hôpital Sans Thromboses

AlgérieProgramme Hôpital Sans Thromboses

Call for ACTION !

Hôpital SANS thromboseUn engagement au service du patientUn engagement au service de la sociétéUn engagement au service de la société

Un pari, oui mais un pari obligatoire donc une OBLIGATIONOBLIGATION 

TVP : Diagnostic et traitement

Examen COMPLETVCI------V DistalesVCI------V DistalesV Superficielles

Echographie et s stème eineEchographie et système veineux

Structure Structure anéchogèneanéchogène ,bordé d,bordé d ’un fin liseré’un fin liseréTest de compression : Test de compression : = principal critère = principal critère dd ’identification ’identification dd de t cat ode t cat o

IDENTIFICATION

TVP fémoraleTVP fémorale

Th b bilThrombus mobileattention au mythe!

Thrombose Veineuse Profonde

Datation du ThrombusDatation du Thrombus

Thrombus V Poplitée en cours de fragmentationThrombus V. Poplitée – en cours de fragmentation

Datation du Thrombus

M + 6M + 6

M + 3

Reperméation partielle d’une TVP fémorale superficielle Thrombus pariétal résiduel postérieur (patient différent)Thrombus pariétal résiduel postérieur (patient différent)

Les PiègesLes Pièges

Thrombose ancienne

Duplication des veines fémorales

Thrombose ancienne

Diamètres des thrombi / secteursBosson JL., Riachi M., Pichot O., Michoud E., Carpentier PH., Franco A. Diameters of acute 

i l d di l d h b i f h l li bproximal and distal deep venous thrombosis of the lower limb. Proposed reference value for ultrasonography. Int Angiol 1998;17:260‐7

mm++++

12

mm

129

65

5 mm

Secteur

VCI- IC Il Ext VFC VFS,VFP,POP, Mollet

(V jambières, musculaires)

TVP un diagnostic de certitude

Recommandations ACCP 2008 t AFSSAPS 2009et AFSSAPS 2009

En cas de suspicion de TVP et ou EP avec uneEn cas de suspicion de TVP et ou EP avec une forte probabilité clinique et en l’absence de CI aux AC : débuter AC curative (grade 1C)CI aux AC : débuter AC curative (grade 1C) puis faire confirmer le diagnostic dans les 24 à 36 hà 36 h.L’Echo Doppler en URGENCE est obsolèteL’ECHO DOPPLER doit être réalisé par une médecin compétent dans ce domaine et connaissant bien la MTEV.

Gestion  TVP 2010

Gestion Actuelle de la MTEV 

• Clinique et Clinimétrie (probabilité clinique)• Diagnostic de certitude : Écho Doppler• Diagnostic de certitude : Écho Doppler• STOP contraception orale , THS• Place des D Dimères (au cas par cas)( p )• Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM)• Anti vitaminique K (AVK) : relais précoce, qualité du relais

i / dé b l i• Contention / déambulation• Bilan étiologique : Cancer et thrombophilie• Arbres décisionnelsArbres décisionnels• Traitement à domicile / SOS Phlébite

L TVP d i t MARCHER ++++ Les TVP doivent MARCHER ++++

Gestion des TVP 2010TVP ? (PC)

Echo DopplerExhaustif

+ ‐+/‐

Traitement Pas de Pas de TraitementExcepté si forte PCTraitement

Traitementp

ou D Dimères +

< 1%

Traitement de la MTEV

TUE T

U

i

RisqueHémorragique

E

RisqueRécidive MTEV

Un problème d’équilibre(de bon sens, perte de chance, principe de précaution)

Choix des patients

CHEVAUCHEMENT

JO J3 J5/J8JO                                                   J3                                      J5/J8HBPM Stop HBPMFondaparinux  Stop FondaparinuxAVK   Compression Classe 3

Plaquettes (HBPM) Plaquettes (HBPM)

Phase 1 Traitement Phase 2 chevauchement Phase 3 suivi

Plaquettes (HBPM)                  Plaquettes (HBPM)Cl  Créatinine(HBPM/Fondaparinux)

INR                                    2< INR<3

Durée du traitement AC en cas de TVP/EP

1° Episode TVP et ou EP AFSSAPS 2009AFSSAPS 2009

TVP Proximale FD + 3 moisTVP Proximale, FD + 3 mois

TVP Proximale, FD ‐ > 6 mois *

TVP Distale, FD + 6 semaines

TVP Distale, FD ‐ 3 mois

TVP Cancer Pas de relais AVK, 3 à 6 mois HBPM, puis AVK long courspuis AVK long cours

2° Episode TVP  Proximale et ou EP2° Episode TVP distale

AVK  long coursAVK 6 mois voire plus (cas/cas)2 Episode TVP distale  AVK 6 mois, voire plus (cas/cas)

Facteur déclenchant 

Nouveaux Anti coagulantsNouveaux Anti coagulantsRivaroxabanDabigatran

Apixaban (en cours de développement)p aba (e cou s de dé e oppe e )

Données AFSSAPS

Matière première

This family-owned workshop in Xinwangzhuang, a village in Juangsu Province, China processes pig intestines Mucous membranes from the intestines are usedChina, processes pig intestines. Mucous membranes from the intestines are used to make heparin (The New York Times, March 30, 2008)

Indications actuelles (AMM)

• XARELTO  ‐ rivaroxaban‐ (Prix Gallien 2010) : Prévention PTH et PTG : 1 cp / j à 10 mgp / j g

• PRADAXA ‐ dabigatran‐ : Prévention PTH et PTG : 2 gél / à 110 mg soitPrévention PTH et PTG : 2 gél / à 110 mg soit 220 mg / j, pour les sujets de plus de 75 ans la posologie est de 75 mg X 2 soit 150 mg /jposologie est de 75 mg X 2 soit 150 mg /j

Indications à venir (2011/2012)

• XARELTO  ‐ rivaroxaban/coumadine MTEV et FA

‐ TVP/ EP : étude EINSTEIN EP*, EINSTEIN TVP* et EINSTEIN EXTENSION*‐ FA : étude ROCKETT AFFA : étude ROCKETT AF‐ Prévention MTEV en médecine : étude MAGELLAN*‐ Sd coronaire aigu :étude ATLAS 

> 70 000 patients• PRADAXA ‐ dabigatran/coumadine‐ TVP/ EP  : Etude RE‐COVER*FA: Etude RE LY

> 70 000 patients inclus dans ces 

études depuis 5 ans

‐ FA: Etude RE‐LY

• APIXABANTVP / EP : Etude BOTICELLI*‐ TVP / EP : Etude BOTICELLI  

‐ FA : étude AVERROES (>aspirine) 

La compression médicale

PUBLIE le 10 Décembre 2010PUBLIE le 10 Décembre 2010

Attention +++++

HAS 2010 +++HAS 2010 +++• Contre‐indications générales et précautions d’emploi• Les contre indications générales de la compression médicale sont :• ‐ l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) avec un index 

de pression systolique (IPS) < 0,6 • ‐ la microangiopathie diabétique évoluée (pour une pression <  30 mmHg) ;• ‐ la Phlegmatia coerulea dolens ;• ‐ la thrombose septique.• Une surveillance médicale régulière du rapport bénéfice/risques doit être• Une surveillance médicale régulière du rapport bénéfice/risques doit être 

effectuée en cas de :• ‐ d’AOMI avec un IPS > 0,6 et < 0,9 ;

de ne ropathie périphériq e é ol ée• ‐ de neuropathie périphérique évoluée ;• ‐ de dermatose suintante ou eczématisée ;• ‐ d’intolérance aux fibres utilisées.

12 H après pose d’une bande élastique

Beaujan M.A. Phlébologie 2001;54:233‐235

Les traitements actuels de l ’I ffi V i l ’Insuffisance Veineuse

Le traitement des varices

Examen clinique & écho DopplerTraitement médical:- Règles d’hygiène veineuse

Examen clinique & écho-Doppler

- Compression élastique

PhlébotropesSclérothérapie Phlébectomie

- Phlébotropes

Chi iE h lé Chirurgie

Conventionnelle

Echo-sclérose mousseTraitements endoveineux:- Radiofréquence

LaserMinimaliste

(ASVAL)

- Laser

IVS : Rappel anatomique IVS : Rappel anatomique

• 2 axes principaux : GS et PS2 axes principaux : GS et PS 

OBJECTIFS OBJECTIFS

• Statut Hémodynamique des crosses Localisation /Statut Hémodynamique des crosses Localisation / diamètre.

• Etendue du reflux tronculaire• Etendue du reflux tronculaire• Autre veines refluantes• Eventuellement autres sources d’alimentation• Veines  atrésiques ou enlevéesq• Etat du réseau profond

Protocole d’examen ED Protocole d examen ED • Patient debout rotationPatient debout rotation externe du pied.

• Exploration GS• Exploration GS• Exploration PS

Règles Règles

• Patient debout sur un escabeauPatient  debout sur un escabeau phlébologique.

• Réglage correct des paramètres machine• Réglage correct des paramètres machine surtout en NB A l i d l d él i é i• Angulation de la sonde pour vélocimétrie

• Coupe transversale pour suivi du trajet• Coupe longitudinale pour analyse du reflux

Le Compte-Rendu FinalLe Compte Rendu Final

• Détaille les informations concernant le reflux• Détaille les informations concernant le reflux• >> Cartographie

Conditions Anatomiques

Indications thérapeutiques en 2010

Diamètre V GS , 15 cm < jonction

Niveau Supérieur d’incontinence cm < jonction saphène fémorale

TERMINAL PRE TERMINAL TRONCULAIRE

Di èt (D) < 5 Abstention Abstention Abstention

valvulaire

Diamètre (D) < 5 mm AbstentionEcho sclérose mousse

AbstentionEcho sclérose mousse

AbstentionEcho sclérose mousse

5mm< D <8mm Echo sclérose mousseLaserClosure

/

Echo sclérose mousseLaserClosure

Echo sclérose mousseLaserClosure

Crossectomie/Eveinage Phlébectomie Phlébectomie

8mm< D <12mm Crossectomie/EveinageLaser, Closure, Echo sclérose mousse

Laser, Closure, Echo sclérose mousse

Echo sclérose moussePhlébectomie

D > 12 mm Crossectomie/EveinageLaser, Closure

exceptionnel exceptionnel

Le traitement des varices

Examen clinique & écho DopplerTraitement médical:- Règles d’hygiène veineuse

Examen clinique & écho-Doppler

- Compression élastique

PhlébotropesSclérothérapie Phlébectomie

- Phlébotropes

Chi iE h lé Chirurgie

Conventionnelle

Echo-sclérose mousseTraitements endoveineux:- Radiofréquence

LaserMinimaliste

(ASVAL)

- Laser

Bibliographie 2010

www.macirculation.comwww.macirculation.com

Merci pour votre écoute et pvotre accueil, votre AMITIE

Alain Viard et Jean Pierre Laroche

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