Imagerie non invasive des vaisseaux cervico-encéphaliquesARM – Angioscanner

– Principe des différentes techniques

– Avantages et limites de chaque méthode

– Applications cliniques : Anévrisme

Objectifs

JY GAUVRIT, X LECLERC2009

ARM Angiographie non invasive

– sans injection: TOF ou Contraste de phase– avec injection de Gadolinium

Deux principes– création d’un signal du flux sanguin

hypersignal– suppression du signal des tissus stationnaires

augmentation du contraste

ARMavec injection de

Gadolinium Injection de Gadolinium– raccourcissement du T1 dans le sang circulant– augmentation du signal

Séquences écho de gradient volumique 3D– du signal des vaisseaux– suppression des tissus stationnaires:

contraste

ARMavec injection de

Gadolinium Augmentation du signal

– synchronisation de l ’arrivée du Gadolinium avec la séquence

– calculer le temps de transit du gadolinium– optimiser la séquence

ARMavec injection de

Gadolinium Augmentation du contraste: suppression des tissus

environnants

– TR et TE très court

diminution du temps d’acquisition

saturation des structures hyperT1

( méthémoglobine )

ARMavec injection de

Gadolinium Particularités de ces

séquences– orientation des coupes

volume de coupes parallèles

hauteur d ’exploration importante

– indépendant du flux: lent, rapide, turbulent

Utilisation des reconstructions MIP, SSD, VRT

ARMavec injection de

Gadolinium

ARMavec injection de

Gadolinium

Reconstructions

ARM - Gd

Principe– Echo de gradient 3D– Séquences rapides (30 - 40 sec)– Saturation des tissus (TR/TE courts) – Injection gadolinium– Raccourcissement T1– Hypersignal proportionnel Gd– Image angiographiques (MIP)

ARM - Gd

Technique– Antenne vasculaire dédiée– Acquisition plan coronal– Injection 0.2 mL/Kg– Fluoroscopie RM– Lecture spiralée PF– Reconstructions chaque carotide

ARM - Gd

Avantages– Confort pour le patient– Bon contraste d’image– Technique rapide– Large volume d’exploration– Peu d’artefacts de flux

ARM - Gd

Limites– Résolution spatiale– Superpositions vasculaires– Dégradation de l’image aux

extrémités – Patients obèses, cou court – Pas d’étude dynamique

ARMavec injection de

Gadolinium Applications Avantages Inconvénients

ARM Gado

TSA Polygone de Willis

Hauteur d’exploration

Sténose quelque soit le degré de sténose

Anévrisme circulant ou

non circulant

Reconstructions

Retour veineux

ARM Temps de vol

Time of Flight ( TOF)– pondération T1– séquences en écho de

gradient– perpendiculaire au

vaisseau– entrée de coupe

Paramètres d ’acquisition– orientation des coupes: ! Perpendiculaire au vx– épaisseur de coupes

Paramètres de reconstructions– 2D– 3D: projections MIP

ARM Temps de vol

ARM Temps de vol

2D 3D

ARM Temps de vol

Technique– Time of flight (TOF)– Effet d’entrée de coupe– Acquisition axiale 3D– Reconstructions MIP

Avantages– Confort du patient– Pas d’injection– Contraste coupes natives

ARM Temps de vol

Limites– Temps d’acquisition (3 – 4 min)– Saturation incomplète des tissus (contraste passable)– Artefacts de flux (flux lents, turbulences)– Hypersignal des substances à T1 court (graisse, hématome)

ARM Temps de vol

ARM Temps de vol

T1

ARM TOF

Avantages Inconvénients Applications

TOF 2D Flux lents Acquisition courte

Insensibles aux flux circulants dans le plan

circulant

Anatomie veineuse Thrombose veineuse

Repérage rapide

TOF 3D Haute résolution

spatiale Flux rapides

intermédiaires

Temps d’acquisition long Structures hyper T1

Artefacts de mouvements

Polygone de Willis MAV

Sténose

Contraste de Phase Technique

– Différences de phase entre protons en mouvement et protons stationnaires

– Pondération T2– Spin écho

Particularités– Application dans toutes les directions– Sens du Flux– Estimation de la vitesse

ARMContraste de phase

ARM Contraste de phase

Avantages Inconvénients Applications

2D PC Toute région anatomique

Pas de multiprojections

Séquence de repérage

3D PC

Codage vitesse et direction

Multiples

reconstructions

Temps d’acquisition long

Codage vitesse et direction

MAV,

anévrisme, TV

Angioscanner spiralé

Technique– Rotation continue du tube RX– Déplacement simultané de la table– Acquisition multicoupe– Post-traitement

Acquisition

Technique– Scanner multibarrettes– Acquisitions courtes < 15 sec– Coupes infra millimetriques– Reconstruction fines– Injection: 60 à 80 ml – 3-4 ml/sec– Synchronisation injection/acquisition

Scanner multibarettes Centrage: C1 jusqu’au vertex Durée = 8 secondes Résolution ≈ 0.5mm

80 cc de produit de contraste Synchronisation injection/acquisition

Acquisition Polygone de Willis

MIP (maximum intensity projection) – Projection dans un plan– Voxel d’intensité maximal

Volumique– Ajustement contraste et

opacité– Imagerie en transparence

Post-traitement Angioscanner

MIP (maximum intensity projection) – Projection dans un plan– Voxel d’intensité maximal

Volumique– Ajustement contraste et

opacité– Imagerie en transparence

Post-traitement

MIP (maximum intensity projection) – Projection dans un plan– Voxel d’intensité maximal

Volumique– Ajustement contraste et

opacité– Imagerie en transparence

Post-traitement

Scanner spiralé

Avantages– Acquisition très rapide (5-10 sec)– Large volume – Résolution spatiale élevée– Peu ou pas d’artéfacts de flux– Analyse des coupes natives

Scanner spiralé

Limites et artéfacts– Irradiation, Iode (non-invasif ?)– Analyse difficile de certains segments– Artéfacts (déglutition, implants)

Guide du bon usage des examens imagerie médicale.

Recommandations pour les professionnels de santé. Transposition de la directive Euratom 97/43

www.sfradiologie.org

Anévrisme: physiopathologie

Acquise Rupture de la média Sacciforme, < 1cm Facteurs de risque

– HTA, Tabac, Polykystose rénale

Anévrisme Collet

Média

Vaisseau porteur

ACM

ACPAB

PICA

AComA

AComP30% 20%

10%

Anévrisme: topographieAnévrismes

multiples20%

40%

Angioscanner spiralé et Polygone

Etude du polygone de Willis

Angioscanner cérébral

Rendu de Volume (VRT) Maximal Intensity Projection (MIP)

Anévrysmes intracrâniens

Détection de l’anévrysme Localisation et orientation Morphologie du sac Rapport sac/collet Branches adjacentes

VRT = Détection

Interprétation des images

MIP = Mesures

Détection de l’anévrysme Localisation et orientation Morphologie du sac Rapport sac/collet Branches adjacentes

Interprétation des images

Se/Sp angioscanner pour la détection anévrysmes intra-crâniens

–Type de scanner–Technique de post-traitement–Taille et localisation de l’anévrysme–Spasme associé

Variable

Résultats

0.560.970.830.9050Dammert et alNeuroradiology, 2004

0.930.9657Tipper et alClin Radiol, 2005

>3mm: Se = 10.81110.8982Karamessini et alEur J Radiol, 2004

>3mm: Se/Sp 0.990.970.96179Kangasniemi et al Neurosurgery, 2004

<4mm: Se 0.84>4mm: Se 0.97

0.940.980.88218Teksam et al AJNR 2004

RemarquesSpSeNbPublications

0.99

1

—

1

—

VPP VPN

RésultatsSensibilité/spécificité angioscanner

1664

Clips Chirurgicaux

64

Clips Chirurgicaux

Angioscanner– opératoire– Avantages

Rapide, disponible Résolution spatiale

– Limites Artefacts, irradiation, iode Superpositions osseuses +++

– Indications Bilan diagnostique HSA Décision

Anévrysmes intracrâniens

ARM 3D TOF– Rarement indiquée si HSA

Accessibilité Installation du patient Temps d’acquisition Substances T1 court

– Intérêt pour le dépistage et le suivi Méthode non invasive Détection fiable des anévrysmes non rompus > 3 mm

Anévrysmes intracrâniens

3D TOF ARM-Gd

Anévrysmes intracrâniens

ARM Gd– Avantages

Séquences rapides Pas d’artéfact de flux Saturation des tissus

– Limites Retour veineux Superpositions vasculaires

– Indications Suivi après embolisation Anévrysmes géants

Anévrysmes intracrâniens

ARM: Sans et Avec

Angioscanner: Anévrisme

Imagerie Volumique (3D)

Angiographie: Post Traitement

Reconstructions temps réel