2

• Programme national de lutte contre ladouleur 2002-2005

• Organisation d’Etats Généraux de laDouleur– Réalisation d’enquêtes régionales– national : assises et livre blanc– régionaux : état des lieux

3

• Décrire les modalités d’information, dediagnostic, de traitement et de suivi despatients douloureux

• Décrire les résultats de cette prise encharge pour les patients douloureux

4

• Méthode de l’enquête– commune aux 6 régions participantes

• Aquitaine• Basse-Normandie• Languedoc-Roussillon• Nord-Pas de Calais• Picardie• Rhône-Alpes

– publiée par le CCECQA– validée par le Comité national d’Organisation

des Etats Généraux de la Douleur

5

• Etude transversale un jour donné par service

• Tirage au sort– établissement : CHU, CH/PSPH, Privé

– unité d’hospitalisation : Médecine, Chir/Gynéco-Obstétrique, Soins de Suite et de Longue Durée

• Mode recueil– 3 enquêteurs externes formés au préalable

6

• Mode de recueil - les questionnaires– Patient

• caractéristiques douleur, modalités de la PECsatisfaction

– IDE & Médecin• perception et type douleur de leurs patients,

modalités et organisation de la PEC– Service

• organisation de la PEC de la douleur– Etablissement

• politique de la PEC de la douleur

7

• Outils d'évaluation de la douleur– Echelle numérique pour les patients adultes

pouvant évaluer leur douleur

Auto-évaluation– Echelle Doloplus (patient ayant des troubles

cognitifs et + de 65 ans)

Hétéro-évaluation

8

Pas dedouleur

Douleur la plushorrible que

vous puissiezimaginer

9

• 10 questions sur 3 dimensions. Exemples :• Retentissement somatique

– Plaintes somatiques• 0. Pas de plainte• 1. Plainte uniquement à la sollicitation• 2. Plainte spontanées occasionnelles• 3. Plaintes spontanées continues

• Retentissement psychomoteur– Toilette et / ou habillage

0. Possibilités habituelles inchangées• 1. Possibilités habituelles peu diminuées• 2. Possibilités habituelles très diminuées, toilettes et / ou

habillage étant difficiles et partiels• 3. Toilette et / ou habillage impossible(s), le malade

exprimant son opposition à toute tentative

10

• Participants• Douleur et satisfaction• Etapes du processus de prise en

charge• Politique et organisation

11

12

LES PARTICIPANTS

A

L’ENQUETE

13

Etablissements et services

• 30 établissements participants– 1 CHU– 15 CH/PSPH– 14 Privés

• 85 services participants

14

CH de Périgueux, Polyclinique Francheville

Clin Pasteur, CH Bergerac

HL Excideuil

CH Sarlat

HL de Domme

Maison de Repos La Rose des Sables CH de La RéoleCH de Langon

CH Sainte Foy La Grande

Clin Chirurgicale du Libournais

Clin Mutualiste de Pessac

CH Mont de Marsan

CH Agen

HL Penne d'AgenaisCHIC Marmande-Tonneins

HL Fumel

Clin Chirurgicale Larrieu, Polyclinique Marzet

Clinique Delay

Clin Fondation Luro

Centre Médical de Cambo-Beaulieu

Maison de Convalescence Les Acacias

CHU Bordeaux, Institut Bergonié, Clin Tivoli, Polyclin Bordeaux-Caudéran, Polyclin

Bordeaux-Tondu, Clin Urologique Bel-Air

15

1798 listés dans les services** Lors du passage de l’enquêteur

1431 participants102 exclus selon critères265 non interrogés (16%)

1112 (78%) patientspouvaient évaluer leur

douleur

319 (22%) patientsne pouvaient pas évaluer

leur douleur

Auto-évaluation Hétéro-évaluation

Les patients

16

L’équipe soignante

* présents et en charge des patients lors du passage de l’enquêteur** ou faisant fonction

L’équipe soignante

81 cadres** deservice

124 médecins*171 IDE*

17

PREVALENCE DE LA DOULEUR

ET

SATISFACTION

18

Prévalence de la douleur

• Auto-évaluation : 37% IC95%[34-40%]

dont 10% très douloureux

• Hétéro-évaluation : 32% IC95%[27-38%]

19

Prévalence de la douleurpar activité et par type d’établissement

Médecine Chirurgie &gynéco-obstétrique

Soins de suite etde longue durée

Auto-évaluation

Hétéro-évaluation

33 %

40 %

43 %

56 %

36 %

25 %

CHU CH - PSPH Privé

Auto-évaluation

Hétéro-évaluation

40 %

29 %

34 %

35 %

37 %

23 %

20

Prévalence instantanée de la douleurAuto-évaluation - variabilité

% par établissement

0102030405060708090

100

21

Chirurgie / Gynéco-obstétrique

0102030405060708090

100

CH / PSPH PrivéCHU

Prévalence instantanée de la douleurAuto-évaluation - variabilité

22

Médecine

0102030405060708090

100

CHU CH / PSPH Privé

Prévalence instantanée de la douleurAuto-évaluation - variabilité

23

% par établissement

0102030405060708090

100

Prévalence instantanée de la douleurHétéro-évaluation - variabilité

24

Soins de suite et de longue durée

0102030405060708090

100

CHU CH / PSPH Privé

Prévalence instantanée de la douleurHétéro-évaluation - variabilité

25

Satisfaction sur la prise en charge dela douleur (auto-évaluation)

++ = --

Chez tous lespatients

Chez les patientsdouloureux

38 %

33 %

54 %

53 %

8 %

13 %

26

Satisfaction par activité

MédecineChirurgie &

gynéco-obstétrique

Soins desuite et de

longue durée

Chez tous les patients

Excellente ou très bonne 29 % 52 % 25 %

Chez les patientsdouloureux

Excellente ou très bonne 29 % 52 % 25 %

27

Satisfaction par type d’établissement

CHU CH-PSPH Privé

Chez tous les patients

Excellente ou très bonne 45 % 33 % 34 %

Chez les patientsdouloureux

Excellente ou très bonne 39 % 25 % 36 %

28

DIAGNOSTIC

ET

COMMUNICATION

29

• Auto-évaluation– 40% des patients douloureux diagnostiqués

non douloureux

• Hétéro-évaluation– 37% des patients douloureux diagnostiqués

non douloureux

Perception commune de la douleur despatients par les IDE et les médecins

30

Evaluation : moyens et contexte

• Evaluation systématique de tous les patientspar les professionnels

IDE Médecins

51% 46%

31

Evaluation : moyens et contexte

• Outils disponibles dans les services– auto-évaluation : 85%– hétéro-évaluation : 14%

• Pratique déclarée IDE Médecins

Possession outil personnel

Outils utilisés

EVA

Hétéro-évaluation

Même outil que les collègues

70%

61%

11%

77%

55%

54%

16%

67%

32

TRAITEMENT

33

Traitement contre la douleurphysique

• Auto-évaluation– 71% des patients douloureux étaient traités

• Hétéro-évaluation– 64% des patients douloureux étaient traités

34

Traitement contre la douleur physiquepar activité et par type d’établissement

Médecine Chirurgie &gynéco-obstétrique

Soins de suite etde longue durée

Auto-évaluation

Hétéro-évaluation

58 %

51 %

81 %

89 %

75 %

62 %

CHU CH - PSPH Privé

Auto-évaluation

Hétéro-évaluation

64 %

80 %

65 %

56 %

94 %

-

• Chez les patients douloureux

35

36

Traitement : existence etconnaissance

Patientstraités(528)

Patients douloureux(345)

Patients ayantressenti une douleur

(331)

Patientsnon traités

(349)

90

143

188

95

25024

52

37

Traitement : efficacité

* niveau de soulagement défini à partir d'une échelle de 0 (pas de soulagement) à 10(soulagement complet)

de 0 à 3 : non soulagé ; de 4 à 7 : modérément soulagé ; de 8 à 10 : soulagé

Nonsoulagés*

Modérémentsoulagés* Soulagés*

Patients traités et ayantressenti une douleur 3 % 36 % 61 %

38

Traitement : efficacité par activité etpar type d ’établissement

Médecine Chirurgie &gynéco-obstétrique

Soins de suite etde longue durée

Non soulagés

Modérémentsoulagés

5 %

38 %

2 %

32 %

3 %

49 %

CHU CH/PSPH Privé

Non soulagés

Modérémentsoulagés

7 %

35 %

1 %

39 %

1 %

32 %

39

IDE Médecins

Evaluation efficacité traitementOui, toujoursOui, parfois

Suivi avec un outil identique

Evaluation - Modification traitementOui, toujoursOui, parfois

87 %13 %

85 %

49 %51 %

75 %23 %

81%

83 %17 %

Traitement : évaluation de l’efficacité

40

INFORMATION

41

Information à l’admission

IDE Médecins

Pour tous les patients

La plupart des patients

54 %

35 %

69 %

27 %

• Encouragement à signaler la douleur– Les patients : 75 %

– L’équipe soignante

42

Information thérapeutique sur letraitement antalgique

IDE Médecins

Participation à l’information 92 % 89 %

• Les patients– 63% des patients traités déclaraient avoir

eu une information• 14% d’entre eux n’ont pas tout compris

• L’équipe soignante

43

POLITIQUE ETABLISSEMENT

ET

ORGANISATION

44

Supports écrits d’information

• Etablissement– Existe dans 17 ES

• Connaissance des professionnels : 64%

• Spécifique au service– Existe dans 9 services

• Connaissance des professionnels : 20%

45

Traçabilité de l’évaluation

Existencedans service

rép. cadres

Connaissanceprofessionnels

rép. méd. & IDE

Feuille de transmission

Feuille de température

Document spécifique

75 %

27 %

30 %

75 %

76 %

60 %

46

Existencedans services

rép. cadres

Connaissanceprofessionnelsrép. méd & IDE

Protocoles PEC de la douleurTous douleurs/interventionsQuelques douleurs/interventions

Protocoles PEC préventive pourgestes et actes douloureux

Tous gestesQuelques gestes

Existence de prescriptionsanticipées

Oui, toujoursOui, parfois

17 %26 %

6 %17 %

32 %53 %

74 %

44 %

76 %

Protocoles et prescriptionsanticipées

47

• Engagement écrit : 74 %

• Existence d’un CLUD : 55%

Politique établissement (1)

CHU CH - PSPH Privé

Sur 27 ES 1 8 6

48

• Moyens

Politique établissement (2)

Expert médical, personnes ressources

Le pharmacien coordonne la mise àdisposition de molécules de palier III

Moyens pour équipements spécifiquesnécessaires à la PEC de la douleur

Disponibilité de pompes analgésie

60 %

63 %

59 %

63 %

49

• Organisation spécifique

Politique établissement (3)

Douleur chronique

Soins palliatifs et fin de vie

48 %

37 %

La prise en charge de la douleur chronique

Dr Virginie DoussetUnité de traitement de la douleur chronique

Fédération de neurosciencesCHU de Bordeaux

51

• 3 Millions d ’habitants : 5 % Population Nationale• Depuis 1990 : progression > Population Française• 5 Départements : Gironde 1,3 M d ’habitants

• Prévalence lombalgies Chroniques :• Prévalence céphalées :• Prévalence douleurs Neuropathiques :

52

• Gironde :- CHG : CLUD existant 1 /3

• Région Aquitaine,tous établissements confondus : 54 %

53

• « Le réseau de soins hospitalier de prise encharge de la douleur Aquitain doit veiller àcoordonner l ’ensemble des équipes etunités pluridisciplinaire de lutte contre ladouleur. »

• Conformément au SROS,- basé sur le volontariat des professionnelsentrant dans la réseau- le respect de l ’identité de chaquepartenaire.

LE RESEAUAQUITAINE DOULEUR CHRONIQUE

55

• Isolement decertainsprofessionnels

• Demande croissantede consultations

• Nécessité d ’unepluridisciplinarité

• Nécessitéd ’améliorer la priseen charge de ladouleur

Réunion d ’équipesspécialisées dans laprise en charge dela douleur chroniquecancéreuse et noncancéreuse

56

- CHU Bordeaux- Bergonié- La Réole- Libourne- Robert Picqué- Arcachon- Clinique des Pins Francs- Le Bouscat- Gassies

- Périgueux- Bergerac

- Agen - Villeneuve sur lot

- Bayonne- Pau ?

- Dax- Mont de Marsan

57

• 1 médecin coordinateur (mi-temps)

• 1 secrétaire (mi-temps)

58

59

• Soins de proximité

• Diminution des délais d ’attente

• Continuité d ’information entre les structures

• Mise en commun de compétences différentes,maintien des spécificités

60

Mise en commun des connaissances• Elaboration et diffusion de référentiels• Actions de formation• Recherche clinique• Santé publique• Réseau informatique

61

62

• réunions bimensuelles

• réflexion, information, échanges

• élaboration de recommandations de soins

• mise en place de consultations conjointes

Dr B. Burucoaet

Dr B. Paternostre

64

• Conforme au SROS• Établissements de santé,• Professionnels libéraux,• Associations d ’accompagnement et de SP

65

• Favoriser le maintien à domicile ou laproximité familiale des patients en fin devie

• Coordonner les différentes structuresd ’accompagnement et de soinspalliatifs

• Partenariat avec les autres réseaux

66

- CHU Bordeaux- Dames du Calvaire- Bergonié- BX Nord- Bagatelle- Suburbain du

Bouscat- Libourne

- Périgueux

- Agen

- Bayonne- Pau

- Dax- Mont de Marsan

68

IDE Médecins

Formation initiale

Formation continue

Prise en charge de la douleurau quotidien

Oui, toujoursOui, parfois

Souhait formation

47 %

36 %

--

75 %

47 %

38 %

49 %45 %

66 %

Politique établissement

• Plan de formation adapté aux besoins : 70%

• Formation déclarée par les professionnels

69

• Formations Initiales

• Formations Universitaires

• Formations continues

70

• Pendant longtemps : formation limitéeintégrée ± à certains certificats despécialités

• Période transitoire : Séminaireobligatoire transversal pendant ledeuxième cycle (douleur et soinspalliatifs)

71

• Réforme du deuxième cycle des étudesmédicales :

• Module 6 : DOULEURS - SOINSPALLIATIFS ,ACCOMPAGNEMENT (20-30h)

72

• 1 - Bases Neurophysiologiques , anatomiques et psychologiques

• 2 - Sémiologie, stratégie d’évaluation et prise en charge desdouleurs aiguës

• 3 - Sémiologie, stratégie d’évaluation et prise en charge desdouleurs chroniques cancéreuses

• 4 - Sémiologie, stratégie d’évaluation et prise en charge desdouleurs chroniques non malignes

• 5 - Anesthésie locale, loco-régionale et générale.• 6 - Douleurs de l’enfant et du sujet âgé, aspects spécifiques.• 7 - Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade

en fin de vie. Accompagnement d'un mourant et deson entourage ; Deuil normal et pathologique.

73

• DES de Neurologie : un des séminairesinterrégionaux : céphalées / douleur

• DES de Médecine Physique et Rééducation : Module spécifique Douleur, Oncologie, SIDA,

Soins Palliatifs (enseignement national (3 j)

• DES de Rhumatologie 2-4 h par an /3 ans

74

• IFSI 10 Heures enseignementspécifique

• 2 Heures dans chaque autre chapitre despécialité

• module optionnel de 80 H (1/4 des• ETUDIANTS)

75

• 1989 : Création d’un Diplômed’Université (Physiopathologie et detraitement de la douleur) à l’UniversitéBordeaux 2 sur 2 ans

• 1992 : Création d’un DIU sur 2 ansd’évaluation et de traitement de ladouleur avec 7 autres Universités

76

• 1996 : création d’un diplôme national,Capacité d’évaluation et de traitementde la douleur

• sur 2 ans• Part accrue pour les stages• Actuellement réalisée en commun avec

les Universités de Nantes et Poitiers

77

• Création en 1998

• DU sur un an (65 heures) sans stage

• Ouvert aux Médecins, Pharmaciens,Chirurgiens dentistes, Internes, IDE,Kiné et psychologues cliniciens(professionnels de santé en activité)

78

• DIU de soins palliatifs (2 ans)• DU de soins continus (1 an)• DIU d’Acupuncture (3ans)• DU anesthésie loco-régionale• DIU de mésothérapie (1 an)• Et DU FPS à la prise en charge de la

douleur et DU soins continus à laRéunion

79

• 1991: Création du Groupe AquitaineDouleur (F Lakdja, P Henry)

• Journées régionales annuelles• Symposiums avec d’autres sociétés

savantes• Cycles annuels de conférences depuis

décembre 1992• Ouvert à tous les professionnels de

santé

80

• GAD

• Journées du « Groupe Douleur del’Hôpital Saint-André »

• Journées inter-hospitalière Sud-Gironde

• « Soulager la souffrance » CFPPS

81

• Conférences

• Association Pallia-plus

• Association Alliance

• Formations Mont de Marsan (EMSP)

• Réseau Palliadour

82

• Formations médicales continues sur lethème douleur (UNAFORMEC, FMC U):

• Formations spécifiques : ex Sociétéd’acupuncture du Sud-Ouest

83

Formations dans le cadre de la FPC (formationprofessionnelle conventionnée) :

• Organisées par des structures régionales ounationales : telles que l’UNAFORMECaquitaine ou l’UNAFORMEC nationalE, etMG.form,

• Séminaires de 2 jours consécutifs pour 24médecins

• Depuis 3 ans l’unaformec a rempli 1 séminairepar an et 2 sont prévus cette année enAquitaine (Bx et Pau)

84

Formations dans le cadre de la FPC (formationprofessionnelle conventionnée)

En dehors de ces séminaires spécifiquementconsacrés à la douleur, sa problématiqueest bien sur abordée dans bien d’autresséminaires de ce type : séminaires surl’enfant, le handicap, les soins palliatifs, lesurgences enfants ou adultes, ladépendance, …

85

Formationsdans le cadre des associations

• Beaucoup plus difficile de les répertorier ;• Seules quelques associations locales publient leurprogramme (dans la revue TLM en général)• Une enquête téléphonique auprès des responsablesd’association montre que des formations sur la douleur ont étéprogrammée au moins une fois depuis 10 ans dans la plupartd’entre elles, surtout dans les 4 derniers années (sur demandenettement plus précise des adhérents)• Ces formations sont toutes sous formes de soirée, sauf une(mediclub.33 sur 2 jours en 2001)• Tous les responsables insistent sur l’évocation du problèmedouleur dans d’autres formations

86

• CFPPS catalogue des formations :– Douleur et Souffrance, Soulager la

douleur, soins palliatifs, approche de lasouffrance, Douleurs de l’enfant etc….

– Relation d’aide,• Formations internes CHU• Formations IFSI Agen, CH Dax,

organismes privés

87

• DU 2 ans : 20 médecins 1990-1992

• DIU 2 ans : 30/35 médecins / session(X2) 1992-1995

• CAPACITE : 10 diplômés en moyennetous les 2 ans

• DU FPS : 60 professionnels par an

88

• Etablissements privés d’Aquitaine(2000)

19 médecins avec DU ou DIU (+ 3 DUFPS)

5 médecins avec la capacité• 11 médecins en cours de formation en

cours en 2000

89

• 2000 : 10 (8 IDE ou IADE et 2 KINE)

• 2001 : 20

• 2002 : 17

• 2003 : 17

90

• 4 cliniques Lot et Garonne : 4 IDE, 1IADE et 1 médecin formé (DU ou DIU)

• 3 CH Lot et Garonne : 8 IADE, 4médecins (capacité, Du)

• + Formations ALR et formationslabellisées

91

• Journée d’Urgences Pédiatriques du SO• Conférence du GAD• Réunion Douleur de l’enfant (labo)• Société de Pédiatrie du SO• Formation PCA de l’enfant• Journée de l’ARSO• Journée « Douleur et souffrance chez

l’enfant » à l’Université Victor Segalen

92

IDE Médecins

Formation initiale

Formation continue

Prise en charge de la douleurau quotidien

Oui, toujoursOui, parfois

Souhait formation

47 %

36 %

--

75 %

47 %

38 %

49 %45 %

66 %

Politique établissement (4)

• Plan de formation adapté aux besoins : 70%

• Formation déclarée par les professionnels

94

• Evaluation 2000– Programme d’amélioration de la prise en

charge de la douleur des patients hospitalisésen Aquitaine

• Evaluation 2003– Etats Généraux de la Douleur

95

• Décrire les modalités d’information, dediagnostic, de traitement et de suivi despatients douloureux

• Décrire les résultats de cette prise encharge pour les patients douloureux

96

• Etude transversale un jour donné par service• Echantillon d’étude

– 2000 : 12 établissements publics volontaires• exhaustif

– 2003 : 30 établissements publics ou privés tirésau sort

• tirage au sort des unités d’hospitalisation

• Mode recueil– 2000 : enquêteurs internes– 2003 : enquêteurs externes

formés aupréalable

97

• Mode de recueil - les questionnaires– Patient

• caractéristiques douleur, modalités de la PECsatisfaction

– IDE & Médecin• perception et type douleur de leurs patients,

modalités et organisation de la PEC

98

• Outils d'évaluation de la douleur– Echelle numérique pour les patients adultes

pouvant évaluer leur douleur

Auto-évaluation– Echelle Doloplus (patient ayant des troubles

cognitifs et + de 65 ans)

Hétéro-évaluation

99

• Comparaison sur 6 établissementscommuns aux 2 évaluations

• Douleur et satisfaction• Etapes du processus de prise en charge

100

101

2000 2003

Auto-évaluation

Hétéro-évaluation

Médecins

IDE

2375

915

423

571

573

164

71

112

102

2000 2003

Auto-évaluationdont très douloureux

Hétéro-évaluation

55%16%

37%

46%11%

34%

103

2000 2003

Chez tous les patientsExcellente

Bonne ou très bonne

Chez les patients douloureuxExcellente

Bonne ou très bonne

19%

73%

14%

74%

18%

71%

12%

73%

• Sur la prise en charge de la douleur

104

Perception commune de la douleurpar les IDE et les médecins

2000 2003Auto-évaluation

Diagnostiqués douloureux

Diagnostiqués nondouloureux

Hétéro-évaluationDiagnostiqués douloureux

Diagnostiqués nondouloureux

34%

35%

25%

49%

29%

41%

28%

24%

• Chez les patients douloureux

105

• Chez les médecins

2000 2003Evaluation systématique detous les patients

Outils utilisésEVA

EN

Hétéro-évaluation

49%

41%

15%

10%

48%

54%

45%

10%

106

2000 2003Evaluation systématique detous les patients

Outils utilisésEVA

EN

Hétéro-évaluation

49%

47%

18%

11%

49%

60%

61%

8%

• Chez les IDE

107

• Chez les patients douloureux

2000 2003

Auto-évaluation

Hétéro-évaluation

70%

53%

64%

65%

108

• Chez les patients traités et ayantressenti une douleur

* niveau de soulagement défini à partir d'une échelle de 0 (pas de soulagement) à 10(soulagement complet)

de 0 à 3 : non soulagé ; de 4 à 7 : modérément soulagé ; de 8 à 10 : soulagé

2000 2003

Non soulagés

Modérément soulagés

Soulagés

11%

38%

50%

5%

39%

55%

109

2000 2003Médecins

Oui, toujours

Oui, parfois

IDEOui, toujours

Oui, parfois

88%

11%

85%

14%

75%

22%

88%

12%

• Evaluation - modification du traitement

110

• Encouragement à signaler la douleur àl’admission

2000 2003

Patients 83% 76%

Médecins

IDE

99%

99%

92%

93%

111

• Information thérapeutique

2000 2003

Patients 72% 61%

Médecins

IDE

89%

92%

89%

95%

112

-Centre

Bergonié

La Réole Libourne Robert Picqué Arcachon Clinique des Pins Francs Le Bouscat Tour de Gassies Dax Mont de Marsan Bayonne Pau ? Périgueux Bergerac Agen Villeneuve sur lot

Consultations

Unité

CHU Bordeaux

Institut Bergonié