Quelle technique d’ALR pour la prise en charge de la douleur en fin

de vie à Domicile ?

UNITÉ ANESTHÉSIE – DOULEUR

CENTRE PAUL PAPIN

ANGERSDR D. DUPOIRON

DR O. BRENET

DR D. DE BOURMONT

DR. N. LEBREC

DR F. BORÉ

28/01/2011REDO

EPIDÉMIOLOGIE

APPROCHES THÉRAPEUTIQUES

La douleur Réfractaire en cancérologie

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Epidémiologie

• 320 000 nouveaux cas de cancer /an

• 150 000 décès /an en France

• Fréquence des douleurs (1)

• Globalement : 50% des patients présentent des douleurs• Diagnostic & stade initial : 30 % à 45% des patients• Stade avancé : > 75 % des patients

• Intensité de la douleur (2) (3)

• Moyenne ou forte : 40 à 50 % des patients• Très forte : 25 à 30 % des patients

• (1) JM Andrieu & P Colonna. Cancers : évaluation, traitement et surveillance. Ed ESTEM. 1997.

• (2) Krakowski I et al. Recommandations pour une bonne pratique dans la prise en charge de la douleur du cancer chez l’adulte et l’enfant. Bull Cancer, 1996 ; 83 (suppl. 1) : 9s-79s

• (3) Cancer-related pain: a pan-European survey ofprevalence, treatment, and patient attitudes H. Breivik1*, N. Cherny2, B. Collett3, F. de Conno4, M. Filbet5, A. J. Foubert6, R. Cohen7 & L. Dow Annals of Oncology 20: 1420–1433, 2009

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ClassificationDouleurs cancéreuses

� Classification OMS (1986) (1)

� Trois niveaux de douleurs

� Trois niveaux d’antalgie

� Cancérologie

� 10% -15% douleurs rebelles (2)

� 20 % en phase terminale

� création Niveau IV

� 2000 : Rafael Miguel (3)

� douleurs mal contrôlées

� Effets secondaires insupportables du traitement

� Traitement : techniques interventionnelles

(1)World Health Organization. Cancer Pain Relief. WHO Publications Center. Albany, NY, 1986.

(2) Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, et al: Symptoms during cancer pain treatment following WHO-guidelines; a longitudinal follow-up study of

symptom prevalence, severity and etiology.

Pain 93:247-257, 2001

(3) Rafael Miguel : Interventional treatment of cancer pain: The fourth step in the WHO analgesic ladder?

Cancer Control 7,2 :149-156,2000 28/01/2011REDO

Caractéristiquesdes douleurs cancéreuses

� Intensité élevée� EPIC 2007 France

� 100% déclarent qu’ils ont des douleurs modérées àsévères (évaluées de 5 à 10 sur EVA)

� 2% considèrent leur douleur comme ‘la pire douleur imaginable

� Multiples localisations� Evolutivité rapide � Retentissement psycho - social� Accès Paroxystiques

« breakthrough pain »� Souvent mixte

� Nociceptives et Neuropathiques

0%

0%

0%

0%

0%

18%

25%

29%

15%

6%

2%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

0

1

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6

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9

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Techniques interventionnelles

o Radiologieo Alcoolisationso Radiofréquenceo Cimentoplasties

o Radiothérapieo Métaboliqueso Ciblées

o Chirurgieo Stabilisationo Décompressiono Neurochirurgie

o Analgésie spinale (2%) (1)o Périduraleso Intrathécales

(1) Epidural and Intrathecal Analgesia Is Effective in Treating Refractory Cancer PainAllen W. Burton, Arun Rajagopal, Hemant N. Shah, MD,* Tito Mendoza, ,†Charles Cleeland,, Samuel J. Hassenbusch III,,‡ and James F. Arens, Pain Medecine 2005, 3 , 2004 239 -247

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PRINCIPES

MÉTHODES

EVALUATIONS

INDICATIONS

CONTRE INDICATIONS

L’analgésie Perimédullaire

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Historique

� Théorie� 1965 : Melzack et Wall

� Théorie du Gate control� 1973 : Pert et Snider

� Récepteurs morphiniques

� Clinique� 1885 : Corning

� Inject cocaïne intrathécale ou péridurale� 1898 August Bier

� 6 Patients : cocaïne� 1976 : Yaksh et rudy

� Premier essai animal� 1979 : Wang

� Premier essai clinique humain� 8 patients / Cathéter externe

� 1991 : validation FDA des pompes Synchromed II

� 2002 : Smith : Essai multicentrique randomisé

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Bases PhysiologiquesVoies de la douleur

o Message nociceptifo Fibre Aδ et C

o Relais Spinal :o corne postérieure de la moelleo Interneurones : enképhalines

o Contrôle descendanto Gate Control (1) : modulation

o Modulation :o Physique (massage)o Émotionnelle (anxiété)o Mentale (focalisation)

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Modulation médullairedu signal nociceptif

Pré synaptiquesoMorphiniques : µ et δoα2 adrénergique : clonidineoGABA a :MidazolamoGABA b : BaclofèneoCanaux Ca++ : ziconotide

Post synaptiquesoα2 adrenergique :ClonidineoGABA a : MidazolamoMorphinique : µ et δoNMDA : KétamineoCanaux sodiques : Anest. Locaux

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Mécanismes d’actiondes traitements périmedullaires

� Action directe sur les récepteurs médullaires� Structures à traverser

� +/- duremère� Archnoïde� LCR� Piemère� Substance blanche

� Action générale� Recapture par le système vasculaire� Drogues lipophiles ++

� Diffusion Rostro – caudale� Mouvements passifs� Niveau d’injection� hydrosolubilité ++

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Facteurs de diffusion destraitements intrathécaux

� Vitesse d’injection� Diffusion antérieure� Diffusion rostro caudale

� Niveau d’injection� Diffusion sur 5- 6 cm

� Type de produit� Liposolubilité� Baricité� Poids moléculaire

� Individuels� Sexe � Age� Position

(1) Cerebrospinal Fluid and Spinal Cord Distribution of Baclofen and Bupivacaine during Slow Intrathecal Infusion in PigsChristopher M. Bernards, M.DAnesthesiology : 105(1) : 169-178 july 2006

Bupivacaine : 20µl/mn Bupivacaine : 1000µl/mn

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Méthodes

� Voies� Péridurale

� Intrathécale

� Matériels� Pompes externes

� Catheterssimples/tunellisés

� Sites implantables

� Pompes internes� Synchromed II

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Analgésie péridurale

� Moyens� Catheter tunnélisé

� Site

� Technique� AL ou NLA

� Avantages� Technique simple

� Rapide

� Coût faible

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Analgésie intrathécale

� Moyens� Catheter tunnélisé� Site � Pompes implantées

� Technique� AL+/- NLA� AG : Pompes implantables

� Avantages� Action plus diffuse� Doses plus faibles� Durée utilisation

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Intérêt de la voie périmedullaire

� Diminution des doses antalgiques

� Amélioration de la tolérance� Puissance d’action� Amélioration qualité de vie� Amélioration de la survie� Maintien à domicile� Utilisation d’analgésiques spécifiques non morphiniques

� Anesthésiques Locaux� Ziconotide

Doses equi analgésiques morphine

Orale IV Péridurale Intrathécale

300mg 100mg 10 mg 1mg

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Inconvénients de la voie perimedullaire

� Méthodes invasives� Risques techniques� Risques infectieux

� Diffusion limitée dans le LCR� Importance de la position du KT� Limites supérieures de la technique

� Coût de la technique� Prix des pompes

� Difficultés de mise en œuvre� Equipe formée� Etat du patient

� Lourdeur du suivi� H24 � 7 jrs/7

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Evaluation de la techniquePeridurale

� 1979 Behar (1)� 10 patients� Début rapide , max en 15mn� Durée 12 à 24 H

� Plummer 1991 (2)� 284 patients rétrospectif� Pompe externe� Doses max de 1 à 3000mg� Durée de 1 à 1200 Jrs

� Hassenbusch (3)� 41 patients� Pompe externe � Diminution douleur et consommation de morphine

� Du Pen(4)� 68 patients� Ajout Bupivacaïne : 90 % succès� Durée moyenne 120 jours

� Smitt (5)� 91 patients� Survie moyenne : 38 jours

(1) Epidural Morphine for the treatment of pain :M. Behar, D. Olshwang, F. Magora, J. T. Davidson The Lancet, Volume 313, Issue 8115, 10 March 1979, Pages 527-529(2) long-term spinal administration of morphine in cancer and non-cancer pain: a retrospective study :John L. Plummer, David A. Cherry, Michael J. Cousins, Geoffrey K. Gourlay, Margaret M. Onley Pain. 44 (1991) 215.

220

(3) Constant infusion of morphine for intractable cancer pain using an implanted pump. Hassenbusch SJ, Pillay PK, Magdinec M, Currie K, Bay JW, Covington EC, Tomaszewski MZ. Tomaszewski Journal of Neurosurgery

september1990 ,Vol.73 ,No.3 ,Pages405-409

(4) Chronic epidural bupivacaine-opioid infusion in intractable cancer paino Stuart L. Du Pen ‘Yaks,E‘,v an D. Kharasch d, Anna Williams a,b, Donald G. Peterson b, Dean C. Sloan b, Hans Hasche-Klunder ’ and Alexander

W. Krembs b Pain, 49 (1992) 293- 300

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Evaluation Intrathécale

Epidural and intrathécal treatment for cancer painDelhaya, Reynolds, waldman

Best practice & research clinical anesthésiology 2002 : 16 (4) 651 665 28/01/2011REDO

EvaluationPompe Intrathécale

� Etude Multicentrique : T.J Smith,

� Randomisée : 202 patients

� Dose équivalent morphine : 250 mg/J

� Diminution douleur :

� VAS : 7,8 avant IDDS

� VAS : 3,19 après IDDS p<0,001

� Amélioration survie

� Non Implantés : 101 Jrs

� Implantés : 167 Jrs ns

� Diminution des effets secondaires

� Rauck 2003

� Prospective 119 patients

� Dose équivalent morphine 106 mg/j

� Diminution de la douleur à 1 mois 6.1 à 4.2

� Diminution des effets secondaires

� Étude Rétrospective Steams

� 43 patients

� Cancer du pancréas Survie à partir de la date de diagnostic

• Non implantés : : 10,8 mois

• Implantés : 14,2 mois

�

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 30 60 90 120 150 180

Time in Days

Su

rviv

al (

%)

CMM Implanted (n=30) IDDS Implanted (n=73)

CMM Non-Implanted (n=69) IDDS Non-Implanted (n=28)

IDDS Implanted

CMM Implanted

CMM No n-Implanted

IDDS No n-Implanted

(1) Randomized Clinical Trial of an Implantable Drug Delivery System Compared With Comprehensive Medical Management for Refractory Cancer Pain: Impact on Pain, Drug-Related Toxicity, and

Survival Thomas J. Smith, Peter S. Staats, Timothy Deer, Lisa J. Stearns, Richard L. Rauck, Richard L. Boortz-Marx, Eric Buchser, Elena Catala`, David A. Bryce, Patrick J. Coyne, and George EAnnals of

Oncology 16, 825-833, 2005

(2) Long-Term Intrathecal Opioid Therapy With a Patient-Activated, Implanted Delivery System for the Treatment of Refractory Cancer Pain

Richard L. Rauck,*,†,‡ David Cherry,‡ Michael F. Boyer,‡ Peter Kosek,‡ Joseph Dunn,‡and Kenneth Alo‡ The Journal of Pain, Vol 4, No 8 (October), 2003: pp 441-447

(3) L.J. Steams , Pancreatic cancer survivorship: Intrathecal drug delivery system for pain management

Journal of clinical oncology , vol24, 18s, 14100, 2006

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Complications liées à la technique

� Chirurgicales� Plaie médullaire

� Exceptionnelle� Ponction thoracique ++� Surveillance neuro + scanner / IRM

� Hématome� Loge ++� Gestion des anticoagulants

� Hémorragie méningée� Rare

� Fuite de LCR� Causes

� Ponctions multiples� Cachexie ?

� Traitement� Rien !� Blood Patch

� Collection Loge� Fuite de LCR ?� Infection � Ascite

� Contre indication à la pompe

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Complications mécaniques

� Liées au cathéter� Migration

� Importance de la fixation� Rôle des Traumatismes

� Rupture – plicature� Fréquent en péridural� Rôle des hématomes post op ( fibrine)� Ponction para médian� Importance du positionnement

� Déconnexion� exceptionnel

� Occlusion� Péridural +++� Fibrine +/- infection

� Liées à la pompe� Retournement du boitier

� Fréquent� Fixation� Loge trop grande

� Défaut de batterie� Défaut programmation

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Complications infectieusesFacteurs - Incidence

� Facteurs favorisants� Défaut asepsie per opératoire� Traitements immuno suppresseurs

� Chimiothérapie� Corticothérapie

� Radiothérapie locale� cicatrisation

� Durée utilisation� Uniquement pour pompe externe

� Injections locales� Asepsie

� Préparations � Manipulations� Pansements

� Incidence� Sur les pompes : 7,5% (1)

(1) A Prospective Study of Catheter-Related Complications of Intrathecal Drug Delivery Systems

Kenneth A. Follett, MD, PhD, and Claus P. Naumann, MD Journal of Pain and Symptom Management Vol. 19 No. 3 March 2000 209-215

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Types Infections

� Epidurite� Signes

� Augmentation douleur ( inject .bolus ++)� Signes inflamatoires locaux� Douleurs radiculaires++

� Diagnostic� Ablation du matériel et culture� IRM ++ ( abces)

� Infection loge� Signes locaux

� Collection� Inflammation

� Diagnostic� Ponction

� Méningite� Signes

� Troubles neurologiques� fièvre

� Diagnostic� Ponction par le cathéter

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Complications Immédiatesliées au traitement

� Surdosage initial (3%)� Survient en SSPI

� Bradypnée +++� Somnolence

� Traitement� Naloxone IV� Préventif : monitorage

• Saturation• Fréquence respiratoire

� Résolutif en quelques heures

� Sevrage (39%)� Symptômes

� Irritabilité+++� Sueurs+++� Crampes� J1 – J3

� 1 cas grave : convulsions� Traitement

� Rien� Morphine IV

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Complications liées au traitement

� Syndrome de masse spinale� Incidence : 1%(1)� Causes

� Concentrations élevées morphine� Débit faible� Infection ?� Sulfate de morphine ?

� Traitement� Arrêt de la morphine� Chirurgie� Préventif : Ziconotide

� Surdosage� Causes

� Erreur de prescription ou programmation� Injection dans la loge

� Prévention� Prescription informatisée� Personnel formé� Protocoles

(1)A review of intrathecal morphine therapy related granulomas . Vincent J. Miele a,*, Kenneth O. Price b, Stephen Bloomfield b, Jeffrey Hogg c, Julian E. BailesEuropean Journal of Pain 10 (2006) 251–261 28/01/2011REDO

Autres complications liées au traitement

� Prurit� Nausées et vomissements� Rétention urine� Constipation� Changements psychologiques� Œdème� Dépression respiratoire� Impuissance� Hyperalgie� Hypotension� Déficits sensitivo moteurs

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Indications

� Douleur rebelle� Nociceptive – Neuropathique ou mixte � Doses élevées morphiniques >200mg/J Equiv. Morph. Oral

� Effets indésirables graves� Somnolence� Nausées -vomissements

� Localisations particulières� Pancréas� Localisations pelviennes

� Utérus� Colo –Rectaux� Sarcomes abdomino –pelviens

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Contre Indications

� Absolues� Hypertension intra cranienne

� Absolue en intrathecal� Relative en péridural

� Obstacle circulation du LCR� Envahissement� Fractures compressives

� Relatives� Aplasie

� > 1000 GB� Epidurite – méningite carcinomateuse

� Efficacité ?� Voie intrathécale

� Infection� Traiter

� Traitements anticoagulants� Relais des AVK� Thrombopénie : transfusion

� Ascite� C.I. Pompe

� Localisations� Thoraciques hauts et céphaliques

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COUTS RELATIFS

CHOIX DES TECHNIQUES

INDICATIONS

RECHARGES

SUIVI

LIMITES

Mise en Oeuvre

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Coût des Techniques

� Cathéter +/- site intrathécal ou péridural� Cout très faible

� 200€ + hospitalisation

� Pompes implantées� Evaluer

� Coût Matériel + intervention

� Diminution hospitalisations

� Coût des traitements oraux substitués

� Amélioration de la qualité de vie ?

� Hassenbruch (1) :� Cout inférieur à partir de 3 mois en cancérologie

(1) Clinical realities and economic considerations: economics of intrathecal therapy Hassenbusch, S. J.Paice, J. A.Patt, R. B.Bedder, M.

D.Bell, G. K.

J Pain Symptom Management 1997,14,3

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Sélection des patients

� La douleur� Localisation de (s) douleurs� Type - intensité� Accès paroxystiques� Niveau des traitements� Effets secondaires

� Nauseés – vomissements� Somnolence� constipation

� Espérance de vie� Choix du type de dispositif

� Projet médical� Traitements en cours

� Chimio� radiothérapie

� Projet patient - famille� Retour à Domicile ?� Environnement

Evaluation multidisciplinaire

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Technique de Test

� Injection simple� Peu utilisée en cancérologie

� Pas contributif� dose � vitesse et volume injection� Ponction supplémentaire

� Cathéter externe� Risque infectieux ++� Nécessité de changer le cathéter

� Cathéter + site� A préférer� Évaluation sur plusieurs jours

� Douleur� État clinique du patient

� Adaptation des doses� Possibilité de mettre en place une pompe secondairement

� Pompe intrathécale directe� Certitude de l’efficacité

� Pancréas� Envahissement

� Espérance de vie > 3mois� Douleurs stables

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Intrathécal ou Péridurale ?

� Péridurale� Avantages

� Simple à mettre en œuvre

� Cout faible

� Adaptabilité des doses

� Inconvénients� Volumes importants

� Action essentiellement locale

� Durée limitée

� Drogues indisponibles

� Risque infectieux +++

� Intrathécal� Avantages

� Doses et volumes plus faibles

� Pompes internes

� Durée longue

� Risque infectieux moindre

� Choix des traitements

� Diffusion plus large

� Inconvénients� Coût

� Mise en œuvre plus lourde

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Intérêt despompes intrathécales

� Autonomie� Retour à domicile� Remplissage moins fréquents ?

� Asepsie� Risque infectieux moindre

� Programmation� Modification des débits� Débits modulable /24 H

� Fiabilité� Pannes exceptionnelles

� Bolus� Adaptation des doses� Sécurisant pour le patient

� Sécurité� Pas de manipulation possible� Mémoire des événements

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Indications

•Douleurs réfractaires•Effets secondaires•Intolérance

Site péridural/ Intrathécal : Anesthésiques locaux + Morphine

Douleur instable

Espérance de vie courte

Site péridural/ intrathécal Pompe Intrathécale

Contrôle douleur

Espérance de vie >3 mois

Arbre décisionnel

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Prescription des traitements

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Sécurisation des préparations

Prescription informatiséePrescription informatisée

Préparation sous hotte à flux laminairePréparation sous hotte à flux laminaire

Transport conditionnéTransport conditionné

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Recharge

Initial Initial Long termeLong terme

� Cicatrisation� Revoir à 8 jours

� Adaptation des doses� Toujours nécessaire� Intérêt des bolus

� Retour à domicile� Gérer précocement� Formation des proches� Information des soignants

� Astreinte H24 � Indispensable

� Equipe formée� Gestion des incidents� Gestion des recharges

� Médecins� Pharmacie� Infirmières

� Fin de vie� Déplacements difficiles� Patient conscient ?� Coopération avec les S. Palliatifs

Suivi des patients

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Limites

� Technique invasive� « Primum non nocere »

� Maladie souvent rapidement évolutive� Voir les patients tôt� Adapter le dispositif à la survie prévisible

� Limites � Localisations Thorax haut et cervico facial

� Cathéter difficiles à monter en thoracique haut� Risque respiratoires

� Obstacles médullaires� Peridurale seule alternative

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avantagesavantages InconvénientsInconvénients

� Efficacité antalgique� Possibilité d’adapter les

doses� Bolus

� Réservoir longue durée� 30 – 40 jrs

� Meilleure autonomie du patient� Mobilisation� Soins plus aisés� Diminution des effets

secondaires

� Mise en œuvre lourde� Technique peu

développée� Absence de formation

des soignants� Déplacement pour les

recharges � éloignement

� Fin de vie ?� Maintien à domicile� Hospitalisation ?

Relais a domicile

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Développements

� Prise en charge plus précoce � Bénéfice patient� Diminution des hospitalisations

� Formation des soignants� Adaptation des doses� Recharges� Programmation

� Réseau de soins� Staffs en visio conférence� Site internet

� « Compounding Pharmacy »� Qualité des préparations� Faire voyager les drogues plutôt que les patients !

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Merci

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