EPP DOULEUR CCV

Clermont-ferrandDr Rascol MAR / C.Savel IDE douleur

Introduction

Les attentes des soignants ont été sondées par le biais d'un questionnaire qui a circulé en 7-8/2009, avec restitution des résultats en septembre. L’analyse de ces données a permis de cibler les objectifs des groupes de travail qui ont secondairement été créés.

Le choix d’un audit avait pour but de voir le degré d’implication du personnel et de sensibiliser celui-ci à la démarche. L’audit de contrôle annoncé dés le départ assurant un sentiment de suivi et de continuité.

En 10/2009 et 11/2009, il y a eu 2 sessions de 2 cours sur la douleur « Anatomie, physiologie de la douleur et de la personne âgée – douleur de repos et à la mobilisation, hyperalgésie - et échelles d’évaluation » et  « Traitements médicamenteux et non médicamenteux de la douleurs et importance de l’évaluation de l’efficacité des traitements ».

Les groupes de travail avaient pour objectif d'optimiser l'analgésie et la traçabilité.

De 01/2010 à 03/2010 les protocoles ont été mis en place puis appliqués. Un deuxième audit et une analyse de dossier en fonction des critères d’EPP de la CFAR ont évalué l'impact de notre démarche et le ressenti des équipes. Il avait également pour but de permettre de voir si de nouvelles attentes où si d’autre points peuvaient être améliorées.

Materiel et méthode Le questionnaire était inspiré de l’audit de réanimation chirurgical

élaboré par l’équipe mobile douleur du CHU Pellegrin de Bordeaux, puis adaptés aux spécificités du service. Le délai entre la distribution et la restitution était de 1 mois ½. (Période estivale 08/2009) et visait le personnel du service dans son ensemble.

Les cours ont été crées spécifiquement pour les besoins du service. Ils sont le fruit d’une collaboration médicale et paramédicale avec pour but de couvrir l’ensemble des aspects de la prise en charge de la douleur.

Les 2 sessions de chaque cours (entre 10/2009 et 11/2009) ont été données avec un taux de participation satisfaisant. Les intervenants étaient un PH anesthésie, un IADE et une IDE DU douleur. Une 3ème session a été dispensée à la demande du personnel.

Nous avons formé un groupe de travail dans chaque service à l’issu de ces séances de formation (1 IDE DU douleur, 1 IDE, une AS, un IADE, un PHAR et un cadre).

La restitution du premier audit a été réalisée en 01/2010 lors d’une réunion pour chaque service.

Il y eu 4 réunions avec les groupes de travail en réanimation et 5 en service de chirurgie (une fois par 15 jours environ par réunion de 01/2010 à 03/2010). La première réunion ayant pour but de fixer les objectifs et de dépister les obstacles.

Materiel et méthode

Il a fallu créer un consensus d’échelle entre les services (EVS, BPS/NI, statique, dynamique et localisation, TILT sur les transmissions ciblées).

Modifier la feuille de recueil des constantes.

Instaurer des protocoles de prise en charge de la douleur et les faire valider par l’équipe médicale.

Créer un mémento et une fiche de rappel plastifiée pour chaque infirmière et AS.

Un rappel des échelles et des protocoles de titration se trouvant au verso de chaque feuille de prescription de réanimation et sur les chariots de soins en service.

Materiel et méthode

6 H 7 H 8 H 9 H 10 HEvaluation douleur

TITRATION*

ItératifPCA

LOCALISATION

BPS □ /NI □

EVS □

Dynamique

Statique S =

D =

S =

D =

S = S = S =

D = D = D =

Saturation

/ /EVS □/ BPS □

Statique/Dynamique

S /D // /

11H 23HT. A.

7H 19H

15H 3H

500

40 35°

Surveillance en réanimation

Surveillance en service

Score de douleur Prise en charge systématique de l’analgésie en service Analgésie 1 heure avant un soin douloureux

et/ou mobilisation Analgésie lors d’un dédrainage

BPS/NI EVS Chirurgie < 3 jours Chirurgie > 3 jours Chirurgie < 3 jours Chirurgie > 3 jours 1- Planifier le geste pour le tour de 11 heures ou

après midi

3 0 paracétamol 1g x 4/J ___________

paracétamol 1g + Explication et réassurance

Explication et réassurance

2- A distance de l’alimentation (au moins 2 heures).

4 2 (faible) paracetamol 1g x

4/J+Acupan 20mg sur un sucre x 4/J

paracétamol 1g x 4/J

Explication et réassurance +

paracetamol 1g +Acupan 20mg sur

un sucre

paracétamol 1g + Explication et réassurance

3- Analgésie à donner au malade 1 heure avant le dédrainage.

5 5 (modérée)

paracetamol 1g x 4/J+Acupan 20mg sur un sucre x 4/J +/- contramal ou topalgic ou profenid ou

morphine selon avis médical

paracetamol 1g x 4/J+Acupan 20mg sur un

sucre x 4/J

Explication et réassurance

+paracetamol 1g +Acupan 20mg sur

un sucre +/- contramal ou topalgic

ou profenid ou morphine selon avis

médical

Explication et réassurance+

paracetamol 1g +Acupan 20mg sur

un sucre

7 et + 7 (forte) AVIS MEDICAL AVIS MEDICAL AVIS MEDICAL AVIS MEDICAL

Si non algique avant le geste : Explication et réassurance + paracetamol 1g +Acupan 20mg sur un sucre Si algique avant le geste : Explication et réassurance + paracetamol 1g +Acupan 20mg sur un sucre +/- profenid ou topalgic ou contramal selon avis médical. RQ : Infiltration des redons avec 5 ml de xylocaine 1% avant le dédrainage est aussi très efficace (fonction de la décision de l’opérateur)

En cas de nausée donner du Zophren Lyoc 4 mg (jusqu’à 3 fois par jour) et en référer au médecin référent.

Dans le cadre de son rôle propre l'IDE ou l'AS sollicitent auprès du médecin :

La prescription de patch EMLA pour les poses de VVP chez un patient algique et/ou anxieux.

Appliquer minimum 1 heure avant les soins.

La prescription de Xylocaïne spray pour les soins d'escarre. Appliquer 10 min avant le soin.

Morphine et surveillance : Effet 2nd: prurit, constipation, rétention urinaire et nausée. Signes de surdosage : somnolence (difficilement réveillable) et dépression respiratoire (Freq Respi < 10 cycles/min). Si signes de surdosage, avertir médecin et préparer une ampoule de Narcan 0,4 mg dans 10 ml de sérum physiologique et titration 3 ml par 3 ml.

Penser à évaluer douleur en statique et dynamique, préciser la localisation et faire le TILT sur les transmissions (Temps ; Intensité ; Localisation ; Type), Evaluer la douleur avant et APRES traitement svp

Score douleur BPS/NI Rappel pharmaco analgésiques Titration Morphine / Oxynorm 1mg/ml Protocole reprise alimentaire

détendu 1

plissement front 2

Les analgésiques ont un pic d’effet en 1 heure, l’association de plusieurs Tt augmente l’efficacité en diminuant la toxicité. Eviter d’associer deux morphiniques (toxicité accrue) et les sous cutanée (imprévisible

Palier 1 fermeture yeux 3

Expression du

visage

grimace 4

- Paracetamol 1g x 4/J ; (CI insuffisant hépatiques). - AINS (Profenid 50mg x 4/J ou biprofenid 100 mg x 2/J avec un protecteur gastrique type IPP ; (CI insuffisant rénale ou hépatique

Morphine (2 mg) ou oxynorm (1mg) IV toutes les 5 minutes. Objectif: EVS<4 ou BPS<5. Dose max 20 mg (pour la morphine) ou 10 mg (pour l'oxynorm).

Toute prescription d'alimentation correspond au moins à un début de reprise du transit (présence de BHA) et elle a pour but d'accélérer l'efficacité de ce transit. RQ : les tests à l'eau gélifiée sont faits chez lez malades à risque de fausse route (IOT longue, trachéo…) afin de déterminer le type d'alimentation secondairement mis en place

aucun 1 Palier 2

flexion partielle 2 eau gélifiée Test déglutition N.A

flexion complète 3 boisson Eau, liquide clair BHA + (J0 à J1)

Tonus des membres supérieurs

rétraction 4

-Nefopam 20 mg iv x 4/J sur 1 heure ou sublinguale sur un sucre (CI si convulsion, glaucome, prostatisme). -Tramadol 100 à 200mg x 2/J (iv ou peros type Contramal™ peros ou topalgic® iv) (CI insuffisant rénale ou hépatique, épilepsie, IMAO) (MORPHINIQUE)

Avertir medecin si besoin de plus de 10 mg de morphine (ou 5 mg d'oxynorm) lors de la titration pour adapter analgésie (anti NMDA, PCA…).

adapté 1 Palier 3 légère

Yaourt, compote, soupe

BHA + (J1)

lutte ponctuellement

2

PCA morphine ou oxynorm ; Actiskenan® 5 à 10 mg per os x 4/J ou si chronique Skenan® ou Oxycontin® 10 mg x 2/J. (CI tble majeur respiration ou de la vigilance, insuffisant hépatique, respiratoire et rénale)

Si signes de surdosage préparer une Narcan 0,4 mg dans 10 ml de serum phy et titrer 3 ml par 3 ml.

normale Repas et collations

GAZ/SELLES

lutte continue 3

Adaptation au

respirateur (BPS)

(INTUBE)

non ventilable 4

absence de vocalisation

1

geignements brefs < 3 / min et

< 3 sec 2

geignements brefs > 3 / min et

> 3 sec 3

Vocalisation (BPS/NI)

(NON INTUBE)

hurlements, plaintes verbales,

blocage respiratoire

4

Techniques relationnelles :

Relation rassurante : se présenter, calme, souriant, sur de soi, du soin à effectuer. Informer du soin (déroulement, bénéfices, durée, antalgiques utilisés). Lui demander s'il a des questions. Utiliser le toucher pour expliquer, regarder le patient dans les yeux. Langage positif : « ça va bien se passer, rassurez-vous ».

Techniques de relaxation : respiration ventrale : gonfler l'abdomen à l'inspiration, utiliser les muscles abdominaux à l'expiration. Lui demander de se concentrer UNIQUEMENT sur cette respiration, ne penser qu'à l'air qui entre et qui sort de ses poumons (efficace aussi pour l'endormissement). Visualisation de situations agréables : « pensez à qqch d'agréable » en laissant libre cours à l'imaginaire du patient.

Techniques de diversion : encourager à amener un poste de radio, magazines … _ Installation du patient : gélatine, mousses, oreiller, pénombre.

Materiel et méthode En ce qui concerne les protocoles ; ceux-ci prennent en compte la

distance vis-à-vis de l’intervention, le geste envisager, le niveau préalable de douleur et contiennent également des préconisations comportementales vis-à-vis du patient.

L’IDE et l’AS du service ont pour rôle de vérifier la bonne mise en place des protocoles et de faire remonter les difficultés aux référents.

Juste avant la mise en place du protocole, nous avons fait une information à l’équipe de kiné qui travaille dans notre service et leur avons remis un exemplaire du mémento.

La mise en application a débuté en 05/2010 après présentation et distribution des protocoles aux équipes.

La mise en place sur les feuilles de surveillance de réanimation du traçage de la douleur a nécessité un ajout collé au verso. En effet, avant de disposer des feuilles définitives nous avons dû écouler le stock d’une année des anciennes feuilles de surveillance.

Le deuxième audit a été distribué en 11/2010 et les résultats ont été restitués en 01/2011.

Le temps investi par le PHAR et l’IDE DU Douleur sur cette année de travail est d’environ 130 heures, IDE du service 30 heures, AS 10 heures, IDE et AS réa 3 heures, Cadre 15 heures et IADE 15 heures.

Résultats Épidémiologie : Apparition de réponses médicales malgré

une baisse de la participation (- 22 % en 2010, 39 p/r 50 personnes en 2009). Globalement le personnel paramédical a moins d’ancienneté (turn over important du personnel). Cependant il y a une meilleure connaissance des obligations de prise en charge de la douleur (+20% soit 59 %), surtout au niveau IDE (+40 soit 75%).

Impact important des cours sur les connaissances et référentiels de la douleur (+38 % soit 69% qui s’informe et surtout par les cours + 60% soit 74%).

Douleur (-11% soit 64%) : Les AS trouvent les malades aussi douloureux que les IDE (utilisation du même langage? 62%). La période la plus douloureuse reste le peri-opératoire (– 3 % soit 47%), puis les soins et mobilisations (+ 6% soit 34%) et enfin le dédrainage (+5% soit 11%) (mais meilleure évaluation?).

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Medecin AS IDE TOTAL

6. Dans l'ensemble, les patients hospitalisés vous semblent-ils douloureux?

% OUI 2009

% OUI 2010

% NON 2009

% NON 2010

0

10

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30

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100

Medecin AS IDE TOTAL

9. D'après vous, la prise en charge de la douleur fait elle l’objet de protocoles

% OUI 2009

% OUI 2010

% NON 2009

% NON 2010

Résultats La présence des protocoles est connue (97%). Les soins cités comme

étant les plus douloureux sont en premier la mobilisation (en hausse score 106->120), puis les gestes invasifs (score 43 -> 28) et le dédrainage (score 32 -> 23).

La douleur est recherchée en amont (+10% soit 82%) via le dossier médical et les transmissions IDE.

Les moyens non médicamenteux (82% idem) sont moins « souvent » utilisés(-10% à 20%) : plutôt « parfois » (+26% soit 66 %) que « systématique » (-3% soit 6%).

Le toucher (+20% soit environ 80 % chez les paramédicaux) et le relationnel (+21% soit 65%) sont en augmentation.

L’éducation reste en première position pour les médecins (71%). Étonnamment l’installation du malade est en recul (- 24% soit 34%

mais à l’époque de l’audit 8 patients sur 12 étaient sédatés en réanimation).

L’Évaluation correcte de la douleur passe par les échelles (+30% soit 60%), l’observation (82% stable) et l’évolution (-6% soit 30%) de la douleur dans le temps surtout pour les IDE. Les AS citent moins les échelles (-14% soit 12%).

L’évaluation de la douleur permet une meilleure prise en charge (100%) mais pas toujours pour les équipes (car évaluation plus systématique?) (50% « souvent » et 50% « tjrs » pour les IDE contre 70% « tjrs » pour les médecins).

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100

120

140

%Mobilisation %Gesteinvasif

%Kine/toux %Dedrainage %Pansement %détubation %radio

8. Pensez-vous que certains soins peuvent être potentiellement douloureux ?

Medecin 2009

Medecin 2010

AS 2009

AS 2010

IDE 2009

IDE 2010

TOTAL 2009

TOTAL 2010

Résultats Augmentation de l’utilisation des échelles (+7% soit 89 % en

moyenne et 100 % pour les IDE) mais surtout bcp plus de « tjrs » pour les IDE (+33% soit 57%) et de « souvent » pour les AS (+20% soit 60%). Pour les IDE le score EVS (80%) remplace EVN (30%) et apparition du BPS (+70%). Médecins restent sur les EVA (70%)? L’observation clinique complète souvent ces échelles (+25% soit 40%) (interprétation dans le contexte, TILT?).

Quand évaluer la douleur : A l’entrée : moins de « non » (-13% soit 11%) mais pas « tjrs »

(50% « tjrs » pour les IDE contre 70 % pour les médecins et seulement 33% des AS).

3 fois/jour : moins souvent pour les AS (+12% soit 37% « non »); un peu mieux pour les IDE (50% « tjrs » stable) et plus de « parfois » (+12% soit 45%).

1fois/jour : plus souvent « tjrs » (+36% soit 80%) en forte hausse.

En cas de plainte : pas d’évolution 97% de « tjrs » En cas de soins : en diminution (-10% « tjrs » soit 70% IDE),

liée à la présence de protocole d’analgésie avant le geste? Et moins d’évaluation à chaque phase du geste douloureux?

Pour les IDE (-10%) avant soit 60% puis (– 20%) pendant le geste soit 70% et 65% après le geste (stable). Donc moins de retour sur l’efficacité de la prise en charge.

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EVS EVN EVA ORALE Observationclinique

14, si oui quel score?

Medecin 2009

Medecin 2010

AS 2009

AS 2010

IDE 2009

IDE 2010

TOTAL 2009

TOTAL 2010

BPS

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Toujours Parfois Non

16-Evaluation de la dlr 1 fois par jour?

Medecin 2009

Medecin 2010

AS 2009

AS 2010

IDE 2009

IDE 2010

total 2009

TOTAL 2010

Résultats Transmission (94% stable) : Les AS gardent une tradition orale forte

(100% oral alors que 57% d’écrit en 2009 mais perte du binôme en réanimation soit 4 AS pour 5 IDE en réa) et les IDE utilisent plus des diagrammes (échelles? +46% soit 66%) et l’écrit est stable (90%). Les médecins laissent peu de traces écrites de leurs évaluations (50%).

Quelles difficultés au début: Médecins (25%): les IDE ne connaissent pas le protocole. Médecin ne

connaissait pas la démarche. Non respect des boli morphines par IDE. IDE (38%): Utilisation des outils d’évaluation et des échelles. Mise en place

de la titration. Traçabilité douleur au dos de la feuille de surveillance en réanimation. Défaut de coopération médicale et d’assiduité.

AS : RAS

Propositions : Médecins (66%): refaire cours. Mise en place KT sternal bilatéral

d’anesthésique locaux en systématique. Détection des patients à risque de douleur neuropathique ou d’hyperalgésie dès la consultation préopératoire. Prescription de PCA de manière plus systématique.

IDE (23%): Respect du protocole sur les prescriptions médicales. Mise en place de PCA électroniques. Amélioration des moyens non médicamenteux. Adaptation de la prise en charge en fonction des antécédents.

AS (28%): refaire cours. Mise en place d’une consultation avec un psychologue au cas par cas.

Conclusion et évolution : Vis-à-vis d’une EPP CFAR les objectifs structurels ont

tous été atteints ; Il existe maintenant des protocoles écrits et ceux-ci sont évalués et réactualisés. Il y a une équipe structurée sur l’analgésie et une session de formation interne a lieu au moins 1 fois par an. Tous ces éléments n’existaient pas en 2009.

Vis-à-vis des actions concrètes dans le cadre de la CFAR: Depuis 2010 : une information ciblée sur la douleur

apparaît sur la feuille de consentement donnée au patient. Sa distribution est tracée sur le dossier d’anesthésie.

Les échelles d’hétéro évaluation et le choix consensuel de l’EVS et du BPS ont été mis en place.

La douleur est également évaluée en dynamique et sa localisation précisée.

En dehors de la CFAR, les protocoles de titration et d’analgésie en chirurgie et en réanimation ont permis de gagner en réactivité et normalement en efficacité mais une étude de satisfaction des malades est en attente.

Conclusion et évolution :

Au regard de l’audit : Il y a une meilleure connaissance de l’analgésie. Les patients sont légèrement moins douloureux mais la

gestion des soins semble plus efficace et l’évaluation est mieux conduite.

L’évaluation se fait au moins une fois par jour et avec un langage commun aux deux services et aux différents intervenants.

Cependant il y a une diminution de l’évaluation globale des soins douloureux (liée au fait des évaluations systématiques précédentes ou aux patients déjà sédatés en réanimation, ou bien à la présence des protocoles en se disant que l’analgésie est déjà faite).

Les difficultés rencontrées étaient plutôt d’ordre organisationnel dans le suivi des prescriptions et de l’évaluation au début de la démarche.

Les propositions de l’équipe pour améliorer l’analgésie montrent une bonne connaissance du sujet et sont d’un bon niveau de faisabilité.

Conclusion et évolution : En ce qui concerne les projets de service :

Nous allons poursuivre les groupes de travail dans chaque service,

Une session de cours annuelle sera organisée,

La mise en place d’un audit de satisfaction des malades 1 fois par an un jour donné est prévue courant 2011.

Le protoxyde d’azote en service de chirurgie pour les gestes les plus douloureux (dédrainage) sera instauré.

Pour répondre aux impératifs du projet de soins institutionnel du CHU, l’évaluation des patients à l’entrée doit devenir systématique.

Le mémento douleur sera systématiquement distribué aux nouveaux membres du service.

Les douleurs chroniques seront dépistées et prévenues dés la consultation d’anesthésie (DN2 + catastrophisme) (SFAR 2010) (prémedication par gabapentine). Un traitement précoce des douleurs chroniques et la remise d’une feuille d’information au malade et au médecin traitant à la sortie du service est également envisagée (prégabaline).

Au décours de l’anesthésie le protocole d’analgésie en relais du remifentanil sera protocolisé (analgésie multimodale et morphine ou oxycodone selon malade au moment du déclampage).

Il est également souhaité d’affiner le mieux vivre en réanimation et en service (prévention NVPO et dépistage des points à risques et des effets secondaires des traitements).

20ième congrès AFICCT

Hommage à celles qui ont travaillé au sein du Bureau au

fil du temps