M THAUNAT

JP. HAGER

Rupture du Ligament croisé postérieur

Centre Orthopédique Santy, Lyon

Epidémiologie

3-37% des lésions traumatismes du genou (Daniel, Fanelli)

Lésions isolées spécifiques aux sportifs (Parolie, Fawler)

Coupe monde 2007 : rupture

LCP chez 8 joueurs sur 50

0

5

10

15

20

25

Lésion

méniscale

LLI LCA Lux. Patella LCP

2523

21

5

2

Répartition des lésions du genou

Le LCP

Tibia

LCP

Fémur LCA

- Ligament le plus « important » du genou ( taille , résistance)

- Méca lésionnel vulnérant++

80% à 90° flexion

Frein primaire de la Translation Postérieure du tibia

Frein secondaire de la RE

- Rupture: laxité postérieure + déplacement postéromédial du centre rotation du genou

Evolution des ruptures du LCP

Phase d’adaptation fonctionnelle 3 à 18 mois ; principe compensation Q

Douleur et instabilité (escaliers et flexion)

Phase de tolérance fonctionnelle 15 à 25 ans

Altérations cartilagineuses ( 62%remaniements) par trouble cinématique du genou

Stade de l’arthrose symptomatique 25% des cas

FTI + bascule en varus / équilibrée évolution lente

H. Dejour, Histoire naturelle de la rupture du LCP, R.C.O 1988.

Quelles techniques?

Quel diagnostic ?

Isolée?

Aigue/Chronique?

Orthopédique?

Chirurgical?

TQ, DIDT…

1 ou 2 Fx..

Quelles indications?

Les mécanismes lésionnels

•Le test de contraction active du quadriceps

La subluxation postérieure

du tibia

« posterior tibial

sag sign »

Le Tiroir Postérieur à 90°

Le diagnostique clinique

Examen des lésions associées

Subluxation rotatoire du fémur

HUGSTON’S

TEST

H.M.E. : Hyper-mobilité externe

Tiroirs en rotation à 90°

Classification

Aigu ou chronique

Gravité Grade I :débord antérieur du tibia = 0-5mm

Grade II :plus de débord + subluxation = 5 à 10mm

Grade III: subluxation >10mm + « posterior sag » évident

Recherche d’une lésion associée Postéro-latérale +++

HME+, hugston test

Postéro-médiale

LCA

Evaluation de la laxité

1. Clinique manuelle

2. KT 1000

3. Clichés en TP (n=10)

TELOS moyenne = 10,9mm

Examens paracliniques

Radiographies du genou F+P en urgence

Radiographies en charge: face en extension et en schuss, clichés dynamiques

TELOS en tiroir postérieur à 90° de flexion

Evaluation de la laxité

1. Laxité > 10 mm : lésion d’1 autre structure nécessitant un traitement spécifique

2. Evaluation de la cicatrisation

3. Référence en cas de nouveau traumatisme

IRM Rupture du LCP

IRM trompeuse pour les lésions anciennes

22 mois : cicatrisation, mais insertion

tibiale trop antérieure

48 mois plus tard Persistance d’une

laxité postérieure

IRM et lésions périphériques

• Dépister Les lésions périphériques… Et le LCA

Atteinte post. externe

Rupture isolée LCP

Clinique + RX + IRM

partielle < 5mm

conservateur

Surveillance

> laxité

reprise sport 3 mois

5-9 mm > 10 mm

« agé » « jeune »

Reconstruction ?

Noyes FR

Am J Knee Surg 1996

Utiliser l’action bénéfique de la pesanteur

F pesanteur

F de coaptation

F de TA

Rééducation favorable en décubitus ventral, mais difficile les premières semaines : •Pas de contact visuel direct kiné/patient appréhension

contraction réflexe des ischio-jambiers

S’opposer à la translation postérieure du tibia

Supprimer l’action des Ischio-Jambiers

Interdire flexion active

+

Utiliser ou contrecarrer l’action de la pesanteur

Appui sous le tibia Décubitus ventral Contraction du quadriceps

La série

29 joueurs de rugby suivis pour une rupture du LCP, non opérés, traité fonctionnellement

28 joueurs revus : clinique + radio

+/-TELOS Age 29 ans

Accident

Match: 22 cas sur 32

18 coté droit et 13 gauche

Etat du terrain: pas d’influence

Mécanisme lésionnel ?

Diagnostic initial

Signes fonctionnels inconstants

Craquement = 12

Déboîtement = 5

Instabilité = 12

Douleur = 54/100 (0-99)

Gonflement = 20

Poursuite du match = 10

Examens complémentaires

IRM (n=19) Analyse de la zone lésionnelle

Contusion osseuse (5)

Lésion chondrale (1)

Lésion méniscale (1)

Etude des lésions:

postéro-latérales

Postéro-médiales

Diagnostic initial

Rupture du LCP n = 18 soit 58%

confirmation paraclinique « facile »

traitement adapté

Entorses non étiquetées n = 10

nouvel examen « à froid »

importance du bilan d’imagerie

Diagnostic érroné « rupture du LCA » n=3

errance diagnostique

retard thérapeutique

délai allongé de reprise du sport

Rééducation

Repos sportif: 69 jours (15-300) Orthèse en extension 24 jours (n=10) Rééducation précoce (n=16) / différée

(4) Récupération des mobilités articulaires Renforcement quadricipital (bicyclette,

escaliers, presse…) en CCF et co-contraction.

Travail proprioceptif spécifique

Résultats

Recul = 6 ans (1-259 mois)

Délai moyen de reprise du jeu : 100 jours (30-380)

Gain subjectif IKDC:

45 / 100 avant prise en charge

86 / 100 après rééducation

94 / 100 au recul

Douleur = 8

Hydarthrose = 3

Pas de gêne dans le jeu

Suivi radiologique

TELOS de contrôle à 90°, n = 19 patients

TP = 8,5 mm (gain = 4,6 mm)

Remaniements arthrosiques n = 10 patients

Conclusions

Les pièges: Les lésions associées : clinique et imagerie

Les lésions non diagnostiquées « Y penser »

La rééducation mal conduite

Les certitudes Bonne tolérance avec reprise rapide

Symptômes mineurs

Chirurgie seulement en cas d’échec

Les incertitudes Evolution a long terme : arthrose ?

Fiabilisation des techniques chirurgicales

Quelles indications

• Lésions fraiches et périphériques

• IRM objective les lésions périphériques ( +/- LCA)

• Laximétrie importante > 10 mm

Chirurgie rapide

Quelles indications Lésions chroniques

• IRM objective une rupture

isolée

• Laximétrie Dp>10 mm

Instabilité clinique objective

Sportif demandeur

Statut méniscal

Pas instabilité

Sportif loisir

Statut méniscal

Résultats sur la laxité (Télos) Sympo. 2004

Amélioration post opératoire p<0,001

Gain moyen de 6mm (47%)

Pré opératoire Post opératoire

Laxité différentielle

12,8 +/- 6,7 6,8 +/- 7,2

En Pratique…

• Récent:

• Traitement orthopédique • Grade 1 et 2

• Attelle 6 sem

Luxem

bourg

En Pratique…

• Récent:

Lars 1-2 Fx

• Fx AL

• Sportif ? ( niveau)?

DIDT Mono fx

En Pratique…

• Chronique:

DIDT Mono

DIDT 2 fx

TQ 2fx

Allograft DIDT Mono

LCP 33 30 3 21 8 1 12 5

LCA 243 800 170 270 364 160 520 150

% 12 3.6 2 7 2.1 0.6 2.2 3.2

en 2011?

2-3%... Effet « centre »?

Chirurgie difficile…

Conclusion SFA 2004

• gain de 50% sur le TP

• meilleur résultat sous arthroscopie

• même résultat 1 Fx ou 2 Fx

• double fixation sur le tibia

• appui immédiat possible

• rééducation en décubitus ventral

OBJECTIFS

Réduire et contrôler dans le temps la subluxation postérieure du tibia

Tiroir

postérieur Tiroir

antérieur

Postérieur Antérieur

Une seule installation

Technique moins invasive

Meilleurs résultats laximétriques (SFA 2004)

Meilleure flexion post opératoire (SFA 2004)

Choix d’une technique arthroscopique

Moyens

Réductibilité clinique Réductibilité radiologique

si doute

Préalable a toute chirurgie

Matériel

Equipement de chirurgie arthroscopique

Optique 30°

Viseurs + instruments spécifiques LCP

Coagulation résection par radio fréquence

Shaver gros calibre

positionnement des tunnels

Passage rétrospinal et intra articulaire de la greffe de tibia vers fémur (évite l’invagination des tissus mous)

Positionnement de la greffe

Double contrôle : arthroscopique et

radiographique

Contrôle radiographique

obligatoire +++

Bien contrôler la fixation tibiale et fémorale

Meilleurs résultats des doubles fixations (SFA 2004)

Choix de la fixation : double fixation

Voies d’abord PI

contrôle visuel ◦ Ménisques

◦ Tendon poplité

◦ Artère poplité

◦ NON SYSTEMATIQUE

◦ Visualisation

◦ Conservation reliquat LCP

Voie transtibiale <5 mm en avant de la corticale postérieure

ou moitié inférieure de la surface rétrospinale

50°

<5 mm

Contrôle scopique et intra articulaire

Danger vasculaire !! à 1 centimètre

VOIE AI

VOIE PI

Contrôle scopique et intra articulaire

impératif

Danger vasculaire !! à 1 centimètre

VOIE AI

VOIE PI

Préparation du tunnel fémoral Compromis

Position 1h 30 genou droit

Centre du tunnel 8 mm en arrière du cartilage

Si greffon de 10mm , retrait de 5 mm

strobel

C

I

LCA

Tunnel fémoral 2 faisceaux

PM

AL

Position

• Antero latéral. 11h . 8 a 10 mm en arrière du cartilage

• Postéro médial . 3h . 6 mm en arrière de la broche AL

1h

3h

Le faisceau AL est tendu en premier et fixé à 70

de

flexion

Le faisceau PM à 30

de flexion

En décubitus dorsal il faudra réduire le tiroir postérieur spontané

Mise en tension

Merci