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Maladie de Kaposi, lymphomes, cancers et VIH

DIU Bujumbura – 2ème Session – Novembre 2006

Dr Cédric Arvieux – CHU de Rennes – Université de Rennes 1

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Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV)

Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 425-32.

Type de cancer Type de cancer Risque relatif sans Risque relatif sans ARVARV

Risque relatif avec Risque relatif avec ARVARV

Maladie de KaposiMaladie de Kaposi X 239X 239 X 25,3X 25,3

Lymphome non hodgkinienLymphome non hodgkinien X 99,3X 99,3 X 24,2X 24,2

Maladie de HodgkinMaladie de Hodgkin X 11,4X 11,4 X 36,2X 36,2

Risque relatif de certains cancers chez les patients VIHpar rapport à la population générale sans et avec ARV

Les ARV diminuent de façon significative le risque relatif de maladie de Kaposi et de lymphome non hodgkinien, mais pas celui de la maladie de Hodgkin, ni des autres cancers n’entrant pas dans la définition du SIDA

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La maladie de Kaposi

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- prévalence 50-60% début épidémie

- diminution +++ avec HAART

- incidence: 10/1000 patients/année

- pays à ressources limitée: incidence toujours élevée

- sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US

- infection latente lymphocytes B par HHV8

=> réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires et

précurseurs des cellules en fuseau du derme

- survenue à un stade évolué (OMS stade IV)

Maladie de Kaposi

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- Fréquence +++

- Unique ou multiple

- Généralisée ou localisée

- Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante

pédiculée ou non

- Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine

- ± œdème lymphatique

- INFILTREE

- Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines)

Localisations cutanées

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- Fréquence <

- Muqueuses oculaire, buccales et génitales

Localisations muqueuses

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- Digestive

- Rares

- asymptomatiques +++

- rarement hémorragies, perforation, occlusion

- Pleuropulmonaire

- fréquents

- 95% cas + atteinte cutanée

- symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre)

- signes radiologiques tardifs

Localisations viscérales

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831

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Indications de traitement

Le traitement repose avant tout sur la mise en route du traitement antirétroviral

La chimiothérapie de la maladie de Kaposi doit faire l’objet d’une évaluation de ses risques et bénéfices en raison des effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré.

En dehors des cas très sévères d’emblée, on ne doit pas envisager de chimiothérapie avant trois mois de traitement ARV

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Indications et modalités de traitement dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles

Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelleentraînant une gêne fonctionnelle ou ou inesthétiquesinesthétiques

Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycineadriamycine

Lésions à risque de complication vitale à type Lésions à risque de complication vitale à type d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée, d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée, ou intestinale entraînant une obstructionou intestinale entraînant une obstruction

Polychimiothérapie + corticoïdes si dyspnéePolychimiothérapie + corticoïdes si dyspnée

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Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement

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Le Kaposi à l’ère des cART Etude sur 4 périodes (correspondant à des pratiques antirétrovirales Etude sur 4 périodes (correspondant à des pratiques antirétrovirales

différentes) portant sur 1 634 nouveaux cas de maladie de Kaposi différentes) portant sur 1 634 nouveaux cas de maladie de Kaposi parmi 54 999 patients suivis (182 756 P-A)parmi 54 999 patients suivis (182 756 P-A)

Diminution nette de l’incidence (de 32 à 3/1000 P-A) en particulier Diminution nette de l’incidence (de 32 à 3/1000 P-A) en particulier chez les homosexuelschez les homosexuels

ANRS CO 4 Grabar et al, JCO 2006

1993-1994 1995-1996 T1 1996 T2-1998 > 19991

10

100

Inci

denc

es /

1 00

0 pe

rson

-yea

rs

-21 %-58 %

-42 %

-31 %

-71 %

-66 %

Other

MSM

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En pratique dans la région des grands lacs

Tout sarcome de Kaposi DOIT être sous Tout sarcome de Kaposi DOIT être sous traitement antirétroviraltraitement antirétroviral

Il peut y avoir un syndrome de restauration Il peut y avoir un syndrome de restauration immune (augmentation paradoxale des lésions) immune (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARVen début de traitement ARV

Une chimiothérapie simple peut aider à passer Une chimiothérapie simple peut aider à passer un capun cap

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Les lymphomes

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Lymphome-généralités

Définition : prolifération maligne monoclonale deDéfinition : prolifération maligne monoclonale decellules lymphoïdes, se développant initialementcellules lymphoïdes, se développant initialementau niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire.extra-ganglionnaire.

Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être leTout organe avec du tissu lymphoïde peut être lesiège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkiniensiège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkinien

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Lymphome-généralités

Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %)Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %) Présentation habituellement de type tumeur Présentation habituellement de type tumeur

solidesolide Le diagnostic est histologique Le diagnostic est histologique Le type histologique du lymphome Le type histologique du lymphome

conditionne la présentation clinique, son conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitementpronostic et son traitement

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Maladie de Hodgkin

Atteinte ganglionnaire+++

Atteinte viscérale

– Par contiguïté +++

– Hématogène

Bilan d’une maladie a priori localisée

But du bilan :

- Éliminer une dissémination

Bilan d’extension des lymphomes

Lymphome non hodgkinien

Atteinte ganglionnaire

Atteinte viscérale

Bilan d’une maladie a priori

disséminée.

But du bilan :

- Identifier les lésions cibles

- Rechercher des complications

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Lymphome non hodgkinien

3% des patients VIH+, à un stade avancé3% des patients VIH+, à un stade avancé

50-80% sont EBV+50-80% sont EBV+

Habituellement tumeurs de haut gradeHabituellement tumeurs de haut grade

Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs

nocturnesnocturnes Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie,

localisations digestive, neurologique, cutanée, médullairelocalisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire

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Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs:

exemple CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et exemple CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et

Prednisone) sur plusieurs moisPrednisone) sur plusieurs mois

Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de

l’état général du patientl’état général du patient

8484% survie à 1 an si associé à des ARV% survie à 1 an si associé à des ARV

Traitement

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Lymphome haut grade, uniloculaire, EBV+

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Risque multiplié par environ 20 / population générale Fréquence des formes disséminées de mauvais pronostic Ttt identique à celui des formes équivalentes en dehors du

contexte VIH Chimiothérapie de type ABVD Radiothérapie pour les tumeurs localisées

Maladie de Hodgkin Maladie de Hodgkin

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Girard PM, Katlama C, Pialoux G, Dariosecq JM. Infection VIH/SIDA. Mémento diagnostique. Doin, 2005. P 211-17.Yéni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts.Rapport 2006. Flammarion Médecine-Sciences. P 268-9.

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Lymphome cérébral primitif

Rare dans la population généraleRare dans la population générale 2% des patients VIH+2% des patients VIH+ Rôle EBV 100% Rôle EBV 100% Complication classique d’une maladie VIH Complication classique d’une maladie VIH

avancée, survenant habituellement lorsque CD4 avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100< 100

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Mode de présentation clinique et symptômes

Progression lente sur plusieurs semainesProgression lente sur plusieurs semaines Absence de fièvre Absence de fièvre CéphaléesCéphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, Déficits neurologiques focaux unique ou multiples,

confusion, manifestations psychiatriques, troubles confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportementdu comportement

Crises convulsives (15%) Crises convulsives (15%)

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Taux d’incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin

ANRS CO 4, FHDH

86

43

28 100

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

-s1

2001

-s2

2002

-s1

2002

-s2

2003

-s1

2003

-s2*

2004

-s1*

2004

-s2*

2005

-s1*

Période

Inci

de

nce

po

ur

10

00

0 p

atie

nt-

an

né

es

PBL NHL

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Diagnostic

Les patients en échec d’un traitement anti-toxoplasmique d’épreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté d’obtenir un diagnostic de certitude.

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Pronostic

Chimiothérapies inefficacesChimiothérapies inefficaces Radiothérapie ou corticothérapie palliativesRadiothérapie ou corticothérapie palliatives Survie quelques mois après le diagnosticSurvie quelques mois après le diagnostic Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++

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Incidence des lymphomes à l’époque des traitements antiréroviraux hautement actifs (HAART)

Kirk O et al. Blood 2001; 98: 3406-12.

Cohorte EuroSIDA : Évolution de l’incidence annuelle des LMNH

Cohorte européenne multicentrique prospective de 8 500 patients VIH suivis entre 1994 et 2000

Incidence(nb d’événements/100 patients-années)

diminution significative de l’incidence annuelle des LMNH depuis 1996, date d’introduction des HAART, particulièrement marquée pour les lymphomes cérébraux primitifs. Les patients avec réponse immuno-virologique insuffisante sous HAART restent à haut risque de LMNH

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Les cancers

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Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe

France, 2000, Francim40-44 ans : 186,3 H et 267,3 F (/100.000PA)

20 30 40 50 60 70 80 90

0

1 000

2 000

3 000

4 000Incidence hommeIncidence femmeMortalité hommeMortalité femme

Age

Tau

x p

ou

r 10

0 00

0 p

erso

nn

es-a

nn

ées

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Oncovih - Bilan

691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76)

0

20

40

60

80

100

120

H F

LNH Kaposi Poumon Anus Cutané NM

Hodgkin Foie ORL Sein Col

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Au Total…

L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale !celle observées dans la population générale !

Anal (x 40 à 100) Anal (x 40 à 100) HPV HPV Hodgkin (x 10 à 30) Hodgkin (x 10 à 30) EBVEBV Vulve et vagin HPV (x 20)Vulve et vagin HPV (x 20) HPVHPV

Foie (x 7)Foie (x 7) HCV, HBVHCV, HBV Poumon et ORL (x 2 à 3)Poumon et ORL (x 2 à 3) Tabac, HPV?Tabac, HPV?

Mélanome (x 2)Mélanome (x 2) soleilsoleil Etc…. (x 2)Etc…. (x 2)

Sans oublierSans oublier LMNH LMNH EBVEBV Kaposi Kaposi HHV8HHV8 Col Col HPVHPV

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Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités !

Beaucoup de cancers peuvent être prévenusBeaucoup de cancers peuvent être prévenus Arrêt du tabacArrêt du tabac Arrêt de l’alcoolArrêt de l’alcool Vaccin contre l’hépatite BVaccin contre l’hépatite B Surveillance gynécologique et traitement précoce Surveillance gynécologique et traitement précoce

des dysplasiesdes dysplasies RôleRôle

Du déficit immunitaireDu déficit immunitaire ImportanceImportance

DU TRAITEMENT ANTIVIRALDU TRAITEMENT ANTIVIRAL