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M THAUNAT JP. HAGER Rupture du Ligament croisé postérieur Centre Orthopédique Santy, Lyon

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M THAUNAT

JP. HAGER

Rupture du Ligament croisé postérieur

Centre Orthopédique Santy, Lyon

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Epidémiologie

3-37% des lésions traumatismes du genou (Daniel, Fanelli)

Lésions isolées spécifiques aux sportifs (Parolie, Fawler)

Coupe monde 2007 : rupture

LCP chez 8 joueurs sur 50

0

5

10

15

20

25

Lésion

méniscale

LLI LCA Lux. Patella LCP

2523

21

5

2

Répartition des lésions du genou

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Le LCP

Tibia

LCP

Fémur LCA

- Ligament le plus « important » du genou ( taille , résistance)

- Méca lésionnel vulnérant++

80% à 90° flexion

Frein primaire de la Translation Postérieure du tibia

Frein secondaire de la RE

- Rupture: laxité postérieure + déplacement postéromédial du centre rotation du genou

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Evolution des ruptures du LCP

Phase d’adaptation fonctionnelle 3 à 18 mois ; principe compensation Q

Douleur et instabilité (escaliers et flexion)

Phase de tolérance fonctionnelle 15 à 25 ans

Altérations cartilagineuses ( 62%remaniements) par trouble cinématique du genou

Stade de l’arthrose symptomatique 25% des cas

FTI + bascule en varus / équilibrée évolution lente

H. Dejour, Histoire naturelle de la rupture du LCP, R.C.O 1988.

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Quelles techniques?

Quel diagnostic ?

Isolée?

Aigue/Chronique?

Orthopédique?

Chirurgical?

TQ, DIDT…

1 ou 2 Fx..

Quelles indications?

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Les mécanismes lésionnels

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•Le test de contraction active du quadriceps

La subluxation postérieure

du tibia

« posterior tibial

sag sign »

Le Tiroir Postérieur à 90°

Le diagnostique clinique

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Examen des lésions associées

Subluxation rotatoire du fémur

HUGSTON’S

TEST

H.M.E. : Hyper-mobilité externe

Tiroirs en rotation à 90°

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Classification

Aigu ou chronique

Gravité Grade I :débord antérieur du tibia = 0-5mm

Grade II :plus de débord + subluxation = 5 à 10mm

Grade III: subluxation >10mm + « posterior sag » évident

Recherche d’une lésion associée Postéro-latérale +++

HME+, hugston test

Postéro-médiale

LCA

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Evaluation de la laxité

1. Clinique manuelle

2. KT 1000

3. Clichés en TP (n=10)

TELOS moyenne = 10,9mm

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Examens paracliniques

Radiographies du genou F+P en urgence

Radiographies en charge: face en extension et en schuss, clichés dynamiques

TELOS en tiroir postérieur à 90° de flexion

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Evaluation de la laxité

1. Laxité > 10 mm : lésion d’1 autre structure nécessitant un traitement spécifique

2. Evaluation de la cicatrisation

3. Référence en cas de nouveau traumatisme

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IRM Rupture du LCP

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IRM trompeuse pour les lésions anciennes

22 mois : cicatrisation, mais insertion

tibiale trop antérieure

48 mois plus tard Persistance d’une

laxité postérieure

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IRM et lésions périphériques

• Dépister Les lésions périphériques… Et le LCA

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Atteinte post. externe

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Rupture isolée LCP

Clinique + RX + IRM

partielle < 5mm

conservateur

Surveillance

> laxité

reprise sport 3 mois

5-9 mm > 10 mm

« agé » « jeune »

Reconstruction ?

Noyes FR

Am J Knee Surg 1996

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Utiliser l’action bénéfique de la pesanteur

F pesanteur

F de coaptation

F de TA

Rééducation favorable en décubitus ventral, mais difficile les premières semaines : •Pas de contact visuel direct kiné/patient appréhension

contraction réflexe des ischio-jambiers

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S’opposer à la translation postérieure du tibia

Supprimer l’action des Ischio-Jambiers

Interdire flexion active

+

Utiliser ou contrecarrer l’action de la pesanteur

Appui sous le tibia Décubitus ventral Contraction du quadriceps

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La série

29 joueurs de rugby suivis pour une rupture du LCP, non opérés, traité fonctionnellement

28 joueurs revus : clinique + radio

+/-TELOS Age 29 ans

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Accident

Match: 22 cas sur 32

18 coté droit et 13 gauche

Etat du terrain: pas d’influence

Mécanisme lésionnel ?

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Diagnostic initial

Signes fonctionnels inconstants

Craquement = 12

Déboîtement = 5

Instabilité = 12

Douleur = 54/100 (0-99)

Gonflement = 20

Poursuite du match = 10

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Examens complémentaires

IRM (n=19) Analyse de la zone lésionnelle

Contusion osseuse (5)

Lésion chondrale (1)

Lésion méniscale (1)

Etude des lésions:

postéro-latérales

Postéro-médiales

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Diagnostic initial

Rupture du LCP n = 18 soit 58%

confirmation paraclinique « facile »

traitement adapté

Entorses non étiquetées n = 10

nouvel examen « à froid »

importance du bilan d’imagerie

Diagnostic érroné « rupture du LCA » n=3

errance diagnostique

retard thérapeutique

délai allongé de reprise du sport

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Rééducation

Repos sportif: 69 jours (15-300) Orthèse en extension 24 jours (n=10) Rééducation précoce (n=16) / différée

(4) Récupération des mobilités articulaires Renforcement quadricipital (bicyclette,

escaliers, presse…) en CCF et co-contraction.

Travail proprioceptif spécifique

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Résultats

Recul = 6 ans (1-259 mois)

Délai moyen de reprise du jeu : 100 jours (30-380)

Gain subjectif IKDC:

45 / 100 avant prise en charge

86 / 100 après rééducation

94 / 100 au recul

Douleur = 8

Hydarthrose = 3

Pas de gêne dans le jeu

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Suivi radiologique

TELOS de contrôle à 90°, n = 19 patients

TP = 8,5 mm (gain = 4,6 mm)

Remaniements arthrosiques n = 10 patients

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Conclusions

Les pièges: Les lésions associées : clinique et imagerie

Les lésions non diagnostiquées « Y penser »

La rééducation mal conduite

Les certitudes Bonne tolérance avec reprise rapide

Symptômes mineurs

Chirurgie seulement en cas d’échec

Les incertitudes Evolution a long terme : arthrose ?

Fiabilisation des techniques chirurgicales

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Quelles indications

• Lésions fraiches et périphériques

• IRM objective les lésions périphériques ( +/- LCA)

• Laximétrie importante > 10 mm

Chirurgie rapide

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Quelles indications Lésions chroniques

• IRM objective une rupture

isolée

• Laximétrie Dp>10 mm

Instabilité clinique objective

Sportif demandeur

Statut méniscal

Pas instabilité

Sportif loisir

Statut méniscal

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Résultats sur la laxité (Télos) Sympo. 2004

Amélioration post opératoire p<0,001

Gain moyen de 6mm (47%)

Pré opératoire Post opératoire

Laxité différentielle

12,8 +/- 6,7 6,8 +/- 7,2

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En Pratique…

• Récent:

• Traitement orthopédique • Grade 1 et 2

• Attelle 6 sem

Luxem

bourg

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En Pratique…

• Récent:

Lars 1-2 Fx

• Fx AL

• Sportif ? ( niveau)?

DIDT Mono fx

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En Pratique…

• Chronique:

DIDT Mono

DIDT 2 fx

TQ 2fx

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Allograft DIDT Mono

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LCP 33 30 3 21 8 1 12 5

LCA 243 800 170 270 364 160 520 150

% 12 3.6 2 7 2.1 0.6 2.2 3.2

en 2011?

2-3%... Effet « centre »?

Chirurgie difficile…

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Conclusion SFA 2004

• gain de 50% sur le TP

• meilleur résultat sous arthroscopie

• même résultat 1 Fx ou 2 Fx

• double fixation sur le tibia

• appui immédiat possible

• rééducation en décubitus ventral

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OBJECTIFS

Réduire et contrôler dans le temps la subluxation postérieure du tibia

Tiroir

postérieur Tiroir

antérieur

Postérieur Antérieur

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Une seule installation

Technique moins invasive

Meilleurs résultats laximétriques (SFA 2004)

Meilleure flexion post opératoire (SFA 2004)

Choix d’une technique arthroscopique

Moyens

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Réductibilité clinique Réductibilité radiologique

si doute

Préalable a toute chirurgie

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Matériel

Equipement de chirurgie arthroscopique

Optique 30°

Viseurs + instruments spécifiques LCP

Coagulation résection par radio fréquence

Shaver gros calibre

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positionnement des tunnels

Passage rétrospinal et intra articulaire de la greffe de tibia vers fémur (évite l’invagination des tissus mous)

Positionnement de la greffe

Double contrôle : arthroscopique et

radiographique

Contrôle radiographique

obligatoire +++

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Bien contrôler la fixation tibiale et fémorale

Meilleurs résultats des doubles fixations (SFA 2004)

Choix de la fixation : double fixation

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Voies d’abord PI

contrôle visuel ◦ Ménisques

◦ Tendon poplité

◦ Artère poplité

◦ NON SYSTEMATIQUE

◦ Visualisation

◦ Conservation reliquat LCP

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Voie transtibiale <5 mm en avant de la corticale postérieure

ou moitié inférieure de la surface rétrospinale

50°

<5 mm

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Contrôle scopique et intra articulaire

Danger vasculaire !! à 1 centimètre

VOIE AI

VOIE PI

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Contrôle scopique et intra articulaire

impératif

Danger vasculaire !! à 1 centimètre

VOIE AI

VOIE PI

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Préparation du tunnel fémoral Compromis

Position 1h 30 genou droit

Centre du tunnel 8 mm en arrière du cartilage

Si greffon de 10mm , retrait de 5 mm

strobel

C

I

LCA

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Tunnel fémoral 2 faisceaux

PM

AL

Position

• Antero latéral. 11h . 8 a 10 mm en arrière du cartilage

• Postéro médial . 3h . 6 mm en arrière de la broche AL

1h

3h

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Le faisceau AL est tendu en premier et fixé à 70

de

flexion

Le faisceau PM à 30

de flexion

En décubitus dorsal il faudra réduire le tiroir postérieur spontané

Mise en tension

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Merci