diu sport_ lyon_ rupture lcp_ dr thaunat

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  • M THAUNAT

    JP. HAGER

    Rupture du Ligament crois postrieur

    Centre Orthopdique Santy, Lyon

  • Epidmiologie

    3-37% des lsions traumatismes du genou (Daniel, Fanelli)

    Lsions isoles spcifiques aux sportifs (Parolie, Fawler)

    Coupe monde 2007 : rupture

    LCP chez 8 joueurs sur 50

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    Lsion

    mniscale

    LLI LCA Lux. Patella LCP

    2523

    21

    5

    2

    Rpartition des lsions du genou

  • Le LCP

    Tibia

    LCP

    Fmur LCA

    - Ligament le plus important du genou ( taille , rsistance)

    - Mca lsionnel vulnrant++

    80% 90 flexion

    Frein primaire de la Translation Postrieure du tibia

    Frein secondaire de la RE

    - Rupture: laxit postrieure + dplacement postromdial du centre rotation du genou

  • Evolution des ruptures du LCP

    Phase dadaptation fonctionnelle 3 18 mois ; principe compensation Q

    Douleur et instabilit (escaliers et flexion)

    Phase de tolrance fonctionnelle 15 25 ans

    Altrations cartilagineuses ( 62%remaniements) par trouble cinmatique du genou

    Stade de larthrose symptomatique 25% des cas

    FTI + bascule en varus / quilibre volution lente

    H. Dejour, Histoire naturelle de la rupture du LCP, R.C.O 1988.

  • Quelles techniques?

    Quel diagnostic ?

    Isole?

    Aigue/Chronique?

    Orthopdique?

    Chirurgical?

    TQ, DIDT

    1 ou 2 Fx..

    Quelles indications?

  • Les mcanismes lsionnels

  • Le test de contraction active du quadriceps

    La subluxation postrieure

    du tibia

    posterior tibial

    sag sign

    Le Tiroir Postrieur 90

    Le diagnostique clinique

  • Examen des lsions associes

    Subluxation rotatoire du fmur

    HUGSTONS

    TEST

    H.M.E. : Hyper-mobilit externe

    Tiroirs en rotation 90

  • Classification

    Aigu ou chronique

    Gravit Grade I :dbord antrieur du tibia = 0-5mm

    Grade II :plus de dbord + subluxation = 5 10mm

    Grade III: subluxation >10mm + posterior sag vident

    Recherche dune lsion associe Postro-latrale +++

    HME+, hugston test

    Postro-mdiale

    LCA

  • Evaluation de la laxit

    1. Clinique manuelle

    2. KT 1000

    3. Clichs en TP (n=10)

    TELOS moyenne = 10,9mm

  • Examens paracliniques

    Radiographies du genou F+P en urgence

    Radiographies en charge: face en extension et en schuss, clichs dynamiques

    TELOS en tiroir postrieur 90 de flexion

  • Evaluation de la laxit

    1. Laxit > 10 mm : lsion d1 autre structure ncessitant un traitement spcifique

    2. Evaluation de la cicatrisation

    3. Rfrence en cas de nouveau traumatisme

  • IRM Rupture du LCP

  • IRM trompeuse pour les lsions anciennes

    22 mois : cicatrisation, mais insertion

    tibiale trop antrieure

    48 mois plus tard Persistance dune

    laxit postrieure

  • IRM et lsions priphriques

    Dpister Les lsions priphriques Et le LCA

  • Atteinte post. externe

  • Rupture isole LCP

    Clinique + RX + IRM

    partielle < 5mm

    conservateur

    Surveillance

    > laxit

    reprise sport 3 mois

    5-9 mm > 10 mm

    ag jeune

    Reconstruction ?

    Noyes FR

    Am J Knee Surg 1996

  • Utiliser laction bnfique de la pesanteur

    F pesanteur

    F de coaptation

    F de TA

    Rducation favorable en dcubitus ventral, mais difficile les premires semaines : Pas de contact visuel direct kin/patient apprhension

    contraction rflexe des ischio-jambiers

  • Sopposer la translation postrieure du tibia

    Supprimer laction des Ischio-Jambiers

    Interdire flexion active

    +

    Utiliser ou contrecarrer laction de la pesanteur

    Appui sous le tibia Dcubitus ventral Contraction du quadriceps

  • La srie

    29 joueurs de rugby suivis pour une rupture du LCP, non oprs, trait fonctionnellement

    28 joueurs revus : clinique + radio

    +/-TELOS Age 29 ans

  • Accident

    Match: 22 cas sur 32

    18 cot droit et 13 gauche

    Etat du terrain: pas dinfluence

    Mcanisme lsionnel ?

  • Diagnostic initial

    Signes fonctionnels inconstants

    Craquement = 12

    Dbotement = 5

    Instabilit = 12

    Douleur = 54/100 (0-99)

    Gonflement = 20

    Poursuite du match = 10

  • Examens complmentaires

    IRM (n=19) Analyse de la zone lsionnelle

    Contusion osseuse (5)

    Lsion chondrale (1)

    Lsion mniscale (1)

    Etude des lsions:

    postro-latrales

    Postro-mdiales

  • Diagnostic initial

    Rupture du LCP n = 18 soit 58%

    confirmation paraclinique facile

    traitement adapt

    Entorses non tiquetes n = 10

    nouvel examen froid

    importance du bilan dimagerie

    Diagnostic rron rupture du LCA n=3

    errance diagnostique

    retard thrapeutique

    dlai allong de reprise du sport

  • Rducation

    Repos sportif: 69 jours (15-300) Orthse en extension 24 jours (n=10) Rducation prcoce (n=16) / diffre

    (4) Rcupration des mobilits articulaires Renforcement quadricipital (bicyclette,

    escaliers, presse) en CCF et co-contraction.

    Travail proprioceptif spcifique

  • Rsultats

    Recul = 6 ans (1-259 mois)

    Dlai moyen de reprise du jeu : 100 jours (30-380)

    Gain subjectif IKDC:

    45 / 100 avant prise en charge

    86 / 100 aprs rducation

    94 / 100 au recul

    Douleur = 8

    Hydarthrose = 3

    Pas de gne dans le jeu

  • Suivi radiologique

    TELOS de contrle 90, n = 19 patients

    TP = 8,5 mm (gain = 4,6 mm)

    Remaniements arthrosiques n = 10 patients

  • Conclusions

    Les piges: Les lsions associes : clinique et imagerie

    Les lsions non diagnostiques Y penser

    La rducation mal conduite

    Les certitudes Bonne tolrance avec reprise rapide

    Symptmes mineurs

    Chirurgie seulement en cas dchec

    Les incertitudes Evolution a long terme : arthrose ?

    Fiabilisation des techniques chirurgicales

  • Quelles indications

    Lsions fraiches et priphriques

    IRM objective les lsions priphriques ( +/- LCA) Laximtrie importante > 10 mm

    Chirurgie rapide

  • Quelles indications Lsions chroniques

    IRM objective une rupture

    isole

    Laximtrie Dp>10 mm

    Instabilit clinique objective

    Sportif demandeur

    Statut mniscal

    Pas instabilit

    Sportif loisir

    Statut mniscal

  • Rsultats sur la laxit (Tlos) Sympo. 2004

    Amlioration post opratoire p

  • En Pratique

    Rcent:

    Traitement orthopdique Grade 1 et 2

    Attelle 6 sem

    Luxem

    bourg

  • En Pratique

    Rcent:

    Lars 1-2 Fx

    Fx AL

    Sportif ? ( niveau)?

    DIDT Mono fx

  • En Pratique

    Chronique:

    DIDT Mono

    DIDT 2 fx

    TQ 2fx

  • Allograft DIDT Mono

  • LCP 33 30 3 21 8 1 12 5

    LCA 243 800 170 270 364 160 520 150

    % 12 3.6 2 7 2.1 0.6 2.2 3.2

    en 2011?

    2-3%... Effet centre ?

    Chirurgie difficile

  • Conclusion SFA 2004

    gain de 50% sur le TP

    meilleur rsultat sous arthroscopie

    mme rsultat 1 Fx ou 2 Fx

    double fixation sur le tibia

    appui immdiat possible

    rducation en dcubitus ventral

  • OBJECTIFS

    Rduire et contrler dans le temps la subluxation postrieure du tibia

    Tiroir

    postrieur Tiroir

    antrieur

    Postrieur Antrieur

  • Une seule installation

    Technique moins invasive

    Meilleurs rsultats laximtriques (SFA 2004)

    Meilleure flexion post opratoire (SFA 2004)

    Choix dune technique arthroscopique

    Moyens

  • Rductibilit clinique Rductibilit radiologique si doute

    Pralable a toute chirurgie

  • Matriel

    Equipement de chirurgie arthroscopique

    Optique 30

    Viseurs + instruments spcifiques LCP

    Coagulation rsection par radio frquence

    Shaver gros calibre

  • positionnement des tunnels

    Passage rtrospinal et intra articulaire de la greffe de tibia vers fmur (vite linvagination des tissus mous)

    Positionnement de la greffe

    Double contrle : arthroscopique et

    radiographique

    Contrle radiographique

    obligatoire +++

  • Bien contrler la fixation tibiale et fmorale

    Meilleurs rsultats des doubles fixations (SFA 2004)

    Choix de la fixation : double fixation

  • Voies dabord PI

    contrle visuel Mnisques

    Tendon poplit

    Artre poplit

    NON SYSTEMATIQUE

    Visualisation

    Conservation reliquat LCP

  • Voie transtibiale
  • Contrle scopique et intra articulaire

    Danger vasculaire !! 1 centimtre

    VOIE AI

    VOIE PI

  • Contrle scopique et intra articulaire

    impratif

    Danger vasculaire !! 1 centimtre

    VOIE AI

    VOIE PI

  • Prparation du tunnel fmoral Compromis

    Position 1h 30 genou droit

    Centre du tunnel 8 mm en