M THAUNAT

JP. HAGER

Rupture du Ligament crois postrieur

Centre Orthopdique Santy, Lyon

Epidmiologie

3-37% des lsions traumatismes du genou (Daniel, Fanelli)

Lsions isoles spcifiques aux sportifs (Parolie, Fawler)

Coupe monde 2007 : rupture

LCP chez 8 joueurs sur 50

0

5

10

15

20

25

Lsion

mniscale

LLI LCA Lux. Patella LCP

2523

21

5

2

Rpartition des lsions du genou

Le LCP

Tibia

LCP

Fmur LCA

- Ligament le plus important du genou ( taille , rsistance)

- Mca lsionnel vulnrant++

80% 90 flexion

Frein primaire de la Translation Postrieure du tibia

Frein secondaire de la RE

- Rupture: laxit postrieure + dplacement postromdial du centre rotation du genou

Evolution des ruptures du LCP

Phase dadaptation fonctionnelle 3 18 mois ; principe compensation Q

Douleur et instabilit (escaliers et flexion)

Phase de tolrance fonctionnelle 15 25 ans

Altrations cartilagineuses ( 62%remaniements) par trouble cinmatique du genou

Stade de larthrose symptomatique 25% des cas

FTI + bascule en varus / quilibre volution lente

H. Dejour, Histoire naturelle de la rupture du LCP, R.C.O 1988.

Quelles techniques?

Quel diagnostic ?

Isole?

Aigue/Chronique?

Orthopdique?

Chirurgical?

TQ, DIDT

1 ou 2 Fx..

Quelles indications?

Les mcanismes lsionnels

Le test de contraction active du quadriceps

La subluxation postrieure

du tibia

posterior tibial

sag sign

Le Tiroir Postrieur 90

Le diagnostique clinique

Examen des lsions associes

Subluxation rotatoire du fmur

HUGSTONS

TEST

H.M.E. : Hyper-mobilit externe

Tiroirs en rotation 90

Classification

Aigu ou chronique

Gravit Grade I :dbord antrieur du tibia = 0-5mm

Grade II :plus de dbord + subluxation = 5 10mm

Grade III: subluxation >10mm + posterior sag vident

Recherche dune lsion associe Postro-latrale +++

HME+, hugston test

Postro-mdiale

LCA

Evaluation de la laxit

1. Clinique manuelle

2. KT 1000

3. Clichs en TP (n=10)

TELOS moyenne = 10,9mm

Examens paracliniques

Radiographies du genou F+P en urgence

Radiographies en charge: face en extension et en schuss, clichs dynamiques

TELOS en tiroir postrieur 90 de flexion

Evaluation de la laxit

1. Laxit > 10 mm : lsion d1 autre structure ncessitant un traitement spcifique

2. Evaluation de la cicatrisation

3. Rfrence en cas de nouveau traumatisme

IRM Rupture du LCP

IRM trompeuse pour les lsions anciennes

22 mois : cicatrisation, mais insertion

tibiale trop antrieure

48 mois plus tard Persistance dune

laxit postrieure

IRM et lsions priphriques

Dpister Les lsions priphriques Et le LCA

Atteinte post. externe

Rupture isole LCP

Clinique + RX + IRM

partielle < 5mm

conservateur

Surveillance

> laxit

reprise sport 3 mois

5-9 mm > 10 mm

ag jeune

Reconstruction ?

Noyes FR

Am J Knee Surg 1996

Utiliser laction bnfique de la pesanteur

F pesanteur

F de coaptation

F de TA

Rducation favorable en dcubitus ventral, mais difficile les premires semaines : Pas de contact visuel direct kin/patient apprhension

contraction rflexe des ischio-jambiers

Sopposer la translation postrieure du tibia

Supprimer laction des Ischio-Jambiers

Interdire flexion active

+

Utiliser ou contrecarrer laction de la pesanteur

Appui sous le tibia Dcubitus ventral Contraction du quadriceps

La srie

29 joueurs de rugby suivis pour une rupture du LCP, non oprs, trait fonctionnellement

28 joueurs revus : clinique + radio

+/-TELOS Age 29 ans

Accident

Match: 22 cas sur 32

18 cot droit et 13 gauche

Etat du terrain: pas dinfluence

Mcanisme lsionnel ?

Diagnostic initial

Signes fonctionnels inconstants

Craquement = 12

Dbotement = 5

Instabilit = 12

Douleur = 54/100 (0-99)

Gonflement = 20

Poursuite du match = 10

Examens complmentaires

IRM (n=19) Analyse de la zone lsionnelle

Contusion osseuse (5)

Lsion chondrale (1)

Lsion mniscale (1)

Etude des lsions:

postro-latrales

Postro-mdiales

Diagnostic initial

Rupture du LCP n = 18 soit 58%

confirmation paraclinique facile

traitement adapt

Entorses non tiquetes n = 10

nouvel examen froid

importance du bilan dimagerie

Diagnostic rron rupture du LCA n=3

errance diagnostique

retard thrapeutique

dlai allong de reprise du sport

Rducation

Repos sportif: 69 jours (15-300) Orthse en extension 24 jours (n=10) Rducation prcoce (n=16) / diffre

(4) Rcupration des mobilits articulaires Renforcement quadricipital (bicyclette,

escaliers, presse) en CCF et co-contraction.

Travail proprioceptif spcifique

Rsultats

Recul = 6 ans (1-259 mois)

Dlai moyen de reprise du jeu : 100 jours (30-380)

Gain subjectif IKDC:

45 / 100 avant prise en charge

86 / 100 aprs rducation

94 / 100 au recul

Douleur = 8

Hydarthrose = 3

Pas de gne dans le jeu

Suivi radiologique

TELOS de contrle 90, n = 19 patients

TP = 8,5 mm (gain = 4,6 mm)

Remaniements arthrosiques n = 10 patients

Conclusions

Les piges: Les lsions associes : clinique et imagerie

Les lsions non diagnostiques Y penser

La rducation mal conduite

Les certitudes Bonne tolrance avec reprise rapide

Symptmes mineurs

Chirurgie seulement en cas dchec

Les incertitudes Evolution a long terme : arthrose ?

Fiabilisation des techniques chirurgicales

Quelles indications

Lsions fraiches et priphriques

IRM objective les lsions priphriques ( +/- LCA) Laximtrie importante > 10 mm

Chirurgie rapide

Quelles indications Lsions chroniques

IRM objective une rupture

isole

Laximtrie Dp>10 mm

Instabilit clinique objective

Sportif demandeur

Statut mniscal

Pas instabilit

Sportif loisir

Statut mniscal

Rsultats sur la laxit (Tlos) Sympo. 2004

Amlioration post opratoire p

En Pratique

Rcent:

Traitement orthopdique Grade 1 et 2

Attelle 6 sem

Luxem

bourg

En Pratique

Rcent:

Lars 1-2 Fx

Fx AL

Sportif ? ( niveau)?

DIDT Mono fx

En Pratique

Chronique:

DIDT Mono

DIDT 2 fx

TQ 2fx

Allograft DIDT Mono

LCP 33 30 3 21 8 1 12 5

LCA 243 800 170 270 364 160 520 150

% 12 3.6 2 7 2.1 0.6 2.2 3.2

en 2011?

2-3%... Effet centre ?

Chirurgie difficile

Conclusion SFA 2004

gain de 50% sur le TP

meilleur rsultat sous arthroscopie

mme rsultat 1 Fx ou 2 Fx

double fixation sur le tibia

appui immdiat possible

rducation en dcubitus ventral

OBJECTIFS

Rduire et contrler dans le temps la subluxation postrieure du tibia

Tiroir

postrieur Tiroir

antrieur

Postrieur Antrieur

Une seule installation

Technique moins invasive

Meilleurs rsultats laximtriques (SFA 2004)

Meilleure flexion post opratoire (SFA 2004)

Choix dune technique arthroscopique

Moyens

Rductibilit clinique Rductibilit radiologique si doute

Pralable a toute chirurgie

Matriel

Equipement de chirurgie arthroscopique

Optique 30

Viseurs + instruments spcifiques LCP

Coagulation rsection par radio frquence

Shaver gros calibre

positionnement des tunnels

Passage rtrospinal et intra articulaire de la greffe de tibia vers fmur (vite linvagination des tissus mous)

Positionnement de la greffe

Double contrle : arthroscopique et

radiographique

Contrle radiographique

obligatoire +++

Bien contrler la fixation tibiale et fmorale

Meilleurs rsultats des doubles fixations (SFA 2004)

Choix de la fixation : double fixation

Voies dabord PI

contrle visuel Mnisques

Tendon poplit

Artre poplit

NON SYSTEMATIQUE

Visualisation

Conservation reliquat LCP

Voie transtibiale

Contrle scopique et intra articulaire

Danger vasculaire !! 1 centimtre

VOIE AI

VOIE PI

Contrle scopique et intra articulaire

impratif

Danger vasculaire !! 1 centimtre

VOIE AI

VOIE PI

Prparation du tunnel fmoral Compromis

Position 1h 30 genou droit

Centre du tunnel 8 mm en