Shunts Gauche Droite DIU

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    03-Jan-2016
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chirurgie cardiovasculara

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  • Diplme Inter-Universitaire de Cardiologie Pdiatrique et Congnitale

    Philippe AcarHpital des Enfants

    Toulouse

  • Shunts Gauches-Droites

    1- Communication interauriculaire2- Communication interventriculaire3- Canal artriel4- Tronc artriel commun5- Fentre aorto-pulmonaire

  • Communications Interauriculaires

    1- Prvalence & tiologie

    2- Embryologie & anatomie

    3- Physiopathologie & complications

    4- Diagnostic et traitement

  • Prvalence des CIA

    10% des cardiopathies congnitales

    Prpondrance fminine (2/1)

    La plus frquente des cardiopathiescongnitales de ladulte

  • Etiologies des CIA1- Le plus souvent sporadiques 2- Parfois formes familiales associes :- BAV du 1er degr- gne Nkx2.5 3- Syndrome de Holt-Oram : - rare (1/100 000 naissances)- transmission autosomique dominante- gne sur le bras long du chromosome 12- anomalie des membres suprieurs

  • Embryologie des CIAJ27-J28 Cloisonnement de loreillette primitive

    Septum primumSeptum secundumBourgeons endocardiques

  • D. Roux

  • Anatomie des CIA

    CIA Ostium primum(anomalie de la valve AV)

    CIA Ostium secundum(la plus frquente : 9/10)

    CIA sinus venosus(retour VP anormal partiel)

    CIA sinus coronaire fenestr

  • D. Roux

  • In utero :Shunt droite-gauche auriculaire physiologique

    Rsistances AP = 10 fois RVSSang satur VCI - PFO Sang dsatur VCS VD

  • Baisse des rsistances AP, Augmentation du dbit AP et VP, Augmentation pression OG, Shunt auriculaire Gauche-Droite

    A la naissance :Inversion du shunt

    auriculaire

  • Le foramen ovale reste permable toute la vie 1/4

  • Physiopathologie de la CIA

    Le shunt gauche-droite estdpendant de la compliancedes ventricules droit et gauche

    Surcharge volumtrique : OD,VD,AP,VPRactivit artrielle pulmonaire : Normale le plus souvent

  • Evolution

    Une petite CIA peut se fermer spontanment

    Les troubles du rythme auriculaire (fibrillation ou flutter) peuvent survenir aprs 30 ans

    La dysfonction ventriculaire droite est tardive favorise par les troubles du rythme

    Lhypertension artielle pumonaire est trs rare et plutt associe que consquence du shunt

  • Diagnostic des CIA

    - Circonstance de dcouverte la plus frquente :Auscultation systmatique dun souffle systolique

    - Signes fonctionnelles rares : dyspne deffort

    - Complications exceptionnellement rvlatrice :Insuffisance cardiaqueTrouble du rythme auriculaire

  • Diagnostic des CIA : ECG

    - Peu spcifique chez lenfant- Dviation axiale droite- Bloc incomplet droit

  • Diagnostic des CIA : Rx Thorax

    Cardiomgalie modre (OD, AP, VD)Hypervascularisation pulmonaire

  • Le diagnostic des CIA repose sur lchocardiographie qui doit rpondre 3 questions :

    1- Diagnostic : Type de CIA et lsions associes

    2- Retentissement : Ventricule droit

    3- Mode de fermeture : Anatomie

  • Diagnostic des CIA

    Echocardiographie 2D : Surcharge volumtrique OD et VD

  • Diagnostic CIA sinus venosus

    Echocardiographie 2D : - Enfant = incidence sous-costale- Adulte = cho trans-oesophagienne

    Signes : - Dfaut de la paroi postrieure du septum inter-auriculaire - Retour veineux pulmonaire anormal de la VP suprieur droite dans la VCS

  • CIA sinus venosus

    Lcho 2D montre le shunt auriculaire G-D

  • CIA sinus venosus

  • CIA sinus venosus

  • CIA sinus venosus

  • CIA sinus venosusScanner spiralScanner spiral

    Le scanner montre le RVPA partiel

  • Diagnostic CIA ostium primum

    Echocardiographie 2D : - incidences sous-costale et apicale- coupe des 4 cavits

    Signes : - Dfaut septal la jonction des valves AV - Fente de la valve AV gauche

    Doppler couleur et 3D ++

  • CIA ostium primum

  • CIA ostium primumECHO 3DECHO 3D

  • Fente mitrale fuyante

  • Echocardiographie 2D : incidence - Sous-costale ++- Parasternale petit axe- Apicale 4 cavits (faux +) > Dop coul- ETO (adulte)

    Signes : - Dfaut septal bord net en position rtroaortique - Shunt G > D auriculaire

    Diagnostic CIA ostium secundum

  • CIA os

  • CIA os

  • CIA os

  • CIA ostium secundumECHO 3DECHO 3D

  • Echocardiographie 2D : incidences - Sous-costale - Apicale 4 cavits- Suprasternale

    Signes : - Sinus coronaire dilat et fenestr- VCSG - Shunt G > D auriculaire

    Diagnostic CIA sinus coronaire fenestr

  • CIA sinus coronaire fenestr

  • Retentissement de la CIA osEchocardiographie :1- Surcharge VD : - Cintique paradoxale du septum - TM ou 2D : VD/VG > 0,72- HTAP (IT, IP, courbure septale)Trs rare3- Mesure des dbits : Inutile et peu fiable

    Une CIA sans surcharge VD doit tre respecte

  • Lsions associes la CIA os

    Stnose valvulaire pulmonaire

  • Diagnostic CIA sinus coronaire fenestrEchocardiographie 2D : incidence - Sous-costale ++- Apicale 4 cavits (DD cur TAG)- Suprasternale

    Signes : - VCSG- Sinus coronaire dilat- Shunt OG-SC-OD

  • 1- Diagnostic : Type de CIA et lsions associes

    2- Retentissement : Ventricule droit

    3- Mode de fermeture :Chirurgie : CIA OP et SVPercutane ou chirurgie : CIA OS

    selon Anatomieselon Anatomie

  • CIA os

  • Gomtries variables des CIA os

  • AoAo

    CIA multiples

  • cm2

    ms

    2

    0 100 200 300 400 500

    1

    systole diastole

    Time after R wave

    S ur f a

    c e a r

    e aCIA > Variation avec le cycle cardiaque

  • Fermeture percutaneEnfant > 5 ans ou adulte

    Prothse Amplatz- Double disque nitinol- Autocentrage- Disque gauche + 14 mm- Disque droit + 10 mm

  • 5 mm7 mm

    3D et CIABerges

  • 3D et CIABerges

  • 3D et CIABerges

  • 3D et CIABerges

  • 3D et CIABerges

  • Calibration au ballon

  • 3D et CIACalibration

    Abdel-Massih T et al Echocardiography 2005;22;121-7

    81012141618202224262830

    32 mm

    8 12 16 20 24 28 32Balloon stretched diameter

    A tr i a

    l se p

    t a l d e

    f e ct m

    a xi m

    a l d i a

    m et e r

    b y 3 D

    - TE E

    y=3.15x+0.77r=0.8p

  • 3D et CIACalibration

  • Fermeture percutaneCritres de slection

    1- Le diamtre maximal de la CIA + 14 mm doit tre infrieur au diamtre du septum

    2- Les berges doivent mesurer plus de 5 mm sauf la berge rtro-aortique

    3- Le septum inter-auriculaire doit tre solide

    Les CIA multiples ne sont pas une contre-indication absolue

  • Modes de slections1- Echocardiographie transthoracique 2D et 3D- 4 cavits : taille du septum, berges vers valves AV et les veines pulmonaires- sous-costale : berges vers VCI- 3D : diamtre maximal et berge2-Echocardiographie transoesophagienne - meilleure rsolution chez ladulte- mais difficult visualiser tout le septum et la VCI

  • Echocardiographie trans-oesophagienne

  • Modes de slections

    Si les critres 1 & 2 sont remplis, 3- Calibration au ballon : mesure du diamtre tir. Si empreinte, choix de la taille de lAmplatz

    4- Implantation sous scopie + chocardiographietransoesophagienne ou intracardiaque

  • Live 3D TEE

  • 3D et CIAAmplatz

  • 3D et CIAAmplatz

  • 3D et CIAAmplatz

  • 3D et CIAAmplatz

  • Fermeture percutane ? - CIA 24 mm- Septum 40 mm- Berge postrieure 5 mm

  • Fermeture percutane ? - CIA 18 mm- Septum 36 mm- Berge > 7 mm

  • Fermeture percutane ? - CIA 16 mm- Septum 34 mm- Berge infrieure 2 mm

  • CIA multiples ?

  • CIA multiples

  • Marie 8 ansETO Biplan

  • Marie 8 ansETO 3D

  • Marie 8 ansETO 3D

  • Julie 3 ansETT 2D

  • Julie 3 ansETT Biplan

  • Julie 3 ansETT 3D

  • Julie 3 ansQue faire ?

    CIA en fente, 16 x 4 mm, berge postrieure 4 mm, septum 35 mm

  • 40 pts (5-70 ans)ETT 2D & 3D+/- ETO

    CHU Toulouse 10 pts - berges < 5 mm- CIA + 14 > septum

    30 pts

    3 ptsseptum lche

    27 pts

    Slection avant fermeture percutane

  • 2D Intracardiac Echo

    Pr JR Lusson, Clermont Ferrand

  • Lchocardiographie avant largage de la prothse doit vrifier :

    1- que les 2 disques sandwichent le septum

    Les migrations de prothse sont le plus souvent immdiates aprs limplantation (prothse desax ou mauvaise indication)

  • Lchocardiographie avant largage de la prothse doit vrifier : 2- labsence de shunt pri-prothtique

    Les shunts intraprothtiques sont physiologiques juste aprs implantationLe taux docclusion 3 mois est de 100% (identique la chirurgie)

  • Lchocardiographie avant largage de la prothse doit vrifier : 3- labsence dobstruction des valves AV,

    des veines caves et des veines pulmonaires

    Les obstructions sont exceptionnelleset se voient en cas dimplantation de large prothse chez des petitsenfants

  • Lchocardiographie avant largage de la prothse doit vrifier : 4- labsence de thrombose

    Un traitement antiagrgant (chezlenfant) ou anticoagulant (chez ladulte) pendant 6 mois est requisaprs implantation de la prothse(temps de lendothlisation)

  • Starflex occluder

    Les autres dispositifs nayant pas de systme dautocentrage peuvent fermer des PFO mais non de larges CIA

  • Fermeture chirurgicaleLes voies dabord sont : - la sternotomie