ORGANISATION DES SOINSORGANISATION DES SOINS

PSYCHIATRIQUES PSYCHIATRIQUES

Dr Gilles VIDONResponsable de Pôle

g.vidon@hopitaux-st-maurice.fr

Cours DIU – 6 avril 2012

PLAN

1/ RAPPEL HISTORIQUE2/ LA LOI D’INTERNEMENT3/ LA SECTORISATION4/ LA PSYCHOTHERAPIE

INSTITUTIONNELLE ET SES AVATARS5/ LE MOUVEMENT DE

DESINSTITUTIONNALISATION6/ LA REFORME DE LA PSYCHIATRIE7/ LE COURANT DE REHABILITATION

PSYCHOSOCIALE

1/ RAPPEL HISTORIQUE

1/ MOYEN AGE 2/ RENAISSANCE- Œuvres charitables- Maisons Dieu- Hôtels Dieu- Léproseries 12-15ème siècle

3/ EPOQUE CLASSIQUE- L’Hôpital Général- Les petites maisons- Les lettres de cachet

2/ LA LOI D’INTERNEMENT

La Loi du 30 juin 1988 « Le beau nom d’asile »

- Individualisation de la maladie mentale- Construction d’un asile dans chaque département - Soins gratuits pour malades indigents - Traitement : isolement et traitement moral- La notion de guérison est envisagée

Loi d’assistance, de protection, de bienfaisance Loi de défense sociale, Loi autoritaire de sécurité publique Garanties

Loi du « tout ou rien » Incapacité légale ( jusqu’au 3 janvier 1968) La judiciarisation Les soins obligatoires versus internement

1938 1945 hospitalo-centrisme Ségrégation d’individus dans un lieu concentrationnaire Pas de soins psychiatriques extrahospitaliers Aucune volonté de réhabilitation

1945 1960 20 à 30 % de décès par carence alimentaires durant l’occupation

allemande Introduction des psychotropes et des pratiques psychothérapiques Apparition des hospitalisations libres ; ouvertures des portes des

asiles ; destruction des « murs »

1990 Réforme de la Loi pour s’aligner sur les recommandations

européennes 2011

JUDICIARISATION…

EXTRAHOSPITALIER

Service libre : 1945

Sectorisation : 1960

Largactil : 1952

3/ LA SECTORISATION

LA SECTORISATION PSYCHIATRIQUE

Premières élaborations : années 1960/1970Mise en application : À partir des années 1970Va s’étendre à tout le pays avec des inégalités variablesPrincipes : 1.Traitement le plus précoce possible2.Assurer une post-cure pour éviter les rechutes3.Traitement le plus proche possible du lieu de résidence afin de séparer le moins possible le malade de son milieu4.Accessible à tous les malades d’une aire géographique5.Une seule équipe multidisciplinaire responsable du suivi (prévention, cure, post-cure) pour une continuité thérapeutique

Ainsi, grâce à la continuité thérapeutique et des structures de soins adaptées en extrahospitalier, l’hospitalisation n’est plus qu’un temps de traitement

DEFINITION MEDICALE

Une équipe médicale pluridisciplinaire : Médecins Psychologues Assistantes Sociales Infirmiers Secrétaires

Assurant tous les soins de tous les malades : Psychotiques Non psychotiques Personnes âgées, adolescents Internements: Longs et courts séjours

DEFINITION ADMINISTRATIVE Aire géographique : environ 67 000

habitants 200 lits hospitaliers (en1960) ; 30 à 50

lits hospitaliers (en 2000) Humanisation hôtelière, mixité des

malades, portes ouvertes Création de structures de soins

extrahospitalières : dispensaires, hôpital de jour, foyers…

SECTEUR PSYCHIATRIQUE

Cliniques privées

Hôpitaux non

psychiatriques

UrgencesServices sociaux

Maisons de retraite « Signalements » Police

Médecin de ville

POPULATION FRANCAISE = 60 MILLIONS D’HABITANTS

800 SECTEURS DE PSYCHIATRIE GENERALE : - 70 % en hôpital psychiatrique (98 C.H.S.)

- 30 % rattachés à des hôpitaux généraux

30 % de la capacité hospitalière française

12 % des dépenses de santé

En 1989, 708 000 malades ont été suivis en psychiatrie : - 18 % en hospitalisation temps plein exclusive- 60 % seulement en extrahospitalier

PSYCHIATRIE « PRIVEE »

Secteur associatif (Loi 1901), PSPH… Cliniques privées Psychiatres libéraux (C Psy)

Convention S.S. : tarifs, réglementation, liberté de prescription, paiement à l’acte

Démographie

Avantages de la politique de sectorisation : La continuité thérapeutique Le traitement des psychotiques Le traitement des personnes âgées Accompagnement dans la communauté des malades (et

même au domicile) Interventions urgentes au domicile La baisse des durées d’hospitalisation par la permanence

des soins dans la communauté

Limites de la politique de sectorisation : Le « mélange » des malades long et court séjour dans les

mêmes lieux Le problème des malades dits difficiles L’absence du « libre choix » du malade de son médecin Les interventions « abusives » au domicile

4/ La psychothérapie institutionnelle et ses avatars

1945 ± 1970Mouvement de psychothérapie institutionnelle française

Transformer l’hôpital en structure authentiquement thérapeutique

1960 - 1970 GOFFMAN, COOPER, LAING, BASAGLIAMouvement « antipsychiatrique »

Meilleure connaissance des effets néfastes de l’institution

1970 – 1990 : FranceSectorisation, essor de la psychiatrie extrahospitalière

1960 – 2000 : MondeMouvement de réhabilitation Psychosociale

En anglais, institution désigne un établissement hospitalier

En français, institution désigne un lieu ou un espace soignant :

Au maximum, l’institution mentale selon Hochman

Plus communément, un lieu de soins

HOSPITALISATION

Définition et but : « utilisation de la médiation du milieu où vit le malade aux fins de le traiter et le réadapter »

Principe : analyse des transferts et des contre-transferts institutionnels des patients et des soignants

Technique : multiplication des points de rencontres et d’échanges (clubs, réunions, ateliers…)

Contraintes : Pour les patients : séjours longs hospitaliers Pour les soignants : engagement obligatoire dans la théorie du soin

Outil thérapeutique : la psychothérapie institutionnelle

L’INSTITUTION : FACTEUR DE CHRONICISATION

L’hôpital psychiatrique : institution totalitaire : isolement, ségrégation, règles de vie, routine, hiérarchie

Prise en charge totale : entraîne la chronicisation : dépendance, régression, adaptation à l’institution

d’où nécessité de développer des prises en charge partielle de séparer des lieux de vie des lieux de soins d’introduire des discontinuités dans les prises en charge

5/ LE MOUVEMENT DE DESINSTITUTIONNALISATION

GOFFMAN : INSTITUTION TOTALITAIRE

Dans lequel il range les hôpitaux psychiatriques notamment à côté des prisons et des couvents, insiste sur “la prise en charge totale des besoins des individus. Toutes les étapes de la vie du malade sont réglementées… Les sujets vivent dans une promiscuité totale… Il y a aussi une irréversibilité des rôles entre intervenants et malades…”

GRUNBERG, en 1961, décrit le “social break down syndrom”, forme sévère d’incapacité sociale, résultant d’une hospitalisation prolongée : “placée dans une situation favorisant un nouveau rôle dépendant et limité, la personne perd graduellement ses habiletés sociales et éventuellement devient socialement invalide de façon permanente”.

En 1970 WING et BROWN : installation du phénomène d’hospitalisme chez les patients schizophrènes

(« institutionalism »).

- U.S.A. -

Deinstitutionalization :

“Elimination des établissements psychiatriques traditionnels… expansion de structures thérapeutiques dans la communauté… éviction de l’hospitalisation de sujets risquant l’institutionalisation”

DESHOSPITALISATION (U.S.A.)

Malades itinérants (homeless) Syndrome du patient de post-cure Syndrome des portes tournantes

difficultés d’intégration sociale

“besoin d’asile”

L’hôpital doit-il assurer cette fonction d’asile ou faut-il développer un meilleur soutien social ?

DEINSTITUTIONNALIZATION aux U.S.A.

“Lobby”:- professionnels,- Familles,- Etc.

CMHAct : Kennedy, 1963

Reagan…

2000 CMHC 500

Fédération Etats

ASPECTS POSITIFS

Aux U.S.A. : si “programmes” de réhabilitation

des réadmissions

capacités de fonctionnement autonome

observance thérapeutique

coût

satisfaction

PACT

Program for Assertive Community Treatment

Madison (Wisconsin)

Continuité du traitement et du soutien Suivi directif (assertive outreach) Equipe pluridisciplinaire Traitement individualisé in vivo Soutien communautaire Pas de limitation dans le temps Mobilité, proximité, 24H/24

Grande influence :

- Autres états des USA,- Australie

Etudes longitudinales

- ITALIE -

Loi 180 (1978)

Interdiction d’hospitaliser dans les établissements psychiatriques

DESINSTITUTIONNALISATION EN ITALIE

Les expériences positives démontrent que la réforme italienne est possible.

Les expériences négatives : inapplication de la loi. Disparités régionales : de 1 à 10. Taux de suicide : non aggravé par la DI. La disparition définitive de l’asile sera réalisée dans quelques

années… La transinstitutionnalisation existe. La criminalisation des malades mentaux n’a pas augmenté. Psychiatrie hospitalière privée : ne semble pas modifiée.

DESINSTITUTIONNALISATION EN FRANCE

“Journées psychiatriques” de mars 1945. Rapport de Duchesne en 1959. Le 15 mars 1960 : premier texte officiel sur le

secteur. La sectorisation ne se mettra en place qu’en 1971. 1985 : “globalisation budgétaire ” des activités intra-

et extra-hospitalières :

- Le secteur a toujours été « menacé »

- Véritable bannière de ralliement

- La naissance du secteur se sera étalée

sur plusieurs décades

- Mouvement de psychothérapie institutionnelle

Evolution du nombre de lits psychiatriques :1980 : 130 0001986 : 97 0001991 : 74 0002000 : 43173

Durée moyenne de séjour :

1971 : 247,2 jours1980 : 131,7 jours1991 : 53 jours2000 : : 41 jours

Internement :1970 : 60%1991 : 16%2000 : 14%

Cause ou conséquence

Hospitalisations

en nombre

en durée

• Thérapeutiques modernes

• Expansion des structures alternatives

• Facteurs culturels et politiques

Van Veldhuizen J.R, 2000 Objectifs thérapeutiques à atteindre

face à la psychose initiale- Contrôler rapidement la psychose- Déterminer rapidement le diagnostic définitif- Minimiser les effets secondaires- Réduire les symptômes négatifs- Réduire les troubles cognitifs- Assurer le bon fonctionnement social et professionnel- Prévention des rechutes- Dans le cas de trouble non schizophrénique : image de soi positive après la

psychose- Dans le cas de la schizophrénie : bonne confiance à long terme,- Informations adéquates,- Sécurité- Réduire les symptômes positifs- Contrôler le choc pour le patient et sa famille- Un logement adéquat (pour l’avenir)- (éventuellement) l’introduction de soins à long terme

CADRE THERAPEUTIQUE

HOPITAL :

- Réduction symptomatique- De plus en plus spécialisé- Durée limitée

EXTRAHOSPITALIER :

- Eviter la chronicisation - Assumer certaines fonctions hospitalières- Organiser les soins, tenter une resocialisation

CADRE THERAPEUTIQUE

- Stable, continu, solide, aussi contenant que possible

- Tolérant, disponible- Mais lacunaire afin de constituer un

espace intermédiaire, transitionnel, étayant avec le milieu social

CADRE THERAPEUTIQUE

Discontinuité sur fond de continuité

-Alternance présence/absence des soignants

-Ruptures, manques (≠ répétition)

finalité thérapeutique et non orthopédique

= n’est pas réductible à l’état de malade (partie saine)

= mentalisation du manque, de l’absence, se maintenir en l’absence de l’autre – jeu du fort-da

Fond de continuité – « Holding »

Cadre Thérapeutique ( 4 )

Séparation des lieux de vie des lieux de soins

- Pour éviter la massivité de la réponse hospitalière

- Permettre une autonomisation

- Se mettre à l’abri de pressions extérieures

- Asile à domicile ?

- Hébergement thérapeutique

- Institution mentale

GOALS

1- Reduction of symptoms

2- Reduction of adverse effects of treatment

3- Improvement of social competence

4- Reduction of stigma and discrimination

5- Support of family

6- Maintenance of social support

7- Consumers empowerment

WHO – WAPR Consensus Statement 1996

6/ « LA REFORME DE LA PSYCHIATRIE »

REFORME DE LA PSYCHIATRIE : 1985 « Législation » du secteur : Loi du 25

juillet 1985 Globalisation des budgets intra et

extra hospitaliers Budget global Arrêté du 14 mars 1986 Circulaire du 17 mars 1990 Loi du 27 juin 1990

FINANCEMENT DE LA PSYCHIATRIEJusqu’en 1985 Activité hospitalière « Soins curatifs » Prix de journée Sécurité Sociale

Activité extrahospitalière « Soins préventifs (dispensaire, alternatives à l’hospitalisation, réadaptation) Convention Aide sociale du département géographique

Depuis le 1er janvier 1986Activité hospitalière + activité extrahospitalière Dotation globale Sécurité Sociale

SECURITE SOCIALE

1970 1980

Dépenses de santé

Cotisations

L’Etat intervient comme régulateur =

- Subventions- Taxes-Taux de cotisation

FINANCEMENT DE LA PSYCHIATRIEPRIX DE JOURNEE (jusqu’en 1985)

Avantages• Lien mathématique entre l’activité et la rémunération

Inconvénients• Politique inflationniste• Lits « chauds », lits « froids »

Effets pervers• Risque d’augmentation artificielle du nombre de journée

DOTATION GLOBALE (à partir de 1986) Avantages

• Contrôle du coût de la santé Inconvénients

• Pas de lien entre activité et rémunération• Les inégalités entre les hôpitaux ne sont pas réglées• Ne tient pas compte de l’évolution des hôpitaux

Effets pervers• Certains hôpitaux sont riches et ne se développent pas• Certains hôpitaux restent pauvres et ne peuvent se développer

PARTICULARITE DE LA PSYCHIATRIE La quantité ou la qualité des soins pour un malade

psychiatrique donné n’est pas facile à définir du fait de la singularité de chaque malade

Il n’existe pas de « norme » reconnue pour les maladies psychiatriques

La prise en charge d’un malade psychiatrique doit tenir compte de séjours hospitaliers mais aussi de nombreux types de traitement ambulatoires qu’il n’est pas facile d’évaluer

7/ LE COURANT DE REHABILITATION PSYCHOSOCIALE

“Le pronostic de la schizophrénie tient plus à des facteurs sociaux qu’au caractère propre à l’évolution psychopathologique”.

D. WIDLOCHER

Nous ne sommes pas “ vraiment parvenus à démontrer que la psychopharmacologie augmente l’aptitude d’une personne souffrant de problèmes de fonctionnement en santé mentale à vivre à l’extérieur d’un établissement ”.

N.R. SCHOOLER, J.B. SEVERE

“Réhabilitation en français appartient à la terminologie juridique : fait de rétablir dans une situation juridique

antérieure, en relevant des déchéances, d’incapacités”

« Les données innombrables de la littérature ont démontré la valeur des composés antipsychotiques dans toutes les formes cliniques de la schizophrénie, à tous les âges et à tous les moments de l’évolution, dans toutes les parties du monde, mais hélas, pas pour tous les malades. »

HOLLISTER

To be able = être capable

Ability = capacitéDisability = incapacité

Rehabilitation = Réhabilitationanglais français

“Réhabilitation désigne les actions à développer pour “optimiser les

capacités persistantes (d’un sujet malade) et atténuer les difficultés

résultant de conduites déficitaires ou anormales”

“Le but étant d’améliorer le fonctionnement de la personne de façon à ce qu’elle puisse avoir du

succès et de la satisfaction dans un milieu de son choix avec le moins

d’intervention professionnelle possible”

WOOD (1980) pour l’O.M.S.Classification internationale des déficiences, incapacités, handicaps

A – Maladie : symptomatologie, diagnostic

B – Conséquences :

- Déficiences au niveau des organes , des fonctions,

- Incapacités au niveau de l’individu, gestes et actes de la vie ordinaire,

- Désavantages sociaux au niveau des rôles sociaux.

Déficiences

- Se situent sur le plan des organes et des fonctions élémentaires

- Stigmatisent une perte ou une anomalie d’une structure ou d’une fonction psychologique, physiologique ou anatomique

Incapacités

- Se situent sur le plan des gestes et actes élémentaires de la vie de tous les jours

- Stigmatisent une impossibilité à exécuter une activité normale

- Peuvent être évaluées (échelles)

- Variables dans le temps

Désavantages sociaux

- Se situent sur le plan des rôles sociaux

- Limitation de l’accomplissement d’un rôle social qui serait normal pour cet individu

Plan 1 Plan 2 Plan 3 Plan 4

Maladie

exemple :

Hémiplégie :

Lésion aire frontale

Déficience

Atteinte fonctionnelle

Ne peut lever le pied

Incapacité

Gêne fonctionnelle

Ne peut monter dans l’autobus

Désavantage

Handicap social

Ne peut se rendre à son travail

Plan 1 Plan 2 Plan 3 Plan 4

Maladie

Hémiplégie:

Lésion aire frontale

Schizophrénie:

Lésions neuro-développementales

Niveau pré-oedipien

Déficience

Atteinte fonctionnelle

Ne peut lever le pied

Déficit cognitif

Absence de triangulation

Incapacité

Gêne fonctionnelle

Ne peut monter dans l’autobus

Baisse des facultés intellectuelles

Difficultés relationnelles

Désavantage

Handicap social

Ne peut se rendre à son travail

Ne peut se concentrer à son travail

Difficultés avec l’environnement professionnel

Plan n°1 Maladie Observation clinique Sanitaire

Plan n°2 Déficience Traitement Sanitaire

Plan n°3 Incapacité Réadaptation Sanitaire

REHABILITATION

Plan n°4 Désavantage Réinsertion Social

Les malades mentaux ont-ils la capacité de s’intégrer dans la

communauté ?

Nombreux obstacles à leur intégration ainsi qu’à leur qualité de vie.

Incompétence sociale des malades mentaux chroniques.

CONDITIONS DE VIE

Misère : logement, argent Exposés et plus réactifs aux stress Sentiment d’insécurité Alimentation Problèmes de santé Transinstitutionnalisation : hôpital général,

hospice, prison… Gestion administrative et budget Solitaires et isolés, sans loisirs, désoeuvrés Suicide

MOTS CLES

Imprévisibilité

Discontinuités

Stimulations / respect du repli

Objectifs : suivre et évaluer les soins psychiatriques, les aides sociales et les conditions de vie après la sortie de l’hôpital

Inclusion : - hommes et femmes entre 25 et 45 ans- après 5 ans d’évolution de la maladie- inclusion le jour de la sortie de l’hôpital- psychiatrie de secteur - suivi pendant 2 ans avec évaluation à 6 mois, 1 an puis 2

ans Cahiers d’observation : échelles Saps et Sans, réseaux

sociaux et psychiatrie, qualité de vie etc.

ETUDE MULTICENTRIQUE FRANCAISE DU SUIVI D’UNE COHORTE

DE 270 SCHIZOPHRENES

RESEAU SOCIAL

Jamais Seul Amis Famille Secteur

Chasse/Pêche 86 % 2 % 2 % 6 % 3 %

Sport 84 % 4 % 2 % 2 % 2 %

Discothèque 81 % 5 % 7 % 1 % 0,4 %

Théâtre/Concert 80 % 6 % 3 % 2 % 2 %

Cinéma 49 % 21 % 8 % 6 % 10 %

Promenade 35 % 15 % 9 % 19 % 14 %

Restaurant 32 % 9 % 17 % 23 % 18 %

Café/ Bistrot 29 % 36 % 19 % 6 % 2 %

DEMARCHES EN VUE DE LA REINSERTION

Avant Sortie

M 6 M 12 M 24 Résultat

Famille 38 % 27 % 17 % 22 % +

Logement 36 % 22 % 26 % 26 % +

Revenus 25 % 17 % 16 % 14 % +

Réseau social

29 % 26 % 22 % 23 % +

-

Travail 20 % 11 % 21 % 22 % -

Etudes 12 % 14 % 12 % 17 % -

Autres 5 % 7 % 8 % 5 % +

RELATION D’AIDE

Sans aide Parents Secteur Autres

Argent 58 % 28 % 9 %

Emploi 65 % 8 % 12 % 11 %

Soutien Moral 14 % 36 % 34 % 13 %

Problème administratif

20 % 19 % 42 % 15 %

Difficultés graves 42 % 23 %

TRAVAIL D’AUTONOMISATION DU PATIENT

Responsabilisation quant à la prise médicamenteuse

Toilette, hygiène, ménage Aide à la gestion du budget, formalités

administratives Aide à la gestion du temps et de l’espace Surtout, aide à la réalité sociale, à l’organisation et

à la gestion des activités de la vie quotidienne

Programmes d’interventions psycho-sociales

Suivi intensif sur le secteur / réseau Programmes psycho-éducatifs Traitements cognitivo comportementaux Entraînement aux habiletés sociales Soutien à la réinsertion professionnelle

Image négative de la folie Indifférence, rejet, idéologie sécuritaire… Insertion marginale, la cohorte des exclus « Citoyenneté totale »

La communauté a-t-elle la capacité à intégrer les malades

mentaux ?

Mythes et méconnaissances

Aucune guérison, pas de traitement Violence et danger La sch. est « contagieuse » La famille est « coupable » « Faiblesse » de caractère Etiologies farfelues Schizophrénie et débilité Seul traitement : l’asile, etc.

Habitat, travail, relations sociales, répercussions familiales Aggravation de l’évolution de la maladie

Conséquences de la Stigmatisation

Stratégies de lutte : Destigmatisation

Minimiser les effets secondaires Faire évoluer les attitudes du public, des enseignants et des

intervenants dans le champ de la santé Aider P. et F. à vivre la maladie Aider P. et F. à reconnaître les pratiques discriminatoires Promouvoir actions légales et sociales

Alliance thérapeutique

Prise en compte des demandes et besoins des usagers et de leur entourage

Transparence, partenariat, Médecine par la preuve, bonnes

pratiques professionnelles, etc. « Toute personne confrontée à la maladie

développe un savoir profane Sur celle-ci »

FAMILLES

(Historiquement, la famille considérée comme la cause de la maladie)

Tendance actuelle au partenariat, à l’alliance thérapeutique

-Problème du « fardeau » pour les familles…

-Associations de parents de malades

-Techniques thérapeutiques centrées sur la famille :

° Thérapies familiales, systémiques,

° Psycho-éducation.

° Formation aspects médicaux et sociaux de la maladie et des traitements

° Gestion du stress (E.E.)

Durée et nombre d’hospitalisation divisé par 2 (LEFF, Mac GORRY, etc.)

Loi Kouchner du 4 Mars 2002

Droit à l’information,Accès au dossier médical

Loi du 4 Février 2005 « égalité des droits et chances»

Handicap psychique

Circulaire 29 Août 2005 = GEM114 à 300 fin 2006

Réseaux de santé (14 Mars 2002/17 Décembre 2002)

Articulation sanitaire et social

Les incapacités reconnues touchent le domaine cognitif et concernent les habiletés psychosociales : trois critères distinguent le handicap psychique du handicap mental (rattaché à la déficience intellectuelle) : intelligence - variabilité - médicalisation

Il n’y a pas ou rarement de déficience intellectuelle permanente

Le handicap comportemental se traduit par

- Des difficultés à acquérir ou à exprimer des habiletés psychosociales, avec des déficits d’attention et des difficultés à élaborer et suivre un plan d’action

- Une alternance d’états psychiques calmes ou tendus empêchant la grande majorité des personnes d’assumer une activité professionnelle classique mais qui n’exclut pas une vie en milieu ordinaire pourvu qu’un accompagnement soit institué

Ces Personnes Handicapées Psychiques, plus que d’autres, ont besoin de soins soutenus dans le temps, de nature sociale autant que sanitaire, pour pouvoir trouver leur place dans la société actuelle.

Handicap Psychique

SOINS ET SERVICESDispositif soins Secteur Hospitalisation« classique » Suivi – liaison

Dispositif soins Réhabilitation« spécialisés » Dépistage précoce

Dispositif AccompagnementCommunautaire Occupationnel / tp libre SAVS SAMSAH

Travail SAJ GEMGestion – Protection des biens CAT AP

Dispositif Sanitaire FAM temps partiel

résidentiel Médico social Foyer temps plein

Social

PROGRAMME DE SANTE COMMUNAUTAIRE

C o

o r

d i

n a

t i o

n

LIMITES…

« Comment ! s’étonnera-t-on. Il n’y a pas d’asiles psychiatriques ? Il n’y a pas de maisons de repos, de cliniques spécialisées, de foyers semi médicalisés, de centres, de sanas ou tout autre établissement « fait pour » - pour les recueillir et les soigner ? La réponse est non. Quand un fou n’a pas de famille ni d’amis, ou quand il n’est pas fermement soutenu et protégé par son entourage, il aboutit inévitablement à la rue. C’est eux que nous appelons les « grands exclus ».