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Traitement des symptômes du

cholangiocarcinome

COILLY AudreyDES Hépato-gastro-entérologie

7 décembre 2007

Responsable: Pascal Hammel

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Introduction

Concerne la plus grande majorité des patients que la prise en charge soit palliative ou non

Pour la plupart, liés à l’obstruction des voies biliaires:

- Ictère- Prurit- Complications infectieuses- Carence en vitamines liposolubles- Dénutrition- Douleur

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Drainage Biliaire

Endoscopique

Radiologique

Chirurgical

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Objectifs du drainage biliaire

Brugge WR. J Clin Oncol 2005;23:4561-5

- Régression de l’ictère: environ 2 semaines en moyenne

- Le drainage de 30% du parenchyme hépatique suffit à atteindre cet objectif

- Amélioration du prurit- Amélioration de l’appétit - Proposition d’une chimiothérapie

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Endoscopie Interventionnelle

Abord rétrograde de la VBP Bismuth I: 1 seule prothèse Bismuth II: 2 prothèses placées en

parallèle Geste difficile à réaliser pour les

autres stades

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Conditionnement du patient

Sous AG, patient intubé et ventilé

Antibiothérapie probabiliste à large spectre (Quinolone ou Céphalosporine si drainage incomplet)

Supplémentation en vitamine K

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Possibilité de réaliser des prélèvements à visée diagnostique:

Brossage des VB Aspiration de bile Biopsies endocanalaires

N’opacifier que des secteurs dont le drainage efficace pourra être obtenu avec une quasi-certitude

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Prothèse plastique:

Durée de vie de 3 mois

Faible coût Non définitive Pose plus

douloureuse (calibre 12 French)

Prothèse métallique:

Plus longtemps perméable

Plus cher Définitive Calibre 7 à 9

French

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Choix de la prothèse: Plastique

Drainage dans le cadre d’une endoscopie pré-opératoire

Traitement endocanalaire complémentaire est envisagé

Drainage endoscopique partiel et drainage per-cutané envisagé

Espérance de vie < 3 mois

Désobstruction de prothèse métallique

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Choix de la prothèse: Métallique

Drainage bilatéral et espérance de vie > 6 mois

De Palma GD. Gastrointest Endosc 2001;53:547-53Wen-Hsiung C. Gastrointest Endosc 1998;47:354-62

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Métallique: couverte ou non

Couverte: perméabilité plus longue ou fistule

Réservée au Bismuth I Risque augmenté de cholécystite et

pancréatite

Isayama H. Gut 2004;53:729-34Costamagna G. Gastrointest Endosc 2000;51:8-11

Tringali A. Endoscopy 2003;35:992-7

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Traitements locaux

Radiothérapie endocavitaire: résultats décevants

Bowling TE. Gut 1996;39:852-5

Ultrasons de forte intensité par voie endoluminale: une publication pilote

Prat F. Gastrointest Endosc 2002;56:909-15

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Photothérapie dynamique Photosensibilisation par le porfimère sodique à la

dose de 2mg/kg Nécrose tumorale locale par laser colorant

Possible utilisation en néo-adjuvant

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Radiologie interventionnelle

Drainage percutané transhépatique des voies biliaires

Sous sédation analgésie Antibioprophylaxie par Amoxicilline +

Acide clavulanique, administrée une heure avant le geste

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Contre-indications:

Troubles de la coagulation Phase terminale Obstruction intrahépatique Ascite

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Technique

Cholangiographie percutanée à l’aiguille fine

Sous contrôle fluoroscopique ou échographique

Abord intercostal latéral droit ou épigastrique

Opacification sous faible pression pour remplissage progressif des voies bilaires

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Mise en place du ou des drains

Drainage biliaire interne-externe

Terminaison dans le duodénum après franchissement de l’ostacle

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Drainage biliaire externe

Si la sténose est infranchissable

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Succès dans presque 100% des cas

Complications <5%:- Saignement - Infection- Rarement: pneumothorax, fistule

biliopleurale, biliopéritonéale, pancréatiteTaux de mortalité précoce à 30j:

25% prothèses plastiques10% prothèses métalliques

Lammer J. Radiology 1996;201:167-72

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Drainage chirurgical

Anastomose cholédoco-duodénale ou cholédoco-jéjunale + cholecystectomie

Mortalité : Malades non sélectionnés : 15-20% Malades avec état général conservé

et sans métastase : <1% Récidive ictère ou angiocholite : 10%

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Drainage biliaire:TDM

+/- cholangio-IRM

1ère intention:Endoscopie

Surtout Bismuth I ou II

2ème intention:Drainage percutanée

Place des traitementslocaux à définir