Douleurs en gastro-entérologie Pr. Benoit Coffin Pr. Simon Msika.

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  • Douleurs en gastro-entrologie Pr. Benoit Coffin Pr. Simon Msika
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  • Jai mal au ventre !
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  • La douleur en gastro-entrologie Symptme trs frquent : environ 50 % des patients consulte pour une douleur ou une gne trs intense = inconfort abdominal. Valeur smiologique importante Signes associs Recueil linterrogatoire ++++ Orientation Diagnostic Examens complmentaires
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  • Douleurs mdicales en gastro- entrologie 1.Rappels neuro-anatomiques 2.Les caractristiques dune douleur 3.Exemples de douleur -La douleur ulcreuse -La douleur des troubles fonctionnels intestinaux
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  • Organisation gnrale Innervation intrinsque Plexus Autonomie du tube digestif Innervation extrinsque Sympathique Parasympathique Transmission vers centres de contrles Moelle pinire puis cerveau Tube digestif : richement innerv Second cerveau
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  • Terminaisons sensitives Pas de structure spcifique (sauf pritoine) Terminaisons nerveuses libres
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  • Terminaisons nerveuses 3 niveaux de stimulations Absence Dans les limites physiologiques = transmission dune information Restera inconsciente permettant une grande autonomie du tube digestif Exemple : rgulation de la motricit digestive Attendra le niveau de conscience : permettant une raction adapte : Exemple : selle arrivant dans le rectum dclenche une sensation de besoin dfcation Dpasse le seuil de stimulation physiologique douleur
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  • Rappels anatomiques 1- Cellules musculaires lisses : circulaire interne et longitudinale externe 2- Plexus nerveux : sous- muqueux et myentriques
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  • Les neurones des plexus Neurones sensitifs moteurs Ramifications dendritiques multiples
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  • quipement enzymatique TRES riche Immunohistochimie Actylcholine NO Srotonine (5-HT) VIP : vasoactive intestinal peptide SMS : somatostatine CGRP : calcitonin gene related peptide NPY : neuropeptide Y CCK : cholcystokinine SP : substance P (tachykinines) Dynorphine et autres opiacs Un mme neuropeptide peut avoir des effets opposs en fonction du sous-type de rcepteur stimul 5-HT 3 = inhibiteur 5-HT 4 = excitateur
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  • Le rseau nerveux
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  • Rseau nerveux in vivo chez le rat
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  • Affrences sympathique
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  • Systme sympathique
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  • Voies parasympathiques Vague + nerfs pelviens (80 % de fibres affrentes)
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  • Intgration centrale de la douleur viscrale Mal connu Pas de zones spcifiques la diffrence du cortex somesthsique Distensions viscrales : Activation de zones crbrales : Thalamus Cortex orbito-frontal Cortex insulaire et cingulaire : Impliques dans le contrle de la douleur en gnral et des motions
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  • IRM fonctionnelle Systme limbique
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  • Liens anatomiques
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  • Rles de ces structures nerveuses Recueillir les informations ncessaires Rgulations physiologiques : digestion, scrtion, absorption. Assurer la coordination entre Les diffrents organes du systme digestif Et les centres de contrle mdullaire et supramdullaire Transmission la conscience Sensation de faim, satit Dfcation Stimulation nociceptive se traduisant par une
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  • Douleurs mdicales en gastro- entrologie 1.Rappels neuro-anatomiques 2.Les caractristiques dune douleur 3.Exemples de douleur -La douleur ulcreuse -La douleur des troubles fonctionnels intestinaux
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  • Objectifs Connatre et savoir dcrire les caractristiques : Dune douleur organique. Dune douleur fonctionnelle. Connatre un exemple de chaque
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  • Caractristiques dune douleur abdominale Caractres smiologiques Dans tous les cas : DATE dapparition +++++++ La prise en charge dune douleur chronique voluant depuis 2 ans sera diffrente de celle dune douleur rcente voluant depuis 3 jours.
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  • Caractristiques dune douleur abdominale Sige Type Intensit Horaire et dure Rythme Facteurs dclenchant Facteurs calmant Irradiations
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  • Sige : Les rgions abdominales pigastre Hypochondre D Hypochondre G Ombilic Flanc D Flanc G Hypogastre FID FIG
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  • Caractristiques dune douleur abdominale Sige Type : brlure, torsion, spasme, coup de poignard, crampes.. Intensit : Au mieux cote par une EVA 010 Pas de douleurDouleur max Horaires : Rythme : Facteurs dclenchant : Facteurs calmant : Irradiations :
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  • Caractristiques dune douleur abdominale Sige Type : Intensit : Horaires : diurnes (post-prandiale) nocturnes. Rythme : quotidien, saisonnier Facteurs dclenchant : Facteurs calmant : Irradiations :
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  • Caractristiques dune douleur abdominale Sige Type : Intensit : Horaires : Rythme : Facteurs dclenchant : alimentation, alcool, selles, gaz, dglutition, position . Facteurs calmant : alimentation, selles, gaz, position, mdicaments. Irradiations : abdomen, paule, organes gnitaux, anus, dorso-lombaire transfixiante, hmiceinture
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  • Les douleurs digestives mdicales Douleurs organiques Douleurs fonctionnelles
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  • La douleur organique Lie une lsion identifie du tube digestif Ulcre, cancer, inflammation. Le traitement de la cause fera disparatre la douleur
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  • La douleur fonctionnelle Aucune anomalie organique ou biologique nest identifiable par les examens usuels Des tests spcifiques peuvent parfois mettre en vidence des anomalies Hypersensibilit viscrale et Troubles fonctionnels intestinaux (TFI ou colopathie) La douleur existe et ne doit pas tre mis sur le compte du psychisme
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  • OrganiqueFonctionnelle TypeVariable Intensit++ +++++ ++++ (trs variable) TopographiePlutt prcise (au dbut) Non () Frquence et dureRcente et alarmante Chronique (> 1 an) et rcurrente Intermittent IrradiationsPlutt prcisesSouvent diffuses Douleur nocturneOUINON
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  • Facteur dclenchant Souvent Alimentation Alcool Souvent (alimentation) stress Facteur calmantSouvent Alimentation Position Mdicaments Parfois Selles Repos, vacances Signes gnraux associs Souvent Asthnie Anorexie, amaigrissement NON
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  • Les autres lments smiologiques Troubles de la dglutition Troubles du transit Amaigrissement Asthnie, anorexie Rectorragie + les donnes de lexamen clinique
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  • Douleurs mdicales en gastro- entrologie 1.Rappels neuro-anatomiques 2.Les caractristiques dune douleur 3.Exemples de douleur -La douleur ulcreuse -La douleur des troubles fonctionnels intestinaux
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  • La douleur ulcreuse Ulcre : perte de substance, avec disparition de la muqueuse, natteignant pas la musculeuse Sige : gastrique ou bulbe duodnal.
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  • Caractristiques dune douleur abdominale Sige Type Intensit Horaire et dure Rythme Facteurs dclenchant Facteurs calmant Irradiations
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  • La douleur de lUGD Sige : pigastrique Type : crampe Rythme : quotidienne ou pluri quotidienne Intensit : variable Horaire : distance des repas, parfois nocturne, Dure : jusquau prochain repas Facteur saisonnier : priodes douloureuses entrecoupes de priodes de rmission complte Calme par alimentation Facteur aggravant : 0 (mdicament :AINS) Irradiation
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  • La douleur de lUGD Signes associs Anorexie
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  • Troubles fonctionnels digestifs TFD Symptmes : Chroniques > 1 an Rcurrents au moins 3 mois par an (pas forcment conscutifs) Dont lorigine est attribue au tube digestif Pour lesquels les examens complmentaires standards (biologie, endoscopie, radiologie) seront normaux
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  • Les syndromes fonctionnels Le syndrome dyspeptique Le syndrome des troubles fonctionnels intestinaux (TFI) ou syndrome de lintestin irritable (SII) ou syndrome du colon irritable. Frquence : 30 40 % des patients vus en consultation spcialise 25 % des patients vus en consultation de chirurgie 6 8 % des patients vus par un MG
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  • Les TFI Douleur abdominale et/ou sensation dinconfort. Survenue associe une modification de la consistance des selles Amliore par lmission dun gaz ou de selles.
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  • La douleur des TFI Sige : FIG, flanc gauche, en cadre Type : spasme, torsion, piqre Rythme : quotidienne ou pluri quotidienne Intensit : variable Modre (inconfort), intensit ++++ Horaire : pas franchement, jamais nocturne, Dure : qlq secondes plusieurs heures Facteur dclenchant : Facteur calmant : Irradiation
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  • La douleur des TFI Sige : Type : Rythme : Intensit : Horaire : Dure : Facteur dclenchant : selles, stress, repas Facteur calmant : mission dune selle, vacances, week-end Irradiation diffuses
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  • Le SII : signes associs Troubles du transit : Diarrhe : diminution de la consistance des selles, augmentation de la frquence Constipation : diminution de la frquence des selles Troubles de lvacuation rectale Impriosit, efforts de pousse Ballonnement abdominal
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  • Le