Douleur s en gastro-entérologie

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Douleur s en gastro-entérologie. Pr. Benoit Coffin Pr. Simon Msika. J’ai mal au ventre !. La douleur en gastro-entérologie. Symptôme très fréquent : environ 50 % des patients consulte pour une douleur ou une gêne très intense = inconfort abdominal. Valeur sémiologique importante - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Douleur s en gastro-entérologie

  • Douleurs en gastro-entrologiePr. Benoit CoffinPr. Simon Msika

  • Jai mal au ventre !

  • La douleur en gastro-entrologieSymptme trs frquent : environ 50 % des patients consulte pourune douleur ou une gne trs intense = inconfort abdominal.Valeur smiologique importanteSignes associsRecueil linterrogatoire ++++OrientationDiagnosticExamens complmentaires

  • Douleurs mdicales en gastro-entrologieRappels neuro-anatomiquesLes caractristiques dune douleurExemples de douleurLa douleur ulcreuseLa douleur des troubles fonctionnels intestinaux

  • Organisation gnraleInnervation intrinsquePlexus Autonomie du tube digestifInnervation extrinsqueSympathiqueParasympathiqueTransmission vers centres de contrles Moelle pinire puis cerveauTube digestif : richement innervSecond cerveau

  • Terminaisons sensitivesPas de structure spcifique (sauf pritoine)Terminaisons nerveuses libres

  • Terminaisons nerveuses 3 niveaux de stimulations AbsenceDans les limites physiologiques = transmission dune informationRestera inconsciente permettant une grande autonomie du tube digestifExemple : rgulation de la motricit digestiveAttendra le niveau de conscience : permettant une raction adapte :Exemple : selle arrivant dans le rectum dclenche une sensation de besoin dfcationDpasse le seuil de stimulation physiologique douleur

  • Rappels anatomiques1- Cellules musculaires lisses : circulaire interne et longitudinale externe2- Plexus nerveux : sous- muqueux et myentriques

  • Les neurones des plexusNeuronessensitifsmoteursRamifications dendritiques multiples

  • quipement enzymatique TRES richeImmunohistochimieActylcholineNOSrotonine (5-HT)VIP : vasoactive intestinal peptideSMS : somatostatineCGRP : calcitonin gene related peptideNPY : neuropeptide YCCK : cholcystokinineSP : substance P (tachykinines)Dynorphine et autres opiacsUn mme neuropeptide peut avoir des effets opposs en fonction du sous-type de rcepteur stimul5-HT3 = inhibiteur5-HT4 = excitateur

  • Le rseau nerveux

  • Rseau nerveuxin vivo chez lerat

  • Affrences sympathique

  • Systme sympathique

  • Voies parasympathiques Vague + nerfs pelviens (80 % de fibres affrentes)

  • Intgration centrale de la douleur viscraleMal connuPas de zones spcifiques la diffrence du cortex somesthsiqueDistensions viscrales :Activation de zones crbrales :ThalamusCortex orbito-frontalCortex insulaire et cingulaire : Impliques dans le contrle de la douleur en gnral et des motions

  • IRM fonctionnelleSystme limbique

  • Liens anatomiques

  • Rles de ces structures nerveusesRecueillir les informations ncessairesRgulations physiologiques : digestion, scrtion, absorption.Assurer la coordination entreLes diffrents organes du systme digestifEt les centres de contrle mdullaire et supramdullaireTransmission la conscienceSensation de faim, satitDfcationStimulation nociceptive se traduisant par une

  • Douleurs mdicales en gastro-entrologieRappels neuro-anatomiquesLes caractristiques dune douleurExemples de douleurLa douleur ulcreuseLa douleur des troubles fonctionnels intestinaux

  • ObjectifsConnatre et savoir dcrire les caractristiques :Dune douleur organique.Dune douleur fonctionnelle.Connatre un exemple de chaque

  • Caractristiques dune douleur abdominaleCaractres smiologiquesDans tous les cas :DATE dapparition +++++++La prise en charge dune douleur chronique voluant depuis 2 ans sera diffrente de celle dune douleur rcente voluant depuis 3 jours.

  • Caractristiques dune douleur abdominaleSigeType IntensitHoraire et dureRythme Facteurs dclenchant Facteurs calmant Irradiations

  • Sige :Les rgions abdominalespigastreHypochondre DHypochondre GOmbilicFlanc DFlanc GHypogastreFIDFIG

  • Caractristiques dune douleur abdominaleSigeType : brlure, torsion, spasme, coup de poignard, crampes..Intensit : Au mieux cote par une EVA010

    Pas de douleurDouleur maxHoraires :Rythme : Facteurs dclenchant :Facteurs calmant :Irradiations :

  • Caractristiques dune douleur abdominaleSigeType : Intensit :Horaires : diurnes (post-prandiale) nocturnes.Rythme : quotidien, saisonnierFacteurs dclenchant : Facteurs calmant : Irradiations :

  • Caractristiques dune douleur abdominaleSigeType :Intensit :Horaires :Rythme : Facteurs dclenchant : alimentation, alcool, selles, gaz, dglutition, position .Facteurs calmant : alimentation, selles, gaz, position, mdicaments.Irradiations : abdomen, paule, organes gnitaux, anus, dorso-lombaire transfixiante, hmiceinture

  • Les douleurs digestives mdicalesDouleurs organiquesDouleurs fonctionnelles

  • La douleur organiqueLie une lsion identifie du tube digestifUlcre, cancer, inflammation.

    Le traitement de la cause fera disparatre la douleur

  • La douleur fonctionnelleAucune anomalie organique ou biologique nest identifiable par les examens usuelsDes tests spcifiques peuvent parfois mettre en vidence des anomaliesHypersensibilit viscrale et Troubles fonctionnels intestinaux (TFI ou colopathie)La douleur existe et ne doit pas tre mis sur le compte du psychisme

  • Les autres lments smiologiquesTroubles de la dglutition Troubles du transitAmaigrissementAsthnie, anorexieRectorragie+ les donnes de lexamen clinique

  • Douleurs mdicales en gastro-entrologieRappels neuro-anatomiquesLes caractristiques dune douleurExemples de douleurLa douleur ulcreuseLa douleur des troubles fonctionnels intestinaux

  • La douleur ulcreuseUlcre : perte de substance, avec disparition de la muqueuse, natteignant pas la musculeuseSige : gastrique ou bulbe duodnal.

  • Caractristiques dune douleur abdominaleSigeType IntensitHoraire et dureRythme Facteurs dclenchant Facteurs calmant Irradiations

  • La douleur de lUGDSige : pigastriqueType : crampeRythme : quotidienne ou pluri quotidienneIntensit : variableHoraire : distance des repas, parfois nocturne, Dure : jusquau prochain repasFacteur saisonnier : priodes douloureuses entrecoupes de priodes de rmission complteCalme par alimentationFacteur aggravant : 0 (mdicament :AINS)Irradiation

  • La douleur de lUGDSignes associsAnorexie

  • Troubles fonctionnels digestifs TFDSymptmes :Chroniques > 1 anRcurrents au moins 3 mois par an (pas forcment conscutifs)Dont lorigine est attribue au tube digestifPour lesquels les examens complmentaires standards (biologie, endoscopie, radiologie) seront normaux

  • Les syndromes fonctionnelsLe syndrome dyspeptiqueLe syndrome des troubles fonctionnels intestinaux (TFI) ou syndrome de lintestin irritable (SII) ou syndrome du colon irritable.Frquence : 30 40 % des patients vus en consultation spcialise25 % des patients vus en consultation de chirurgie6 8 % des patients vus par un MG

  • Les TFIDouleur abdominale et/ou sensation dinconfort.Survenue associe une modification de la consistance des sellesAmliore par lmission dun gaz ou de selles.

  • La douleur des TFISige : FIG, flanc gauche, en cadreType : spasme, torsion, piqreRythme : quotidienne ou pluri quotidienneIntensit : variable Modre (inconfort), intensit ++++Horaire : pas franchement, jamais nocturne, Dure : qlq secondes plusieurs heuresFacteur dclenchant : Facteur calmant : Irradiation

  • La douleur des TFISige :Type :Rythme :Intensit :Horaire : Dure :Facteur dclenchant : selles, stress, repasFacteur calmant : mission dune selle, vacances, week-endIrradiation diffuses

  • Le SII : signes associsTroubles du transit :Diarrhe : diminution de la consistance des selles, augmentation de la frquenceConstipation : diminution de la frquence des sellesTroubles de lvacuation rectaleImpriosit, efforts de pousseBallonnement abdominal

  • Le SII : signes associsExamen clinique normalContraste entrePatient avec des plaintes multiples Aucune anomalie lexamen clinique et lors des examens biologiques

  • Mcanisme communHypersensibilit digestiveRitchie, 1973