Imagerie du cholangiocarcinome

(tumeurs de Klatzkin)

Ictère / cholestase biologique Echographie :

– dilatation des voies biliaires intra-hépatiques sans dilatation de la VBP … : obstacle hilaire +++

– parfois (rarement) masse tumorale de la convergence biliaire

Démarche

1. Diagnostic de sténose tumorale : – Dg sténose / lithiase – Dg cholangite scl./ st. Bénigne

2. Diagnostic d’extension : – voies biliaires (cl. Bismuth) – vaisseaux / foie – adénopathies / péritoine

3. Diagnostic d’opérabilité : – anatomie vasculaire / volumétrie hépatique

4. Choix thérapeutique: – chirurgie, endoscopie, percutané, combiné

Diagnostic de sténose tumorale

Imagerie canalaire

• Cholangiographie trans-hépatique

• Cholangiographie endoscopique

• Cholangio-IRM

• Non invasive

• Pas d’injection de contraste endo-biliaire

1) Diagnostic de sténose

Lithiase CholangioKc

Lithiase impactée

2) Diagnostic de tumeur

CholangioKc de la convergence

Dg : sténose inflammatoire

sténose post-op cholangite scl.

?

• Monchal

Cholangite sclérosante

Diagnostic bénin / malin

Cholangio-IRM B M

Anapath B M

13 8 2 24

21 26

15 32

47

Se = 0.87, Sp = 0.75, K = 0.56

Dg cholangite / cholangioKc

• Image cholangio-IRM insuffisante …

• Image de la masse tumorale

– quelle autre séquence, contraste, diffusion ?

– quelle sémiologie ?

– quelle signification des images obtenues ?

Dg différentiel cholangite / CCK

Bili-IRM (vue axiale) T2

CholangioKc hilaire

Cholangite sclérosante

?

• Bossut CS

Cholangite sclérosante

Cholangite sclérosante

? CholangioKc hilaire

• Reverchon

CholangioKc VBP

CholangioKc hilaire extra-hépatique

CholangioKc hilaire extra-hépatique

Plan axial

Plan coronal

Bili-IRM CT T2 Diffusion

CholangioKc intra-hépatique

Bili coro CT T1 Gd

T2 Diffusion Fusion T1/Diff

CholangioKc intra-hépatique

Artériel Portal

Artériel Portal T2 Diff

Dynamique opacification

CholangioKc intra-hépatique

Nécessité d’associer toutes les techniques

CholangioKc intra-hépatique

Parfois même la TEP …

Cholangite sclérosante

Aucun syndrome tumoral sur aucune séquence

Cholangite sclérosante Phénomènes d’atrophie segmentaires ou lobaires

Le Dg CCK vs cholangite

• Ne peut reposer sur la seule imagerie cholangio-IRM

• Cherche à identifier les formations tumorales biliaires ou péribiliaires • CT, MR T1 Gd, T2, Diffusion, TEP

• Vue axiale, vue coronale

• Reste douteux dans certains cas : biopsies endo-biliaires

Bilan d’extension

• Objectif : la résécabilité chirurgicale

• Points à rechercher – Extension biliaire

– Extension vasculaire

– Extension parenchymateuse hépatique • De voisinage

• Métastases

– Extension métastatique • Péritoine

• Adénopathies

• A distance

Bilan d’extension biliaire • La classification de Bismuth

I II

III IV

Bilan d’extension biliaire • La classification de Bismuth

I II

III IV

La résécabilité chirurgicale

• Principalement basée sur l’extension biliaire

Bismuth 1 (extension pancréatique ?)

Bismuth 2

Résection de l’hépatocholédoque

La résécabilité chirurgicale

• Principalement basée sur l’extension biliaire

Bismuth 3 droit ou gauche Bismuth 4

Hépatectomie élargie Dte ou Gche En principe non chirurgical

Bilan d’extension biliaire

Qualité image ? cholangio directe > IRM

Voies biliaires exclues ? IRM > cholangio directe

?

Superpositions ?

• Cholangiographie directe – Incidences multiples +++

FACE OAD

Superpositions ? IRM = cholangio directe …

Bilan d’extension biliaire

MIP coronal volume entier

VRT volume entier

MIP coronal fin

MIP axial épais +++

Bilan d’extension biliaire

Intérêt de la vue axial +++

acquisition 3D axiale ou coronale reformatée axiale

Bilan d’extension hépatique

• Imagerie T1Gd et T2

Bilan d’extension hépatique

Bilan d’extension vasculaire

• Attention aux sténoses vasculaires controlatérales

Bilan d’extension vasculaire

• Attention aux sténoses vasculaires controlatérales

• Anatomie vasculaire +++

Bilan d’extension vasculaire

Bilan d’extension vasculaire

• Attention aux anomalies de perfusion

• Intérêt des MIP +++

Bilan d’extension ganglionnaire

• Diffusion +++

Volumétrie hépatique

– Segmentation du foie

– Calcul des volumes

Bilan d’extension

• Vers un bilan « tout en un » par IRM ?

Le projet thérapeutique

• Objectif : chirurgie de résection

• Sous couvert d’un drainage biliaire préop.

– Bilan complémentaire et préparation du patient

• Diminution préopératoire de la cholestase (+++ si hépatectomie majeure envisagée)

• Biopsies endibiliaires

• Radio-chimiothérapie néo-adjuvante

Le drainage biliaire : stratégie

• Drainer efficace et surtout utile

– Les secteurs recrutant le plus voies biliaires communicantes

– Le plus en amont possible des sténoses

– En fonction des gestes complémentaires

– En fonction du projet thérapeutique, notamment chirurgical

Le drainage biliaire

• Importance de l’imagerie préalable à toute tentative d’opacification ou de drainage

– Scanner

– IRM et bili-IRM +++

choix du ou des secteurs à

aborder sélectivement

Le drainage biliaire selon le projet thérapeutique

• Acte invasif, potentiellement iatrogène dès lors que les voies biliaires sont opacifiées

• Décision multidisciplinaire sur la base du bilan d’imagerie préalable : scanner et IRM

• Classer les malades 1. Potentiellement curable : chirurgie de résection avec ou sans

drainage préalable : drainage préopératoire

2. Non résécable mais jeune ou en bon état général : drainage suivi de radio-chimiothérapie, … : drainage palliatif « agressif »

3. Non résécable et non éligible à un traitement alternatif : traitement simple de la cholestase : drainage palliatif (endoscopique ?)

4. Ceux à qui il vaudrait mieux ne rien faire

1) le drainage pré-opératoire

• Abord percutané de règle

• Suppose :

– d’avoir établi la résécabilité chirurgicale sur les données de l’imagerie scanner et IRM :

• Extension biliaire

• Extension parenchymateuse hépatique de voisinage

• Métastases à distance hépatiques, ganglionnaires, carcinose péritonéale ou autre

• Atteintes vasculaires artérielles ou portales

• Réserve hépatique en cas d’hépatectomie élargie

2) le drainage palliatif « agressif »

• Abord percutané de règle

• Suppose :

– d’avoir établi la non-résécabilité chirurgicale sur les données de l’imagerie scanner et IRM

– d’avoir un projet thérapeutique acceptable en fonction :

• Des chances de drainage biliaire et de son maintien dans la durée (quelques mois) sans trop de complications

• De la faisabilité d’une radio-chimiothérapie ou autres traitements endobiliaires

• De l’âge du patient

3) le drainage palliatif pur

• Abord endoscopique si possible

• Abord percutané en cas d’échec ou de complications

Traitement de la cholestase par drainage partiel des voies biliaires

4) Savoir renoncer …

Tumeurs des voies biliaires : synthèse

prothèse endo percut. si echec (stent?)

mauvais Pc « bon » Pc

Echo → IRM T. métastatique Dg ? ou résécabilité ? T. résécable Carcinose périt. ou ttt adjuvant ? Ext. hépatique ou vasc.

chirurgie

cholangio + dr. bil. ± bx endob.

T. non résécable T. résécable

«dr. silicone » – CT - …

Emb. Port. - ChT - …

En conclusion

• Les points à retenir

– Le bilan des tumeurs des voies biliaires se conçoit dans le cadre d’un projet thérapeutique

– Ce projet doit être conçu à partir du bilan d’imagerie avant toute forme d’opacification directe et repose essentiellement sur les données de l’IRM

– Le drainage biliaire doit sur le plan technique être réalisé en fonction de ce projet