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GHIF 2008 Dr Isabelle Boytchev Service d’hépato-gastro-entérologie CHU de Bicêtre Un espion dans les conduits bilio- pancréatiques

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GHIF 2008

Dr Isabelle BoytchevService d’hépato-gastro-entérologie

CHU de Bicêtre

Un espion dans les conduits bilio-pancréatiques

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L’apparition de mini-endoscopes tels que le Spyglass™ en partie à usage unique, dotés d’une bonne qualité d’image et d’un coût plus modéré permet de considérer l’exploration des voies bilio-pancréatiques par cholangioscopie sous un angle plus favorable que l’ancien Babyscope  

le Spyglass™

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Sensibilité des CPRE avec Biopsie

Sensibilité et spécificité des biopsies endocanalaires pour diagnostique de tumeurs biliaires malignes

Patients Sensibilité (%) Specificité(%)Auteur/Yr N

Ponchon, 1995 128 43 97Schoefl, 1997 103 65 100 Jailwala, 2000 133

37 100 Total 364 47% 99%

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Données et applications cliniques de la cholangioscopie

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La cholangioscopie des années 90

le coût très élevé des endoscopes et leur manque de robustesse

la qualité médiocre de l’image

la connaissance insuffisante des affections concernées et parfois l’absence de conséquences pratiques notamment thérapeutiques jusqu’à un passé récent

L’intervention de 2 opérateurs

L’exploration endo-canalaire des canaux biliaires et pancréatiques s’est peu développée dans la prise en charge des affections tumorales ou précancéreuses bilio-pancréatiques pour plusieurs raisons

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miniendoscopie cholangiopancréatoscopie par Spyglass™

(Boston Scientific) complétant la CPRE:

endoscopie dirigée dans les différents canaux

visualisation les lésions

prélèvements dirigés Possibilité de traitement endo-canalaire

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Le Spyglass™ (Boston Scientific)

La colonne Le spyscopeLa fibre optique

La pince à biopsie

cholangioscope à usage unique

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au cours d’une endoscopie bilio-pancréatique rétrograde (CPRE) classique

duodénoscope à gros canal opérateur (4.2mm)

sphinctérotomie endoscopique biliaire et/ou pancréatique préalable

+/- fil-guide Introduction de Spyglass

par le canal opérateur a travers la sphintérotomie

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Résultats AGA 2008

Etude multicentrique (USA, Europe)« Peroral Cholangioscopy Using a Disposable steerable Single operator Catheter for Biliary

Stone Therapy and Assessment of Indeterminate Stricture » Abstract 868

146 pts 39% sténoses biliaires non étiquetées

34% calculs biliaires

10% sténoses dans le cadre CSP

40% de pts biopsiés (n=3.7)

Succès 89% Discordance Spyglass-CPRE 21%Discordance Spyglass-biopsies 29% 50% de fx négatif des biopsies

Intérêt dans les sténoses biliaires non étiquetées

8%

55%

56%

3%

23%

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Résultats AGA 2008

Sténose Biliaire de nature indéterminée Calculs biliaires

60 ptsSténose indéterminée ou défect Succés 88%Biopsies obtenues de bonne qualité 76% , moyenne 20%Se 78%Sp 100%VPP 100%VPN 60%

49 pts Localisation CBD 57%

CHD 22% hile, VBIH 6%

63 % calcul impacté39 % calcul résiduel69 % lithotrie intra-corporelle31% Ttt conventionnel (+/- fil

guide dirrigé)Taux de succés 91%

Abstract 870 Abstract 865

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TIPMP : 8 à 20% des cas de cancer du pancréas sont des TIPMP (Farrell, Gastrointest Endosc 2002), dont environ 60% intéressent le canal principal

CSP : risque de cholangiocarcinome de 15% à 15 ans d’évolution.

Sténoses biliaires indéterminées : environ 30% des 1500 cas de cholangiocarcinome répertoriés par an

Lithiase biliaire en vue d’une lithotritie intra-corporelle

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Protocole français

Dans tous les cas : Age > 18 ans, < 75 ans Patient assuré social

Groupe 1 : CSP bilan pré-transplantation sténose biliaire dominante Taux sérique du Ca19-9 supérieur à 130U/l

Groupe 2 : sténoses biliaires de nature indéterminée sténose siégeant sur la voie biliaire principale ou au hile CPRE avec brossage et biopsies déjà faite n’ayant pas permis un diagnostic

positif. Nécessité d’une décision thérapeutique (chirurgicale ou conservatrice)

Groupe 3 : TIPMP atteignant le canal principal analyse cytologique et/ou biochimique ayant permis de porter le diagnostic

de TIPMP. Diamètre du canal pancréatique céphalique supérieur ou égal à 3mm.

Projet d’exérèse chirurgicale

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Conclusion

La cholangio-pancréatoscopie peut améliorer la prise en charge de maladies bilio-pancréatiques dont l’évaluation est particulièrement difficile. Si la méthode s’avère efficace, l’incidence sur le traitement et le suivi des malades concernés peut être majeur.

la cholangiopancréatoscopie peut être intéressante pour le traitement par lithotritie intra-corporelle des calculs intra-canalaires difficiles (mais la lithotritie extra-corporelle peut-être plus simple)

Cette technologie plus simple et moins onéreuse permet d’envisager un retour de la cholangioscopie dans la panoplie des moyens d’exploration des voies bilio-pancréatiques. 

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A Alexandre Lambert de Boston Scientific pour les images et films

Remerciements