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Cholangiopathiesauto-immunesSara Lemoinne

Service d’Hépatologie

Centre de référence des maladies inflammatoires des voies biliaires et des hépatites auto-immunes

Hôpital Saint-Antoine, Paris

Pré-Test

Concernant la CBP, quelles propositions sont exactes?

1- La biopsie est nécessaire pour faire le diagnostic

2- Le diagnostic repose sur l’association d’une cholestase chronique et de la présence d’anticorps spécifiques

3- Les anticorps anti-mitochondrie sont les seuls anticorps spécifiques

4- Le traitement repose sur l’acide ursodésoxycholique

5- L’acide obéticholique est une alternative à l’acide ursodésoxycholique en première intention

Concernant la CSP, quelles propositions sont exactes?


2- La Bili-IRM normale permet d’écarter le diagnostic

3- Les patients sont exposés au risque de cholangiocarcinome

4- L’élastométrie est un critère pronostique


Concernant la cholangite à IgG4, quelles propositions sont exactes?

1- Elle affecte le plus souvent la femme

2- L’élévation du taux sérique d’IgG4 permet de faire le diagnostic

3- La Bili-IRM est l’examen clef du diagnostic

4- Elle s’associe souvent à une pancréatite auto-immune


Aspects communs

• Pathologies des canaux biliaires d’origine auto-immune

• Maladies rares

• Présentation clinique: asthénie, prurit, cholestase +/-ictère

• Risques d’évolution vers la fibrose et la cirrhose biliaire secondaire

• Traitement: acide ursodésoxycholique, drainage biliaire, transplantation hépatique

Cholangiopathies auto-immunes

• Cholangite biliaire primitive

• Cholangite sclérosante primitive

• Cholangite à IgG4

Cholangite biliaire primitive CBP

CBP- Définitions

• Ancien terme: cirrhose biliaire primitive

• Destruction des petits canaux biliaires par une infiltration lymphocytaire

• Prévalence: 3/10 000

• Prévalence chez la femme >45 ans : 1/1000

CBP- Terrain

• Sex Ratio F:H = 9:1

• Age médian : 55 ans

• Maladies auto-immunes associées:

-syndrome Sjogren

-dysthyroidie

-sclérodermie

-polyarthrite rhumatoide

-lupus

-maladie coeliaque

CBP- Présentation clinico-biologique

• Asymptomatique

• Prurit

• Asthénie

• Cholestase +/- ictère

• Elévation des IgM

CBP- Critères diagnostiques

• Cholestase intra-hépatique

(pas d’obstacle biliaire sur l’échographie)

+

• Anticorps spécifiques: anti-mitochondrie ou antinucléaires (anti-gp210 ou anti-sp100)

Histologie non nécessaire

Indiquée seulement si anticorps négatifs (10%) ou si suspicion d’hépatite auto-immune associée (Overlap syndrome)

EASL guidelines, J Hepatol, 2017

CBP- Histologie

• Cholangite destructrice granulomateuse ou non suppurée

• Peu sensible (50%)

CBP- Pronostic

• Sans traitement: survie médiane de 10 ans

• Risque de progression vers la cirrhose et ses propres complications (hypertension portale, insuffisance hépatocellulaire, carcinome hépatocellulaire)

• Critères pronostiques:

Bilirubine

Albumine

Elastométrie (Fibroscan)

Réponse au traitement

Corpechot, Hepatology, 2012

CBP-Traitement

• Acide ursodésoxycholique (AUDC)Acide biliaire hydrophile

Modifie la composition biliaire (hydrophile)

Augmentation du flux biliaire

Anti-apoptotique

Pares, Gastroenterology, 2006

CBP répondeur à l’ AUDCCBP sous AUDC

CBP-Traitement (2)

• Acide ursodésoxycholique (AUDC)

• 13-15mg/kg/j à vie

• Tolérance excellente (seul effet secondaire: diarrhée)

• Efficacité évaluée à 1 an du traitement:

PAL<1,5N et ASAT<1,5N et Bilirubine normale


CBP-Traitement (3)

• Traitement de 2ème intention:

Acide obéticholique (agoniste FXR)

• Améliore les tests hépatiques (PAL)

• Indiqué en monothérapie si intolérance à l’AUDC et en adjonction à l’AUDC si réponse incomplète à l’AUDC

• Effets secondaires: majoration du prurit

(diminué par augmentation progressive de la posologie 5 puis 10mg/j)

Nevens, N Engl J Med, 2016EASL guidelines, J Hepatol, 2017

CBP-Traitement (4)

• Traitement des symptômes:

-Asthénie: prise en charge multidisciplinaire (thérapie comportementale, psychothérapie de soutien, hypnose, association de malade)

-Prurit: cholestyramine, rifampicine, naltrexone, sertraline

• Traitement des complications:

-carence en vitamines liposolubles

-ostéoporose

-dysthyroidie


CBP- Transplantation hépatique• Indications:

- cirrhose décompenseé

- Bilirubinémie > 50μmol/l

- Prurit réfractaire

• Excellente survie (80% à 5 ans)

• Risque de récidive sur le greffon : 50% à 10 ans

Traitement préventif par AUDCLiermann Garcia, Hepatology, 2001

Bosch, J Hepatol, 2015

Cholangite sclérosante primitive CSP

CSP-Définitions

• Lésions fibro-inflammatoires sténosantes des gros canaux biliaires (le plus souvent)

• Souvent associée à une MICI

• Prévalence: 1/10 000

Boonstra, J Hepatol, 2012

CSP- Terrain

• Sex ratio F:H= 1:2


• Associée à une MICI

dans 70% des cas:

- RCH (2/3)

- Crohn (1/3)

Karlsen, J Hepatol, 2017

CBP- Présentation clinico-biologique

• Asymptomatique

• Douleurs hypochondre droit

• Angiocholites à répétition

• Prurit inconstant

• Cholestase +/- ictère

• ANCA positifs (peu sensible)

CSP- Critères diagnostiques

• Cholestase chronique

+

• Anomalies typiques sur la Bili-IRM

Ou sur l’histologie

+

• Absence d’arguments pour une cholangitesecondaire


Cholangites sclérosantes secondaires

• Obstacle: lithiase, tumeur

• Ischémique (thrombose de l’artère hépatique, après séjour en réanimation)

• Infectieuse

• Cholangite à IgG4

CSP-Imagerie• Bili-IRM

• Sténoses étagées +/-dilatations

• Apprécie le retentissement

sur le parenchyme hépatique

• Normale (10% des cas)

CSP Small Duct

CSP-Histologie

• Indications: Bili-IRM normale ou suspicion d’hépatite auto-immune associée (OverlapSyndrome)

• Lésion spécifique

(peu sensible 30%):

Cholangite fibreuse oblitérante

CSP-Pronostic• Risques:

-angiocholites à répétition

-cirrhose biliaire secondaire

-cholangiocarcinome (x400)

-cancer colorectal: MICI +CSPcoloscopie annuelle

• Médiane de survie sans transplantation: 21 ans

• Facteurs pronostiques:

-Bilirubine

-Elastométrie (Fibroscan)

-Diminution des PAL

Boonstra, Hepatology, 2009Corpechot, Gastroenterology, 2014

CSP-Traitement

• AUDC 15-20mg/kg/j

• Améliore la biologie

• Non formellement recommandé

Lindor, Hepatology, 2009EASL guidelines, J Hepatol, 2009

AUDC 28-30mg/kg/j

CSP-Traitement

• Dilatation biliaire par CPRE si

sténose dominante

Attention au cholangiocarcinome!

• Traitement des symptômes

et des complications:

-prurit

-asthénie

-angiocholites

-ostéoporose

CSP-Transplantation hépatique

• Indications:

- Cirrhose décompensée

- Angiocholites à répétition

- Cholangiocarcinome (population très sélectionnée)

• Bonne efficacité: survie à 5 ans =75%

• Risque de récidive sur le greffon: 30%

Cholangite à IgG4

Cholangite à IgG4- Définition

• Atteinte biliaire de la maladie systémique à IgG4 (affection fibro-inflammatoire pouvant affecter tous les organes: glandes salivaires, pancréas, aorte, reins, prostate)

• Entité récemment décrite (2007)

Culver, Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2016

Cholangite à IgG4- Terrain

• Sex ratio F:H= 1:8


• Atteinte d’autres organes: pancréatite auto-immune


Cholangite à IgG4- Présentation clinico-biologique

• Bruyant

• Ictère et prurit

• AEG


Cholangite à IgG4- Taux d’IgG4

• Elévation du taux d’IgG4 plasmatiques

• Mais non spécifique

• Ratio IgG4/IgG1 >0,24

Boonstra, Hepatology, 2014

Cholangite à IgG4- Imagerie

• Bili-IRM: sténose biliaire proximale

Cholangite à IgG4- Imagerie

• Bili-IRM: pancréatite auto-immune

Cholangite à IgG4- Histologie

• Biopsies endobiliaires, pancréatiques, péri-papillaires

• Pièce opératoire++++

*

Cholangite à IgG4- Traitement

• Cortico-sensibilité (critère diagnostique)

• Prednisone 40mg/j pendant 1 mois puis décroissance progressive sur 3 mois

• Risque de rechute: 50%

• Si rechute: azathioprine ou corticothérapie à faible dose

Ghazale, Gastroenterology, 2008

AVANT APRES

Cholangite à IgG4- Diagnostic

Pièce opératoire oubiopsie pancréatique: lésions diagnostiques

Imagerie typique de pancréatite auto-immune

+Elévation IgG4 sériques

2 critères parmi:-Elévation IgG4 sériques-Imagerie pancréatique en faveur-Affection autres organes-Biopsie biliaire avec >10 cellules positives IgG4 / champ

Et :Réponse après 4 semaines de corticoides- Amélioration des sténoses biliaires- Enzymes hépatiques <2N- Diminution du taux d’IgG4 et CA 19-9

DIAGNOSTIC De Cholangite à IgG4

Critères HISORt

Ghazale, Gastroenterology, 2008

Sténose(s) biliaire(s) avec:

Cholangite à IgG4- Traitement

• Corticothérapie

• Prednisone 40mg/j pendant 1 mois puis décroissance progressive sur 3 mois

• Risque de rechute: 50%

• Si rechute: azathioprine ou corticothérapie à faible dose

Cholangite à IgG4- Pronostic

• Peu de recul

• Survie à 10 ans: 81%

(population Japonaise de 527 patients)

• Risque de cholangiocarcinome : 0,8%

Tanaka, Ciln Gastroenterol Hepatol, 2017

Conclusion (1)

• Manifestations cliniques et biologiques communes : prurit et cholestase chronique

• Diagnostic:

- Tests biologiques spécifiques (anticorps anti-mitochondrie, dosage des IgG4)

- Imagerie des voies biliaires (Bili-IRM)

- Histologie hépatique

• La CBP affecte préférentiellement la femme de 40 ans et expose au risque de cirrhose biliaire secondaire

• La CSP affecte préférentiellement l’homme de 40 ans, souvent atteint d’une MICI et expose au risque non seulement de cirrhose mais aussi d’angiocholites et de cholangiocarcinome

Conclusion (2)

• CSP+MICI : sur-risque de cancer colorectal justifiant d’une coloscopie de dépistage annuelle

• La cholangite à IgG4 touche préférentiellement l’homme de 65 ans et se manifeste par une sténose biliaire hilaire symptomatique souvent associée à une pancréatite auto-immune

• Le traitement de la CBP et de la CSP repose sur l’AUDC et la transplantation hépatique

• Le traitement de la cholangite à IgG4 repose sur la corticothérapie

Post-Test

Concernant la CBP, quelles propositions sont exactes?


2- Le diagnostic repose sur l’association d’une cholestase chronique et de la présence d’anticorps spécifiques

3- Les anticorps anti-mitochondrie sont les seuls anticorps spécifiques


5- L’acide obéticholique est une alternative à l’acide ursodésoxycholique en première intention

Concernant la CSP, quelles propositions sont exactes?


2- La Bili-IRM normale permet d’écarter le diagnostic

3- Les patients sont exposés au risque de cholangiocarcinome

4- L’élastométrie est un critère pronostique




2- L’élévation du taux sérique d’IgG4 permet de faire le diagnostic






2- Une élévation du taux sérique d’IgG4 permet de faire le diagnostic




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