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La contraception La contraception estroprogestative : comment estroprogestative : comment

déterminer son choix?déterminer son choix?

Christian JaminChristian Jamin

jamin.ch@gmail.com

Conflits d’intérêt sur ce thèmeConflits d’intérêt sur ce thème 2007-2008-2009-2010 2007-2008-2009-2010

Crédit de recherche ou support financier (honoraires Crédit de recherche ou support financier (honoraires pour action de formation) d'un laboratoire pharmaceutique pour action de formation) d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale: ou d'une entreprise commerciale: néantnéant

Consultant ou membre d'un Comité d'expert Consultant ou membre d'un Comité d'expert d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une, entreprise commerciale: d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une, entreprise commerciale: Merck-Merck-Serono-Théramex, Organon-Schering Plough-MSD, HRA pharmaSerono-Théramex, Organon-Schering Plough-MSD, HRA pharma

Action de promotion ("speaker bureau") d'un laboratoire pharmaceutique Action de promotion ("speaker bureau") d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale ou d'une entreprise commerciale néantnéant

Employé ou affilié à un laboratoire pharmaceutique Employé ou affilié à un laboratoire pharmaceutique ou une entreprise commerciale: ou une entreprise commerciale: néantnéant

Possession d'actions d'un laboratoire pharmaceutique Possession d'actions d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale: ou d'une entreprise commerciale: néantnéant

La contraception en France La contraception en France est dominée par la pilule OPest dominée par la pilule OP

Enquête BVA, Les Français et la contraception, mars 2007CO OP contraception orale œstroprogestative

Utilisation de la contraception orale Utilisation de la contraception orale et des DIU au Cuivre en fonction de et des DIU au Cuivre en fonction de

l’âgel’âge  AVANT 25 ANSAVANT 25 ANS C.O. C.O. 48% 48% DIUDIU 2% 2%

AucuneAucune 40% 40%    APRES 35 ANSAPRES 35 ANS C.O.C.O. 20%20% DIUDIU 21%21%

AucuneAucune 33%33%    

Critères de choix

Contre indications, risques Efficacité Tolérance BNC Choix de la femme: naturel, remboursement, idées préconçues,

avantages allégués

Mortalité et contraception Mortalité et contraception oraleorale

* * *

Hannaford BMJ 2010 one line

Mortalité chez les utilisatrices Mortalité chez les utilisatrices « ever »« ever »

* * * *

Hannaford BMJ 2010 one line

Critères de choix

Contre indications, risques Efficacité Tolérance BNC Choix de la femme: naturel, remboursement, idées préconçues,

avantages allégués

Risque thromboembolique Risque thromboembolique veineuxveineux

Van Hylckama BMJ 2009;

Risque relatif de thrombose Risque relatif de thrombose veineuse suivant la dose d’éthinyl veineuse suivant la dose d’éthinyl

estradiolestradiol

Lewis, Hum Reprod, 1999;14:1493-9

Transnational study après ajustement pour la durée totale d’utilisation

RR de thrombose veineuseRR de thrombose veineuse

* * * * * *

Lidegaard BMJ 2009

TEV suivant le progestatifTEV suivant le progestatif

Lidegaard BMJ 2009

.25 .5 1 2 4

WHO-DG

Jick-CC-D

Transnat-D

LETS-I-D

AAH Meditel-DG

Pharmo-DG

LETS-II-DG

MediPlus-I-D

Lidegaard-DG

MediPlus-G-DG

Farmer-cc-D

Transnat-st-DG

Transnat-sw-DG

Transnat-re-DG

MediPlus-II-D

Cox analysis-DG

Adjustment for duration of use/Matching by exact year of birth

-------

+++++++++

No. of cases /controlsORs for VTE, 3rd versus 2nd generation OCs

6,8

1,8

Risque thromboembolique veineux suivant la voie d’administration des estrogènes

Etude ESTHER 2003 : cas (155) - témoins (381)

3,5

1

Risque spontanéSans traitement

Estrogènes par voie orale

0,9

1,6

0,5

Estrogènes par voiecutanée

Ris

qu

e re

lati

f ex

pri

mé

en O

dd

s ra

tio

et IC

95%

Differential association of oral and transdermal oestrogen-replacement therapy with venous thromboembolism risk.Scarabin PY, Oger E, Plu-Bureau G; EStrogen and THromboEmbolism Risk Study Group. Lancet. 2003 Aug 9;362(9382):428-32

Facteurs de risque de Facteurs de risque de thrombose veineusethrombose veineuse

SeulSeul

Antécédents de phlébiteAntécédents de phlébite

Thrombophilie acquise (post partum) ou Thrombophilie acquise (post partum) ou congénitalecongénitale

AssociésAssociés

PoidsPoids

ÂgeÂge

Immobilisation Immobilisation

Antécédent familiaux sans thrombophilie détectéeAntécédent familiaux sans thrombophilie détectée

Risque d’IDM et d’AVC suivant le Risque d’IDM et d’AVC suivant le type de progestatif des CO OPtype de progestatif des CO OP

Méta analyse du risque artériel sous CO OP

Baillargeon. JCEM 2005;90:3863-70infarctus ׀ AVC

OR

IDM : infarctus du myocarde, AVC : accident vasculaire cérébral ischémique

RR d’IdMRR d’IdM

Margolis Fertil Steril2007;88:310-6

*

Facteurs de risque d’IdMFacteurs de risque d’IdM

SeulSeul HCTHCT HTG?HTG? HTAHTA DiabèteDiabèteEn associationEn association Antécédents familiaux accident précoceAntécédents familiaux accident précoce TabacTabac ÂgeÂge Insulino résistance tour de tailleInsulino résistance tour de taille

Facteurs de risque d’AVCFacteurs de risque d’AVC

SeulSeul HCTHCT HTG?HTG? HTAHTA DiabèteDiabète Migraines avec auraMigraines avec auraEn associationEn association Antécédents familiaux accident précoceAntécédents familiaux accident précoce TabacTabac ÂgeÂge Insulino résistanceInsulino résistance Migraines sans auraMigraines sans aura

Cancer et OPCancer et OP

* * * *

Hannaford BMJ,2007,on line

RR de cancer suivant l’âge RR de cancer suivant l’âge de femmes ayant utilisé une de femmes ayant utilisé une

CEPCEP

Hannaford BMJ 2007

Mortalité par cancer et COMortalité par cancer et CO

Hannaford BMJ 2010 one line

* * * *

Que reste t il des risques? Que reste t il des risques?

Les phlébites souvent prévisibles par Les phlébites souvent prévisibles par l’interrogatoire la baisse des doses en a l’interrogatoire la baisse des doses en a diminué le risquediminué le risque

Il n’y a plus d’infarctus avec les pilules Il n’y a plus d’infarctus avec les pilules modernes si respect des règles de modernes si respect des règles de prescriptionprescription

Idem pour les AVCIdem pour les AVC Diminution globale des cancers et pas Diminution globale des cancers et pas

d’augmentation des cancers du seind’augmentation des cancers du sein

Critères de choix

Contre indications, risques Efficacité Tolérance BNC Choix de la femme: naturel, remboursement, idées préconçues,

avantages allégués

Efficacité pratique des Efficacité pratique des méthodes de contraception méthodes de contraception

en Franceen France

Méthodes de contraception

Utilisation parfaite

Utilisation courante

 

Pilule 0,3 2,4

DIU 0,1-1,5 1,1

Préservatif 2 3,3

Retrait 4 10,1

Spermicides, éponges 8 21,7

Moreau Human Reprod, 2007- Trussell Contraception, 2004

Probabilité d'échec 12 mois

Indices de Pearl de différents contraceptifs OP

Pearl IndexPearl Index

00 0.050.05 0.10.1 0.150.15 0.20.2 0.250.25 0.30.3

LaurinaLaurina

MercilonMercilon

MarvelonMarvelon

GracialGracial

35EE/250NGM35EE/250NGM

tri-LNGtri-LNG

30EE/3000DPN30EE/3000DPN

30EE/75GSD30EE/75GSD

tri-GSDtri-GSD

L’IP typique dépend de la tolérance a l’oubli donc de l’index de sécurité

Grossesses non prévues: Grossesses non prévues: des échecs de des échecs de contraceptioncontraception 30% de grossesses non prévues

2/3 surviennent sous contraception

Bajos Human Reprod, 2003-Bajos Pop & Soc, 2004

L’observance une femme sur trois L’observance une femme sur trois oubli une pilule par moisoubli une pilule par mois

La persistance: le point faible de la La persistance: le point faible de la contraception: 50% d’arrêt à 6 moiscontraception: 50% d’arrêt à 6 mois

L’accessibilité la prescription et le prixL’accessibilité la prescription et le prix Apporter une contraception efficace Apporter une contraception efficace

même en présence de contre même en présence de contre indicationsindications

Beaucoup de femmes arrêtent Beaucoup de femmes arrêtent prématurément leur contraception oraleprématurément leur contraception orale

30 à 50 % durant la première année30 à 50 % durant la première année la plupart dans les six premiers moisla plupart dans les six premiers mois 11% le premier mois11% le premier mois 50 % des adolescentes l’arrêtent dans les 50 % des adolescentes l’arrêtent dans les

trois premiers moistrois premiers mois les nouvelles utilisatrices abandonnent plus les nouvelles utilisatrices abandonnent plus

souvent que les autressouvent que les autres 59% des arrêts pour effets secondaires59% des arrêts pour effets secondaires

AdhésionAdhésionUne efficacité théorique menacée Une efficacité théorique menacée

par les arrêts prématuréspar les arrêts prématurés

Rosenberg Contraception 1995;51:283-8

Comment améliorer Comment améliorer l’adhésion?l’adhésion?

Durée d’actionDurée d’action Prise continuePrise continue Effets secondairesEffets secondaires BNCBNC PrixPrix

Efficacité des méthodesEfficacité des méthodesTaux de grossesse (%) des méthodes contraceptives

Emploi typique vs. utilisation parfaite durant les 12 premiers mois

Recommendations for adapting selected practices in contraceptive use40

14%

??

Comment améliorer Comment améliorer l’adhésion?l’adhésion?

Durée d’actionDurée d’action Prise continuePrise continue Effets secondairesEffets secondaires BNCBNC PrixPrix

Comment améliorer Comment améliorer l’adhésion?l’adhésion?

Durée d’actionDurée d’action Prise continuePrise continue Effets secondairesEffets secondaires BNCBNC PrixPrix

effets secondaireseffets secondaires Poids les co op ne font pas grossir. Petite Poids les co op ne font pas grossir. Petite

rétention d’eau moindre avec drospirénone et rétention d’eau moindre avec drospirénone et NuvaringNuvaring

Saignements plus importants si doses plus Saignements plus importants si doses plus faibles moindre avec Nuvaringfaibles moindre avec Nuvaring

Peu de différences pour les effets Peu de différences pour les effets estrogénodépendantsestrogénodépendants

Acné moindre avec 3Acné moindre avec 3èmeème et 4 et 4èmeème génération pas génération pas de différence entre les produitsde différence entre les produits

Sécheresse vaginale moindre avec Nuvaring Sécheresse vaginale moindre avec Nuvaring

Conclusions

La hiérarchie des critères de choix est très mal respectée

Les contre-indications critère de premier choix à peu près suivi

Le critère d’efficacité est le plus souvent relégué derrière de pseudo avantages de tolérance et de sécurité

Conclusions 2Conclusions 2 Faibles doses moins de phlébites IdM Faibles doses moins de phlébites IdM Phlébites 2Phlébites 2èmeème génération? génération? Rétention d’eau drospirénone anneauRétention d’eau drospirénone anneau Secheresse vaginale anneauSecheresse vaginale anneau Acné pilosité 3 et 4Acné pilosité 3 et 4èmeème génération 30 mcg génération 30 mcg persistance: patch? Anneau? prise continue? persistance: patch? Anneau? prise continue?

Tolérance, Prix remboursementTolérance, Prix remboursement Ecoute adaptation respect de contre-Ecoute adaptation respect de contre-

indicationsindications