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Contraception Orale Mme C. CoualaiZotresVeut savoir ce que prennent les copines...et si ça marche !

D’après l’OMS

85

29

27

25

16

16

15

21

8

8

8

0,8

0,2

0,05

0,5

0 25 50 75 100

RienSpermicide

Retrait“Naturelle”

Eponge*Diaphragme

PreservatifPrés. Fém.

POPEvra

NuvaDIU

MirenaImplanon

LT

World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed. 2009.

Observance

42

43

51

46

57

53

49

68

68

68

78

80

84

100

0 25 50 75 100 125

Spermicide

Retrait

“Naturelle”

Eponge*

Diaphrag…

Preservatif

Prés. Fém.

POP

Evra

Nuva

DIU

Mirena

Implanon

LT

World Health Organisation. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use -- 4th ed. 2009

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Mme M. SavoarComprend pas comment marche la pilule...

Inventons la pilule...

Action ovarienne Conclusion contraceptive

• Au stade lutéal une grossesse ne peut avoir lieu...

• La phase lutéale et son «ambiance hormonale» pourrait être contraceptive !

• Mettons la patiente dans une ambiance lutéale (de grossesse)

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Action hormonale Conclusion contraceptive

• La contraception idéale devrait bloquer le pic de LH

• Cela ne peut donc pas être l’estradiol !

Action utérine Conclusion contraceptive

• La progestérone limite la pousse de l’endomètre et rend la glaire impropre au passage des spermatozoïdes...

• L’hormone contraceptive doit donc être plutôt progestative

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Conclusion contraceptive

• La progestérone limite la pousse de l’endomètre et rend la glaire impropre au passage des spermatozoïdes...

• L’hormone contraceptive doit donc être plutôt progestative

• Mais pas la progestérone qui n’empêche pas l’ovulation

• C’est donc le progestatif qui fait la contraception

• Cela fait trop saigner on décide d’y apporter un estradiol :

• On y ajoute un estradiol de synthèse qui va vite devenir l’ethynil estradiol «normodosé» à 50 gamma

• L’estrogène est là pour le confort

Mme C. KoalamieuVoudrait savoir si sa pilule est bien...

Est-ce que la génération compte ?

2e Generation

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3e generation Les OP « nouveaux »

Recommandations Canadiennes

• Efficace et de nombreux avantages non contraceptifs

• Le risque thrombo-embolique est rare, mais existe.

• Les contraceptifs ≤ 35 µg d’EE ont moins de risque que les 50 µg.

• Les contradictions sur le type de progestatifs et leur médiatisation n’engendrent que des arrêts de contraception, une élévation des grossesses non désirées sans diminution des évènements thrombo-emboliques

Reid R. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32:1192-1204.

Est-ce que la dose, cela compte ?

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La dose

Moreau et al. Hum Reprod 2009

Est-ce que le rythme compte ?

24 jours ?Le rythme 24 + 4 diminuerait de 30 % le risque de grossesse par rapport à un rythme 21 + 0 [1]

[1] Dinger J. Obstet Gynecol 2011.

L’oubli : LE point noir !!

• Etude Coraliance (2005) sur 2306 femmes

• 22,5 % d’oubli au cours du dernier cycle avant inclusion

• 6e cycle de suivi : 14,8 % d’oubli

• 13,6 en schéma continu

• 16,8 en schéma discontinu

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Alors ?

Question Réponse

Génération Peu importe

Dosage 30 µg

Rythme Continu

Nombre cp actifs 24 / 28 jours

Mme Gloup S.Appelle à 11h.

A oublié son 18e cp d’Optidril qu’elle prend habituellement à 21h.

A eu un rapport il y a 48 heures.

HAS oubli 1 cp

Oubli

Oubli>12 h

Reprise habituelle

prise cp oublié

<12 h

Risque spotting

Protection par préservatif

7 jours

Rapport à risque dans les 5 jours ?

Contraception d’urgence le plus

rapidement possible

Si oui,faire en plus

7 derniers jours actifs

Enchaîner les plaquettes(cp actifs)

Si oui,faire en plus

Enfin... presque

• 3 types de recommandations sur les notices de pilule !

• Varient même pour un même princeps d’un générique à l’autre (ex : Minulet° présente les 3 types de recommandations).

• Aucune ne parle de contraception d’urgence

MAHE A-S. Contraception : l’oubli de la pilue et ses conséquences, rôle du pharmacien. Pharmacie Thèse:123, 2011.

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Déclaratif

0,0

1 500 000,0

3 000 000,0

4 500 000,0

6 000 000,0

Nb Femmes

1 996 713

645 995

763 449

1 233 264

1 233 264

Jamais 1/an 1/6 mois 1/ 3 mois 1/ mois

• Effectif (Potter 1996) : 2,6 cp oubliés par cycle

Rapport IGAS 2009 : La prévention des grossesses non désirées : contraception et contraception d’urgence.

58,3 % : Le préservatif, c’est non !

Sophie Lemaître, Francis Collier, Vincent Hulin. Enquête chez 1964 femmes consultant le site www.g-oubliemapilule.com. Supplément de la revue du praticien vol. 59 (décembre 2009)

0 56 113 169 225

Pas sous la main

Compagnon depuis longtemps

Risque trop faible

Allergie-intolérance

Pas pensé

Trop tard...

N’aime pas

Pas dérangée par grossesse

Autre

C’est trop cher

Mon conjoint ne veut pas

Pas de rapport dans les 7 j

Pas nécessaire selon site

86,4 % : La contraception d’urgence non plus !

Sophie Lemaître, Francis Collier, Vincent Hulin. Enquête chez 1964 femmes consultant le site www.g-oubliemapilule.com. Supplément de la revue du praticien vol. 59 (décembre 2009)

0 50 100 150 200 250

Autre

Pas confiance en l’efficacité

Peur retentissement si poursuite gross.

Trop cher

Je ne sais pas comment me la procurer

Peur effets secondaires

Pas de nécessité d’après le site

N’ose pas aller la chercher

Je suis contre

Désire être enceinte

Trop tard

Pense risque de grossesse trop faible

Mme Haidémo A.

Voudrait ne plus oublier sa pilule.

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L’oubli...

• “Tout le monde” se lave bien les dents...

• “Personne” n’oublie sa pilule...

• Sauf les appels à l’aide !

• La pilule n’est pas faite pour tout le monde !!!

• Mais il est difficile de déterminer qui pourrait en bénéficier les yeux fermés !

Ça marche...

Si-Alors

• La patiente exprime au praticien sa stratégie de prise contraceptive en faisant des «si alors»

• «Si je vais me laver les dents, alors je prends la pilule».

• Elle prévoit des solutions de secours en cas de situation «dégradée»

• Amélioration significative du comportement et des situations à risque.

Martin J. J Fam Plann Reprod Health Care 2011.

Plus de plaquettes, moins d’arrêt

• Donner 7 plaquettes à la patiente permet de réduire les abandons contraceptifs par rapport à 3 plaquettes + prescription :

• 51 % de poursuite dans le groupe 7 mois vs 35 % 3 mois

• 49 % chez les ados vs 12 % dans le groupe 3 mois

White KO et col. Obstet Gynecol 2011.

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Ça marche... PAS

Ca ne marche pas

• Le téléphone portable (82 femmes suivies sur 3 mois)

• Autant d’oubli dans le groupe «SMS» que dans le groupe contrôle

• 4,9 ± 3,0 oublis par cycle dans le groupe «SMS» !

• 4,6 ± 3,5 oublis dans le groupe contrôle

Hou MY - Obstet Gynecol 2010 Sept

Ironie ?

• Beyaz™ : contraceptif avec de l’acide folique !

• «... est important parce que les femmes peuvent être enceinte pendant l’utilisation de la pilule...» Pr Anita Nelson

Ça marche... Peut-êtreMais probablement pas mieux...

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Le jour de début compte-t-il ?

Le Principe du « Quickstart »

• Démarrer tout de suite une contraception sans attendre les règles

• Et se protéger AU MOINS 7 jours

• Parce que lorsqu’une patiente consulte il est souvent déjà un peu tard...

Transformé en jour favori !

• Le « jour favori » pour s’approprier la contraception

• Plus intéressant pour l’anneau (Lopez LM, Cochrane 2008)

Westhoff,Obstet Gynecol,2005;

Satisfaction

0,0

17,5

35,0

52,5

70,0

Très Assez Assez insa. Très insa.

61

30

7

2

34

42

18

6

Nuva-Ring (n=89) POP (n=85)

Schafer, Contraception,2006

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Moi, c’est le samedi !Les pharmacies sont ouvertes (« panne de boîte »)

Les patientes ont plus de temps pour « y penser »

C’est un jour différent des autres

Pas de règle les WE

Mais c’est à la patiente de choisir !

Mlle CélineAtanssionLa contraception d’urgence…

La contraception d’urgence

• Prescription systématique avec la POP

• La roue de secours n’incite pas à la crevaison

• Conseils en cas d’oublis (informatisation ou autocollants)

• Norlevo° 1 cp

• EllaOne 1 cp

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Le DIU de rattrapage

• Dans les 5 jours du rapport non protégé

• Ou dans les 5 jours suivants l’ovulation

• Si risque d’IST faible (Cat. 1)

• Sinon : Cat. 3

Efficacité diminuée..

OR Norlevo EllaOne

Obésité 4,41 [2,05-9,44] 2,62 [0,89-7]

Période fertilité 4,42 [2,33-8,20]

Rapports après 4,64 [2,22-8,96]

Glasier A. Contraception 2011

En résumé [1]

• La contraception d’urgence doit être utilisée le plus rapidement possible après le rapport sexuel (II-2A)

• Elle est proposée aux patientes ayant un rapport à risque dans les 5 jours (II-2B).

• Les patientes doivent réaliser un dépistage de grossesse si les règles ne reviennent pas dans les 21 jours suivant la prise (III-A).

• Les patientes venant en visite de routine pourront être conseillées et se voir prescrire à l’avance une contraception d’urgence (III-C)

[1] Dunn S. Int J Gynaecol Obstet 2013.