Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

La contraception d’Urgence

Pr NEJI khaled

Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis

Service des Urgences

Congrès de la STGM27/03/2010

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Choix pertinent du sujet

• La Tunisie qui a réussi avec brio son pari sur la planification familiale n’a pas réussi curieusement à développer comme il se doit l’un de ses volets :

la contraception d’urgence

Pourquoi ?

Les moyens d’y remédier ?

Le Rôle du médecin généraliste ?

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DEFINITION

Contraception d’urgence Contraception post coïtale Contraception du lendemain…

solution contraceptive qui permet de prévenir une grossesse (non

souhaitée ) après un rapport sexuel non protégé

(potentiellement fécondant)

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3 règles d’OR

1. Elle doit être réservée aux situations d'urgence et de détresse caractérisée

2 . Elle ne peut (et ne doit) jamais remplacer une contraception régulière car le surdosage hormonal qu'elle entraîne peut être néfaste en cas de prise itérative.

3 . Elle agit avant la fécondation de l’ovocyte par le Spz (d’où l’ultimatum de 72 h après le RS )

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TYPES • Contraception orale combinée (COC) : Ethinyl estradiol (0,5 mg) + LévonorgestreL (0,25 mg) (Yuzpé)

• Contraception orale progestative (COP) lévonorgestrel 0,75 mg NORLEVO*+++

• Dispositif intra utérin (cuivre) efficace SI inséré dans les 5 jours suivant le RS non protégé + contraception à long terme

•

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Physiopathologie (I)

Rompre l’équilibre hormonal par la CU hormonale(effet feed back négatif )Bloquer ou tarder l'ovulation donc empêcher la fécondation

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Cu hormonale : Mode d’Action

Empêcher l'implantation de l’œuf fécondé en induisant des modifications dans l'endomètre : le rend impropre à la nidation ++

Agit donc EN AMONT de l'implantation de l’œuf .

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risque de GEU augmenté ?

Contractilité de FML tubaire sous influence hormonale (J5 Blastocyte dans la cavité utérine)

• Estrogènes ++++

• Progestatifs freinent la contractilité

Empêche la GIU mais pas la GEU

Risque réel si terrain de GEU +++

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Dans quelles situations prendre le contraceptif d'urgence ?

- Rapport sexuel non protégé- Déchirure d’un préservatif

- Oubli de la pilule contraceptive (52% ):+++

» si retard > 3 heures si pilule microprogestative ;

» si retard > 12 heures si pilule œstro-progestative.

- Echec du coÏt interrompu - Doute sur l’efficacité d’une méthode traditionnelle- Viol, inceste, RS imprévu et supposé fécondant

- Célibataires sans moyen de contraception +++

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COC mode d’utilisation

• 4 cp de COC minidosés ‘(30-35 µg EE /MICROGYNON ) par voie orale dans les 72 h suivants le rapport sexuel non protégé

Puis reprendre 4cp 12 heures plus tard total =8 cp

• 2 cp de COC normodosés (50 µg EE /Néogynon par voie orale dans les 72 h suivants le RS non protégé

Puis reprendre 2 cp 12 h plus tard Total : 4 cp

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Inconvénients de la COC /COP

• Nausées et vomissements fréquents

• Céphalées et tensions mammaires

• Surdosage hormonal (4 à 8 cp)

• AMM: Non destiné à la CU

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levonorgestrel 0,75 (NORLEVO)

•1cp par voie orale dans les 72 heures suivants le RS non protégé Puis 1cp 12 heures plus tard (2 cp)

•coût en Tunisie :14,400 DT (1 bte:2cp)

En France :

délivré sans ordonnance , il n'est pas remboursé, peut être prescrit et alors remboursé à 65 %.

En pharmacie, il 'est délivré aux mineures sans ordonnance et gratuitement.

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Effets secondaires

Nausées voire Vomissements . En cas de vomissements dans les trois premières

heures reprendre une nouvelle dose du médicament

Vertiges, Céphalées, fatigue (passagers)

Douleurs abdomino pelviennes basses, Tension mammaire (mastodynies) Métrorragies (spotting ).

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AVANTAGES NORLEVO

Utilisation facile

Inocuité (pas d’estrogènes)

Moins de vomissements et nausées/ COC

Pas de surdosage hormonal (2 cp)

Vendue en pharmacie 14.400 dt ( pas la COP )

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Précautions particulières

Interrogatoire +++

• Nb d’heures depuis le RS• DDR ?• Terrain de GEU ( IST; tabagisme….)

• Hépatopathie sévère• Sd malabsorption sévère (Crohn)• Allergies (exceptionnelles)

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Vigilance…GEU

Après avoir prescrit la CU et devant une aménorrhée associée ou non à :

Des métrorragies Des saignements anormaux à la date prévue des

règles Des douleurs pelviennes des signes de grossesse

HCG + ECHO endovaginaleHCG + ECHO endovaginale GIU et surtout grossesse extra-utérine sont possibles.

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Efficacité

Toutes sont très efficaces / taux d’échec moy = 3 %

La COP (NORLEVO*) offre une efficacité de :

• 99,5% si prise < 12 h après le RS non protégé

• 98,4 % dans les 24 h• 95,2 dans les 72 heurs

La CU par COP est d’autant plus efficace qu’elle La CU par COP est d’autant plus efficace qu’elle est prise tôt après le RS non protégé *est prise tôt après le RS non protégé *

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Efficacité de la CU par NORLEVO en fonction de la rapidité du traitement

Lancet 1999,353,721Lancet 1999,353,721

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Donc respectez l’ultimatum !!!

La COC et la COP ne sont efficaces que si elles sont prises au plus tard dans les 72 heures qui suivent le rapport sexuel non protégé.

Après 3 jours du RS , il n'est plus indiqué de prendre le contraceptif d'urgence car il sera inefficace puisque la fécondation a déjà eu lieu.

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A quel moment du cycle l'utiliser ? « l’ovule est volage, le spermatozoîde est

tenace »•A n'importe quel moment du cycle (règles?!) car tout RS non protégé comporte un risque de grossesse/

• La Date de l'ovulation est quasiment toujours incertaine (variabilité ++)

• la fécondation peut se produire n' importe quand, après un RS.

•Prendre NORLEVO puis continuer la contraception jusqu’à la fin du cycle (pilule ou préservatifs)

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Dans la vraie vie

En cas de RS non protégés itératifs au cours d’un même cycle, et même s’il n'est pas recommandé d'utiliser plusieurs fois le CU au cours d'un même cycle menstruel …….

•….la CU pourra être répétée sous peine de perturbations cycliques mais ce qui dans tous les cas évitera à la femme une grossesse non désirée et potentiellement à une IVG (moindre mal )

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Situations particulières

• CU contre indiquée en cas de grossesse avérée

• Si la grossesse a eu lieu malgré la CU … pas de risque tératogène particulier

• L’allaitement est possible en cas de COP mais donner la tétée avant la prise de norlevo (3 h)

• Certains médicaments diminuent l’efficacité de la CU• Anticonvulsivants /Barbituriques /Antibiotiques

(rifampicine-)

• Vomissements <3h reprendre 1 cp norlevo de suite

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EN PRATIQUE

Prestataires ?

Gynécologue

Médecin généraliste +++

Sage femme

Pharmacien

Où peut on les fournir ?

Hôpitaux

Centres ONFP

Centres de DSSB

Cabinet de médecin privé

Pharmacies (NORLEVO)

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État des lieux

• Entre 2003 et 2007 entre13 000 et 14 000 IVG ont lieu /an dans les structures du MSP (ONFP; CHU. …..)

• Chiffres sous estimés puisque 60% des IVG se font dans le secteur privé non répertoriés

• Bien menée, La CU devrait réduire significativement ce taux élevé d’IVG

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Etat des lieux (II)

• Malgré les efforts des instances (ONFP, DSSB) la contraception d’urgence n’a jamais connu l’essor qu’on souhaitait .

• Tabous• Mentalités ; Peur d’être jugées

• Manque d’information (education sexuelle )• Médiatisation « timide » insuffisante

• A u CMNT(Sce urgences) 0 demandes de CU en 2 anS !!

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ROLE DU Médecin Généraliste

• Prescrire à bon escient ( CI – protocole)

• Informer et démystifier

• Sensibiliser

• Déculpabiliser et ne pas juger

• Cabinet privé , médecine scolaire, DSSB; médecine universitaire, ….

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Rôle d’information du médecin généraliste

• La contraception d’urgence hormonale ne doit être utilisée que de façon exceptionnelle.

• Le surdosage hormonal qu’elle entraîne n’est pas souhaitable en cas de prise régulière.

• Il ne s’agit pas du tout d’une méthode d’interruption de grossesse

• Ne permet pas d’éviter une grossesse dans tous les cas

• N’évite pas les MST +++

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conclusion

• La CU est une arme contraceptive efficace qui permet d’éviter des grossesses non désirées et de réduire le taux des IVG dans notre pays .

• Or, en 2010, nous notons toujours un recours très timide de nos compatriotes à cette méthode

• Sa promotion s’est heurtée d’une part à un problème de mentalités et d’autre part à une médiatisation insuffisante;

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CU …. Statut de « laissé pour compte »

Le médecin généraliste peut jouer dans ce contexte un rôle clé dans la promotion de la CU et participer ainsi à

la réduction du taux de grossesses non désirées en Tunisie

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