Ripart neveu contraception et pathologie neurologiqueter imp-

Contraception de l ’adolescente

Critères d ’une bonne contraception :

- efficacité (25% des IVG avant 20 ans)

- réversibilité

- innocuité

- acceptabilité

- double prévention grossesse et MST

- parler de la contraception d ’urgence


Innocuité :

risque vasculaire :

Importance de l ’interrogatoire pour dépister

éventuel thrombophilie biologique


Innocuité :

Risque mammaire * Période de grande multiplication cellulaire mammaire

12-15 ans => période + sensible aux agents carcinogènes

* Travaux chez la femme irradiée dans l ’enfance = du risque cancer du sein

* Métanalyse OXFORD 54 études 54000 femmes cancers du sein et 100000 femmes témoins

* Si début de CO avant 17 ans RR = 1,56

* Si début de CO - de 5 ans avant la ménarche et - de 5 an au diagnostic = RR = 1,27

* Etude suédoise (2005) dépistage des mutations BRCA début de CO avant 20 ans risque avant 37 ans


Acceptabilité :

Contrôle du cycle (problème de saignements)

Contrôle du poids

Observance (patch, anneau, implant )


Contraception hormonale :

1 - oestroprogestative :

EE 30 Microg référence

15-20 (tabac, surpoids)

progestatif :

Ac. Cyprotérone

Progestatif de 2e et 3e génération

2 - progestative pure :

Macro-progestatif : indication rare

Micro-progestatif : problème de tolérance et d ’observance

Implant


Contraception non hormonale :

- Préservatif

- DIU

En pratique que conseiller ?

Pilule + préservatifs

Prescription réaliste

1ère intention : préservatif à n ’abandonner que :

- lorsque la relation stable

- couple séronégatif

en relais : CO OP

1ére Génération :1ére Génération : - Miniphase*- Miniphase* Noréthistérone + 3O Noréthistérone + 3O µg EE - Triella* Noréthistérone + 35 Noréthistérone + 35 µg EE

2ème GénérationGénération :

- Stédiril* Norgestrel 500 µg + 5O 5O µg EE - Minidril*, Ludeal* LNG 150 µg + 3O 3O µg EE - Adepal* LNG 150- 200 µg + 3O - 403O - 40µg EE - Trinordiol*, Daily*- Trinordiol*, Daily* LNG 50-75- 125 µg + 3O- 40-3O3O- 40-3Oµg EE

1ère et 2ème Génération sont remboursées

Classification en fonction du Progestatif

Classification en fonction du Progestatif

3éme 3éme Génération = non remboursées ::

¤ Monophasiques :¤ Monophasiques :

- Minesse*, Mélodia* ( 24 cp actifs)- Minesse*, Mélodia* ( 24 cp actifs) Gestodéne 60 Gestodéne 60 µg + 15 + 15 µg EE

- Méliane*, Harmonet* Gestodéne 75 Gestodéne 75 µg + 2O + 2O µg EE

- Cycléane* 20, Mercilon* Désogestrel 150 Désogestrel 150 µg + 2O + 2O µg EE

- Cycléane* 30, Varnoline* Désogestrel 150 Désogestrel 150 µg + 3O + 3O µg EE

- Moneva*, Minulet* Gestodéne 75 Gestodéne 75 µg + 3O + 3O µg EE

- Cilest*, Effiprev* Norgestimate 250 Norgestimate 250 µg + 35 + 35 µg EE

¤ Triphasiques :

-Phaeva*, Triminulet Gestodéne

-Tricilest*, Triafemi* ( AMM Acné + CO ) Norgestimate 180-215- 250 Norgestimate 180-215- 250 µg + 35 + 35 µg EE

Contraception Contraception œœstro-progestativestro-progestative

Classification en fonction du Progestatif : 1) 1) 1ère génération NORETHISTERONE

Faible activité anti-gonadotrope Forte activité androgénique

2) 2) 2ème génération NORGESTREL Augmentation activité anti-gonadotrope Diminution des doses de progestatif Activité androgénique moindre

3) 33) 3èmeème génération GESTODENE/DESOGESTREL/NORGESTIMATE génération GESTODENE/DESOGESTREL/NORGESTIMATE Puissante activité anti-gonadotrope

Diminution des doses de progestatif et d ’EE Faible activité androgénique

Autres types de contraception œœstro-progestativestro-progestative

Autres (NR) : :

- Jasmine* : Drospirénone 3000 Drospirénone 3000 µg + 30 + 30 µg EE

- Hors AMM :

Diane 35*, Evepar*, Holgyème* :Ac. Cyprotérone + 35 Ac. Cyprotérone + 35 µg EE

Nouveaux :

¤ Patchs hebdomadaires : Evra* ( 3 sem. / 4)( 20 µg d’EE + 150 µg de Norelgestromin / jour)

¤ Anneaux vaginaux : Nuva Ring* ( 3 sem. / 4)

Contraception progestativeContraception progestative1) Micro - progestatifs (« Micro – pilules »)

Pas d’effets - vasculaires ( mais C.I. en période d’accidents aigus, cancers hormono-dépendant patho hépatique sévère)

- sur la lactation

Intérêt : contre-indications aux estrogènes

= dérivés nor-stéroïdes faiblement dosés :( Microval* ( R. SS)

( Milligynon* ( N.R.)

( Ogyline* ( N.R.)

plus récent = Cérazette* ( 75 µg de DSG ( 3° G.) = meilleure efficacité

( N.R.) ( blocage ovulatoire, mais inconstant

Contraception de la femme de 40 ans

Fertilité après 40 ans :

baisse d ’où meilleure efficacité des contraceptions locales

mais 7% IVG chez les femmes de + de 40 ans

Contraception : que proposer ?

Méthodes naturelles

Méthodes mécaniques

DIU ++ au cuivre ou hormonal

Pilule OP possible si prescription antérieure, si absence de facteurs de risque associés en particulier vasculaire.

< 30 mg EE - OMS OK - ANAES 2004

progestatif 2e, 3e ou 4e génération


Contre-indications formelles des oestroprogestatifs

Tabac

Obésité (IMC < 30)

HTA

Diabète

Hyperlipidémie

ATCD perso : thrombose veineuse ou artérielle

Migraines


Surveillance :

Recherche facteurs de risques cardio-vasculaires

Contrôle clinique annuel ( TA, poids, tour taille)

Contrôle métabolique annuel

Mammographies (une fois tous les deux ans)

Alternatives aux P. OP :

Micro-progestatifs en continu

Contraception chez la femme de 40 ans

2) progestatifs : microprogestatifs / implant

Type Nom commercial Progestatif (dose)

A faible dose

Cérazette Désogestel

ExlutonLynestrénol

MicrovalLévonorgestrel

MilligynonNoréthistérone

OgylineNorgestriénone

Implant Implanon Etonogestrel

Contraception chez la femme de 40 ans

2) progestatifs : microprogestatifs / implant

- Bonne indication

- Contre-indications : Acc thromboemboliques évolutifs

Tumeur progestagène dépendante

Aff. Hépatique sévère

- Effets secondaires : Troubles du cycle

Risque d ’hyperoestrogénie relative

(pathologie mammaire et/ou utérine - OPK)



Macroprogestatifs

Contraception Contraception progestativeprogestative

3) Progestatifs normo-dosés en discontinu (hors AMM)

Dérivés de la progestérone = noyau prégnanes

Dérivés de 17-OH- chlormadione acétate Lutéran*

Progestérone médrogestone Colprone*

Dérivés de la 19- normégestrol acétate Lutényl*

Progestérone promégestone Surgestone*

Contraception progestativeContraception progestative

3) Progestatifs normo-dosés en discontinu (hors AMM)

¤ Mode d’action : même mécanisme que les OP

¤ Efficacité : comparable ( IP = 0,5 % AF)

¤ Intérêt : pas d’estrogènes

¤ effets secondaires : - métrorragies - aménorrhée par atrophie de

l’endomètre - impact osseux par hypo-œstrogénie ?)

¤ Alternative intéressante en cas de risques CV mais CI si ATCD TEV et artériel

¤ Type de prescription ( Lutenyl*, Surgestone 0,5*, Luteran* 10 )

1 cp / j du 5ème au 25 ème jour du cycle 20 jours sur 28

Schéma inversé : adjonction d’estrogènes naturels en fin de Tt



Risques carcinologiques et progestatifs

Microprogestatifs, implant, DIU au LNG peu d ’études à priori pas de surisque significatif

Macroprogestatifs : étude E3N

augmentation du risque de cancer du sein chez la femme de + de 40 ans : RR = 1,44

si utilisation progestérone > à 4,5 ans

si en cours d ’utilisation au moment du diagnostic



Implants

DIU à la progestérone

Stérilet Stérilet au cuivre ou au LNGau cuivre ou au LNG

Contre-indications :

- Anomalie cavité utérine

- Fibrome utérin déformant la cavité

- Infection génitale haute récente

- Valvulopathie à risque d ’endocardite

- Prise d ’anticogulants



La contraception locale

Contraception d ’urgence

Stérilisation tubaire

Stratégie d’arrêt de la contraception

SOUS CONTRACEPTION AUX ALENTOURS DE 50 ANS

CONTRACEPTION CONTRACEPTION CONTRACEPTION

NON HORMONALE MICROPROGESTATIVE ANTIGONADOTROPE :

DIU au cuivre ou DIU au lévonorgestrel : dosage FSH en fin de

et aménorrhée dosage de FSH semaine d’interruption

Poursuite un an FHS > 40 FSH non augmentée

(après 50 ans) ou nouveau bilan à un an

2 ans (avant 50 ans)

Relais par autre contra-

ception si contraception

eostroprogestative

Contraception et pathologie neurologique

Epilepsie :

Si prise antiépileptiques inducteurs enzymatiques- éviter la contraception orale (sinon normodosée)

- préférer DIU – Progestatifs injectables

Si antiépileptiques non inducteurs enzymatiques

- la contraception orale peut efficacité

Lamotrigine => dose antiépileptique

Pas de Contre-indication

Contraception et pathologie neurologique

Interactions des anti-épileptiques

Inducteurs Non inducteurs

Barbituriques (Gardenal° Acide Valproïque (Dépakine)

phénytoïne (Rivotril) Gabapentine (Neurontin)

Carbamazépine (Tegretol) Lamotrigine (Lamictal)

Telbamate Tiagabine

Topiramate

Vigabatrine

Tumeurs cérébrales

En cas de méningiome ou hémangiome

CI des POP et P. Progestatives

DIU LNG et implants

Une fois opérée, contraception hormonale

possible seulement si tumeur Récept Prog Θ

S.E.P.

Pas de contre indication

Hyperprolactinémie

Micro adénone = pas de CI si POP <30

Macroadénome = prudence

– Surveillance PRL avant et après 3 mois de POP– IRM au cours de la 1ère année d’utilisation

Migraine

- Cataméniale POP 20-15

œstrogènes percutanés en période de règles

POP en continu

- évaluer les F.R. vasculaires ++ CI POP

âge > 35 ans : HTA - tabac - obésité - dyslipidémie, type de migraine, avec ou sans

aura

Migraine

Femmes - 45 ans migraineuses :

Risque AVC ischémique x 3

Migraine + POP RR = 8.72

+ POP + tabac RR = 34.4

Risque absolu vasculaire faible

Femme - 45 ans : 10 / 100 000 / fem /an

Femmes migraineuses : 19 / 100 000 / F / an

R x 10 entre 20 et 40 ans

Migraine

Simple Aura Cataméniale

COC CI COC COC

Pas de fréquence. Contraception Amélioration Aucune

Modification mécanique poursuite COC COC

Poursuivre Intensité progestative ? continu

COC arrêt COC

Contr. mécanique

progestative

Contraception et pathologie vasculaire

ATCD personnels de TEV CI POP

prescription progestatif seul (sauf Norpregnane) en dehors de l ’épisode aigu

privilégier stérilet, contraception locale

Femmes à risque TEVATCD familiaux TEV documentés

=> bilan hémostase avant prescription POP

Femmes sous POP découverte ATCD familiaux TEV

=> bilan hémostase après 1 mois d ’arrêt POP

ATCD familiaux d’anomalies hémostase

=> recherche de cette anomalie avant prescription POP

Dosage antithrombine III

Prot. C – Prot. S

Résistance Prot. C activée


Bilan d ’hémostase

Plaquettes

TQ - TCA

Antithrombine III

Prot. C – Prot. S

Résistance Prot. C activée

Avis spécialisé :

Si anomalie du bilan ou ATCD familiaux très sévères

Pour évaluer le risque de thrombose et d ’autres facteurs de risque (mutation 202 10 A gène prothrombine - homocystéine )


TEV

POP 30 mg avec prog 3ème génération

RR = 1,7 / 2ème génération

Prog 3ème génération = moins anti-estrogéniques

Peu d’étude 20 mg EE


si ATCD TEV = CI POP

privilégier DIU ++ ,ACM, micropilule

si ATCD TEV sévère => avis spécialisé

si ATCD phlébite superficielle =>pas de CI POP

éviter progestatifs 3ème génération

30-40 cas /

100 000 fem. / an

20 cas/100 000 femmes/an

RA:5-10 cas/100 000 femmes/an

30 mg + Pro 3ème génération

30mg + prog 2ème génération

Sans POP


Infarctus du myocarde• Femmes < 35 ans sans FR

du risque avec POP

RR = 1,84 (RA faible)• Si ATCD cardiovasculaire - CI POP

Prudence Progestatifs (avis spécialisé)

DIU ++


AVC

AVC ischémiques• POP RR=1.5 anciennes utilisatrices

RR = 2.5 utilisatrices actuelles

dose EE dépendant• Progestatif pas d’ du risque• Rechercher facteur de risque ++


HTACI POPProgestatif + après normalisationDIU ++HTA gravidique pas de CI mais surveillance ++

Tabac recherche autre FR CI POP quel que soit lasi âge >35 ans quantité cigarettes

Artériopathie des membres inférieurs + POP => RR = 4+ tabac => RR =35,9


Dyslipidémie - HTG

TG>2,50 g/l CI POP Prog. OK

- Hchol >3 g/l => CI POP - Prog OK2,20 3g/l

LDL<1,60 (HDL)Pas de CI POP si pas de FR vasc. âge < 35 ans

LDL >1,90 malgré régime 3 moisCI POP - Prog Ok


DiabèteDiabète type 1 => CI POP

DIU +++ Prog +/-

Diabète type 2Dépend âge, ancienneté/complications

FR associésPrivilégier C. non hormonale ou progestatif DIU +++ pas risque infectieuxSi ATCD de diabète gestationnel /ATCD familiaux POP possible avec surveillance 2x/an


Obésité

Si BMI > à 30 : CI POP

DIU +++

Eviter macroprogestatifs et implants

Pathologie utérine

Fibromesous muqueux hystéroscopie

Risque hémorragique

sous séreux POP - ProgestatifInterstitiel DIU LNG ++

Endométriose POP cyclique ou continu ++ Progestatifs DIU LNG

Pathologie Mammaire

FibroadénomeMastose à faible risque cancer du sein Pas de CI POPCancer du sein : CI POP DIU cuivre ++• Femmes avec mutation BRCA1 – BRCA2 discussion bénéfices/risques (cancer ovaire)• Risque mammaire POP discrète utilisatrices en cours POP RR = 1,24 R si début d’utilisation <20 ans après 10 ansRésultats identiques avec micropilule- Progestatif -implant (mais peu d’étude)

Risque de cancer de l’ovaire RR = 0.3 si durée POP > 8 ans

Effet persiste plus de 20 ans après même effetavec pilule minidosée

Risque de cancer du col RR=1.08

Insuffisance rénaleDIU CI risque hémorragique et infectieuxProgestatifs ++Stérilisation tubaire

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