Contraception chez Contraception chez ll ’’adolescenteadolescente

Bordeaux le 2 février 2013Maud BIDET

Sexualité des adolescentes .

Conférence biennale sur la santé des jeunes-Octobre 2009-DRESS,INPS,OFDT,INVS,GGS

Baromètre santé jeunes, données 2010, publiées en 2012.

�Pourcentage d’adolescents ayant eu un rapport sexuel :

� Première relation: dans 66 % des cas, relation amoureuse, attente de plusieurs

mois avant le premier RS.

Sexualité des adolescentes .

Conférence biennale sur la santé des jeunes-Octobre 2009-DRESS,INPS,OFDT,INVS,GGS

Baromètre santé jeunes, données 2010, publiées en 2012.

�Pourcentage d’adolescents ayant eu un rapport sexuel :

Relations monogames successives

�Evolution de l’usage du préservatif lors du 1 er RS.

N.Lydié, C.Léon-Baromètre santé 2005-INPES

Utilisation du préservatif:

Données préliminaires sur la sexualité des jeunes, baromètre santé 2010, fév 2012.

IVG

Moy national: 14.7/oo.

5% des 15-19 ans à risque de grossesse n’ont pas de moyen de contraception

IVG

Observance

Contrôle des cycles

Tolérance clinique

Risques potentiels à court et long terme

Prescription d’une contraception

La contraception

Chez l’ado:

- Fertilité élevée

- Sexualité irrégulière

-Compliance aléatoire

Accès à la contraception

� Confidentialité de la consultation, de la prescription

� Appréhension de l’examen

� Cout

� Centres de planification familiale� Pass contraception

� facilité de renouvellement sur présentation d’une ordonnance < 1 an, pharmaciens et IDE aux lycées (2012)

�Du point de vue médical,

- ATCD médicaux et chirurgicaux, traitements médicamenteux en cours (antiépileptiques,…).

- ATCD personnels et familiaux de maladies cardio-vasculaires, d’anomalies métaboliques, de thrombophilie, de cancers hormono-dépendants, migraines.

- ATCD gynécologiques

- Statut sérologique: hépatite B, rubéole, vaccinati on ani-HPV .

-Conduites addictives (tabac, drogues) ou à risques

�Contexte social et affectif:

Famille, scolarité, centres d’intérêts.

Consultation gynécologique

Entretien: temps essentiel de la consultation.

Etablir un lien de confiance

Contraception

+

Prévention

contre les IST,

les conduites à risque

� Examen clinique:

• Examen général: taille, poids, IMC, prise de la TA.

• Examen de la peau, examen mammaire…

� Examen gynécologique:

• Non indispensable à la 1ère consultation

• Expliqué dans son déroulement

• Jamais imposé

• FCV recommandé à partir de 25 ans

Consultation gynécologique

Rappel: selon l’OMS, prise de la TA: seul acte indi spensable pour la prescription d’une contraception OP.

Chez l’adolescente :

Aucun moyen de contraception CI à priori.

�Contraception + préservatifs.

Contraception chez les 15-19 ans

Données préliminaires sur la sexualité des jeunes, baromètre santé 2010, fév 2012.

★Seul le moyen de contraception le plus efficace a été pris en compte

Le préservatif

� Au cours de la première année d’utilisation chez le s jeunes âgés de moins de 20 ans, le taux d’échec du préservatif est estimé de 10 à53%

Diminution des

connaissances

certaines concernant

la transmission du

SIDA

Contraception oestro progestatif:1er choix chez l’adolescente

�En l’absence de CI:- Thrombophilie acquise, congénitale- Migraine avec aura- Diabète non équilibré ou compliqué- HTA- CI aux estrogènes (maladies hépatiques, cardiopathies congénitales, maladies vasculaires….)

⇒rappel: A cet âge, pas de choix entre pilule et tabac

� Examens complémentaires : � Si symptômes spécifiques et/ou troubles des cycles

> 2 ans.� Bilan métabolique 3 à 6 mois après la prise de COP,

en l’absence de FR perso et/ou fam.� Bilan d’hémostase: Pas à titre systématique

�Oui en cas d’ATCD familial de thrombose veineuse ou embolie pulmonaire avant 50 ans ou thromboses récidivantes.

� Deuxième consultation à 3 mois :Tolérance observance.

�En pratique: �Bilan d’hémostase si possible chez le cas index:

�Si non chez la JF: � Le bilan de première intention:

NFS, TP-TCA, Antithrombine III, protéine C, protéine S, recherche d’une résistance à la protéine C activée (facteur V leiden), Prothrombine (FII) 20210A

Mutation chez le cas index: JF indemme, Pas de CI

Mutation chez le cas index, mutation chez la JF CI

Pas de mutation chez le cas index et/ou chez la JF CI ?

Première prescription d’une contraception:

� En première intention, en l’absence de CI à la COP:

� Pilule oestroprogestatif de 2ème

génération, dosée à 20-30 µg d’Ethynil-Estradiol.

DCI Dosage en Ethynil-Estradiol Spécialité

Contraceptif estroprogestatif de 1ère génération

Noréthistérone/EE Monophasique : 35 ug ORHO-NOVUM

Triphasique (progestatif) : 35 ug TRIELLA

Contraceptifs estroprogestatifs de 2ème génération (remboursables)

Lévonorgestrel/EE Monophasique : 50ug STEDIRIL

Monophasique : 30 ug MINIDRIL LUDEAL GÉ

Monophasique : 20 ug LEELOO

Biphasique : 30et 40 ug ADEPAL

Contraceptifs estroprogestatifs de 3ème génération (remboursables)

Désogestrel/EE 30 ug DESOBEL 30,VARNOLINE CONTINU

20 ug DESOBEL 20

Contraceptifs estroprogestatifs de 3ème génération (non remboursables)

Désogestrel/EE 30 ug CYCLÉANE 30, VARNOLINE

20ug CYCLÉANE20, MERCILON

15 ug MELODIA, MINESSE

Gestodène/ EE 30 ug MINULET, CARLIN, EFEZIAL 30,FELIXITA 30

20 ug CARLIN 20, EFEZIAL 20, FELIXITA 20, HARMONET

Triphasique : 30, 40, 30 ug TRI MINULET, PERLEANE

Norgestigmate/EE 35 ug CILEST, EFFIPREV

Triphasique (progestatif) 35 ug TRICILEST, TRIAFEMI

Autres contraceptifs estroprogestatifs (non remboursables)

Drospérinone/EE 30 ug JASMINE

20 ug JASMINELLE, JASMINELLE CONTINU, YAZ.

Chlormadinone acétate/ EE 30 ug BELARA

Dionogest/Valérate d’estradiol Dionogest : 2 à 3 mgValérate d’estradiol : 1 à 3 mg

QLAIRA

Norelgestromine/ EE Dispositif transdermique EVRA PATCH

Etonorgestrel/EE Anneau vaginal NUVARING

Autre Contraceptif estroprogestatif (non remboursable, hors AMM)

Acetate de cyproterone/EE 35 ug DIANE 35

< 2012

Première prescription d’une contraception:

� En première intention, en l’absence de CI à la COP:

� Pilule oestroprogestatif de 2ème

génération, dosée à 20-30 µg d’Ethynil-Estradiol.

DCI Dosage en Ethynil-Estradiol Spécialité

Contraceptif estroprogestatif de 1ère génération

Noréthistérone/EE Monophasique : 35 ug ORHO-NOVUM

Triphasique (progestatif) : 35 ug TRIELLA

Contraceptifs estroprogestatifs de 2ème génération (remboursables)

Lévonorgestrel/EE Monophasique : 50ug STEDIRIL

Monophasique : 30 ug MINIDRIL LUDEAL GÉ

Monophasique : 20 ug LEELOO

Biphasique : 30et 40 ug ADEPAL

Contraceptifs estroprogestatifs de 3ème génération (remboursables)

Désogestrel/EE 30 ug DESOBEL 30,VARNOLINE CONTINU

20 ug DESOBEL 20

Contraceptifs estroprogestatifs de 3ème génération (non remboursables)

Désogestrel/EE 30 ug CYCLÉANE 30, VARNOLINE

∪ 20ug CYCLÉANE20, MERCILON

15 ug MELODIA, MINESSE

Gestodène/ EE 30 ug MINULET, CARLIN, EFEZIAL 30,FELIXITA 30

20 ug CARLIN 20, EFEZIAL 20, FELIXITA 20, HARMONET

Triphasique : 30, 40, 30 ug TRI MINULET, PERLEANE

Norgestigmate/EE 35 ug CILEST, EFFIPREV

Triphasique (progestatif) 35 ug TRICILEST, TRIAFEMI

Autres contraceptifs estroprogestatifs (non remboursables)

Drospérinone/EE 30 ug JASMINE

20 ug JASMINELLE, JASMINELLE CONTINU, YAZ.

Chlormadinone acétate/ EE 30 ug BELARA

Dionogest/Valérate d’estradiol Dionogest : 2 à 3 mgValérate d’estradiol : 1 à 3 mg

QLAIRA

Norelgestromine/ EE Dispositif transdermique EVRA PATCH

Etonorgestrel/EE Anneau vaginal NUVARING

Autre Contraceptif estroprogestatif (non remboursable, hors AMM)

Acetate de cyproterone/EE 35 ug DIANE 35

2013

??

?

Première prescription d’une contraception OP :

� Pilule oestroprogestatif de 2ème génération, dosée à20-30 µg d’Ethynil-Estradiol monophasique

� Favoriser l’observance: - Pilule remboursée

- Prise continue, avec comprimés placébo(ex: Optidril®, Optilova®)

- Quick start

Les effets positifs de la COP�Régularisation des cycles�Diminution de la dysménorrhée�Diminution du flux menstruel�Amélioration de l’acné�Possibilité d’une aménorrhée ponctuelle en

enchainant 2 plaquettes

Favoriser l’observance

Favoriser l’observance

�« rigueur » d’utilisation

�Eviter les arrêts intempestifs:Prévenir des spottings au cours des premières

plaquettes�CAT en cas d’oubli :

et Prescription de la contraception d’urgence

Remise de supports papier et internet

Doutes et craintes, Vraies préoccupations

�Fertilité ultérieure�Poids et OP�Masse osseuse �Risque mammaire�Risque thromboembolique

Doutes et craintes, Vraies préoccupations

�Fertilité ultérieure�Poids et OP�Masse osseuse �Risque mammaire�Risque thromboembolique

Contraception et fertilité ultérieure

� Absence d’effets rapportés sur la fertilité et les grossesses ultérieures.

�Inhibition réversible de l’ovulation.

�Aménorrhée post pilule pas plus fréquente que chez l’adulte.

Indépendante du type et de la durée d’utilisation de la pilule (2.2/1000).

Contraception et prise pondérale

� Réticence à la prise d’une contraception OP

� Toutes les études montrent une absence d’effets sur le prise pondérale et/ou la composition corporelle.

� Pilule= coupable idéal

� Dépister trouble du comportement alimentaire.

Cochrane 2008, Warholm 2012

Contraception: taille définitive et masse osseuse

� Taille définitive :� Après la ménarche, 5% de la taille définitive reste à acquérir.� Effets de fortes doses d’estrogènes chez filles avec pronostic de

grande taille : - 2 cm en moyenne si âge osseux > 13 ans.

� Pic de masse osseuse : � Période cruciale chez les filles: 12-14 ans d’âge oss eux. � 95 % du contenu minéral osseux est acquis 2 ans aprè s la

ménarche.

� Effet de la contraception sur la masse osseuse:

� Effet de la COP: - Effet neutre pour une prescription à un âge > 14 ans pour des pilules contenant ≥ 30 µg d’Ethynil-Estradiol.

� Effet de la contraception progestative:- Données pour l’acétate de médroxyprogestérone (DMPA): diminution du CMO mais rattrapage àl’arrêt.- Données pour l’Implant: aucun effet délétère.

Contraception: taille définitive et masse osseuse

Contraception progestative

� Implant:- Contraception de choix en cas de difficultés ou refus

d’une prise quotidienne de contraception- Risque d’aménorrhée et de spottings fréquents- Favorise dystrophie ovarienne

� Orale- Microprogestatifs, - Macroprogestatifs, hors AMM

⇒Interêt: CI aux estrogènes

DIU

� Absence de CI chez les patientes nulliparesOMS 2004, 2005

� DIU au cuivre forme «short »

� 307 ados 15-19 ans- Insertion réussie: 96.4%, Expulsion: 2.9%, Infecti on: 4.6%- Retiré dans les 6 mois: 24.4%- Facteurs prédictifs de mauvaise tolérance: dysménor rhée, ménorragies

Bayer, contraception 2012

� Peu demandé par la jeune adolescente

� Chez la grande adolescente, partenaire stable, pas d’ATCD d’infection génitale

haute, PV avec recherche de chlamydiae à la pose .

Avis de l’ACOG, oct 2012« Les contraceptions à longue durée d’action (DIU et I mplant) devraient être recommandées en première intention chez les fe mmes et les adolescentes »

LARC: long acting reversible

contraception

7486 femmes en prospectif

< 21 ans,:

RR X2 de G non désirée en

cas de contraception PPR

(pill, patch, ring), (ajusté)

Contraceptive CHOICE Project,

NEJM, 2012

Contraception et hyperandrogénie

� En cas d’hyperandrogénie modérée: Contraception oestro-progestative

� Mode d’action:

- antigonadotrope, ���� androgènes ovariens

- ���� du taux de SHBG, ���� testotérone libre.

� Pas de supériorité d’une COP à une autre

Contraception et hyperandrogénie

� En cas d’hyperandrogénie sévère :Acétate de cyprotérone Androcur .

� Mode d’action : progestatif prégnane - Antigonadotrope (contraceptif)- Anti-androgène: bloque la liaison DHT-récepteur.

� Schéma thérapeutique : - En association avec un traitement oestrogénique:- Androcur 1cp/j 20/28J + Estradiol (Oromone ou Provames 2mg) 20j/28j

.� Effets secondaires:

- Prévenir du risque d’aménorrhée- Connaître risque d’hématométrie- Effet sur l’os incertain

Conclusion

� La contraception doit être encouragée chez l’adolesc ente lorsqu’elle est nécessaire

� Favoriser l’observance : enjeu majeur à cet âge

� Prévenir les IST

� Contraception d’urgence

� COP souvent en première intention

� Prescription individualisée

Lidegaard, BMJ, 2011

Pathologies20-24

Age 30-34 40-44

Excès de cas d’IDM ou AVC ischémique attribuable à la CO (100 000 AF d’utilisation)

Non fumeusesFumeusesHTA

0.414

0.627

22029

Excès de cas d’évènements veineux attribuable à la CO (100 000 AF d’utilisation)

1er – 2ème génération3ème génération

616

923

1230

Estimation des excès de risques

Petitti NEJM 2003

� Antécédent familial de Cancer du sein:� ATCD familial sporadique: pas d’augmentation du risque. � Prédisposition génétique :

BRCA1, RR=0.94; BRCA2, RR=1.2.

� Grande susceptibilité mammaire chez l’adolescente.� Mais risque en chiffre absolu faible.

Contraception et risque de cancer de sein

Age Utilisatrices Non utilisatrices Nombre attribuable

16-1920-2425-2930-3435-3940-44

4.517.549110180260

41644100160230

0.51.55102030

⇒ Bénéfices évidents en cas de besoin de contraception.