DESC Ranimation Mdicale Lyon Janvier 2010 Alexandre Marillier
Marseille
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INTRODUCTION Aucun TRT adjuvant na eu dimpact sur la mortalit
ds le SDRA Rle majeur : coagulation et inflammation
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Matthay, The Acute Respiratory distress syndrom NEJM ;
2000
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INTRODUCTION Aucun TRT adjuvant na eu dimpact sur la mortalit
ds le SDRA Rle majeur : coagulation et inflammation Balance anti /
procoagulant drgule Concentration plasmatique/pulmonaire : APC
corrlation avec pronostic Evaluation positive APC : sepsis grave /
exprimental Etude PROWESS - Ware, L et Al. Protein C and
thrombomodulin in human acute lung injuri Nam J Physiol Cell Mol
Physiol ; 2003 - Ware, L et Al. Pathogenetic and prognostic
significance of altered coagulation and fibrinolysis in ALI/ARDS
Crit Care Med ; 2007
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Que fait la protine C ? Actions multiples : - au niveau de la
coagulation - au niveau de la fibrinolyse - au niveau de
linflammation Ncessite son activation pralable
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Que fait la protine C ?
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Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va Action
pro fibrinolytique : anti PAI-1 Matthay M, et Al. Protective
mechanisms of activated protein C in severe inflammatory disorders
BJP ; 2009 : 158, 1034-47
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Que fait la protine C ? Action anti coagulante : clivage
facteurs VIIIa et Va Action pro fibrinolytique : anti PAI-1 Action
anti inflammatoire Action anti apoptotiqueRcepteur PAR Action anti
adhsion cellulaire Matthay M, et Al. Protective mechanisms of
activated protein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009 :
158, 1034-47
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Que fait la protine C ?
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Action anti coagulante : clivage facteurs VIIIa et Va Action
pro fibrinolytique : anti PAI-1 Action anti inflammatoire Action
anti apoptotiqueRcepteur PAR Action anti adhsion cellulaire Action
stabilisation endothliale Matthay M, et Al. Protective mechanisms
of activated prtoein C in severe inflammatory disorders BJP ; 2009
: 158, 1034-47
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Que fait la protine C ?
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Design de ltude Etude de phase II : faible contingent Essai
randomis en double aveugle contre placebo Analyse en intention de
traiter Critres dinclusion : - critres dALI prcoce randomisation
bras contrle bras APC : protocole IVSE 24/kg/min pdt 96H Critres
dexclusion : - Sepsis + score Apache II > 25
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INCLUSIONS 5% Sepsis + Apache II > 25
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Design de ltude Protocole de ventilation : ARDSnetwork Critres
de jugement : - nombre de jours sans ventilation J28 - mortalit J60
- nombre de jours sans dfaillance dorgane - changement niveau
despace mort VT 6 ml / kg (poids idal) FR 35 / mn ; 7, 30 < pH
< 7, 45 55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg 88% < SpO2 < 95%
Ppl < 30 cmH20 table FiO2/Peep
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Caractristiques des patients 2005 2007
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Rsultats Pas de diffrence en effets adverses : - vnements
hmorragiques (P = 0,58) NEGATIF
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Rsultats NEGATIF Diminution de lespace mort J4 ds le groupe
trait (P = 0,02)
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Rsultats POSITIF
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Rsultats
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Critiques Cohrence interne : - bonne mthodologie - faible
contingent : tude de phase II - populations diffrentes au niveau de
lespace mort - exclusion des patients les plus graves Cohrence
externe : - rsultats contraire tude PROWESS - rsultats concordants
aux tudes ADDRESS, RESOLVE Absence deffet bnfique chez les patients
peu graves
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CONCLUSION Pas dintrt de la protine C active dans cette
population TRT non dnu deffets adverses : 8% dhmorragie svre
Attente dtude chez les patients plus graves - Essai multicentrique
PROWESS-SHOCK Intrt dune voie dabord diffrente : inhalation ?