FGSM2- Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MED0301 - SSHPr PennaforteS3 - 02/11/2020 KILICASLAN Zeynep et BERRADA Lina

COURS 17 : LE RAISONNEMENT CLINIQUE

I. Le diagnostique - Base du raisonnement clinique - Tout vise à faire et poser un diagnostic. - « l’art de reconnaître les maladies par leurs symptômes et de les distinguer les unes des autres »- Identifier les maladies (une ou plusieurs) d’un patient pour pouvoir lui proposer des soins et une idée

pronostic

II. Stratégies d’interrogatoire et d’examen clinique A. Anamnèse

Il existe des bases fondamentales, il faut faire raconter une histoire à un patient, (ce qui n’est pas simple car les patients sont de niveaux culturels différents et s'intéressent à eux même de manière différente), il faut essayer de leur faire raconter l'histoire comme si c'était un roman. Le plus important c’est d’être très précis sur les tenants aboutissants, en particulier sur le début des troubles. Il est très important de laisser parler le patient, plus il parle mieux c’est, il faudra notamment l’aider en lui posant des questions. Le patient peut parfois dériver sur sa vie personnelle, c’est ce qu'on appelle les signes distracteurs dont il faut se méfier. Il existe cependant une limite dans ce que les patients peuvent raconter, vu qu'ils n’ont pas forcément tout en tête au moment de l’interrogatoire, surtout si les débuts de symptômes sont assez lointains, on a donc pas tous les détails à la fin du premier interrogatoire, il faut donc savoir y revenir, reposer des questions avec des formulations différentes, mais c’est surtout au patient de faire un travail de mémoire pour retrouver l’ensemble des détails.

Cet interrogatoire, l'histoire de la maladie est très importante pour commencer. Il faut ensuite l’orienter pour avoir plus de détails et pouvoir répondre aux hypothèses diagnostiques qui ont été posées, c’est à dire des réponses précise qui permettront d’affirmer ou d’infirmer l’hypothèse. c’est le concept qu'on nomme “on ne trouve que ce que l'on cherche”, quand on a une idée de diagnostic grâce aux premiers symptômes, on essaye de retrouver les autres éléments nécessaires pour l’affirmer.

Seul le patient connaît sa vie, on ne peut pas deviner son mode de vie, son environnement, ses antécédents familiaux , mais il faut pouvoir retrouver toutes ces notions, soit par le patient lui-même, soit par son entourage. l’interrogatoire est donc un élément essentiel à tout début de consultation.

B. L’examen cliniqueL’examen clinique peut se faire directement, de manière dite orientée. Par exemple : un patient se présente, il a mal à la gorge, a une dysphagie (douleur à la déglutition) et présente une fièvre. On peut directement suspecter une angine, l’examen clinique peut donc être très simple. Mais la clinique doit être aussi fiable que les examens complémentaires, il faut pouvoir réaliser un examen complet du patient. Par exemple lorsqu’on écoute une auscultation pulmonaire, il faut pouvoir dire si elle est normale ou non (au début, avec peu d'expérience, on est forcément désemparé), et surtout pouvoir décrire et ressortir des notions précises ( présence d’un souffle, d'angiomes…).

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L’examen clinique est certes physique, on doit toucher le patient, l’ausculter, mais il est également très important est nécessaire de pouvoir l’observer. Les parties les plus observées sont les mains et le visage, ce qui peut fortement nous renseigner dans un premier temps. D’une manière générale, pour n’importe quel examen, quel motif, on doit prendre la tension artérielle, palper l’abdomen et écouter le cœur, ce sont des examens indispensables à réaliser dans toutes situations. L’interrogatoire et l’examen clinique correspondent à une phase obligatoire pour tout patient que l’on voit une première à l’issue d’une consultation ou d’une hospitalisation.

C. Les hypothèses diagnostiques Au fur et à mesure de ces étapes, on peut poser des hypothèses qui auront des valeurs. on parle des valeurs positives et des valeurs négatives. Les signes positifs sont parlants, par exemple la colique néphrétique est toujours accompagnée de douleurs lombaires.Il existe cependant, de signes faussement positifs, ou on peut voir chez un patient un estomac ballonné et météorisé mais qui serait seulement dû à une anxiété avec un problème de digestion. Par contre, il peut exister des valeurs de signes négatifs qui sont importants pour éliminer le diagnostic de certaines pathologies. En cas de cancer bronchique, l’auscultation pulmonaire peut être tout à fait normale. Mais on ne peut jamais avoir une candidose buccale si la langue est normale, vu que le signe pathognomonique de la candidose buccale est la présence d’une langue noire. Il faut donc dans l'exercice du diagnostic connaître les valeurs des symptômes, s'ils sont positifs ou négatifs. Parfois il faut un symptôme positif pour poser un diagnostic et parfois il faut un symptôme négatif pour l'infirmer.

D. ÉvolutionUne autre notion importante est l’évolution de la maladie. En effet, certains diagnostics ne sont visibles qu'après un certain temps. On peut avoir certains symptômes au début d'une maladie mais qui ne sont pas spécifique et suffisants pour affirmer l’hypothèse de diagnostic. Exemple : la maladie de Behçet qui est une maladie rare. Les aphtes sont les premiers symptômes à apparaître mais ils peuvent retrouvés chez beaucoup de personnes sans qu’ils ne soient atteints de cette maladie, les aphtes seuls ne sont donc pas suffisants. Mais si le patient fait par la suite des crises rhumatismales, des pseudo folliculites sur la peau, un syndrome inflammatoire, une phlébite ou encore un érythème… Ces signes viennent donc enrichir le diagnostic. Mais cela peut demander parfois plusieurs années, donc on peut uniquement avoir en réserve une suspicion diagnostic. La nécessité des examens complémentaires est incontournable et systématique, ou orienter par les hypothèses diagnostiques. Les passages obligatoires sont donc l’hémogramme, le NFS, un bilan rénal systématique et un cliché du thorax.

Parfois le diagnostic peut se faire avec un test thérapeutique, notamment si on est dans le doute. C'est à dire que l’on va administrer un médicament qui ne marche que dans une seule pathologie pour voir si oui ou non, il y’a la présence de cette maladie. Par exemple devant un rhumatisme inflammatoire articulaire du gros orteil, on injecte de la colchicine qui est un médicament spécialisé dans la crise de gouttes, et ne fonctionne que pour ce cas, si le traitement n’est pas efficace on peut directement éliminer la crise de goutte en tant que diagnostic.

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E. SynthèseIl faut donc savoir faire des observations pathologiques, savoir les interpréter, déduire les actions thérapeutiques. Il est également nécessaire de savoir dire a un patient qu'il présente une maladie et quel en est le pronostic, (facile à donner si c’est un pronostic peu sombre). Ce patient a le droit de savoir si sa maladie est grave, s’il sera malade longtemps ou non.

III. Le raisonnement clinique Le raisonnement clinique se base sur les symptômes d’un patient qui consulte pour un problème de santé. Il se trouve dans conditions expérimentales, une nouvelle situation pour un patient. Le but de cette consultation est de pouvoir les stratégies thérapeutiques à entreprendre.

A. Démarche hypothético-déductiveLa majorité du temps, on part de la plainte du patient, (douleur, fatigue, fièvre, apparition d’une tuméfaction, toux, et tout autres types de symptômes). On prend les données clinique, ensuite on a le choix entre deux types d'analyse de ces données, soit l'examen et l'interrogatoire très orientés par la plainte, appelée la collecte orientée des données (s'il a mal à la tête, on s'intéresse au système nerveux et l'infection), sinon on peut choisir collecte exhaustive des données, avec un examen approfondi, appareil par appareil (on pose des questions au patient sur

l’appareil cardiovasculaire, pulmonaire, digestif...) on rédige tous les symptômes pour ne rien oublier (cette deuxième voie est à privilégier chez les patients qui ont un état de fièvre et de fatigue générale).

Dans un deuxième temps, après la collecte des données, on doit faire une représentation du problème, c’est la construction du problème.Soit on utilise un raisonnement dit d'abduction, où l’on part du symptôme et on se laisse guider par les hypothèses de diagnostic en attente de confirmation parfois on fait inconsciemment un arbre diagnostic, un algorithme. Soit on est tout de suite devant un tableau typique de type déduction, très évident, ça ne peut être que cette pathologie (car c’est un diagnostic assez simple ou parce que le médecin a beaucoup d'expérience, avec un sens clinique très développé).Il faut toujours finir par une conclusion de type pratique, ce qu'on va faire. Soit d’emblée on décide de partir sur une thérapeutique, sinon on peut réaliser des examens complémentaires pour confirmer certaines hypothèses.

En conclusion, on part toujours de la plainte, on va progressivement faire des hypothèses diagnostiques pour arriver à une conclusion (raisonnement hypothético-déductif). Dans un autre cas de figure, on part de la plainte et on a donne directement la solution. Mais ceci reste théorique, il faut parfois combiner les deux : émettre des hypothèses puis faire des déductions.

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Généralement on peut avoir deux, trois ou quatre ou même moins d'hypothèse pour un même patient, ensuite on vient analyser les arguments pour et contre. Parfois il sera nécessaire de revenir à l'interrogatoire ou à l'examen clinique pour confirmer ou infirmer nos hypothèses.

B. CAS CLINIQUE 1Un patient de 78 ans se présente à l'hôpital pour des douleurs du bassin depuis 15 jours qui irradient jusqu'aux cuisses, avec une intensité allant de 2 à 3 sur 10. La douleur survient au repos, mais lorsqu’il marche il a encore plus mal.Tous ses antécédents sont à connaître, ici il a une HTA, un infarctus et une hypercholestérolémie. Le malade a été examiné par l'interne qui a retrouvé des coxofémorales libres, il présente un testis musculaires normal ainsi que des réflexes ostéo tendineux normaux. L’interne propose au senior un canal lombaire rétréci comme hypothèse (pathologie où les racines nerveuses issues de la moelle épinière et allant dans les membres inférieurs sont dans un canal, rétréci le plus souvent à cause de l’arthrose entraînant une perte de fonctionnement).

1. Caractérisation du problèmeEn reprenant l'interrogatoire, le patient dit que le retentissement est qu’il a une forte douleur lorsqu'il doit se lever. La douleur est d’ailleurs très importante, et elle s’explique toujours, peu importe laquelle, par 7 critères

indispensables, qui sont: - Siège : « où avez-vous mal ? », « montrez avec un doigt » où il ressent cette douleur.- Type : il existe 100 qualificatifs pour une douleur (ça broie, ça tord ça pique, ça brule...), il faut parfois

aider le patient en lui donnant certains termes sans forcément induire sa réponse.- Intensité : de 1 à 10 (est-ce que ça l’oblige à prendre des médicaments, est ce que ça l'empêche de

dormir…).- Irradiations : ex: douleurs lombaires latéralisé et irradiant vers les organes génitaux externes est

pathognomonique d’une colique néphrétique- Facteurs déclenchant = qu’est ce qui déclenche la douleur : quels moments, postprandial…- Horaires :

horaire mécanique = dû à l’efforts et déplacement horaire inflammatoire = par exemple le patient dit qu’il a mal au réveil, mais il doit juste marcher un peu pour s'échauffer et la douleur disparaît alors.

- Signes d'accompagnement: fièvre, douleurs, vomissements…

Les principaux diagnostics que l’on peut poser en premier lieu: - Coxoarthrose : arthrose de hanche- Myopathie aux statines : douleurs musculaires à cause de sa prise de statines (traitement chronique à

son cholestérol).- Pseudo polyarthrite rhizomélique : maladie inflammatoire des personnes âgées.- Myasthénie : maladie de la force musculaire où les jambes perdent leur force.

On se base donc sur ces hypothèses diagnostiques, mais on doit forcément revenir sur la symptomatologie.

2. Vérification des hypothèsesEn définitive, on revient sur l'interrogation et on fait marcher le patient (examen classique de l'appareil moteur). Ce dernier signale qu’au bout de quelques pas la douleur s’atténue.À partir de là, on peut commencer à éliminer certaines pathologies comme la myasthénie et la coxarthrose de la hanche (normalement, plus les personnes marchent, plus elles auront mal, de plus le coxogramme réalisé par l'interne était normal). Ça vient également contredire l’hypothèse d’un canal lombaire rétréci (où les patients marchent des petits intervalles de 150 m et ont besoin de repos).

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Il faut alors reprendre l'interrogatoire et reposer des questions pour affiner un peu plus. Dans notre cas on lui demande de se lever d’une chaise, on remarque alors qu’il ne peut même pas s'aider de ses bras car il a aussi des douleurs au niveau de l'épaule, douleur qu’il n’a pas signalée de lui-même. On peut donc aussi éliminer les statines, puisque cela fait 8 ans qu'il en prend et ça ne l’a jamais rendu malade.La pseudopolyarthrite rhizomélique est donc l’hypothèse la plus probable car l’un des grands critères diagnostics est la douleur de la ceinture pelvienne et scapulaire. On a une symptomatologie avec caractérisation du problème : on part du symptôme, on fait des hypothèses et on arrive à la conclusion.

C. CAS CLINIQUE 2Une jeune femme de 29 ans présente des céphalées.

1. Caractérisation du problème Le fait qu’elle consulte n’est déjà pas habituel, tout le monde connaît le mal de tête on prend tous un paracétamol pour calmer et généralement ça fonctionne. Le début est brutal, inhabituel, aigüe.On caractérise sa douleur: non pulsatile, fièvre, prise de paracétamol et d'aspirine ne fonctionnent pas. L'examen clinique est normal, pas de déficit nerveux, pas de vomissement, pas de problème abdominal.

2. Raisonnement inductif On part de la plainte, on synthétise le problème : céphalée aigüe et on collecte les données.Soit on prend le système avec analyse objective : analyse complète, pour voir s’il y a d'autres éléments qu'elle n’aurait pas dit et trouver d'autres douleurs lors de l'examen clinique.Sinon on s'oriente grâce à ses symptômes vers une analyse particulière du système nerveux, notamment à la recherche des signes d’hypertension intracrânienne.

3. Reconnaissance de script Quand on approche un patient sur une symptomatologie aiguë, il faut également voir quelles sont les attitudes pratique qu'il faudra adapter et qu'on peut avoir. Est ce qu'on va être très inquiet, dire que c'est une urgence vitale nécessitant une hospitalisation et ponction lombaire, ou bien on se donne du recul, on réalise calmement l'examen clinique et les examens complémentaires… Mais quand on a ce fameux diagnostic intuitif en médecine, quand on a affaire à un médecin un peu chevronné, il va tout de suite dire « c'est une jeune femme qui a consulté pour une céphalée aiguë, un peu fébrile, résistance antalgique ». On lui demande si elle est sous contraceptif, si elle fume, si elle a des antécédents thrombotiques mais on a derrière tout de suite l'intuition d’une thrombophlébite cérébrale. C’est le concept de script clinique c'est-à-dire que le tableau à l'évidence colle bien, coche toutes les cases (parce que on en a déjà vu, parce qu'on a l'expérience, parce qu'on l'a appris ). C'est un diagnostic qui n'est pas facile à faire auquel il faut penser et c'est vrai que l'âge, le contexte, la consultation à l'hôpital ne sont pas normaux. Le migraineux ne vient pas pour une migraine, il va voir son médecin.

4. Référence à des scripts cliniques Donc on complète l'interrogatoire : jeune femme, tabac, pilule, antécédents thrombose.

- Pourquoi pas migraine ? Parce que ça dure depuis 3 jours, et puis on lui demande simplement si elle est migraineuse.

- Sinusite aiguë ? Cela peut donner un petit peu de fièvre, ce n'est pas faux. - Psychogènes ? Ce n’est jamais un diagnostic solide, c'est plutôt un diagnostic d'élimination.

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Comme une thrombophlébite cérébrale c'est quand même une urgence, on fait une imagerie : scanner ou IRM. Puis on cherche le contexte de thrombose on dose les D-Dimères. C'est un marqueur de thrombose : s’ils sont négatifs cela élimine la thrombose, mais s'ils sont positifs cela ne veut pas forcément dire que c’est une thrombose.

5. Processus non analytique Ce processus du raisonnement clinique, est un processus peu analytique parce que quand on a de l’expérience on a tout de suite une idée diagnostique : c'est tellement typique. Ce n'est pas parce que ça peut être rare que ce n'est pas typique et qu'on ne peut pas faire le diagnostic rapidement.

D. Diagnostics immédiats D'autres cas de figures, où il n'y a pas forcément de raisonnement peuvent se voir en consultation ou en hospitalisation. Ce sont des lésions simples, c’est-à-dire que l'histoire est très simple à définir.

1. Zona

Cette jeune femme vient vous voir parce qu’elle a constaté éruption qui chauffe et brûle. Donc elle se déshabille, elle vous montre l’éruption vous faites le diagnostic de zona. Quand c’est simple, c'est simple.

2. Sclérodermie

Un patient que vous suivez pour une sclérodermie ou qui vient vous montrer l’extrémité de son doigt qui est en train de se nécrose : c’est le début d'une gangrène. Les doigts sont de morphologie atypique, là vous faites le diagnostic de sclérodermie.

Il s’agit de diagnostics immédiats : diagnostics assez simples car ce sont des pathologies que l'on connaît.Pour les suivants, on devra quand même faire quelques examens complémentaires.

3. Löfgren syndrome

Un patient qui vient nous voir pour ce qu'on appelle un érythème noueux, c'est-à-dire des nodules sous la peau au niveau des jambes de manière bilatérale qui sont douloureux à la palpation, avec souvent des douleurs articulaires. De plus quand on regarde ses chevilles on a ce qu'on appelle une périarthrite de cheville.

Érythème noueux + polyarthrite de cheville, évoque le syndrome de Löfgren. On demande une radio des poumons d’adénopathies (= Hilar bilatéral) afin de mettre en évidence une sarcoïdose. En effet le syndrome de Löfgren est l'association d’un érythème noueux d’arthralgies et de sarcoïdose. 33’13 Ce sont des raisonnements qui sont assez rapides parce que devant un érythème noueux une des premières hypothèses c'est la sarcoïdose. Donc lorsque l’on a un érythème noueux et une périarthrite il n’y a pratiquement que cette pathologie qui peut donner ça. Mais on aime bien être exhaustif, faire sa médecine de manière

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complète donc on demande un cliché de thorax. Parce que quand on voit ça, on est sûr du diagnostic et c'est une idée pronostic puisque le syndrome de Löfgren dans la sarcoïdose ne se traite pas, ne fait que se surveiller et normalement il guérit tout seul.

4. Spondylarhtrite ankylosanteUne jeune femme en consultation qui vient avec des doigts en saucisse : c'est une spondylarthrite ankylosante.

Donc ce sont des diagnostics, comme on dit, « minutes ». Il n’y a pas besoin de trop chercher car on connaît et ça fait partie d'un raisonnement clinique rapide.

On va aborder le plus complexe c'est-à-dire quand on est obligé de composer les 2 démarches diagnostic :- soit on fait de l'analytique, exhaustif ou orienté par la plainte.- soit on fait du script clinique c'est-à-dire qu'on a tout de suite une idée diagnostique et on confirme.

E. Processus mixteLes études de démarche diagnostique ont montré que

- sur simplement l'histoire clinique 20% des diagnostics sont faits,- lorsqu'on examine le patient, qu’on l'observe, qu’on le réinterroge on fait 60% des diagnostics- Et puis lorsqu'on l'examine ( avec hypothèse diagnostique ) on fait 80% des diagnostics.

Donc la clinique bien menée c'est quand même très productif mais il faut bien sûr apprendre sa sémiologie, avoir de l’expérience, voir beaucoup de patients.

F. CAS CLINIQUE N°3Un patient qui a 40 ans qui vient consulter parce qu’il a du mal à avaler depuis quelques semaines et qu’il a mal dans la poitrine. Il met la main sur le sternum et il dit « quand j’avale ça me fait mal ». Il a 40 ans donc est donc considéré comme « jeune », donc c’est une symptomatologie que l’on doit prendre en compte pour son âge. Il a ses symptômes depuis plusieurs semaines donc on peut dire que c’est chronique.

1. HypothèsesÀ son âge on doit évoquer une pathologie rare du bas œsophage qu'on appelle l’achalasie. C’est une espèce de spasme du bas œsophage mais avec une organisation musculaire quand mêmeOn peut aussi évoquer une sténose peptique, c'est-à-dire un reflux du liquide gastrique dans l’œsophage et à force des reflux, l’œsophage se rétrécit en se cicatrisant.Mais par ordre de fréquences, les gens qui ont du mal à avaler et qui ont mal dans la poitrine en avalant, il faut quand même penser au cancer de l’œsophage. Les 2 grands facteurs de risque sont l'alcool et le tabac. Donc nous en le voyant on n’a pas l'impression que c'est un éthylique et puis on ne sait pas encore s’il est fumeur donc on va le réinterroger.

2. Reprise de l’interrogatoire - Jamais eu de pyrosis (= sensation d’aigreur, d’acidité qui remonte de l’estomac vers l’œsophage) ni de

gastralgie donc on peut éliminer la sténose peptique. - Dysphagie intermittente, c’est-à-dire qu’il a ça depuis plusieurs semaines mais de temps en temps ça va

mieux. - Plutôt sur les solides que les liquides. - Pas de douleur thoracique : la gêne et douloureuse en avalant. - C'est un fumeur et il ne boit plus que modérément.

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3. Synthèse- Au départ : on ne pensait pas vraiment au cancer vu l’âge- Finalement, l’hypothèse la plus probable au vu de l’interrogatoire et des signes cliniques est le cancer - On a recherché des signes complémentaires positifs ou négatifs : c’est la démarche hypothético-

déductiveIV. Qu'est-ce que c'est que l’Heuristique ?

C'est une espèce d’ellipse intellectuelle où on va tout de suite au diagnostic.Par exemple : un patient qui a une hémoptysie (c'est-à-dire qui crache du sang) on pense tout de suite à un cancer bronchique. Cependant il a seulement 20 ans et il n'a jamais fumé. Donc là on est dans les diagnostics probabilistes. Ça veut dire que d’après sa mémoire de sémiologie médicale sur l’hémoptysie la liste des étiologies est essentiellement :

- le cancer bronchique : très jeune et n’a jamais fumé- la tuberculose : rare - maladies très rares qu’on doit évoquer parce qu'il a 20 ans et qu'il n'a jamais fumé

On va donc penser à un Rendu-Osler : c'est une maladie génétique où on retrouve des varices muqueuses, qu'on appelle les angiomes, qui se mettent à saigner. Le plus souvent on retrouve des épistaxis (saignements du nez). Les différentes hypothèses :

- Le cancer bronchique = c'est trop- Le rendu-osler : c'est du rarissime = c'est trop dans l'autre sens

Par contre il y a un diagnostic intermédiaire : c'est la bronchite hémorragique, plus fréquente. Donc on va le réinterroger pour savoir s'il a fait des bronchites à répétitions.

Donc l’heuristique c'est fait en médecine, il faut avoir beaucoup d'expérience pour raisonner de cette manière-là. Schéma récapitulatif :

La plainte, le symptôme, on essaie d'être très précis dans la synthèse et puis on fait des hypothèses diagnostiques. Cela peut générer des examens complémentaires parce qu'on n'est pas sûr de soi, ou un test thérapeutique. Les examens complémentaires sont à faire pour infirmer ou confirmer le diagnostic, mais dans la médecine actuelle lors d’un examen complémentaire, la dérive c'est que l’on va vous annoncer autre chose que ce que vous attendiez. On va essayer d'être simple, donc on fait ses examens complémentaires, on envoie les résultats, on vérifie les hypothèses et à la fin on fait le diagnostic.

V. Histoire A. Hippocrate

Premier médecin à avoir écrit sur la médecine. « La Vie est courte l'Art est long, l'Occasion est prompte à s’échapper, l'Empirisme est dangereux, le

Raisonnement est difficile »Explication :

- « la Vie est courte » : il faut vite acquérir sa sémiologie médicale, - « l'Art est long » : il faut exercer la médecine longtemps pour avoir beaucoup d'expérience

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- « l'Occasion est prompte à s'échapper » : parfois on fait des erreurs de diagnostic et on apprend autant de ses erreurs que de ses succès et il faut savoir rester tout à fait humble.

- « l'Empirisme est dangereux » il y a un exercice intellectuel qui est complexe mais qui doit être toujours privilégié. L'empirisme ça veut dire « j'en ai vu, j'en n’ai pas vu / ça existe, ça n’existe pas » mais ce n'est pas scientifique.

« Il faut non seulement faire soi-même ce qu'il convient, mais encore être secondé par le malade, par ceux qui l’assistent et par les choses extérieures »

Écrit il y a 5 siècles avant Jésus-Christ et c’est toujours tout à fait valable.Explication :

- « secondé par le malade » le patient peut vous aider dans la démarche diagnostique, il faut que vous lui montriez que son problème est très important, très intriguant, qu'on va chercher et qu'il va nous aider à chercher, qu’il va nous donner des informations, qu’il va y réfléchir, reposer des questions dans son entourage. Le fait que le malade participe à sa démarche diagnostique c'est très important. L'entourage est très important, il va peut-être constater des choses que le patient n'a pas constaté lui-même elle va nous éclairer dans le diagnostic.

- « les choses extérieures » c'est ce qu'on appelle l'environnement, c'est très important. C'est sûr que le côté travail, pollution… est à prendre en compte pour évoquer certains diagnostics.

B. Robert DEBRÉ

Pédiatre français et qui a donné son nom à l'hôpital Robert-Debré.Définit le sens clinique : c'est l'art de trouver le diagnostic quand les autres ne trouvent pas, l’art de trouver les diagnostics difficiles. « Une mémoire fidèle ayant enregistré ce qu'il est nécessaire de savoir pour poser le diagnostic des maladies, mise en jeu par une observation impeccable, et utilisée après une appréciation raisonnable mettant chaque constatation à sa juste place. »Explication :

- Dans ce que formule Robert Debré il faut avoir la mémoire de ce qu'on a appris dans les livres, à la faculté, en voyant les malades à l'hôpital ou en remplacement. Ça c’est tout le catalogue qu’on doit avoir. C’est la concordance de script.

- L’observation c'est très important : il faut voir, bien regarder, c'est très important. L’observation c'est beaucoup d'expérience, en ce sens que l’on peut regarder des variantes de l'anatomie ou de la morphologie et qui ne sont pas pathologiques mais il faut savoir identifier justement ce qui est pathologique.

- « Utiliser avec une appréciation raisonnable mettant chaque constatation sa juste place » : c'est-à-dire qu'il ne faut pas forcer sur un diagnostic si on n'a pas les éléments soit parce qu’il y a des choses qui ne vont pas dans le diagnostic soit parce qu'il manque des éléments essentiels.

VI. SOAP

Les anglos-saxons donne le terme de SOAP pour parler de la démarche.- S pour Subjectif, c'est ce que raconte le patient- O pour Objectif, c'est l'examen clinique- A pour l'Appréciation, faire la synthèse, poser le problème, c'est la conclusion de l'observation clinique

que vous ferez en milieu hospitalier- P pour Planification : la démarche, on traite ou on ne traite pas mais on sait ce que c'est, soit on va vers

les explorations complémentaires, « quelles sont mes hypothèses diagnostiques, quel est mon diagnostic ? »

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VII. Une relation humaineOn retrouve les symptômes, le patient attend une réponse. Il va d'autant donner des éléments pour aider au diagnostic qu'il a confiance dans l'entretien médical qu'il a avec son médecin. Le patient a besoin d'un retour et le médecin doit être d'accord avec lui sur ce que l'on va faire, comment on va prendre en charge le problème. Vous pouvez avoir un motif de consultation qui n'est pas toujours la vraie cause de la consultation.

VIII. Comment se comporter comme médecin ? - Être humain : l’empathie.- Respecter la dignité : c'est un patient et c'est un médecin, on n'a pas à avoir des relations de

proximité forcément, même s'il doit y avoir une confiance. - Tenue vestimentaire : un médecin doit toujours être impeccable dans sa tenue - Être patient : il faut du temps, il faut passer du temps avec un patient sur lequel on a un problème

diagnostic.- Observateur : il faut le regarder, le faire marcher, le voir parfois plusieurs fois en consultation pour

comparer les résultats des données- La juste distance- Avoir de bonnes connaissances médicales- Être conscient de ses limites : si on ne sait pas on demande à des confrères, on demande des

examens complémentaires, mais il faut aller au bout des possibilités de la médecine pour faire un diagnostic

- Savoir synthétiser- Privilégier l’examen clinique

« Un bon clinicien »c’est peut-être un peu variable mais c’est vrai qu’il faut :

- 1/3 de connaissances : connaître de la médecine, avoir appris- 1/3 de bon sens : qualité du raisonnement, être rigoureux dans l’analyse - 1/3 d’expérience : tout le répertoire des cas cliniques que l’on a déjà vu et que l’on va comparer. Cela

impact la mémoire.

Les étapes de la démarche clinique, selon Bowen. Ça a été un précurseur dans l'analyse : comment raisonne un médecin. Ce n'est pas facile à formaliser car le raisonnement médical dépend un peu de chaque médecin. C'est pour cela que quand on est un peu en difficultés on demande un avis à un collègue et puis quand on connaît bien un patient on peut aussi lui demander son avis. Il faut savoir se confronter à d'autres avis c'est la discussion diagnostique, c'est très enrichissant. Le regard d’un collègue n'est pas toujours le même

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Comment on enseigne le raisonnement clinique. Vous avez des étudiants cliniciens et des cliniciens formateurs. L'étudiant il va appliquer ce qui sait, ce qu'il a appris et le clinicien formateur il va faire bénéficier de son expérience « ça, c'est la théorie mais en pratique on fait comme ça ». Donc il y a toujours un peu ce côté pragmatique que doit elle doit être l’exercice clinique.

Alors Sherlock Holmes était un fin analyste, il côtoyait le docteur Watson et était un peu confondant vis-à-vis de Wilson sur ses analyses, et arrivait à retracer des histoires avec quelques petits éléments c'est un peu l’exercice de raisonnement clinique.

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