UE 3.1 S1: Raisonnement et démarche clinique infirmière.

UE 3.1 S1: Raisonnement et

démarche clinique infirmière.La démarche de raisonnement et le modèle clinique tri focal.

Intervention du mercredi 28 mars 2018

F. LEVIEUX

Sommaire

1. Le raisonnement 4

2. Le raisonnement clinique 12

3. Démarche de problématisation: Inducto – Hypothético – Déductif 20

4. Le raisonnement par anticipation 31

5. Le modèle clinique tri focal 38

6. Analyse d’une situation de soins et projet de soins

(extrait revue « Soins ») 48

7. Le recueil de données 56

8. Présentation de la personne 59

9. La synthèse clinique initiale 66

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Le raisonnement.

Le raisonnement est le propre de l’Homme. C’est la capacité à raisonner.

C’est un exercice de la pensée.

Cœur de métier. Liens UE 3.1 / 3.2 / 3.3.

Le terme “raisonnement” est défini à la fois, comme un processus intellectuel

et comme le résultat d’un processus.

La conclusion du raisonnement clinique infirmier, a été défini par Jean-Baptiste

Paolaggi et Joël Coste, comme étant du “jugement clinique”.

4F. LEVIEUX F.F Cadre Formateur - IFSI Rueil Malmaison

Prenons un exemple: Ce matin votre voiture refuse de démarrer…

Que faites vous?


Certains passent à l’action et décident de se rendre au travail par un autre

moyen (Faible raisonnement).

D’autres posent des hypothèses de résolution de problème (Haut

raisonnement).


Quelles hypothèses?


Panne d’essence?

Panne de batterie?

Est-ce lié au froid?

Est-ce un défaut d’entretien?

… etc?

Pour tenter de résoudre le problème, il faut faire un recueil de données

supplémentaire (processus de raisonnement).

INDICES => HYPOTHESES => PROCESSUS DE RAISONNEMENT


Autre exemple: Un étudiant en soins infirmier arrive en retard en cours…

Il faut trouver une solution pour éviter que cet événement ne se reproduise.

Pour tenter de résoudre le problème, il faut lister des hypothèses et faire un

recueil de données supplémentaire pour mettre en place des actions

correctrices.

Hypothèses du retard?


Autre exemple: Un étudiant en soins infirmier arrive en retard en cours…

Hypothèses du retard?

Panne de réveil?

Problème de transport?

Panne de voiture ou de 2 roues?

La ponctualité n’est pas une priorité?

Etc …?


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Rappel historique sur les théories de

soins

Au fil du temps, plusieurs théorie de soins se sont succédées: 14 besoins de Virginia Henderson, Maslow, … avec un vocabulaire propre à chaque modèle.

A ce jour le raisonnement clinique tri focal émerge et devient le modèle de référence.

Malgré tout, il y a une coexistence entre la démarche de soins et le modèle clinique tri focal. Le résultat de cette démarche est identique quelque soit le modèle.

Léger décalage entre l’apprentissage et la pratique professionnelle.

Possibilité d’utiliser un diagnostic médical.


Le raisonnement clinique

Objectif: Identifier au plus juste le problème de santé du patient / la cible.

Indice : Rougeur.

Recueil de données / Actions: …


Prise de température?

Localisation?

Changement de positions?

Il manque le contexte +++.

Il faut contextualiser à minima dans un premier temps (vignettes cliniques courtes).


Contexte:

Rougeur. Femme âgée de 85 ans, en service de chirurgie, à J+1 d’une intervention

sur une fracture de la tête fémorale…

Hypothèses:

…


Contexte:

Femme âgée de 85 ans, en service de chirurgie, à J+1 d’une intervention sur une

fracture de la tête fémorale…

Contextualisation - Hypothèses:

Rougeur au point d’injection de la VVP.

Rougeur au niveau de la cicatrice (du site opératoire).

Rougeur au niveau d’un talon.

Rougeur et œdème du visage.

Rougeur cutanée localisée à une zone de grattage (prurit)…


Contexte:

Femme âgée de 85 ans, en service de chirurgie, à J+1 d’une intervention sur une

fracture de la tête fémorale. Rougeur au niveau du talon droit, ponctiforme, et qui

reste présente après une pression locale courte.

Notion de données validantes.

La rougeur qui reste présente après une pression de la zone = Escarre.


Le raisonnement clinique partagé

Tout le monde possède et utilise quotidiennement le processus de raisonnement.

Les professionnels de santé l’utilisent, mais centré sur la clinique du patient à son

chevet.

Cette démarche est au cœur du métier infirmier et est partagé par tous.

L’enjeu pour l’infirmière est de percevoir l’existence d’un indice, d’un signe ou

d’un symptôme et de le transformer en problématique de santé.

Le jugement clinique se construit en partant des données recueillies lors de

l’observation structurée du patient.


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Le modèle clinique tri-focal (MCTF)

2 approches sont possibles du raisonnement clinique:

Inducto- Hypothético – Déductif.

Raisonnement par anticipation.


Démarche de problématisation: Inducto –

Hypothético - Déductive

Démarche de raisonnement – de problématisation:

Apparition d’un indice / problème.

Enumération d’hypothèses envisagées.

Expérimenter et faire émerger des données validantes pour valider le

diagnostic.

Essayer de contextualiser la situation pour valider / invalider les hypothèses et

tenter d’orienter le diagnostic au plus juste, à l’instant « T ».

Démarche Inducto – Hypothético – Déductive.


Vignette clinique courte

Indice : Vomissement.

Contexte: Josette a 5 ans. Elle est conduite aux urgences et présente des

vomissements répétés depuis 24 heures. A chaque tentative d’alimentation, elle

vomit.

Hypothèses: …


Hypothèses:

Gastro-entérite.

Constipation.

Intoxication alimentaire.

Infection digestive: Appendicite, …

Traumatisme crânien.

Méningite.

RGO.

Hernie hiatale.

Intolérance alimentaire.

Trouble du comportement alimentaire.

Iatrogénie:

Chimiothérapie, …

Antibiothérapie, …

Vaccins, …

Intoxication au Co. …


Le problème réel est souvent l’un des premiers envisagés.

La compétence clinique va évoluer au fur et à mesure de l’avancée dans laformation, et de l’expérience du soignant.

Le professionnel va prioritairement à l’hypothèse la plus probable => Ne pashésiter à éliminer d’ambler les hypothèses les moins probables.

Quelles peuvent être les données validantes des hypothèses les plus probables, dansle cas précédemment cité?

Analogie Conduite.


Hypothèses:

Gastro-entérite.

Constipation.

Intoxication alimentaire.

Infection digestive: Appendicite, …

Traumatisme crânien.

Méningite.

RGO.

Hernie hiatale.

Intolérance alimentaire.

Trouble du comportement alimentaire.

Iatrogénie:

Chimiothérapie, …

Antibiothérapie, …

Vaccins, …

Intoxication au Co. …


Quelles signes faut il rechercher en regard avec:

La gastro-entérite.



La gastro-entérite:

Hyperthermie.

Douleur abdominales.

Fréquence et qualité des selles.

Perte de poids.

Signes de déshydratation, …



La constipation.

Date des dernières selles.

Antécédents.

Traitements.

Fréquence habituelle.

Mode de vie et mobilité.

Mode d’alimentation.

Ballonnement, gaz.

Douleur abdominale.

Abdomen dur, …


Quelles sont les données validantes?

Gastro-entérite: (Diagnostic médical)

Hyperthermie + Fréquence et qualité des selles.

Constipation: (Diagnostic non médical)

Arrêt des gaz et des matières, corrélée aux habitudes du patient.

Lorsque le diagnostic est médical et pas encore établi, il s’agira « d’une

suspicion de … ».

ATTENTION AU CHAMPS DE COMPETENCE DE CHACUN!!!


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2 approches sont possibles du raisonnement clinique:

Inducto- Hypothético – Déductif.

Raisonnement par anticipation.


Le raisonnement par anticipation

Exemple:

Vous accueillez Maxime, adressé pour un traumatisme de la cuisse (par chute d’un

marteau, lors d’une activité de bricolage). Ce patient a des antécédents cardiaques

et vous informe prendre un traitement anticoagulant.

=> Quel est le risque que vous pouvez envisager par anticipation au regard

de la situation?


Le raisonnement par anticipation

Exemple:

Vous accueillez Maxime, adressé pour un traumatisme de la cuisse (par chute d’un

marteau, lors d’une activité de bricolage). Ce patient a des antécédents cardiaques

et vous informe prendre un traitement anticoagulant.

=> Réflexe d’anticipation: LE RISQUE D’HÉMATOME EST MAJEUR.


Le raisonnement par anticipation permet:

La gestion des risques personnalisés.

Une dimension préventive des soins.

La pertinence évolue par l’expérience.

Ces 2 modes de raisonnement sont complémentaires.

Le modèle clinique tri-focal permet d’organiser le raisonnement.


La performance évolue avec l’expérience et fait entrer l’infirmière dans unedémarche de raisonnement par anticipation centré sur la gestion des risquespersonnalisés.

Les actions sont proposées dans une dimension préventive.

Les hypothèses de problèmes prévalents sont anticipées à partir d’une synthèsed’entrée écrite et structurée avec les informations précises :

Age.

Motif d’entrée.

Contexte d’hospitalisation.

Histoire de la maladie.

Antécédents pertinents passifs et actifs

Contexte familial, social et professionnel.

Observations référentes à l’entrée.


Le recueil de données cliniques est réalisé à partir des hypothèses de

problèmes prévalents telles que la douleur, le risque hémorragique, la difficulté

d’adaptation à l’hospitalisation ou l’anxiété, etc.

Les jugements cliniques posés au regard des données orientent le premier

projet de soins collectif.

L’écriture de cette évaluation clinique représente une synthèse clinique initiale

qui devient le référentiel pour apprécier l’efficacité des interventions.


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Situation clinique:

Léa, 5 ans hospitalisée pour gastro-entérite.

Le diagnostic médical est posé.

Le MCTF permet de poser la démarche clinique.


Quels sont les signes / symptômes cliniques de la gastro-entérite?

Diarrhée.

Hyperthermie.

Douleur abdominales.

Quels sont les risques liés à la pathologie et aux effets secondaires destraitements?

Risque de déshydratation.

Risque de perte de poids.

Risques liés aux traitements.

Quelles sont les réactions humaines physiques et psychologiques?

Risque d’asthénie, de fatigue.

Risque d’anxiété des parents.


Le problème de santé / la cible doit être posé(e) et en lien avec la pathologie.

Sciences médicales:

Les signes et symptômes de la pathologie.

Les risques liés à la pathologie et aux effets secondaires des traitements.

Sciences humaines:

Les réactions humaines physiques ou psychiques.

Ces 2 sciences contributives pluridisciplinaires orientent le champs des actions.

LE MCTF AIDE À ÉNUMÉRER LES PROBLÈMES DE SANTÉ / LES CIBLES DE LA PERSONNE ET À DEFINIR LES ACTIVITÉS DE SOINS EN

INTERPROFESSIONALITÉ.


Problème / Cible Données Actions Résultats

Diarrhée

(Signe et

symptôme)

Diarrhée

Liée à:

- Gastro-

entérite.

Se manifestant

par:

- Selles liquides

abondantes.

- Douleur

abdominale.

Rôle propre:

- Stimuler à boire.

- Surveillance de

l’aspect et de la

quantité des

selles.

- Surveillance du

poids – Signes

déshydratation.

Rôle prescrit:

- Prescription

d’anti-diarrhéique

+

antispasmodique.

- Perfusion.

Rôle en

collaboration:

- Adapter le régime

par la

diététicienne.F. LEVIEUX F.F Cadre Formateur - IFSI Rueil Malmaison

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Vomissements

(Signe et

symptôme)

Mobilité gatro-intestinale

dysfonctionnelle

Liée à:

- Gastro-

entérite.

Se manifestant

par:

- Vomissement

alimentaire.

- Incapacité à

garder un

repas.

- Douleur

abdominale.

Rôle propre:

- Surveillance de

l’aspect, la

quantité et la

fréquence des

vomissements.

- Surveillance du

poids.

Rôle prescrit:

- Prescription

d’anti-émétique.

- Perfusion.

Rôle en

collaboration:

- Adapter le régime

par la

diététicienne.

F. LEVIEUX F.F Cadre Formateur - IFSI Rueil Malmaison

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Hyperthermie

(Signe et

symptôme)

Température corporelle

anormale - Hyperthermie

Liée à:

- Gastro-

entérite.

Se manifestant

par:

- Température à

38,4°c.

- Sueurs.

- Frissons.

Rôle propre:


- Surveillance de la

température.

- Surveillance

apparition de

marbrure?

Frissons?

- Découvrir.

Rôle prescrit:

- Prescription

d’hémocultures…

- Prescription

d’anti-pyrétique.

- Perfusion.

Rôle en

collaboration:


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Risque de

constipation

(Risques liés à la

pathologie et aux

effets secondaires

des traitements)

Risque de constipation

Liée à:

- Prise d’anti-

diarrhéique.

Rôle propre:


- Surveillance de

l’aspect et de la

quantité des

selles.

Rôle prescrit:

Rôle en

collaboration:


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Risque de fatigue

(Réaction

humaine)

Risque de fatigue

Liée à:

- Gastro-

entérite.

- A la

déshydratation

Rôle propre:

- Favoriser le

repos.

- Agir sur la

déshydratation.

Rôle prescrit:

- Agir sur la

déshydratation.

Rôle en

collaboration:


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Problème/ Cible

Domaine

(Signe / Symptôme

– Risques liés à la

pathologie et aux

effets secondaires

des traitements -

Réaction humaine)

Liée à:

- Hypothèses

causales

(Signes et

symptômes)

- Facteur

Favorisant

(Risque…).

Se manifestant

par:

- Pas de donnée

pour un risque.

Rôle propre:

Rôle prescrit:

Rôle en

collaboration:

A l’instant T


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3.1 Démarche clinique 3.2 Projet de soins

3.3

Interprofessionalité

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Analyse d’une situation de soins et projet

de soins (Extrait revue « Soins »)

Trois infirmières présentes dans une session de formation participent à un jeu de rôle.

L’animatrice joue une patiente, Mme Juliette, entrée en cardiologie pourhypertension artérielle et décompensation cardiaque.

Après avoir défini les priorités liées à la maladie et aux complications potentielles, lesinfirmières regroupent certaines données observées : la patiente marche lentement,a des cernes sous les yeux.

Laura, l’une des infirmières, infère immédiatement la réaction humaine de fatigue etpropose des actions en fonction de son inférence : aide à la toilette et regroupementdes soins.


Lucie, une autre infirmière, valide la fatigue avec la patiente et propose les mêmesactions, ainsi que des siestes.

Louise, la 3ème infirmière, décide d’entendre l’explication de la patiente et conduit sadémarche clinique avec une participation active de Mme Juliette :

« Je vous ai vue passer, vous sembliez épuisée. »

« En effet, je suis très fatiguée car je ne dors pas depuis trois semaines. »

Louise perçoit que le problème à analyser est l’altération du mode de sommeil. Elledécide de l’explorer avec la patiente :

« Pouvez-vous m’expliquer comment se passent vos nuits ? »

« Oui, bien sûr, je m’endors sans difficulté, mais je me réveille depuis trois semainesvers 3 ou 4 heures du matin, alors qu’habituellement je me réveille vers 8 heures. »


À ce stade, Louise peut synthétiser son raisonnement :

Mme Juliette est très fatiguée suite à une altération du mode de sommeil

caractérisée par un réveil précoce depuis trois semaines.

Elle décide d’explorer la cause et de l’entendre exprimer par Mme Juliette

qui établit des liens avec sa problématique de santé :

« Pouvez-vous expliquer pourquoi vous vous réveillez depuis trois semaines tôt le

matin ? »

« En fait, je me réveille brutalement et je suis obligée de m’asseoir sur le bord

du lit car je suis très essoufflée. »


« Si j’ai bien compris, vous êtes actuellement fatiguée parce que vous vous

réveillez tôt le matin depuis trois semaines. Ce réveil précoce est provoqué par

une crise d’essoufflement. »

« Oui, et je n’en peux plus. »

L’infirmière a conduit son raisonnement à partir de l’explication donnée par Mme

Juliette.

Son jugement clinique est pertinent et personnalisé car il s’est construit sur

l’observation et l’écoute de la personne soignée.

Louise propose au groupe la conclusion de la démarche clinique : Mme Juliette

est très fatiguée suite à un réveil vers 4 heures du matin depuis trois

semaines, lié à une crise de dyspnée secondaire à sa pathologie cardiaque.


Elle présente le projet de soins à négocier avec la malade :

Informer le médecin pour ajuster la thérapeutique (crise de dyspnée

vers 3 heures du matin).

Expliquer à la patiente le lien entre sa pathologie et ses difficultés

pendant le sommeil.

Lui conseiller d’appeler l’infirmière de nuit lors de la crise

d’essoufflement.

L’informer des effets des prescriptions médicales.

Lui expliquer les contre-indications des somnifères.

Lui proposer la position demi-assise.

Ne pas la réveiller avec le thermomètre à 7 heures.

Lui proposer une aide à la toilette en milieu de matinée afin de la laisser

se reposer.

Lui conseiller les siestes.


L’infirmière expérimentée exprime des hypothèses pertinentes dans une

situation clinique contextualisée et montre une capacité à recueillir des données

précises et fiables. L’interprétation des données est rapide et l’exactitude de

l’hypothèse est confirmée.

L’infirmière atteint un raisonnement clinique de qualité lorsqu’elle conjugue un

raisonnement hypothético-déductif avec les attitudes de base de la relation

d’aide: Authenticité, respect et empathie.

Le patient est alors considéré en tant qu’être humain en situation de maladie.


Le raisonnement cliniqueLes 4 attributs du raisonnement clinique:


54

Raisonnement clinique

Pertinence des connaissances

Sciences médicales et

sciences humaines

MéthodologieInducto-

Hypothético-Déductif + Par

anticipation

Qualité de la relation d’aide

Le jugement clinique dans votre champs

de compétence

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Le recueil de données (rappel

méthodologie)

Utilisation des 5 sens (vue, olfactif, audition, toucher, gout).

Relation d’aide.

Mobilisation des connaissances, raisonnement clinique et mise en liens.

Paraclinique.

Interroger le patient – sa famille – son entourage.

Transmissions – Interprofessionalité - Courriers.

Dossier patient.


Le recueil de données

1er niveau de recueil de données:

Les données administratives.

2ème niveau de recueil de données:

La macrocible.

Données médicales.

Données environnementales.

Observations référentes à l’entrée relatives à l’aspect physique et psychologique et à

l’autonomie.

3ème niveau de recueil de données:

Les données cliniques.


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Présentation de la personne

La présentation de la situation du patient se fait sous forme de macrocible:

D’accueil / d’entrée.

Intermédiaire et/ou de transfert.

De sortie.


Données Administratives

Identité: Nom, Prénom, Nom de jeune fille.

Age et date de naissance.

Prise en charge: Sécurité sociale, mutuelle, …

Date d’entrée dans le service.

Personne à prévenir.

Personne de confiance.

Directives anticipées.

Profession.

Situation maritale / Nombre d’enfants.


Données Socio-culturelles

Religion, culture, croyances.

Environnement et habitudes de vie.


Données Physiques et psychologiques

Présentation physique, autonomie, dépendance, mobilité, image

corporelle.

Habitudes de sommeil (somnifère, rituel).

Alimentation.

Etat de santé mentale, estime de soi.

Informations sur les réactions de la personne face à sa maladie

(anxiété, peur, douleur, repli sur soi, désorientation temporo spatial,

hallucinations, colère, …).


62

Données Médicales Motif d’hospitalisation:

Diagnostic médical.

Signes symptômes, syndromes.

Adressé par…

Antécédents médicaux, chirurgicaux (classés par ordre d’importance) et mis en liens

avec les traitements habituels du patient.

Histoire de la maladie (si besoin).

Explorations ou examens complémentaires:

Avant l’hospitalisation ou en cours d’hospitalisation.

Visites (médecin généraliste, médecin spécialiste).

Histoire de l’hospitalisation


63

Devenir du patient (UE 3.2)

A court terme (dans les prochains jours).

A moyen terme (dans les prochaines semaines).

A long terme (dans les prochains mois).


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La synthèse clinique initiale

C’est la résultante du recueil de données cliniques qui fait suite au réflexe

d’anticipation après lecture de la macrocible d’accueil.

Ce réflexe d’anticipation permet à l’infirmier d’accueil et aux soignants de cadrer le

recueil de données.



Problème/ Cible

Domaine

(Signe / Symptôme

– Risques liés à la

pathologie et aux

effets secondaires

des traitements -

Réaction humaine)

Liée à:

- Hypothèses

causales

(Signes et

symptômes)

- Facteur

Favorisant

(Risque…).

Se manifestant

par:

- Pas de donnée

pour un risque.

Rôle propre:

Rôle prescrit:

Rôle en

collaboration:

A l’instant T


67

3.1 Démarche clinique 3.2 Projet de soins

3.3

Interprofessionalité

Liens avec les autres UE.

UE 3.2: Projet de soins infirmiers.

Définir les actions à mener en regard des cibles ouvertes.

Regrouper ces actions selon les différents rôles infirmiers.

Prioriser les actions à mener dans les limites du champs de compétences et de

l’application de prescription, une procédures ou un protocole..

Anticiper le devenir du patient à court, moyen et long terme.

Mesurer à l’instant « T » le résultat obtenu sur les actions menées.

UE 3.3: Rôles infirmiers, organisation du travail et interprofessionalité.

Identifier les différents modes d’exercice du métier d’infirmier.

Décrire les conditions de collaboration et de coopération avec les différents

acteurs de la santé.


Mise en pratique du MCTF, continuité

des soins et démarche qualité Démarche de raisonnement clinique partagé.

Projet de soins et interprofessionalité.

Transmissions ciblées et présentation synthétique de patient (en 2 – 3 minutes in fine).

Utilisation du DPI.

Groupe homogène de patient.

Chemin clinique partagé.


69

Merci pour votre attention!!!


Bibliographie

Extraits de la revue de référence infirmière « Soins » n°742 de janvier – février

2010. L’auteur Thérèse Psiuk, anciennement directrice d’Ifsi, directrice

pédagogique, Centre de formation, Lille (59)

Formation continue « Apprentissage du raisonnement clinique », Cesiform,

Organisme de formation pour les professionnels de santé, 59110 La Madeleine


UE 3.1 S1: Raisonnement et démarche clinique infirmière.

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