ÉVALUATION DU PROJE D'INTÉGRATIOT D'UNN E INFIRMIÈRE ...

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É t u d e d e f a i s a b i l i t é

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EVALUATION DU PROJET D'INTEGRATION D'UNE INFIRMIÈRE COMMUNAUTAIRE

À L'URGENCE DE L'HÔPITAL SAINT-FRANÇOIS D'ASSISE (CHUQ)

ÉTUDE DE FAISABILITÉ

Michèle Paradis Louise Grégoire

Direction régionale de santé publique de la Capitale-Nationale

Mars 2006

Ce document est disponible en version intégrale sur le site Internet de la Direction régionale de santé publique de la Capitale-Nationale : [www.dspq.qc.ca/drsp/index.html].

Référence suggérée : PARADIS, M. et L. GRÉGOIRE, Évaluation du projet d'intégration d'une infirmière communautaire à l'urgence de l'Hôpital Saint-François d'Assise (CHUQ) - Étude de faisabilité, Québec, Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale, Direction régionale de santé publique, mars 2006,37 p.

Vous pouvez vous procurer une copie du document auprès de :

Madame Sylvie Bélanger Centre de documentation Direction régionale de santé publique de la Capitale-Nationale 2400, avenue D'Estimauville Québec (QC) G1E7G9

Téléphone : (418) 666-7000, poste 217 Télécopieur: (418)666-2776 Courriel : [email protected]

Coût du rapport : 7,00 $ plus TPS (0,49 $) : 7,49 $ payable à l'avance par chèque à l'ordre de l'ASSS de la Capitale-Nationale - DRSP

Dépôt légal : Bibliothèque et Archives Canada, 2006 Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2006

ISBN-13 : 978-2-89496-308-1 ISBN-10: 2-89496-308-4

Cette publication a été versée dans la banque SANTÉCOM.

http://www.dspq.qc.ca/drsp/index.html

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TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION 4

1. PROBLÉMATIQUE ET MISE EN CONTEXTE DU PROJET 4

2. APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE 5 2.1 Type d'approche 5 2.2 Sources d'information 6

3. DESCRIPTION DU PROJET D'INTÉGRATION D'UNE INFIRMIÈRE COMMUNAUTAIRE À L'URGENCE DE L'HSFA (CHUQ) 7 3.1 Objectifs visés tels qu'ils ont été formulés dans le document

décrivant le projet 7 3.2 La clientèle visée par le projet 12 3.3 Rôles et fonctions de l'infirmière communautaire 15 3.4 Résultats attendus tels qu'ils ont été formulés par les

membres du Comité aviseur 16

4. DISCUSSION : UN PROJET NOVATEUR ENCORE EN « CONSTRUCTION » 18 4.1 Forces et limites de la démarche 18 4.2 Concernant les objectifs visés par le projet 20 4.3 Concernant la clientèle visée par le projet 21 4.4 Principaux constats 22 4.5 Perspectives d'évaluation 23

CONCLUSION 24

ANNEXES

Annexe 1 - Liste des membres du Comité aviseur Annexe 2 - Fiche spécifique - Usagers à l'urgence

Interventions faites par l'infirmière communautaire Annexe 3 - Tâches de l'infirmière communautaire à l'urgence de l'Hôpital Saint-

François d'Assise (CHUQ) Annexe 4 - Les points à améliorer pour un meilleur continuum de soins et de services

aux usagers

Projet d'intégration d'une infirmière communautaire à l'urgence de l'Hôpital Saint-François d'Assise (CHUQ)

INTRODUCTION

Au cours de la dernière année, la Direction régionale de santé publique a été sollicitée pour soutenir une démarche de réflexion concernant l'évaluation d'un projet novateur à l'unité d'urgence de l'Hôpital Saint-François d'Assise (CHUQ)1. La demande consistait alors à évaluer l'impact de la présence à l'urgence d'une infirmière provenant d'un CSSS.

Le caractère novateur de cette démarche repose en grande partie sur l'implication de plu-sieurs ressources dans la recherche de solutions aux problèmes relevés à l'urgence de l'HSFA (CHUQ). C'est ainsi que les Centres de santé et de services sociaux de Québec-Nord et de la Vieille-Capitale, le CHUQ et l'Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale travaillent de concert à la mise en place d'une solu-tion collective en proposant qu'une infirmière, dont l'expérience en milieu communau-taire est reconnue, soit intégrée à l'urgence de l'HSFA (CHUQ).

La démarche effectuée par la Direction régionale de santé publique avec le Comité aviseur visait à mieux cerner la nature de l'intervention réalisée par l'infirmière communautaire et à documenter les effets potentiels et ceux observables jusqu'à maintenant, soit dix mois après l'implantation du projet. Dans les faits, l'infirmière communautaire est entrée en fonction le 12 avril 2005.

Le présent rapport décrit d'abord l'état d'avancement du projet à l'intérieur de l'urgence de l'HSFA (CHUQ) et présente ensuite, en synthèse, un certain nombre de résultats observés à ce jour et d'effets potentiels.

1. PROBLÉMATIQUE ET MISE EN CONTEXTE DU PROJET

La mise en place de ce projet s'inscrit en complémentarité du plan d'action de l'HSFA (CHUQ)2, à la suite d'un diagnostic organisationnel de la situation de l'urgence de l'HSFA (CHUQ), effectué au cours de l'année 2003-2004. Les constats de ce diagnostic font ressortir divers problèmes, dont celui d'une utilisation inadéquate de ces services par des personnes dont les besoins peuvent être satisfaits par des services de première ligne. A ce sujet, une lettre du ministre Philippe Couillard, datée du 20 octobre 2004 et adressée à M. René Rouleau, directeur général du CHUQ, précisait que :

L 'objectif prioritaire est de ramener à zéro le nombre de personnes passant 48 heures et plus à l'urgence, concurremment à l'action de libérer les lits de courte durée occupés par la clientèle âgée en attente d'hébergement De plus, des solutions permanentes visant à maintenir dans leur communauté le plus longtemps possible les personnes âgées en

1 Dorénavant, le sigle HSFA (CHUQ) sera employé en vue d'alléger le texte. 2 MSSS, Plan d'action pour les unités d'urgence ciblées par le MSSS; l'Hôpital Saint-François d'Assise (CHUQ),

version du 5 mai 2004.

Étude de faisabilité - Mars 2006 4


perte d'autonomie doivent être priorisêes. Pour cela, l'intégration des services à cette clientèle implique tant les équipes hospitalières que les équipes de soutien à domicile

C'est dans ce contexte de priorité ministérielle qu'a été proposé le projet d'intégrer une infirmière communautaire à l'imité d'urgence de l'HSFA (CHUQ) en impliquant à la fois le milieu hospitalier et les centres de santé et de services sociaux pour revoir l'organisation des services autour de l'objectif commun de « désencombrer l'unité d'urgence2 ». La présence de cette infirmière fait en sorte que l'urgence n'a plus à faire appel à l'équipe de liaison de l'HSFA (CHUQ) pour ces fonctions, sauf pour les périodes où l'infirmière communautaire est absente ou en situation de surplus de travail.

2. APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE

La démarche réalisée avec le Comité aviseur du projet s'est déroulée sur une période d'une année, de janvier 2005 à février 2006. Les deux premières rencontres (en janvier et en février 2005) ont porté plus spécifiquement sur les éléments de contexte à la base de la conception de ce projet. Au total, six rencontres de travail ont permis de colliger l'information nécessaire à la compréhension globale du projet, permettant ainsi la rédaction de ce rapport. Afin d'assurer le suivi de la démarche en cours, un comité a été mis sur pied; il était formé de l'infirmière communautaire et de gestionnaires des Centres de santé et de services sociaux de Québec-Nord et de la Vieille-Capitale, ainsi que du CHUQ et de l'Agence régionale. La liste des membres de ce comité est présentée à l'annexe 1.

2.1 Type d'approche

La démarche réalisée par la DSP a consisté en une étude de faisabilité. Comme un certain nombre de composantes du projet n'étaient pas clairement définies de manière opérationnelle dès sa mise en place, il est apparu essentiel de procéder d'abord à ce type d'analyse. L'accent est donc mis sur la définition des éléments constituant le programme ou le projet évalué, ainsi que sur les liens existant entre les interventions réalisées et les objectifs visés.

De façon générale, une démarche de faisabilité comporte les étapes suivantes :

1. situer l'objet à l'étude (le programme ou le projet dont il est question); 2. procéder à une collecte de données ou d'information afin de définir les

objectifs visés, la clientèle cible, les activités et les hypothèses sous-jacentes au projet;

1 Lettre du ministre Philippe Couillard adressée à M. René Rouleau, directeur général du CHUQ, le 20 octobre 2004, p. 1.

2 Ibid., p. 2.



3. établir un modèle qui décrit le projet et les liens entre ses activités et ses objectifs;

4. procéder à une analyse visant à déterminer dans quelle mesure le projet, tel qu'il est défini par le modèle reconstitué, est suffisamment clair pour que l'évaluation puisse s'avérer utile. Au terme de cet exercice, les résultats de la démarche sont présentés aux gestionnaires afin d'établir les étapes ultérieu-res et de considérer, par exemple, la possibilité de procéder à une évaluation d'implantation ou des effets (Wholey J.S., 1982; Rossi et Freeman, 1984).

2.2 Sources d'information

Les rencontres de travail avec le comité constituent la principale source d'information, provenant particulièrement de l'infirmière communautaire du projet. Cette dernière agit à titre d'informatrice clé au sein de cette démarche d'évaluation. De plus, les données colligées par l'infirmière communautaire, à partir d'une fiche spécifique (voir annexe 2) servant à compiler des données statistiques portant sur l'ensemble des interventions réalisées, sont à être saisies (la compilation est actuellement en cours) et seront, par la suite, analysées aux fins de la démarche.

Dans les faits, les premières rencontres de travail ont servi essentiellement à présenter le projet à l'intérieur de la problématique plus large rencontrée à l'urgence de l'HSFA (CHUQ) (étape 1 de la démarche de faisabilité) et à le décrire tel qu'il avait été initialement proposé dans le document alors produit par les CSSS de Québec-Sud et de Québec-Nord et par l'HSFA (CHUQ)1 (étape 2 de la démarche de faisabilité). Cette information a permis à la Direction régionale de santé publique de dégager un premier niveau d'analyse de la situation telle qu'elle avait été exposée. Ainsi, à la lumière de la compréhension du projet à partir de sa définition, un document de travail2 a été produit par la DSP dont les objectifs étaient les suivants :

1. dégager le modèle d'intervention, ses objectifs et les résultats attendus selon l'information disponible (information verbale et analyse documentaire3);

2. soulever des questions visant à préciser davantage la nature même du projet en ce qui a trait aux objectifs visés, à la clientèle cible, aux rôles et aux fonctions de l'infirmière communautaire et aux résultats attendus;

3. dégager la contribution spécifique de cette intervention dans la solution des problèmes de 'l'urgence de l'HSFA (CHUQ), de manière a préciser les enjeux et les orientations à privilégier pour l'évaluation de ce projet.

1 Projet d'intégration d'une infirmière en provenance du réseau communautaire à l'urgence de l'Hôpital Saint-François d'Assise (CHUQ), décembre 2004.

2 PARADIS, Michèle et Louise GRÉGOIRE, Projet tripartite - Infirmière à l'urgence de l'Hôpital Saint-François d'Assise (CHUQ), Réflexion sur l'évaluation du projet, document de travail, DSP de la Capitale-Nationale, 27 octobre 2005.

3 Ibid., p. 4.



Ce document a servi de base pour l'animation des rencontres suivantes avec le Comité aviseur, passant en revue de façon systématique chacune des questions à la base de la démarche de faisabilité. Le matériel alors recueilli auprès du Co-mité aviseur fait l'objet du présent rapport, complété par des données statistiques servant à documenter une facette ou l'autre du projet. Une fiche spécifique (an-nexe 2), conçue pour ce projet, permet à l'infirmière communautaire de colliger un certain nombre de données concernant la clientèle auprès de laquelle elle in-tervient. Ces données concernent, entre autres, l'âge, le territoire de provenance de l'usager, les principales raisons de la consultation, les actes posés, l'orientation de l'usager lors du départ de l'unité d'urgence et le suivi proposé.

Aiin de faciliter la compréhension, les questions de clarification à la base de la démarche de faisabilité seront reprises intégralement pour permettre d'apporter les distinctions et les nuances dans la mise en application du projet.

3. DESCRIPTION DU PROJET D'INTÉGRATION D'UNE INFIRMIÈRE COMMUNAUTAIRE À L'URGENCE DE L'HSFA (CHUQ)

À la base, le projet a été défini à partir d'un certain nombre de composantes qui, comme nous l'avons mentionné auparavant, ont été reprises avec le Comité aviseur. Elles ont été discutées de façon systématique afin de les préciser dans certains cas et de voir si elles s'appliquent réellement dans les faits, alors que le projet est en cours.

3.1 Objectifs visés tels qu'ils ont été formulés dans le document décrivant le projet

OBJECTIFS*

Référer dans leur communauté les personnes âgées en perte d'autonomie, les personnes avec une déficience physique ou un problème de santé mentale qui nécessitent des soins et des services pouvant être fournis par les réseaux locaux et communautaires de leur territoire.

Diminuer les retours évitables à l'urgence.

Accroître la satisfaction des clientèles envers les services reçus (à l'urgence).

Assurer une communication bidirectionnelle efficiente entre les services de première ligne et l'unité d'urgence de l'HSFA (CHUQ).

Contribuer à une utilisation plus efficiente des services d'urgence.

Développer une approche partenariale novatrice entre l'unité d'urgence et les CSSS de la région de la Capitale-Nationale et proposer de nouvelles trajectoires de services.

* Source : Projet d'intégration d'une infirmière en provenance du réseau communautaire à l'urgence de l'Hôpital Saint-François d'Assise (CHUQ), décembre 2004.



Les précisions apportées lors des discussions avec les membres du comité ont permis de relever un certain nombre d'aspects à considérer en lien avec les objectifs, tels qu'ils ont été initialement visés par le projet.

Ces observations pour chacun des objectifs sont les suivantes :

Object i f^^^g Référer dans la communauté les personnes âgées en perte d'autonomie, les personnes avec une déficience physique ou un problème de santé mentale qui nécessitent des soins et des services pouvant être fournis par les réseaux locaux et communautaires de leur territoire.

Il semble que les rôles et les fonctions de l'infirmière communautaire permettent d'atteindre cet objectif pour une partie seulement de cette clientèle. Des préci-sions concernant la clientèle rejointe seront apportées plus loin. Toutefois, compte tenu qu'une bonne part du travail de l'infirmière communautaire consiste à repérer les personnes qui ne nécessitent pas une consultation à l'urgence et à les orienter rapidement vers des services disponibles dans la communauté, il semble que les liens sont directement assurés avec les différen-tes ressources du milieu.

Certaines données colligées par l'infirmière communautaire permettent d'étayer cette perception. Ainsi, durant une période de huit mois, s'échelonnant de mai 2005 au 20 janvier 2006, l'infirmière aurait effectué un total de 305 demandes de services interétablissements (DSIE) adressées aux CSSS de la Vieille-Capitale et de Québec-Nord. On compte également cinq demandes pour le territoire de Portneuf et une pour chacun des territoires de L'Islet, de Bellechasse et du Grand Littoral. En comparaison, durant une période de treize mois, d'avril 2004 à mai 2005, environ 160 demandes provenant de l'urgence auraient été adressées à l'équipe de liaison de l'HSFA (CHUQ). Il sera intéressant de comparer l'année 2004-2005 à l'année 2005-2006 lorsque les données seront disponibles.

De plus, un projet en voie d'élaboration par l'infirmière communautaire pourrait permettre d'optimiser encore davantage cet objectif. Ce projet vise à rencontrer la plupart des personnes en attente à l'urgence mineure afin de les informer et de les réorienter rapidement vers différentes ressources de la communauté. Une collecte de données succincte pour connaître les principaux problèmes de santé de ces personnes permettra de leur fournir de l'information sur les services et les ressources disponibles dans le milieu, et ce, relativement aux problèmes qu'elles présentent. Il est envisagé que ce projet soit réalisé d'ici la fin mars pendant près d'une semaine afin d'en apprécier la faisabilité. Il faut aussi mentionner, comme nous le verrons dans la section sur la clientèle visée, que dans les faits, le projet s'adresse à une clientèle moins large que celle définie au départ. A titre d'exemple, les personnes aux prises avec des



problèmes de santé mentale sont orientées dans un autre centre hospitalier. Pour d'autres raisons, les personnes présentant une déficience physique ne sont pas ciblées spécifiquement, étant donné l'organisation des services dont elles disposent généralement et qui relèvent déjà du réseau de services dispensés dans la communauté.

Objectif Diminuer les retours évitables à l'urgence.

Compte tenu des efforts consentis par l'infirmière communautaire auprès de la clientèle repérée à l'urgence pour lui transmettre de l'information sur les autres possibilités et services disponibles et pour l'orienter dans la communauté, il semble que son action a un effet direct sur la diminution des retours évitables à l'urgence. Selon l'infirmière communautaire, cet objectif se situe au cœur du projet. À ce stade-ci, elle illustre l'atteinte de cet objectif par des exemples tirés de son expérience. Aucune collecte de données ne permet pour le moment de décrire plus en détail la situation relativement à l'atteinte de cet objectif.

Pour l'infirmière communautaire et le Comité aviseur, il semble plausible que l'introduction de ce projet permette d'éviter des recours à l'urgence. L'infirmière mentionne, à cet effet, comment elle travaille concrètement avec des intervenants des CSSS qui la contactent occasionnellement pour la prévenir qu'un usager se présentera à l'urgence pour un problème ou une situation problématique. Elle passe alors en revue avec l'intervenant les autres solutions possibles afin d'éviter que l'usager ait à se présenter à l'unité d'urgence.

Objectif Accroître la satisfaction des clientèles envers les services reçus.

Pour le moment, aucun moyen particulier n'a été mis en place pour connaître la satisfaction des usagers ayant reçu les services de l'infirmière. Toutefois, selon celle-ci, les familles des personnes qui reçoivent ses services lui font part de leur appréciation à l'égard de l'information transmise.

Il serait intéressant de documenter plus à fond ce volet par une collecte de données spécifiques. L'information cumulée jusqu'à maintenant dans le cadre de ce projet ne couvre pas cette dimension particulière de la satisfaction de la clientèle.



O b j e c t i f J Q Assurer une communication bidirectionnelle efficiente entre les ^ ^ ^ services de première ligne et l'unité d'urgence de l'HSFA

(CHUQ).

L'information sur les interventions réalisées par l'infirmière communautaire en lien avec les ressources du milieu démontre bien les efforts de communication de sa part avec la communauté. En premier lieu, des contacts sont faits avec les services d'accueil, d'évaluation et d'orientation des CSSS de Québec-Nord et de la Vieille-Capitale. Des contacts sont aussi faits avec les médecins de famille des usagers afin de les informer des interventions réalisées à l'urgence et de l'orientation faite dans la communauté. Ces derniers, selon l'infirmière communautaire, se montrent très satisfaits d'un tel suivi pour leur clientèle. Par contre, aucune communication de leur part n'a été initiée avec l'infirmière communautaire.

Qu'en est-il de la communication provenant des services de la communauté avec l'infirmière communautaire? Ce volet s'avère un peu plus difficile à documenter objectivement à ce moment-ci. Cependant, selon l'information recueillie auprès de l'infirmière communautaire, les intervenants des CSSS communiquent de plus en plus avec elle pour l'informer qu'un usager se présentera à l'urgence en lui précisant les raisons. Comme il a été mentionné précédemment, elle examinera avec l'intervenant si d'autres ressources de la communauté peuvent être utilisées pour éviter que l'usager ne se présente inutilement à l'urgence. Dans ce contexte, la communication se fait de plus en plus dans un mode « bidirectionnel » avec les intervenants des CSSS, qui connaissent aussi mieux le rôle de l'infirmière communautaire à l'intérieur de l'urgence.

Aucune donnée ne permet de faire une appréciation de ces interventions. Il faut toutefois mentionner, selon l'information fournie par l'infirmière communautaire, qu'elles sont plus fréquentes qu'au début du projet et qu'elles vont en augmentant. Il n'est cependant pas possible de les qualifier d'« efficientes ». Comme le soulignent les membres du Comité aviseur, cette expérience est relativement récente, et bien qu'il y ait eu des gains, l'objectif n'est pas encore atteint. Aussi, du travail reste-t-il à faire de part et d'autre à ce sujet, sachant que plusieurs aspects sont directement concernés, dont les pratiques professionnelles (en particulier), mais également certaines pratiques organisationnelles des milieux.



Objectif Contribuer à une utilisation plus efficiente des services d'urgence.

Il apparaît clair que les efforts entourant l'ensemble des interventions réalisées dans le cadre de ce projet visent à contribuer, avec d'autres mesures, à une utilisation plus efficiente des services d'urgence. Dans ce cas-ci comme dans d'autres, des efforts sont à consentir. Il importe toutefois que les décisions prises par les partenaires (urgence, CSSS, médecins de famille) contribuent à l'amélioration de la situation. Ainsi, l'accès aux mesures transitoires dans la communauté à partir de l'urgence semble dévier des mesures communautaires qu'on veut promouvoir.

Dans un autre ordre d'idées, pour les membres du Comité aviseur, le repérage systématique des personnes de l'urgence mineure devrait aider à l'atteinte de cet objectif. Par contre, il est important de bien définir certains éléments opérationnels, dont l'étendue du questionnaire à adresser aux personnes repérées et l'évaluation de sa faisabilité par l'infirmière communautaire dans l'ensemble de ses fonctions.

Objec t i f ^^^ f l Développer une approche partenariale novatrice entre l'unité d'urgence et les CSSS de la région de la Capitale-Nationale et proposer de nouvelles trajectoires de services.

L'objectif de développer une approche partenariale novatrice entre l'urgence de l'HSFA (CHUQ) et les CSSS semble bien amorcé par l'ensemble des éléments couverts précédemment. De plus, l'infirmière communautaire a eu l'occasion de proposer de nouvelles trajectoires de services, notamment pour les cas nécessitant de l'oxygénothérapie, les soins palliatifs ou lorsqu'un intervenant l'appelle pour prévenir qu'un usager se rendra à l'urgence.



3.2 La clientèle visée par le projet

La clientèle visée, telle qu'elle a été définie dans le projet, est celle qui se présente à l'urgence de l'HSFA (CHUQ) et qui nécessite des services de soutien dans la communauté sous la juridiction des programmes clientèles des CSSS de la région de Québec. Il s'agit plus particulièrement des personnes présentant les caractéristiques suivantes :

CARACTERISTIQUES DE LA CLIENTELE* (Telles qu'elles ont été définies

dans le document décrivant le projet)

Présentant un profil gériatrique et dont le soutien à domicile est difficile ou compromis;

Nécessitant un suivi, des soins curatifs et de réadaptation en continuité avec le plan de traitement initié à l'urgence;

Présentant des problèmes cognitifs, de santé mentale ou de toxicomanie;

Correspondant à des programmes de services spécifiques.

* Source : Projet d'intégration d'une infirmière en provenance du réseau communautaire à ! 'urgence de l'HSFA (CHUQ), décembre 2004.

Les séances de travail avec le Comité aviseur ont permis d'apporter des clarifications concernant la clientèle. Ces aspects sont présentés et discutés pour chacune des caractéristiques de la clientèle décrites ci-dessus.

Pour la clientèle... présentant un profil gériatrique et dont le soutien à domicile est difficile ou compromis.

Selon l'information recueillie auprès du Comité aviseur, il s'agit de la majorité de la clientèle repérée par l'infirmière communautaire. Parmi les aînés, les personnes âgées de 75 ans et plus sont davantage représentées. Et elles le sont plus que dans les autres pavillons du CHUQ. En effet, la représentante du CHUQ au Comité aviseur rapporte que pour l'année 2005-2006, au cumulatif de la période 9, les personnes de 75 ans et plus sur civière compteraient pour 25,3 % des consultations à l'urgence de l'HSFA, comparativement à 9,2 % au CHUL et à 22,3 % à l'Hôtel-Dieu de Québec, et ce, pour l'ensemble de la clientèle sur civière.

Des éléments permettent d'expliquer cette situation. D'abord la localisation de l'hôpital : celui-ci est en effet implanté dans un quartier où vivent un bon nombre de personnes âgées qui peuvent s'y rendre à pied, alors que dans



certains cas le recours à d'autres services, des cliniques médicales par exemple, nécessiterait un transport pour s'y rendre. En outre, cet hôpital dispose de médecins généralistes au sein de l'UMF qui couvrent aussi l'urgence. Pour bien des personnes, l'hôpital, et particulièrement l'urgence et l'UMF, joue le rôle d'un service de première ligne.

La méconnaissance des services disponibles dans la communauté peut aussi expliquer la proportion élevée des consultations faites par les aînés à cet endroit. Comme plusieurs d'entre eux ont des maladies chroniques nécessitant, dans certains cas, des recours fréquents, ils ont pu développer une relation de confiance avec leur milieu hospitalier et les équipes soignantes, ou, à l'inverse, l'équipe soignante a aussi pu développer une relation de confiance avec sa clientèle. En raison de ce contexte particulier relié à la proximité du centre hospitalier, il apparaît nécessaire de voir à influencer les habitudes d'utilisation au profit des services disponibles dans la communauté, autres que le centre hospitalier. Aussi, de façon à ce que des changements soient apportés sur ce plan, des actions seront à entreprendre auprès de la population des quartiers situés sur le pourtour de l'HSFA (CHUQ), et la responsabilité en reviendrait au réseau local.

Pour la clientèle... nécessitant un suivi, des soins curatifs et de réadaptation en continuité avec le plan de traitement initié à l'urgence.

Cette clientèle est spécifiquement visée par les interventions de l'infirmière communautaire, et plus particulièrement les personnes âgées, comme cela a été mentionné auparavant. Outre le repérage de la clientèle, une bonne part des activités de l'infirmière communautaire vise à fournir de l'information et à orienter les personnes repérées vers les « bonnes » ressources du milieu.

Pour la clientèle... W présentant des problèmes cognitifs, de santé mentale ou

^ M M de toxicomanie.

Dans les faits, la clientèle présentant des problèmes cognitifs fait partie intégrante du projet. Par contre, les deux autres clientèles (santé mentale et toxicomanie) ne sont pas retenues dans le projet. Les personnes présentant des problèmes de santé mentale, qui se présentent à l'urgence de l'HSFA (CHUQ), sont dirigées vers l'Hôtel-Dieu de Québec (CHUQ) ou vers l'Hôpital de l'Enfant-Jésus (CtL4).



Pour ce qui est de la clientèle présentant des problèmes de toxicomanie, ces personnes ne sont pas vues par l'infirmière communautaire. Jusqu'à maintenant, elle n'a pas disposé du temps nécessaire pour s'y consacrer. Elle ne croit pas détenir les compétences ni l'expertise requises pour intervenir adéquatement auprès de cette clientèle qui présente des problématiques complexes. Pour les membres du Comité aviseur, compte tenu de la « vocation » de l'HSFA (CHUQ) en matière de toxicomanie, il s'avérerait pertinent qu'un intervenant ayant la formation et l'expérience nécessaires assure une réponse à cette clientèle sur les lieux de l'urgence. Il semble, selon les observations faites au Comité aviseur, que cet ajout répondrait à un besoin réel compte tenu du nombre important de consultations par cette clientèle. Dans les faits, selon les données disponibles pour l'année 2004-2005, cette clientèle a représenté 3,9 % de l'ensemble des consultations à l'urgence de l'HSFA (CHUQ), soit un total de 1521 patients.

Pour la clientèle... correspondant à des programmes de services spéci-fiques.

Le projet, tel qu'il a été formulé et réalisé jusqu'à maintenant, cible effectivement les personnes avec des maladies chroniques et pour lesquelles il existe, dans certains cas, des programmes spécifiques ou des trajectoires de services bien définies. C'est le cas, par exemple, des personnes souffrant de maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC) ou de celles inscrites au réseau de services intégrés pour les personnes âgées en perte d'autonomie (RSIPAPA). Autres exemples possibles : diabète, problèmes respiratoires, insuffisance cardiaque, etc.



3.3 Rôles et fonctions de l'infirmière communautaire

Telles qu'elles ont été décrites dans le document présentant le projet, les princi-pales fonctions de l'infirmière communautaire consistent à :

PRINCIPALES FONCTIONS DE L'INFIRMIÈRE COMMUNAUTAIRE*

• Assurer le repérage de la clientèle de la région de la Capitale-Nationale nécessitant un retour planifié et sécuritaire à domicile.

• Évaluer les besoins de la clientèle et la référer au guichet unique des CSSS de la région de la Capitale-Nationale et aux services communautaires, dans un souci de continuum de soins.

• Transmettre l'information au client et à sa famille relativement à la prise en charge et aux services offerts dans la communauté.

• Agir comme personne-ressource du milieu communautaire au sein de l'équipe de professionnels du centre hospitalier et contribuer au dévelop-pement d'une collaboration harmonieuse entre les partenaires.

• Compiler les données statistiques sur la clientèle rejointe ainsi que sur les éléments facilitants et les difficultés liées au projet de partenariat entre l'urgence et les services de première ligne dans la communauté.

* Source : Projet d'intégration d'une infirmière en provenance du réseau communautaire à l'urgence de l'HSFA (CHUQ), décembre 2004.

Tels qu'ils ont été formulés dans le cadre du projet, ces rôles et ces fonctions demeurent relativement « larges » et ne permettent pas de distinguer clairement le travail accompli par l'infirmière communautaire de ce qui est fait par l'équipe de liaison. Sans qu'il y ait de chevauchement actuellement, selon l'information fournie, le risque qu'il y en ait éventuellement est bien présent. En ce sens, définir précisément ce qui relève de cette nouvelle ressource intégrée à l'urgence et provenant du communautaire apparaît absolument incontournable.

Par ailleurs, comme le sujet est documenté lors des rencontres du Comité aviseur, la personnalité de l'infirmière influence en grande partie les tâches réalisées dans le projet. Son attitude proactive fait en sorte qu'elle prend plusieurs initiatives pour optimiser le « rendement » du projet et voit à son bon déroulement à l'intérieur de l'urgence et auprès d'autres intervenants avec qui elle développe des collaborations.

Sans une définition claire des tâches et des fonctions attendues de l'infirmière communautaire, la réussite du projet pourrait être compromise, donnant lieu à des insatisfactions et à des incompréhensions de part et d'autre, sans compter un



niveau de performance moindre. De plus, il sera important de faire connaître ce nouveau rôle, autant à l'interne de l'hôpital qu'à l'externe, c'est-à-dire aux CSSS et aux principaux partenaires dont les cabinets privés de médecins et autres.

Une liste des différentes tâches de l'infirmière communautaire est présentée à l'annexe 3.

3.4 Résultats attendus tels qu'ils ont été formulés par les membres du Comité aviseur

À partir des objectifs visés par le projet et révisés lors des séances de travail, il a été possible de dégager, avec les membres du Comité aviseur, les résultats attendus selon qu'ils sont à court terme ou à moyen et à long terme :

RÉSULTATS OBSERVÉS À COURT TERME

• Convaincre de la pertinence de la présence d'une infirmière communautaire à l'urgence de l'HSFA (CHUQ).

• Augmenter le nombre de références dans la communauté en provenance de l'urgence de l'HSFA (CHUQ).

• Diminuer les retours et les recours non appropriés à l'urgence de l'HSFA (CHUQ).

• Développer des ententes de services avec certains programmes spécifiquest tels l'oxygénothérapie et les soins palliatifs.

• Créer une habitude de communication sur une base bidirectionnelle avec les intervenants de la communauté.

• Susciter des questionnements auprès des collègues et des partenaires sur le changement de pratiques professionnelles et organisationnelles préconisé par le projet, tant à l'intérieur du centre hospitalier, particulièrement à l'urgence, que dans les services de première ligne (CSSS, cabinets privés, etc.).



RÉSULTATS ATTENDUS À MOYEN ET À LONG TERME

Concernant la clientèle •

• Mettre en place un système efficace de repérage de l'ensemble de la clientèle présentant le profil ciblé et ayant recours au service de l'urgence de l'HSFA (CHUQ).

• Fournir une réponse adaptée aux besoins de la clientèle et favoriser l'accessibilité, la continuité et la qualité des services à la clientèle.

• Modifier les habitudes d'utilisation des services d'urgence de la clientèle rejointe.

• Consolider des trajectoires de services (MPOC, oxygénothérapie, soins palliatifs, etc.).

• Assurer une meilleure prise en charge de la clientèle.

Concernant les professionnels (approches, pratiques) •

• Favoriser l'approche préventive comme type d'intervention, particulièrement pour l'urgence mineure.

• Informer les intervenants et le personnel de l'urgence sur les services disponibles dans la communauté.

• Développer d'étroites collaborations avec les médecins de l'urgence.

• Mettre en lumière des difficultés concernant les pratiques médicales et professionnelles à l'HSFA (CHUQ).

• Distinguer les rôles et les fonctions de l'infirmière communautaire de ceux de la travailleuse sociale de l'urgence.

Concernant l'organisation T

• Contribuer à une meilleure utilisation des services de l'urgence.

• Faire la démonstration de la capacité de généralisation d'un tel modèle.



4. DISCUSSION : UN PROJET NOVATEUR ENCORE EN « CONSTRUCTION »

Les éléments abordés avec les membres du Comité aviseur à l'intérieur de la démar-che de faisabilité ont permis d'apporter des précisions quant à l'objet même de l'évaluation, c'est-à-dire l'intégration d'une infirmière communautaire à l'urgence de l'HSFA (CHUQ), et ainsi de mieux préciser l'apport de ce projet à l'intérieur de la problématique de l'urgence de l'HSFA (CHUQ).

Dans les faits, l'exercice réalisé dans le cadre de cette démarche d'évaluation aura permis de cerner davantage l'ensemble du projet quant aux objectifs et à la clientèle visés ainsi qu'aux rôles et aux fonctions assumés par l'infirmière,communautaire. Il a également été possible de dégager certains constats ainsi qu'un certain nombre de questions qui restent à préciser.

4.1 Forces et limites de la démarche

Il est possible de dégager des éléments qui sont des contraintes à la démarche et qui constituent des limites. Toutefois, certaines forces particulières au projet même, tel qu'il a été conçu, méritent aussi d'être relevées dans le cadre de cette démarche. Il s'agit des éléments suivants.

• Forces

Le caractère novateur de la démarche constitue une force de ce projet dans le contexte actuel de réorganisation du réseau de la santé et des services sociaux. En effet, très peu d'expériences de ce genre ont été entreprises à ce jour, si ce n'est le projet PACTE1. Selon l'information dont on dispose, seul un autre projet similaire est en expérimentation depuis quelques années, soit à la Cité de la Santé de Laval. Le projet mis en œuvre dans la région de la Capitale-Nationale présente un intérêt particulier du fait que l'intégration de l'infirmière s'est faite dans un centre hospitalier non fusionné avec un centre local de services communautaires (CLSC). Il est permis de croire que, dans un tel contexte, les enjeux et les défis de ce type d'intégration sont à la fois nombreux et concernent plusieurs cibles, tant la clientèle que les professionnels ou l'organisation même du service de l'urgence.

Une autre force réside dans le fait que ce projet renforce la dynamique « réseau local » en invitant à une solidarité des partenaires CSSS et CH dans la recherche de solutions pour améliorer les services à l'urgence de l'HSFA (CHUQ). Les unités d'urgence, documentées à partir de diverses sources, constituent un « révélateur » des dysfonctionnements du système de santé. Ainsi, la mise en commun d'efforts pour résoudre, en partie, la problématique de l'urgence constitue une particularité non négligeable de ce projet.

1 Projet d'action concertée sur les territoires, réalisé sur les territoires des CLSC La Source et Orléans.



De plus, la participation du Comité aviseur à cette démarche a permis d'associer des personnes bien informées de la réalité « terrain » entourant la mise en place du projet. En effet, ces personnes ont pu apporter un point de vue réaliste des difficultés rencontrées ainsi que des enjeux et des défis à relever. De plus, la participation des membres de ce comité a eu un effet mobilisateur dans la démarche d'évaluation.

• Limites

Peu de données « objectives », disponibles à ce stade-ci du projet (colligées et analysées), permettent de documenter plus à fond la situation de façon à soutenir (ou non) les perceptions des membres du Comité aviseur.

La démarche de faisabilité a été réalisée à partir des perceptions des mem-bres du Comité aviseur et de l'infirmière communautaire du projet, qui ont agi comme informateurs clés. D'autres avis, provenant par exemple de l'équipe soignante de l'urgence de l'HSFA (CHUQ) et des équipes de Soutien à domicile (SAD) ou de l'Accueil évaluation orientation (AEO) des CSSS de la Vieille-Capitale et de Québec-Nord, pourraient apporter un point de vue complémentaire à ce qui a été documenté jusqu'à maintenant.



4.2 Concernant les objectifs visés par le projet

Tel qu'il a été mentionné, l'exercice a permis d'apporter un certain nombre de précisions quant aux objectifs visés dans les faits. La période de fonctionnement, étalée sur huit mois, a permis de mieux circonscrire ce qui était effectivement du ressort de l'intervention de l'infirmière communautaire, telle qu'elle est mise en place. Le tableau suivant présente les nuances apportées à la définition des objectifs, tels qu'ils avaient été exprimés.

Quelques nuances, comme on peut l'observer, sont apportées en ce qui a trait aux objectifs visés, de façon réaliste, par le projet depuis sa mise en place en avril 2005. Les principaux éléments de précision concernent notamment les clientèles ciblées (il en sera question au point suivant). De plus, une nuance relativement à l'objectif 4 consistant à « Assurer une communication bidirectionnelle efficiente entre les services de première ligne et l'unité d'urgence de l'HSFA (CHUQ) » a été apportée,



supposant que l'efficience pourra être atteinte à plus long terme. Toutefois, des efforts y sont consacrés, mais dans une perspective plus « réaliste », ne faisant pas reposer l'efficience de la communication de manière exclusive sur les interventions de l'infirmière communautaire.

4.3 Concernant la clientèle visée par le projet

Le même exercice a permis d'apporter des précisions importantes au regard de la clientèle plus spécifiquement ciblée par l'intervention faite dans le cadre de ce projet

Comme le tableau l'illustre, ce sont particulièrement les personnes âgées de 65 ans et plus, ou celles ayant un profil gériatrique, qui sont la cible des interventions réalisées par l'infirmière communautaire. Par ailleurs, il serait intéressant, au regard des objectifs poursuivis, de vérifier jusqu'à quel point l'intervention rejoint les plus grands utilisateurs de l'urgence. Afin de produire les effets recherchés sur l'utilisation inappropriée de l'urgence, il serait pertinent de vérifier les profils des utilisateurs de manière à cibler de façon particulière les personnes qui, en raison de leur profil, fréquentent l'urgence de manière répétée sans que ce soit requis. Il y a fort à parier que les aînés se retrouvent en majorité dans ce groupe des grands utilisateurs, mais quels pourraient être les autres sous-groupes auxquels une attention particulière serait à apporter? Les personnes aux prises avec une dépendance (drogues, alcool, médicaments, etc.)? Pour le moment, ce sous-groupe n'a pas été ciblé et aucune intervention n'est faite de façon spécifique pour rejoindre ces usagers.



4.4 Principaux constats

Le projet d'intégration d'une infirmière communautaire au sein de l'urgence de l'HSFA (CHUQ) constitue une intervention novatrice qui continue d'évoluer au fil de l'expérimentation. En ce sens, il s'agit d'un modèle d'intervention qui est à parfaire. Aussi, il est important d'accorder le temps nécessaire à la mise en place d'un tel projet en raison de son caractère novateur, qui s'inscrit dans la gestion du changement de pratiques professionnelles et organisationnelles. Le fait qu'il s'adresse à plusieurs cibles rend également ce projet plus complexe. Il est important de permettre au temps d'agir pour que l'on puisse observer les résultats escomptés.

Cette démarche a permis de déterminer trois niveaux d'intervention dont les cibles sont : 1) la clientèle, 2) les professionnels (et les intervenants) et 3) l'organisation (le service d'urgence, le milieu hospitalier et les CSSS). Pour ces deux dernières cibles particulières, il sera important de préciser les interventions (fonctions et tâches de l'infirmière communautaire) en lien avec les objectifs visés et les résultats attendus. Il sera aussi nécessaire de distinguer les fonctions de cette infirmière provenant du communautaire et celles de l'intervenante sociale (travailleuse sociale professionnelle) qui intervient à l'urgence de façon à éviter les duplications et le chevauchement des interventions quant à la liaison à faire avec les différents services internes ou avec ceux de la communauté.

Des ajustements sont à apporter au projet concernant la définition des objectifs, de la clientèle ciblée et l'ajout d'actions spécifiques au regard des objectifs, tels qu'ils ont été redéfinis. Il est important de fournir une description « opérationnelle » de ce projet quant aux actions entreprises relativement aux objectifs poursuivis et que cette définition fasse consensus au sein des comités (aviseur et de coordination). Ce consensus au sujet des interventions réalisées sera particulièrement utile lorsqu'il sera nécessaire de recruter une nouvelle intervenante qui assumera cette fonction particulière et pour laquelle il n'existe que très peu de modèles de référence. De plus, des membres des comités mis en place pour suivre l'avancement du projet ont relevé, lors de séances de travail, certains ajustements à apporter afin d'améliorer l'offre de services à l'intérieur d'un continuum de soins et services aux usagers. Ces éléments sont présentés brièvement à l'annexe 4.

Il faut rappeler que ce projet, qui s'inscrit dans le plan d'action visant à résoudre la problématique de l'urgence, ne constitue qu'un élément parmi plusieurs autres. Du fait que la problématique est « multifactorielle », il va sans dire que ce projet pris isolément ne peut, en toute vraisemblance, résoudre tous les problèmes. Aussi, il faut faire preuve de prudence dans l'interprétation des données (ou indicateurs) portant sur le rendement de l'urgence de l'HSFA (CHUQ) et la contribution particulière du projet (intégration de l'infirmière



communautaire), sachant que d'autres dimensions et composantes interfèrent dans les résultats observés.

Enfin, il apparaît important d'accorder le temps nécessaire à la mise en place d'un tel projet qui comporte plusieurs facettes et qui s'adresse à des cibles différentes, apportant un degré de complexité à l'ensemble de la démarche. En ce sens, il faut permettre au temps d'agir pour que l'on puisse observer les résultats escomptés.

4.5 Perspectives d'évaluation

À la lumière de cette première étape de faisabilité, il apparaît pertinent qu'une démarche d'évaluation accompagne la mise en œuvre du projet dans sa poursuite de façon à objectiver les résultats observés. Pour cela, la réalisation d'une évaluation d'implantation et de processus s'avère appropriée.

Malgré qu'il n'existe, selon l'information disponible, que peu d'expériences semblables, une recension des expériences similaires au Québec serait à faire pour améliorer le projet et son mode de fonctionnement au plan opérationnel à partir de la documentation des « bons coups » relevés.

Compte tenu des précisions apportées dans le cadre de la présente démarche qui auront permis de circonscrire l'objet d'évaluation et les interventions réalisées, il est important (voire nécessaire) de démontrer l'apport du projet à la solution des problèmes de l'urgence de l'HSFA (CHUQ). Ainsi, cette précision mérite d'être apportée relativement à la demande initiale visant à circonscrire dans de justes proportions ce que le projet fait et ce qu'il ne fait pas, et ainsi en définir les résultats potentiels (réalistes, reliés à l'intervention) par rapport à la problématique globale de l'urgence.

En outre, une évaluation d'implantation et de processus permettra de faire émerger certaines questions particulières relativement aux effets potentiels d'un tel projet en lien avec les trois cibles visées : les clientèles, les professionnels et intervenants et l'organisation (l'urgence et le milieu hospitalier). Dans une prochaine étape, il sera alors possible de produire une évaluation en lien avec les effets de l'intervention de l'infirmière communautaire, tels qu'ils seront observés.



CONCLUSION

Le projet d'intégration d'une infirmière communautaire à l'urgence de l'HSFA (CHUQ) présente un caractère novateur important en raison de ce qu'il implique sur le plan des pratiques professionnelles et organisationnelles. Au moment où le réseau de la santé et des services sociaux vit de nombreux changements, il est permis de croire que ce projet constitue une piste de solution des plus intéressantes, notamment en ce qui a trait au repérage de la clientèle qui ne nécessite pas l'infrastructure coûteuse d'un service d'urgence. L'information fournie à cette clientèle et l'intervention visant à l'orienter vers d'autres ressources dans la communauté constituent des moyens simples à mettre en œuvre et dont l'efficacité peut se révéler à moyen et à long terme.

Un tel projet présente également d'autres défis majeurs; ces derniers concernent les pratiques professionnelles et les pratiques organisationnelles. En effet, plusieurs éléments concernant l'un ou l'autre de ces aspects ont été relevés dans le cadre de la présente démarche de faisabilité par les membres du Comité aviseur et plus particulièrement par l'infirmière communautaire. Aussi, il est important de prendre conscience que l'intégration d'une infirmière provenant de la communauté entraîne des questionnements importants sur les façons de faire, à la fois de certains professionnels mais également du service même de l'urgence ou encore de l'organisation des CSSS, relativement à l'harmonisation ou non des façons de faire.

À partir de l'information produite et des effets tels qu'ils ont été perçus depuis sa mise en place, les membres du Comité aviseur sont d'avis de poursuivre le projet, et cette position fait d'ailleurs consensus au sein du comité. Toutefois, ils jugent pertinent d'accompagner le projet d'une démarche d'évaluation d'implantation qui permettra de documenter davantage, à partir de données objectives, les éléments facilitants et les principales contraintes reliés à la mise en œuvre d'un tel projet.


ANNEXES

ANNEXE 1

LISTE DES MEMBRES DU COMITÉ AVISEUR

• Caroline Drolet

• Claude Lévesque

• Renée Marceau

• Manon Pelletier

• Daniel Rizzo

• Marie Simard

• Thérèse Viel

COLLABORATION

D'autres personnes ont fourni une collaboration à un moment ou l'autre pour la mise en place de ce projet. Il faut souligner, de façon particulière, la contribution de Mme

Solange Vallière, coordonnatrice des soins infirmiers au CSSS de la Vieille-Capitale qui a été l'initiatrice de ce projet et qui en a assuré la rédaction, et de Mme Joëlle Talbot, infirmière communautaire dans ce projet qui a apporté une contribution exceptionnelle.

Nous aimerions également mentionner la contribution des personnes suivantes qui ont participé de différentes façons à l'élaboration de ce projet ainsi qu'à sa mise en œuvre : Mmes Gertrude Bourdon, coordonnatrice des soins infirmiers au CHUQ, Diane Chrétien, chef de programme des services généraux du CSSS de Québec-Nord, Marie-France De Caens, chef de programme du Soutien à domicile du CSSS de Québec-Nord, secteur La Source, Denise Hébert, assistante infirmière chef bachelière à l'urgence de l'HSFA (CHUQ), Diane Bouchard, travailleuse sociale de l'HSFA (CHUQ), Lyne Minville, chef d'unité au service d'urgence de l'HSFA (CHUQ), Louise Talbot, directrice du secteur Beauport/Côte-de-Beaupré/île d'Orléans du CSSS de QuébecrNord, ainsi que Linda Gorman, directrice du programme Personnes âgées en perte d'autonomie (CSSSQN).

Chef de programme du Soutien à domicile, CSSS de Québec-Nord, secteur La Source Directeur général adjoint à l'organisation clinique (CHUQ) Directrice du secteur La Source, CSSS de Québec-Nord Cogestionnaire de soins critiques (CHUQ) Chef de service de l'urgence et coordonnâ-t e s médical de l'urgence de l'HSFA (CHUQ) Directrice du Soutien à domicile, CSSS de la Vieille-Capitale Coordonnatrice régionale du projet clinique Perte d'autonomie liée au vieillissement. Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale

ANNEXE 2

FICHE SPÉCIFIQUE - USAGERS À L'URGENCE (Interventions faites par l'infirmière communautaire)

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Retour au CH dans un délai

de 1 mois

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ANNEXE3

Tâches de l'infirmière communautaire à l'urgence de l'Hôpital Saint-François d'Assise (CHUQ)

1. Voit à l'identification et au repérage de la clientèle de la région 03 nécessitant un retour planifié et sécuritaire à domicile :

• Sortir la liste des patients sur civière dans l'urgence;

• Voir aux consultations demandées pour l'infirmière de liaison;

• Repérer les patients du RSIPAPA :

o Appeler l'infirmière de l'accueil santé pour obtenir (par fax) le profil de l'usager (à partir du formulaire de demande de services inter-établissements - DSIE);

o Informer le gestionnaire de cas de la visite de l'usager RSIPAPA à l'urgence ainsi que la raison de la consultation;

o Le gestionnaire de cas informe l'infirmière communautaire des modalités du retour à domicile afin qu'elle puisse commencer les démarches pour prévoir la sortie;

• Cibler les personnes ayant un diagnostic qui affecte le retour à domicile (ex. : fx de l'humérus) ou qui pourraient avoir besoin des services du Soutien à domicile du CLSC pour le retour à domicile (ex. : douleur abdominale, diabète non contrôlé, difficulté respiratoire, etc.);

• Rencontrer de façon régulière (tous les matins) la travailleuse sociale de l'urgence pour faire la revue des patients sur civière. Lui fournir un soutien pour l'évaluation de la situation, particulièrement en ce qui a trait aux aspects « nursing »;

• Regarder le profil des patients qui sont à l'ambulatoire et déterminer l'aide à leur apporter :

o Tenter de diminuer les suivis pour ces patients, notamment ceux qui reviennent pour l'antibiothérapie à domicile, les pansements, le programme de coagulothérapie, l'enlèvement des points, etc.;

• S'assurer que le retour à domicile d'un patient qui sort de l'urgence est sécuritaire;

• Informer l'urgentologue des conditions entourant le patient afin de favoriser une demande précoce d'admission dans le cas où il doit rester hospitalisé ou, au contraire, s'il doit retourner à son domicile.

2. Évalue les besoins de la clientèle et la réfère à l'accueil, à l'évaluation, à l'orientation (AEO) des CSSS de la région et aux services communautaires, dans un souci de continuum de soins :

• Rencontrer les patients repérés pour évaluer les services qu'ils reçoivent ou qu'ils pourraient recevoir. Faire les références selon les besoins;

• Consulter les dossiers (laissés sur le bureau) qui demandent une liaison avec le CLSC et en assurer le suivi, soit :


o Les nouveaux cas de pansements et de sonde ayant été vus durant la soirée ou la fin de semaine;

o Les dossiers avec une étiquette rouge qui indique de garder le dossier au départ afin d'assurer un suivi avec le CLSC pour l'informer du séjour à l'urgence;

• Remplir le formulaire « Demande de services interétablissements » (DSIE) pour certains cas, dont :

o Les patients qui nécessitent des soins infirmiers (ex. : sonde, pansements, etc.);

o Lors d'une référence conjointe avec la travailleuse sociale (remplir la partie « santé » du formulaire);

• Assurer la mise à jour du formulaire DSIE pour les patients RSIPAPA ou les patients connus du CLSC qui n'ont pas besoin de soins supplémentaires, mais pour qui l'épisode de soins à l'urgence est mis à jour au dossier;

• Discuter avec l'urgentologue du plan de traitement commencé pour le patient ciblé et vérifier la possibilité d'une sortie précoce (selon l'évolution de l'état de santé);

• Faire un plan de service avec le CLSC si un patient consulte à l'urgence à de multiples reprises, afin d'éviter les retours fréquents;

a Répondre aux intervenants du CLSC lorsqu'ils jugent nécessaires de diriger un patient vers l'urgence :

o Évaluer avec l'infirmière du CLSC la pertinence de diriger un patient vers l'urgence.

3. Transmet les informations au client ou à sa famille relativement à la prise en charge et aux services offerts dans la communauté :

• Fournir, au besoin, l'enseignement au patient des techniques de soins avant son départ (ex. : sonde);

• Appeler les familles pour les informer de la sortie de leur parent ou de leur proche et des différents traitements proposés. Les informer aussi des éléments de santé qu'ils devront particulièrement surveiller et ceux dont ils ne doivent pas s'inquiéter.

4. Compile les données statistiques sur la clientèle rejointe, ainsi que les éléments favorables et les difficultés liés au projet de partenariat entre l'urgence et les services de première ligne dans la communauté (voir « Fiche spécifique -Usagers à l'urgence ») :

• Assurer la compilation des données sur les clients rencontrés et les démarches réalisées;

• Relever les problèmes rencontrés dans l'exercice des fonctions de l'infirmière communautaire à l'urgence de l'HSFA (CHUQ) et les soumettre au comité afin de trouver des pistes de solution.

i i


5. Agit comme personne-ressource du milieu communautaire au sein de l'équipe de professionnels du centre hospitalier, et contribue au développement d'une collaboration harmonieuse entre les partenaires :

• Prendre les rendez-vous avec les différents spécialistes du réseau;

• Communiquer avec le médecin de famille pour l'informer du séjour de son patient à l'urgence :

o Lui faxer les documents pertinents (consultation de spécialistes, résultats d'examen);

• Trouver un médecin de famille si le patient n'en a pas et que sa condition de santé précaire nécessite un suivi médical par un omnipraticien;

• Établir des ententes de collaboration entre différents partenaires du CH selon les besoins (ex. : oxygénothérapie, soins palliatifs);

• Sensibiliser le personnel de l'urgence aux services offerts par la communauté;

• Faire connaître la réalité de l'urgence aux intervenants du CLSC et celle des CLSC au personnel de l'urgence;

a Appuyer les travailleurs sociaux à l'intérieur des équipes multidisciplinaires de l'HSFA (CHUQ);

• Dépister les problèmes éprouvés par le réseau qui retardent la sortie de l'urgence et proposer des pistes de solution en lien avec les problèmes relevés.

iii

ANNEXE 4

Les points à améliorer pour un meilleur continuum de soins et de services aux usagers

Les points à améliorer pour un meilleur continuum de soins et de services aux usagers ont été énoncés par des membres des comités mis en place pour suivre l'avancement du pro-jet de l'intégration de l'infirmière communautaire à l'Hôpital Saint-François d'Assise (CHUQ). Ces éléments ont été regroupés selon des types de services et formulés sous la forme d'améliorations souhaitées; certains commentaires y sont également mentionnés.

1. Réduire les différences entre les CSSS :

• Réduire les différences d'accessibilité à l'intérieur des points de service des CSSS (heures d'ouverture);

Harmoniser l'accessibilité quant aux heures d'ouverture et aux critères d'admissibilité des services de santé courants;

- Améliorer les délais de prise en charge par les services psychosociaux en considérant l'évaluation faite au CH afin d'éviter les retours à l'urgence. Pré-sence d'une liste d'attente variable selon les CSSS;

Améliorer l'accessibilité des services de réadaptation. Présence d'une liste d'attente variable selon les CSSS (ergothérapie - physiothérapie);

• Assurer le remplacement des gestionnaires de cas durant la période des vacances;

Améliorer l'accessibilité des soins palliatifs, notamment par la mise en place d'une équipe de soins palliatifs pour chaque CLSC.

2. Favoriser le travail de prévention en première ligne (services psychosociaux principalement) :

• Afin de diminuer les retours à l'urgence. Actuellement en mode « urgence » où les interventions effectuées visent à « éteindre les feux ».

3. Réseau de services intégrés aux personnes âgées en perte d'autonomie (RSIPAPA) :

• Augmenter le nombre de gestionnaires de cas;

• Diminuer les critères d'admissibilité.

4. Hébergement temporaire :

- Augmenter l'accessibilité des lits à plus de deux personnes/jour (à l'Hôpital Jefferey Haie : une personne/jour est admise);

> Augmenter l'accessibilité le soir, les fins de semaine et les jours fériés pour toute la clientèle.

5. Mesure transitoire et relogement :

• Revoir les critères d'accessibilité afin d'éviter de diriger un patient vers l'urgence uniquement pour qu'il occupe un lit en CHSGS afin de répondre au critère d'admissibilité;

• La clientèle est souvent trop lourde pour la ressource de relogement


6. Augmenter le nombre de lits de soins palliatifs.

7. L'Unité des soins ambulatoires :

• Améliorer l'accessibilité des soins ambulatoires par une couverture le soir, les fins de semaine et les jours fériés.

8. Prévoir une unité d'observation à l'HSFA (CHUQ) :

• Diminuer les séjours à l'urgence pour les usagers dont la condition de santé re-quiert une observation plus longue sans qu'ils nécessitent des soins d'urgence.

9. Urgence ambulatoire :

> Promouvoir les services du CLSC à l'urgence ambulatoire afin d'éviter les sui-vis à l'urgence;

• Réaliser de courtes entrevues avec les patients (par l'infirmière communau-taire) à l'urgence ambulatoire en vue de diminuer le nombre de consultations à l'urgence mineure et d'augmenter la qualité des soins.

10. Programmes spécifiques, tels que le Programme clinique d'anticoagulothérapie à domicile (PCAT) et d'antibiothérapie à domicile (ATIVAD) :

• Établir des protocoles d'entente pour sortir les patients qui doivent recevoir des services PCAT ou ATIVAD à partir de l'urgence, et ce, afin d'éviter qu'ils reviennent à l'urgence et d'éviter des visites inutiles à l'Unité de soins am-bulatoires.

11. Permettre aux différents spécialistes de l'HSFA (CHUQ) d'admettre des patients :

• Aux services suivants, à titre d'exemples : pneumologie, gastrologie, etc.

12. Urgentologue :

Augmenter la connaissance de la population au sujet des services offerts par les CLSC afin d'éviter les suivis à l'urgence.

13. Médecin de famille :

• Améliorer l'accessibilité des services médicaux de première ligne en augmentant les heures d'ouverture aux services sans rendez-vous le soir et les fins de semaine.

14. Unité de réadaptation fonctionnelle intensive (URFI) :

• Améliorer l'accessibilité des services de l'URFI en réduisant les critères d'admissibilité :

• Présentement, il est impossible d'admettre un patient à partir de l'urgence. Les critères sont trop lourds pour permettre une évaluation complète à l'urgence.

ii


15. Rendre le formulaire DSIE bidirectionnel pour un meilleur rendement au RSIPAPA.

16. Sensibiliser les résidences privées pour personnes âgées à l'utilisation du service d'urgence :

• Augmenter les alliances avec ces résidences aura pour effet de diminuer les visites à l'urgence.

17. Jumeler le personnel du CLSC à celui de l'hôpital (urgence) :

• Une mauvaise connaissance des rôles de chacun entraîne des incompréhensions et certaines « frictions » inutiles entre le CHSGS et les CLSC.

18. Poursuivre les rencontres avec le personnel des CLSC pour mieux faire connaître le projet de l'infirmière communautaire à l'urgence de l'HSFA (CHUQ) :

• Il existe encore beaucoup d'intervenants qui ne sont pas au courant de ce projet et qui connaissent mal leur rôle de professionnel en première ligne.

iii

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