UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE : intérêt et limites Docteur Luc DUWIG EMSP- CHU de Nîmes...

UTILISATION DE LA VOIE SOUS UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE : intérêt et limitesCUTANEE : intérêt et limites

Docteur Luc DUWIGEMSP- CHU de Nîmes

Hygiène, risque et qualité chez la personne âgée

27 septembre 2012 – NIMES – Novotel Atria

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Intérêts et limites

La voie d’administration sous cutanée des médicaments est devenue une pratique courante en soins palliatifs.

C’est une alternative à la voie orale, sublinguale, rectale ou IV (VVP, VVC, PAC)

En l’absence d’autre solution (notamment utilisation de Picc Line : cathéter central inséré par voie périphérique), cette voie alternative permet parfois de passer un cap pour reprendre d’autres voies d’administration, notamment orale.

De nombreux médicaments sont utilisables par voie sous cutanée mais peu d’études cliniques évaluent le niveau de confiance scientifique justifiant leur utilisation. L’objet ici, est donc de déterminer le niveau de preuve scientifique d’efficacité de plusieurs médicaments couramment utilisés par voie sous cutanée.

Cependant, le choix de la voie sous cutanée indique un changement d’objectif thérapeutique avec en creux un projet de soins palliatifs

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Avantages et Inconvénients

AVANTAGESAVANTAGES INCONVENIENTSINCONVENIENTS

- Facilité de mise en place- Simplicité de surveillance et de

manipulation,- Diminution des risques infectieux,- Pas de risque de thrombose

veineuse,- Coût minime,- Technique la plus simple pour le

domicile,- Limitation des gestes agressifs

(site laissé en place à concurrence de 7 jours),

- Site opérationnel même en l'absence de soluté,

- Multiplicité des sites d'injection possible,

- Technique de choix chez le patient confus ou agité.

- Risque d'œdème localisé mais réversible à l'arrêt de la perfusion, œdème ne remettant pas en cause l'indication de la voie sous cutanée, limitation des quantités d’apport (<1000ml/24 heures et par site)

- Utilisation impossible pour certains solutés (hypertoniques) et pour certains médicaments (mais qui peuvent souvent être substitués par un autre produit administrable par voie sous cutanée),

- Parfois présence d'un inconfort au site d'injection nécessitant rarement l'arrêt de cette voie d'administration.

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Indications et contre-indications

INDICATIONS CONTRE-INDICATIONS- Impossibilité d'abord

veineux, PAC non fonctionnel (particulièrement en phase avancée),

- Hydratation,

- Administration médicamenteuse continue, discontinue ou par bolus.

- Troubles sévères de la coagulation (si apparition d'un hématome lors du 1er essai). Contre-indication en pratique rarissime…

- Situation d'urgence extrême (collapsus, choc…).

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Choix du mode d’administration

Administration ContinueEn général pour les médicaments à ½ vie

courte et stable d'un point de vue physico-chimique. L'administration continue peut se faire par PCA ou par Seringue Électrique. Exemple : Morphine, Hypnovel…

Administration Discontinue ou par bolus

Pour les patients ambulatoires ; Tous les produits à ½ vie longue ou dans le cas

d'administration d'inter-doses d’opioïdes fort ou dans le cas de situations « d'urgence palliative». Exemple : Scopolamine, Solumédrol , Hypnovel…

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Matériel, technique de pose et

Choix du site d’injection

Matériel - un cathéter n° BD Insyte 24 GA 0,7 x 19 mm Réf 381312-1 pansement transparent-1 antiseptique cutané (chlorhexidine)-1 marqueur

A noter que l’épicrânienne n’est plus indiquée en raison du risque d’AES (Accident d’exposition au sang) ; épicrânienne parfois arrachée par les patients et retrouvées dans le lit.

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE

Technique de PoseRecommander d’utiliser patch d’Emla à mettre en

place 1 à 2 heures avant la poseAvant la pose, purger avec le produit à la dilution

utilisée ensuite.Introduire l'aiguille biseau en haut avec un angle de 30

à 45° (le pli cutané étant facultatif), en direction du cœur.

Fixer avec un pansement transparent en notant sur celui-ci la nature du produit et la date de pose (1 site par produit).

Il ne doit pas être pratiqué de rinçure ni d'aspiration.

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE

Choix du Site

Privilégier le choix du site, l’autonomie et la mobilisation du patient

Préférer la face postérieure du corps (dos) en cas de confusion ou d'agitation (zone difficilement accessible par le patient).

Éviter les zones œdémateuses et piquer en dehors d'une peau lésée.

Changer de site à chaque changement d’aiguille

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Site d’injection sous cutanée

UTILISATION DE LA VOIE SOUS CUTANEE Surveillance

Surveillance Locale : Elle est permise par le pansement transparent.

Recherche de signe inflammatoire ou infectieux (rougeur, chaleur). En leur présence, changer de site. Toutefois, l'expérience montre que le site peut être laissé généralement en place jusqu'à 5 à 7 jours. A noter que la hyaluronidase, censée faciliter la résorption sous cutanée, n'a aucun intérêt démontré.

Surveillance du patient : Efficacité du traitement et effet secondaire

éventuel.Mme PICON – Luc DUWIG- Administration des médicament par voie sous cutanée. Une alternative

intéressante en gériatrie. Repères en gériatrie – Année 2011-10/13 Numéro 108

Utilisation de la voie sous cutanée

Grades de recommandation selon les critères de Grades de recommandation selon les critères de l’HAS l’HAS

Grade A preuve scientifique établie : Essais comparatifs randomisés de forte puissance, Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés,Analyses de décision basées sur des études bien

menées ;

Grade B : Présomption scientifiques ; Essais comparatifs randomisés de faible puissance,Etudes comparatives non randomisées bien menées,Etudes de cohorte

Grades de recommandation selon les critères de l’HASGrades de recommandation selon les critères de l’HAS

Grade C : faible niveau de preuve :Etudes cas-témoin,Etudes comparatives comportant des biais importants, Etude rétrospectives,Série de cas,Etudes épidémiologiques descriptives ;

Accord professionnel retenu en l’absence d’études : opinion quasi unanime des professionnels observée dans la littérature, validée par notre groupe de travail.

- Morisson et coll. Médecine Palliative – Soins de support – Accompagnement – Ethique (2012) 11, 39-49



Non Commerc

ial

DCI Grade Remarques Modalités d’administration

Antalgiques Continue Discontinue

Nalbuphine ® Nubain A × ×

Buprenorphine®

Temgesic A x

Acupan ®Néfopam C Mélange déconseillé

avec d’autres produits

× ×

Morphine ®Chlorhydrate de

MorphineA × ×

Fentanyl ® Fentanyl C En PCA × ×

Oxynorm ®Chlorhydrate d’Oxycodone

A × ×

Topalgic® -Contramal®

Chlorhydrate de Tramadol

C Risque d’hématome, protéger de la lumière

× ×

Kétalar ® Kétamine C Parfois irritation locale × ×Narcan®(antagoniste

des opioides)

Nalaxone A (Hors détresse vitale, sinon IV !)

× ×


Non Commercial

DCIGrade Remarques Modalités

d’administration

AINS Continue discontinue

Profénid ® Kétoprofène AccordProfessione

l

A diluer dans 5cc de sérum phy

×

Voltarène ® Diclofénac AccordProfessione

l

Risque d’irritation au point d’injection, administrer seul

× ×

CorticoïdesSolumédrol ® Méthyl

PrednisoloneAccord

Professionel

Perfusion en 15 mn dans 50 ml de sérum G5% ou phy

A injecter seul, précipitation avec de nombreux médicaments.

× ×

Soludécadron ®

Dexaméthasone

AccordProfessione

l

× ×


Non Commerc

ial

DCI Grade Remarques Modalités d’administrati

on

Benzodiazépines et autres Continue Discontinu

e

Valium ® Diazépam AccordProfessionnel

Réactions cutanéesFréquentes en

administration continue

×

Tranxene ® Clorazépate AccordProfessionnel

×

Hypnovel ® Midazolam B × ×

Rivotril ® Clonazépam AccordProfessionnel

Tubulure non PVC sinon perte de produit

× ×

Anéxate ® (Antagonise desBenzodiazépines)

Flumazénil C (Hors détresse vitale, sinon IV !)

×


Non Commercial

DCIGrade Remarques Modalités

d’administration

Neuroleptiques et autres Continue discontinue

Nozinan ® Lévomepromazine

C Risque de nécrose cutanée, protéger de la lumière

× ×

Haldol ® Halopéridol C A diluer : concentration maxi < 1,25mg/ml sinon risque de précipitation

× ×

Largactil ® Chlorpromazine C Réaction cutanée possible, adm continue irritante

×

Gardénal ® Phénobarbital C Risque de nécrose cutanée, bolus parfois douloureux

× ×

Loxapac ® Loxapine C Changer de site si réaction, max 1 ampoule par injection

×


Non Commercial DCIGrade Remarques Modalités

d’administration

Anti-émétique Continue discontinue

Zophren ® Ondansetron C × ×

Kytril ® Granisetron C ×

Primpéran ® Métoclopramine

C × ×


Non Commercial DCI Grade Remarques Modalités d’administration

Antibiotiques Continue

Discontinue

Rocéphine ® Ceftriaxone A Risque de nécrose cutanée, ajouter lidocaïne (douleur à l’injection du produit

×

Gentalline ® Gentamycine C Risque de nécrose ouvascularite cutanée

×

Amiklin ® Amikacine A Risque de nécrose ouVascularite cutanée

×

Ampicilline ® Ampicilline C ×

Targocid ® Teicoplanine B ×


Non Commercial DCIGrade Remarques Modalités

d’administration

Antisecrétoires - Antispasmodiques Continue discontinue

Scoburen ® Hyoscine Butylbromide

A × ×

Scopolamine ® Hyoscine Hydrobromide

A × ×

Sandostatine ® Octréotide A Réchauffer l’ampoule à T°ambiante pour limiter les réactions locales

× ×

Somatuline® Lanréotide A Ne pas utiliser le 30 mg LP en voie

S/C

x


Non Commercial DCI Grade RemarquesModalités

d’administration

Antiulcéreux Continue

discontinue

Mopral ® Oméprazole C A diluer dans 100 ml, perfusion de 2 à 6 h à l’abris de la lumière.

×

Azantac ® Ranitidine Accord Professionnel

× ×

Raniplex ® Ranitidine Accord Professionnel

× ×


Non Commercial

DCIGrad

eRemarques

Modalités d’administration

Autres Continuediscontinue

Relistor® Méthylnaltréxone A X X

Lasilix ® Furosémide C Hors situations d’urgence × ×Polaramine ® Dexchlorphéniramin

eA ×

Prostigmine ® NéostigmineMéthylsulfate

A ×

Clastoban ® Clodronate C ×

Calcitonine Calcitonine A Rares réactions cutanées ×


Non Commercial DCI Grade RemarquesModalités

d’administration

Alimentation parentérale temporaire par voie sous cutanée

Continue Discontinue

Clinimix® N9 G15 E

(420 Kcal)

En cours d’évaluation,

étude prospective

Baxter

Cf résultats étude Baxter à venir x


Produits non recommandés pour utilisation de la voie sous cutanée

PotassiumOfloxacine ........ Oflocet ®Cefatzidime ....... Fortum ®


Produits manquant de références scientifiques

AntibiotiquesAmoxicilline + acide clavulanique ......

Augmentin ®Imépénem ........................................... Tienam

®Céfépime ........................................... Axepim ®Cefotaxime .......................................... Claforan

®Métronidazole .............................. Flagyl ®Tobramycine .............................. Tobramycine ®Spiramycine .............................. Rovamycine ®Clindamycine .............................. Dalacine ®Fosfomycine .............................. Fostocine ®Amoxycilline ............................. Clamoxyl ®

Utilisation de la voie sous cutanéeProduits manquant de références scientifiques

BenzodiazépinesHydroxyzine ................................ Atarax ®Meprobamate ................................ Equanil ®

AntidépresseursAmitriptyline ............................... Laroxyl ®Clomipramine ............................... Anafranil ®Citalopram ............................... Seropram ®

AntiépileptiquesFosphénytone .............................. Prodilantin ®Phéytoïne .............................. Dilantin ®Valproate de sodium ............................. Depakine ®


NeuroleptiquesDropéridol ........................................

Droleptan®Rispéridone ........................................ Risperdal

®Cyamémazine ............................Tercian ®Tiapride........................................ Tiapridal ®Amisulpride ........................................ Solian ®

AntalgiquesParacétamol


72 molécules dont 45 d’entre elles appartenant à 15 classes thérapeutiques se réfèrent à des études des différents niveaux de preuves scientifiques nous permettant de les utiliser (ou non) en connaissance de cause.

L’initiative de prescrire ses médicaments par voie sous cutanée hors AMM interroge en effet la question de la responsabilité médicale.


Le conseil de l’ordre le rappelait dans son rapport du 30 juin 2000 où il précisait :

« la prescription hors AMM n’est déontologiquement envisageable que dans la mesure où le prescripteur obéit à des critères conformes aux données actuelles scientifiquement établies de la thérapeutique médicale ».


Ce travail a donc pour ambition, même s’il n’est pas exhaustif, de pouvoir donner des repères aux cliniciens désireux de respecter ce cadre, des références basées sur des données scientifiques actuelles et hiérarchisées par niveau de recommandation validée.

Les 27 autres molécules ne sont pas recommandées par voie sous cutanée du fait de l’absence de référence scientifique .

Enfin, si l’on interroge le principe du double effet appliqué à notre pratique palliative, l’argument d’un bénéfice attendu de cette technique, bien supérieur et proportionné au risque d’effet secondaire, pourra être étayé par cette synthèse des connaissances sur ce sujet.

Utilisation de la voie sous cutanéeConclusion

Ces recommandations ont pour objectif de servir de guide pour une bonne utilisation de la voie sous cutanée en soins palliatifs.

Le choix de cette voie indique un changement d’objectif de traitementSoins Palliatifs ; même si, en gériatrie, il existe une réversibilité potentielle avec parfois retour à l’état antérieur.

Utilisation de la voie sous cutanéeConclusion

Nous disposons de trop peu d’étude clinique sur ce vaste sujet ; Cela ouvre sans doute à la perspective de travaux de recherche sur les pratiques respectives de ses équipes, afin de compléter le tableau des produits référencés en « accord d’expert »

Enfin, la souplesse d’utilisation de la voie sous cutanée ne doit pas nous conduire à une inflation de prescriptions médicamenteuses dans ce contexte palliatif avec des patients extrêmement fragiles. Les approches non médicamenteuses et d’accompagnement doivent être mises à l’honneur.

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