Gastro-entérites sévères : causes,

et prise en charge

Benoît de Wazières (Nîmes)Maurice Viala (Nîmes)

• Mami NOVA 85 ans autonomes pour les AVQ• Constipée: peg10gr, fibre• Cécité par DMLA, ne sort pas de sa chambre• Cardiopathie ischémique sten actifs

– Co IEC; B-;furosémide; antiagrégants; statine

Vit à la maison de retraite la dune du Pila avec

•Taty Danièle 82 ans DFT sous LEPONEX•Déambulante, avec trouble comportementaux•RGO sous IPP, prend du fer pour anémie•Constipée elle avale les TTT de sa voisine de chambre•Traitée pendant 10 jours par Pyostacine pour érysipèle•A fini toutes les huitres du repas de Noel dans la poubelle des cuisines

Jeudi 26 dec 2…. à ARCACHON

Alors que la GIRONDE est en pleine épidémie de gastroentérite

Samedi 28, Maïté aide soignante alertée par les bruits incongru entre dans la chambre, alors qu’elle vient de changer 3 pensionnaires pris de diarrhée aigue et:

Mami nova a la couche qui débordeTaty Danièle vomit, penchée sur les toilettes tout en accusant sa voisine de l’avoir empoisonnée

Etiologies?Mami nova1. Diverticulite2. Salmonellose3. Norovirus4. Fausse diarrhée du constipé5. Clostridium difficile6. Toxi-infection alimentaire7. Colite ischémique

Etiologies?Taty Danièle1. Diverticulite2. Salmonellose3. Norovirus4. Fausse diarrhée du constipé5. Clostridium difficile6. Toxi-infrection alimentaire7. Colite ischémique

Q1et 2

Etiologies?Mami nova1. Diverticulite2. Salmonellose3. Norovirus4. Fausse diarrhée du constipé5. Clostridium difficile6. Toxi-infrection alimentaire7. Colite ischémique

Etiologies?Taty Danièle1. Diverticulite2. Salmonellose3. Norovirus4. Fausse diarrhée du constipé5. Clostridium difficile6. Toxiinfrection alimentaire7. Colite ischémique

Toutes deux : abdomen souple, légèrement sensible mais sans point électif sans signe généraux (pour l’instant !...)

R1et 2

Facteurs favorisants le risque de dissémination de la gastroentérite dans la MDR

1. Médecin référent et ou hygiéniste en vacances2. Manque de personnel , c’est NOEL !3. Augmentation de la fréquentation des visites4. Importance du risque dans la région5. Fragilité de la population des résidents6. Polymédication des résidents7. Présence d’un étang au bord de la MDR8. Transmission manu portée9. Transmission favorisée par les vomissements

Q3

1. Médecin référent et ou hygiéniste en vacances2. Manque de personnel , c’est NOEL !3. Augmentation de la fréquentation des visites4. Importance du risque dans la région5. Fragilité de la population des résidents6. Polymédication des résidents7. Présence d’un étang au bord de la MDR8. Transmission manu portée9. Transmission favorisée par les vomissements

R3

Il est suspecter un norovirus

1. Son temps incubation et de 24 h à 48 h2. Sa durée de contamination et de 3 à 5 jours3. La symptomatologie dure 2 à 3 jours4. La diarrhée et glairo-sanglante5. Avec vomissements, peu fébrile6. Sans risque de déshydratation

Q4

1. Son temps incubation et de 24 à 48h2. Sa durée de contaminations et de 3 à 5 jours3. La symptomatologie dure 2 à 3jours4. La diarrhée est glairo-sanglante5. Avec vomissements peu fébrile6. Sans risque de déshydratation

R4

4 nouveaux cas sont signalés le 27 dec donc 2 avec vomissements, Hygiéniste rentré en urgence de Courchevel impose de nouvelles règles de vie

1. Mise en quarantaine de la maison de retraite2. Organisé un concourt de belote car les résidents se sentent

isolés3. Imposer la chambre sans sortie aux patients symptomatiques4. Signaler le risque pour le personnel, les visiteurs, les résidents5. Organisé un circuit contaminé6. Nettoyer les poignées de portes à la javel7. Remplacer les gangs talqués par des gangs vaselinés8. Prévoir des masques pour les patients qui vomissent9. Signaler l’épisode à la Cellule de veille sanitaire et de gestion

(CVSG) (ou son équivalent) au sein de l’Agence régionale de santé (ARS) dont dépend l’établissement.

Q5

1. Mise en quarantaine de la maison de retraite2. Organisé un concourt de belote car les résidents se sentent isolé3. Imposer la chambre sans sortie aux patients symptomatiques4. Signaler le risque pour le personnel, les visiteurs, les résidents5. Organiser un circuit contaminé6. Nettoyer les poignées de portes avec détergent-désinfectant

virucide7. Remplacer les gang talqué par des gangs vaseliné8. Prévoir des masques pour les patients qui vomissent9. signaler l’épisode à la Cellule de veille sanitaire et de gestion

(CVSG) (ou son équivalent) au sein de l’Agence régionale de santé (ARS) dont dépend l’établissement.

R5

Exemple de signalisation

Contagieux ou vous pensez l’être

Reportez si nécessaire votre visite

Le 29 dec La maison de retraite a malheureusement perdu 3 patients

•La directrice fait rentrée les 3 premiers de sa liste d’attente le 30•Elle évacue tous les patients contaminés dans la Maison de retraite voisine ou 100 % des patients ont la gastro-entérite •Elle affecte du personnel différent dans les zones non contaminées des zones contaminées•Elle affecte Isabelle qui a des nausées au service des repas•Elle lève les consignes de protection 48 heures après le dernier symptôme

Q6

1. La directrice fait rentrée les 3 premiers de sa liste d’attente le 30

2. Elle évacue tous les patients contaminés dans la Maison de retraite voisine où 100 % des patients ont la gastroentérite

3. Elle affecte du personnel différent dans les zones non contaminées des zones contaminées

4. Elle affecte Isabelle qui a des nausées au service des repas

5. Elle lève les consignes de protection 48 heures après le dernier symptôme

R6

Le 30 déc, la maison de retraite a 100 résidents dont 25 sont symptomatiques ainsi que 15 % du personnel. Le médecin qui a pris en charge l’épidémie

1. Il est satisfait statistiquement il ni aura plus de contamination2. Il a perfusé tous les patients symptomatiques avec du glucose

à 5%3. Il a traité la diarrhée avec de l’imodium4. Il a préconisé un traitement préventif par Smecta pour tous les

autres5. Il en donne pas de d’apport oraux car ils vomissent6. Il contrôle la biologie des patients fragiles

Q7

R7

1. Il est satisfait statistiquement il ni aura plus de contamination2. Il a perfusé tous les patients symptomatiques avec du glucose à 5 %3. Il a traité la diarrhée avec de L’imodium4. Il a préconisé un traitement préventif par Smecta pour tous les autres5. Il en donne pas de d’apport oraux car ils vomissent6. Il contrôle la biologie des patients fragiles

Mami nova, n’a plus de selles après son 1er épisode, à chuté le 30, TA à 80, pouls 55; bio hb16gr, gb7500/fl, crp:48mg, creat: 250umol/l, urée:22mmol/l , K 1.9mmol/l

1. Vous l’hospitalisez2. Réalisez un bladder scan, rechercher un globe3. Arrêtez le traitement cardiaque4. Perfusez la patiente5. Demandez un Ecbu6. Demandez un Asp7. Demandez un scan

1. Vous l’hospitalisez2. Réalisez un bladder scan, rechercher un globe3. Arrêtez le traitement cardiaque4. Perfusez la patiente5. Demandez un Ecbu6. Demandez un Asp7. Demandez un scan

R8Q8

ASP

1. Occlusion mécanique2. Iléus métabolique3. Volvulus du sigmoïde4. Fausse diarrhée du constipé5. Elle ne peut avoir d’hypokaliémie elle est sous IEC, on refait l’analyse? 6. Risque une torsade de pointe7. On injecte du chlorure de calcium avant l’hospitalisation

Q9

1. Occlusion mécanique2. Iléus métabolique3. Volvulus du sigmoïde4. Fausse diarrhée du constipé5. Elle ne peut avoir d’hypokaliémie elle est sous IEC, on refait l’analyse? 6. Risque une torsade de pointe7. On injecte du chlorure de calcium avant l’hospitalisation

R9

02 jan (soit J8 du début pour ceux qui dorment)TATY Danièle qui pèse 40 pour 154 cm a la diarrhée qui persiste, et ne veut plus rester en chambreOn suspecte

1. Un norovirus qui persiste2. La poursuite du vol du forlax3. Une salmonellose4. Une colite pseudo membraneuse5. Une diarrhée médicamenteuse6. Une colite microscopique

1. Un norovirus qui persiste2. La poursuite du vol du forlax3. Une salmonellose4. Une colite pseudo membraneuse5. Une diarrhée médicamenteuse6. Une colite microscopique

R10Q10

MÉDICAMENTS À RETENIR

Diarrhées sécrétoiresDiarrhées sécrétoires : :biguanides, colchicine, digitaliques…biguanides, colchicine, digitaliques… laxatifs irritants Anthraquinoniques, laxatifs irritants Anthraquinoniques, autres (bisacodyl, phénolphtaléine, tisane (s)… autres (bisacodyl, phénolphtaléine, tisane (s)…

Diarrhées osmotiques:Diarrhées osmotiques: laxatifs osmotiques laxatifs osmotiques Anti-acides: oxyde de magnésie, hydrohyde de magnésie.Anti-acides: oxyde de magnésie, hydrohyde de magnésie.

Diarrhées motrices:Diarrhées motrices: AINS, surdosage en hormone thyroidiennes…AINS, surdosage en hormone thyroidiennes…

Entéropathie exudative:Entéropathie exudative: AINS, Colchicine…. AINS, Colchicine….

Colite microscopique:Colite microscopique: Certaine:Certaine: Cyclo3, Cirkan,Ticlopidine, Sertaline, Arcabose,Ranitidine, lansoprazole,Omeprazole Cyclo3, Cirkan,Ticlopidine, Sertaline, Arcabose,Ranitidine, lansoprazole,Omeprazole Possible:Possible: Daflon, Modopar, Carbamazépine,Tardyféron, Vinburmine Daflon, Modopar, Carbamazépine,Tardyféron, VinburmineDouteuse:Douteuse: AINS AINS

Autres:Autres: Simvastatine, anti H2, IPP, anticholinestérasique…Simvastatine, anti H2, IPP, anticholinestérasique…

DIARRHEE post antibiotiqueDIARRHEE post antibiotique: : TOUSTOUS

Vous demandez comme examens complémentaires

R11Q11

1. Une coproculture 2. Une parasitoculture sur 3 prélèvements à 48 h d’intervalle3. Recherche toxine du clostridium difficile4. NFS, CRP, 5. Ionogramme6. Hémocultures

1. Une coproculture 2. Une parasitoculture sur 3 prélèvements à 48 h

d’intervalle3. Recherche toxine du clostridium difficile4. NFS, CRP, 5. Ionogramme6. Hémocultures

La coproculture pousse à Pseudomonas, la toxine est négative, CPR 158mg, GB 18500/ml, son abdomen se ballonne , est tendu, elle a 38.5, vomis et a des signes cliniques de déshydratations extravasculaires

1. Vous traitez adapté à l’antibiogramme2. Faite un ASP à la recherche d’un colon toxique3. Demander une PCR du CD4. Faite une rectosigmopîdoscopie5. Traitée la patiente par Flagyl IV et vancomycine Per os6. C’est bien fait c’est Taty Daniele

Q12

R12

1. Vous traitez adapté à l’antibiogramme2. Faite un ASP à la recherche d’un colon toxique3. Demander une PCR du CD4. Faite une rectosigmopîdoscopie5. Traitée la patiente par Flagyl IV et vancomycine Peros6. C’est bien fait c’est taty daniele

Diarrhée post-antibiotique: CDTraitements: GASTROENTEROLOGY 2009;136:1899–19

Le 10 janvier tout est enfin fini , la directrice ressert à la tout le personnel les buches de noël qui non pas été mangées. 50 % du personnel est absent le lendemain matin

1. Le personnel présent avec quelques nausées doit rentrer au domicile pour ne pas contaminer les résidents

2. Ils seront tous guéri en 48 h3. Il faut remettre en place les mesures de protection4. Récidive de la gastro-entérite5. TIAC toxi infection alimentaire en communauté6. Staph et clostridium peuvent être responsable

Q13

1. Le personnel présent avec quelques nausée doit rentrer au domicile pour ne pas contaminer les résidents

2. Ils seront tous guéri en 48 h3. Il faut remettre en place les mesures de protection4. Récidive de la gastroentérite5. TIAC toxi infection alimentaire en communauté6. Staph et Clostridium peuvent être responsable

R13

Conclusions

•GEA une maladie bénigne qui peut être sévère chez la personne fragile•La contamination importante en communauté nécessite

PréventionInformation

Gestion du risque

Individuelle et communautaire tant chez le personnel que les résidant

•Hydratation, adaptation des traitements chroniques, surveillance clinique

•Bannir les ralentisseurs de transit•Hospitalisation en cas de signes de gravité

Je me barreLa MDRCa fout la ch…….