Démence et fin de vie Démence et fin de vie chez la personne âgéechez la personne âgée

Dr Sophie HAMONDr Sophie HAMON

GériatreGériatre

EMSP Hôpital NORDEMSP Hôpital NORD

PlanPlan

Attitude palliative en gériatrieAttitude palliative en gériatrieDouleur et démenceDouleur et démenceSoins de confort, communication non Soins de confort, communication non

verbaleverbaleEthiqueEthique

Attitude palliative en Attitude palliative en gériatrie…gériatrie…

Fragilité, polypathologies, perte Fragilité, polypathologies, perte d’autonomie, contres indications d’autonomie, contres indications médicamenteuses =schéma médicamenteuses =schéma thérapeutique alternant avec des thérapeutique alternant avec des phases curatives et palliativesphases curatives et palliatives

Notion de lent mourir, état Notion de lent mourir, état crépusculairecrépusculaire

Objectifs des soins: qualité de vie, Objectifs des soins: qualité de vie, qualité des soins, respect de la dignitéqualité des soins, respect de la dignité

Attitude palliative…et Attitude palliative…et démencedémence

100 000 patients déments 100 000 patients déments décèdent/andécèdent/an

Démence=maladie incurableDémence=maladie incurableMédiane de survie au moment du Médiane de survie au moment du

diagnostic=4,2 ans pour les H; 5,7 ans diagnostic=4,2 ans pour les H; 5,7 ans pour les F.pour les F.

Début de la phase palliative difficile à Début de la phase palliative difficile à déterminer, elle doit s’inscrire dans un déterminer, elle doit s’inscrire dans un continuum de PEC au long court.continuum de PEC au long court.

Attitude palliative …et Attitude palliative …et démencedémence

Les causes de décès chez les Les causes de décès chez les patients déments dépendent du patients déments dépendent du stade de la maladie, du statut stade de la maladie, du statut nutritionnel (albuminémie), du nutritionnel (albuminémie), du degrés de dépendance, des degrés de dépendance, des comorbidités.comorbidités.

Pathologies entrainant le décès: Pathologies entrainant le décès: pneumopathie, fracture…iatrogéniepneumopathie, fracture…iatrogénie

Douleur et démenceDouleur et démence

Les processus d’intégration corticaux Les processus d’intégration corticaux de la douleur semblent parfois de la douleur semblent parfois altérés au cours de la démence altérés au cours de la démence expliquant la modification des expliquant la modification des comportements douloureuxcomportements douloureux

Lien entre douleur, dépression et Lien entre douleur, dépression et anxiétéanxiété

Troubles du langage= expression Troubles du langage= expression verbale de la douleur impossibleverbale de la douleur impossible

Douleur et démenceDouleur et démence

douleur exprimée par une majoration douleur exprimée par une majoration des troubles du comportement:des troubles du comportement:

Cris, agressivité, prostration, refus alimentaire, Cris, agressivité, prostration, refus alimentaire, déambulation incessante…syndrome confusionneldéambulation incessante…syndrome confusionnel

Origine des douleurs: Origine des douleurs: douleur musculo-squelletique ++, rétraction douleur musculo-squelletique ++, rétraction

tendineuse, séquelle d’AVC, neuropathie (DNID, tendineuse, séquelle d’AVC, neuropathie (DNID, ischémique, médicamenteuse…)ischémique, médicamenteuse…)

Douleur et démenceDouleur et démence

Evaluation de la douleur : DOLOPLUS 2 Evaluation de la douleur : DOLOPLUS 2 basée sur l’observation du comportement basée sur l’observation du comportement (retentissements somatique, psycho-(retentissements somatique, psycho-moteur, psychosocial), ALGOPLUS.moteur, psychosocial), ALGOPLUS.

Modification physiologique et altération de Modification physiologique et altération de la fonction rénale= adapter les posologiesla fonction rénale= adapter les posologies

Eviter les molécules potentiellement Eviter les molécules potentiellement confusiogènes: acupan, codéine, tramadolconfusiogènes: acupan, codéine, tramadol

Préférer les morphiniques+++ et la voie Préférer les morphiniques+++ et la voie per os ou s/cper os ou s/c

Soins de confort et Soins de confort et communication non verbalecommunication non verbale

Prise en soins primordiale, savoir être ++Prise en soins primordiale, savoir être ++++

Bienveillance, empathieBienveillance, empathie Etablir une capture sensorielle avant de Etablir une capture sensorielle avant de

toucher le patient, voix douce, phrase toucher le patient, voix douce, phrase simple, prosodie (langage non verbal)simple, prosodie (langage non verbal)

Ne jamais s’opposer à un comportement Ne jamais s’opposer à un comportement agressif, ne pas s’entêter à rétablir la agressif, ne pas s’entêter à rétablir la vérité en cas de délire ou de vérité en cas de délire ou de DTS=anxiogène.DTS=anxiogène.

Soins de confort et Soins de confort et communicationcommunication

Eviter la dépersonnalisation avec Eviter la dépersonnalisation avec des  « mamie », « ma chérie »des  « mamie », « ma chérie »

Perte de leur mémoire, de leur Perte de leur mémoire, de leur histoire, vécu abandonnique, donc histoire, vécu abandonnique, donc utiliser leur prénom, leur nom. utiliser leur prénom, leur nom.

Etre « tout au patient » au moment Etre « tout au patient » au moment du soin.du soin.

Avoir une attitude rassurante, Avoir une attitude rassurante, enveloppante.enveloppante.

Soins de confort et Soins de confort et communication non verbalecommunication non verbale

Utiliser les sens: toucher, la musique Utiliser les sens: toucher, la musique ou le chant, l’odorat, la vue, le goût.ou le chant, l’odorat, la vue, le goût.

Espace SNOEZELEN=lieu multi Espace SNOEZELEN=lieu multi sensoriel relaxant…où le soignant sensoriel relaxant…où le soignant prend contact sans avoir la prend contact sans avoir la contrainte du soin.contrainte du soin.

Rassurer les familles qui pensent que Rassurer les familles qui pensent que le patient les a aussi oublié = notion le patient les a aussi oublié = notion de mémoire émotionnelle.de mémoire émotionnelle.

Ethique et démenceEthique et démence

L’éthique médicale va tenir compte de L’éthique médicale va tenir compte de principes:principes:

Religieux(catholique, islam, israélite…)Religieux(catholique, islam, israélite…)Philosophiques(autonomie, vie Philosophiques(autonomie, vie

sacrée….)sacrée….)Légaux (code de déontologie Légaux (code de déontologie

médicale, loi léonetti)médicale, loi léonetti)

Ethique et démence en fin de Ethique et démence en fin de vievie

Quelques principes philosophiques…Quelques principes philosophiques…

Le caractère sacré de la vieLe caractère sacré de la vie: Il : Il motive et justifie le maintien de la motive et justifie le maintien de la vie à tout prix. La mission du vie à tout prix. La mission du médecin est, par essence, de guérir médecin est, par essence, de guérir par tous les moyens dont il dispose, par tous les moyens dont il dispose, le patient qui s’est confié à lui.le patient qui s’est confié à lui.

Ethique et démence en fin de Ethique et démence en fin de vievie

Le respect de la personneLe respect de la personne: Le respect : Le respect de la vie ne va pas toujours avec le de la vie ne va pas toujours avec le respect de la personne humaine. respect de la personne humaine. Maintenir en vie par des moyens Maintenir en vie par des moyens artificiels une personne dans un état artificiels une personne dans un état dégradant qui ne lui procure que dégradant qui ne lui procure que douleur, dégoût de soi, c’est respecter douleur, dégoût de soi, c’est respecter une survie biologique sans respecter la une survie biologique sans respecter la personne humaine. Ici, s’érige une personne humaine. Ici, s’érige une valeur supérieure au respect de la vie, valeur supérieure au respect de la vie, celle de la qualité de vie.celle de la qualité de vie.

La qualité de vie:La qualité de vie: Mieux vaut assurer un Mieux vaut assurer un confort de vie qui vaille la peine d’être confort de vie qui vaille la peine d’être vécue que de survivre plus longtemps vécue que de survivre plus longtemps dans d’affreuses conditions. Il faut dans d’affreuses conditions. Il faut regarder la personne dans son ensemble regarder la personne dans son ensemble au lieu de la réduire à un simple corps au lieu de la réduire à un simple corps menacé par la mort, menacé de tomber en menacé par la mort, menacé de tomber en panne!panne!

La Q de V a deux paramètres: la douleur et La Q de V a deux paramètres: la douleur et la dignité.la dignité.

Le principe d’autonomieLe principe d’autonomie: Qui peut : Qui peut décider mieux que lui-même de sa décider mieux que lui-même de sa propre mort, du droit de poursuivre propre mort, du droit de poursuivre sa vie ou de l’interrompre? Si le sa vie ou de l’interrompre? Si le médecin accepte le choix du patient, médecin accepte le choix du patient, il devient alors un serviteur humain il devient alors un serviteur humain au lieu d’être un maître tyrannique.au lieu d’être un maître tyrannique.

Principe de bienfaisance: Principe de bienfaisance: Chercher à faire le meilleur pour le Chercher à faire le meilleur pour le patient. Agir dans l’intérêt de celui-ci patient. Agir dans l’intérêt de celui-ci avant de penser à faire avancer la avant de penser à faire avancer la science. Agir pour le bien du patient science. Agir pour le bien du patient n’est pas tjs en accord avec les n’est pas tjs en accord avec les désirs de celui-ci. Il faut donc désirs de celui-ci. Il faut donc accepter que le consentement du accepter que le consentement du patient guide la décision médicale.patient guide la décision médicale.

Ethique et démenceEthique et démencela loi léonetti en gériatriela loi léonetti en gériatrie

Décision médicale fondée sur le Décision médicale fondée sur le caractère déraisonnable ou non de caractère déraisonnable ou non de l’acte envisagél’acte envisagé

Décision relevant de la responsabilité Décision relevant de la responsabilité médicalemédicale

Obligation de prendre en compte la Obligation de prendre en compte la volonté du patient (refus implicite ou volonté du patient (refus implicite ou explicite du patient)explicite du patient)

Ethique et démence Ethique et démence Loi Léonetti en gériatrieLoi Léonetti en gériatrie

Procédure collégiale: Procédure collégiale: Rechercher des volontés antérieurement Rechercher des volontés antérieurement

exprimées par le patient (directives exprimées par le patient (directives anticipées, personne de confiance, famille, anticipées, personne de confiance, famille, tuteur…)tuteur…)

Concertation en équipe pluridisciplinaireConcertation en équipe pluridisciplinaire Avis médical extérieur à l’équipe (rôle des Avis médical extérieur à l’équipe (rôle des

EMSP)EMSP) Notifier la décision et les arguments dans Notifier la décision et les arguments dans

le dossier médical+++le dossier médical+++

Ethique et démenceEthique et démence

Intergroupe SFAP/SFGG a créé en Intergroupe SFAP/SFGG a créé en janvier 2011 un outil d’aide au janvier 2011 un outil d’aide au questionnement en équipe face à une questionnement en équipe face à une situation gériatrique relevant de la loi situation gériatrique relevant de la loi léonettiléonetti

6 fiches d’analyse: ex: 6 fiches d’analyse: ex: il va mourir de faim, de il va mourir de faim, de soif…soif…

Un organigramme d’aide à l’application Un organigramme d’aide à l’application de cette loi en gériatrie: patient de cette loi en gériatrie: patient conscient ou non, apte à décider ou conscient ou non, apte à décider ou non.non.

Les 10 questions du Dr R.Sebag-Les 10 questions du Dr R.Sebag-LanoëLanoë

Quelle est la maladie principale du Quelle est la maladie principale du patient?patient?

Quel est son degré d’évolution?Quel est son degré d’évolution? Quelle est la nature de l’épisode actuel Quelle est la nature de l’épisode actuel

surajouté?surajouté? Est-il facilement curable ou non?Est-il facilement curable ou non? Y-a-t-il une répétition récente des épisodes Y-a-t-il une répétition récente des épisodes

aigus rapprochés ou une multiplicité aigus rapprochés ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses?d’atteintes pathologiques diverses?

Les 10 questions du Dr R.Sebag-Les 10 questions du Dr R.Sebag-LanoëLanoë

Que dit le malade s’il peut le faire?Que dit le malade s’il peut le faire?Qu’exprime t-il à travers son Qu’exprime t-il à travers son

comportement corporel et sa comportement corporel et sa coopération aux soins?coopération aux soins?

Quelle est la qualité de son confort Quelle est la qualité de son confort actuel?actuel?

Qu’en pense la famille?Qu’en pense la famille?Qu’en pensent les soignants qui le Qu’en pensent les soignants qui le

côtoient le plus souvent?côtoient le plus souvent?

Montaigne disait que l’homme a besoin Montaigne disait que l’homme a besoin d’une sage femme pour l’aider à venir d’une sage femme pour l’aider à venir au monde, et d’un homme encore plus au monde, et d’un homme encore plus sage pour l’aider à en sortir.sage pour l’aider à en sortir.

Merci Merci de votre attention.de votre attention.