Une sensation de présence Des positions variables qui enseignent sur les mécanismes Parfois des douleurs biographiques Le rôle clé de la vision

Douleurs post-amputation

3 aspects cliniques : Membre fantôme ou hallucinose Douleurs dans le membre fantôme

Douleurs du moignon d’amputation

Douleurs post-amputation Membre fantôme (1)

Concerne la quasi-totalité des amputés > 6 ans (80-100%)

Le fantôme est le siège de sensations non douloureuses :

- sensations proprioceptives : longueur, volume, attitude (ressemblant à celle juste avant l’amputation)

- sensations exteroceptives : chaleur, froid, pression, port de chaussure

- sensations motrices : mouvements volontaires ou spontané

Douleurs post-amputation Membre fantôme (2)

Facteurs influençant la perception du fantôme

- émotions, attention, distraction - changement de temps - « manipulations » thérapeutiques :

palpation du moignon, port de prothèse… - defécation, miction, éjaculation,

baillements

Douleurs post-amputation Membre fantôme (3)

Evolution du fantôme

- Télescopage : ex : le pied se rapproche du moignon, les doigts se rapprochent du moignon

- Effacement du fantôme avec le temps :

certaines zones persistent : - main :pouce et index - pied : gros orteil, cheville

Douleurs dans le membre fantôme

Installation : immédiat (50 à 75%) 1 à 2 ans (20-30%) > 2 ans (10%) Fréquence : varie avec étiologie : post-op (50 à 80%)

La douleur : - identique à la douleur pré-opératoire

- autre : brûlure, fourmillements, picotements, étau, crampe, décharge électrique

Se méfier - de douleurs projetées (sciatalgie) - de douleurs référées (infarctus du

myocarde, coxarthrose, syndrome myofascial…)

Douleurs post-amputation Douleurs du moignon d’amputation

Fréquentes : - 50% dans les 3 premières semaines

- 13% à un an

Douleurs liées à une pathologie locale : infection, ischémie, éperon osseux, prothèse mal adaptées, névrome

Douleurs consécutives à la déafférentation : dysesthésie, brûlures, décharge électriques

Douleurs post-amputation

1 – ANAMMESE Amputation : contexte ? Anesthésie ?

Complications La douleur : - antérieure à l’amputation - post-opératoire immédiate - douleur d’amputation 2 – EXAMEN Le moignon : peau, muscle, éperon osseux,

névrome, vascularisation La prothèse : points d’appui, etc… Le membre restant : articulation, muscles,

pouls, sensibilité, ne pas méconnaître une douleur référée

Douleurs post-amputation Facteurs modifiant la douleur fantôme

Augmentation Diminution

Pression sur le moignon

Refroidissement du moignon

Port d’une prothèse

Simulation d’autres parties du corps

Réflexes autonomes (toux, éternuement, défécation, miction, déglutition)

Changement de pression

Atmosphère

Attention

Anxiété

Charge émotive

Repos

Surélévation du moignon

Effleurement,

massage du moignon

Réchauffement du moignon

Distraction

• Le membre fantôme dans sa représentation corticale motrice et sensitive : une représentation consciente mais aussi implicite

• Voir c’est aussi sentir

• Le stockage des douleurs dans le membre fantôme : une mémoire sans accès volontaire

Le membre fantôme est banal… Murray 2010

Ne pas confondre Sensation fantôme Douleur fantôme Douleurs du moignon Douleurs mémoire dans le fantôme… Douleur acquise du fantôme (sciatique…)

Diagram incorporating dotted outlines depicting triple phantom limbs induced by hypnosis in a patient who had undergone three amputations of the left lower limb. Cedercreutz (1961

Drawing of the split stump and of the split phantom hand. From Kallio (1950).

Le membre-organe fantôme est pariétal et se réorganise par plasticité de S1

• Disparition après accident vasculaire pariétal

• Cortectomies pariétales

• Enregistrement par microélectrodes

• Stimulation magnétique TMS (Sirigu)

• Imagerie fonctionnelle

Représentation « fonctionnelle » et plasticité corticale

Knecht et al., Brain, 1996

Organes fantômes…proportionnels à la représentation S1: peau, fonctions de plaisir, d’équilibre viscéral … sein (25% fantôme et 13% douloureux), nez, dents, pénis, anus (20%), langue…… D’autant plus qu’il y a une sensibilité précise, cutanée, symbolique (sein) ou fonctionnelle (langue) Ou Vessie = contrôle conscient de la réplétion vésicale… Ou organes douloureux lors de la distension = estomac colon… D’autant plus que la douleur précédant l’amputation a été longue et qu’il y a eu implication « neuropathique »

La stimulation du bout de nerf, de la racine correspondante donne une douleur référée dans le territoire métamérique classique du membre fantôme

Ramachandran et al, 1999;2007

Plasticité pariétale

main

Visage

visage

avant -bras

avant -bras

HG HD

amputation bras droit

front

back

Ramachandran et al, 1999;2007

main

Visage

visage

avant -bras

avant -bras

HG HD

amputation main droite

front

back

main

Visage

visage

avant -bras

avant -bras

HG HD

amputation bras droit

front

back

Ramachandran et al, 1999;2007

main

Visage

visage

avant -bras

avant -bras

HG HD

amputation main droite

front

back

Changement en EVA Miroir, imagerie mentale ou miroir opaque

Monsieur CHA, 39 ans, droitier, lésion complète du plexus brachial gauche depuis 1999;membre fantôme complet, avec une sensation de crampe dans la main. Avant rééducation, les mouvements imaginés de la main et du poignet et du coude étaient lents, presque impossibles,

20 séances de rééducation visuomotrice, ( 2/sem) : il percevait une illusion motrice de son membre fantôme gauche (obtenus par inversion droite-gauche de mouvements préenregistrés du membre sain). Restauration d’ une imagerie rapide et facile, et soulagement des douleurs fantômes (disparition des pics douloureux et diminution de 2 points sur l’EVA de la douleur de fond).

Des mouvements imaginés de flexion-extension des coudes, des poignets et des doigts ont été étudiés en IRMf. 2 avant la rééducation, un 3ème examen à la fin de la rééducation, et un 4ème après un mois.

augmentation de la taille et de l’intensité de l’activité sensorimotrice primaire à la fin de la rééducation pour les 3 mouvements testés comparativement aux 2 examens pratiqués avant rééducation

(a) (b) (c)

G D G D G D

activations sensorimotrices primaires pour des mouvements des doigts, obtenus pour la main droite saine avant rééducation (a), pour la main gauche paralysée avant rééducation (b) et après rééducation (c).

Giraux et al

a b c

Biographie douloureuse schématique

1979 18 ans Plâtre puis clou

Pdt 10 ans Changts de clous

1991-1995 5 interv fracture.

De 34 à 48 remission

2009 48 ans Amputation Sarcome Radio induit

début à 16 a

Douleur Biopsie fistule

sarcome genou radiothérapie

Ses douleurs mémoire

• douleur liée au sarcome au moment de sa découverte • Biopsie et infection du genou avec fistulisation • Plâtre pelvi pédieux trop serré qui à chaque pas

blessait le dessus de son pied droit • Enclouage de la jambe du haut du fémur à la cheville • Fracture du genou et du clou (saut du fils) Désenclouage avec ouverture des os de haut en bas Rétraction des muscles postérieurs du genou et kiné Brûlures de la radiothérapie sur la cuisse et genou Douleurs de réapparition du sarcome radio induit

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