Sémiologiedes douleurs du couded’origine cervicale

Dr Éric BLONDET

Service de NeurochirurgieConsultation de prise en charge des douleurs neuropathiques

H.I.A. Percy, Clamart

Introduction

• Un sujet à définir …

• Sémiologie :Science des signes, de leur connaissance à leurinterprétation

• Douleur :« Expérience sensorielle et émotionnelledésagréable attribuée à un dommage corporel réelou potentiel ou décrite en termes d’un teldommage » (International Association for the Study of Pain)

Introduction

• Sémiologie des douleurs du coude d’origine cervicale …

• Ou, en considérant le coude dans sa dimension ostéo-articulaire :Sémiologie des douleurs centrées sur le coude et d’origine non ostéo-articulaire

• Douleurs neurogènes• Douleurs projetées• Gêne et impotence fonctionnelle

Introduction

• Douleurs aiguës du coude d’origine cervicalenévralgie cervico-brachialesyndrome d’entrappement du nerf ulnairesyndrome du défilé

• Douleurs chroniques d’origine cervicalenévralgie neuropathiqueles avulsions

• Approche évaluative & thérapeutique en consultation « douleur »

Névralgie cervico-brachiale (1)

• L’archétype, décrit dans sa physiopathologie par Galien

• Souffrance nerveuse d’origine cervicale

• Dégénérative ou post-traumatique

• Certaines formes peuvent se limiter à des points douloureux

Névralgie cervico-brachiale (2)

• Conflit ostéo-discal sur la (les) racine(s) adjacente(s)

• Systématisation neurologique• Sémiologie douloureuse• Sémiologie sensitive• Sémiologie motrice• Sémiologie réflexe• Sémiologie neuro-végétative

• Sémiologie (uni)radiculaire +/- médullaire

Névralgie cervico-brachiale (3)

• Le syndrome rachidien cervical• Attitude antalgique, altération statique, perte de la lordose

physiologique• Limitation des amplitudes de flexion-extension, de rotation, de

latéro-flexion• Contractures musculaires parfois diffusées

• Les manœuvres révélatrices du conflit disco-radiculaire• Manœuvre de Bikilas• Testing contre résistance• Impulsivité inconstante, d’interprétation non univoque

Névralgie cervico-brachiale (4)

NCB et diagnostics différentiels

Avulsion radiculaire (1)

• Littéralement, arrachement d’une ou de racine(s)

• Dans les suites d’une traction du membre supérieur par rapport au rachis cervical

• Une approche :• Longitudinale• Verticale• Fonctionnelle

Avulsion radiculaire (2)

• Approche longitudinale :• Distinguer ce qui ressort

d’une atteinte centrale d’une lésion périphérique

• Fond continu vs composante paroxystique

(Sindou et al.)

• Délai de survenue de la douleur après le traumatisme

• Diffusion topographique temporelle

Avulsion radiculaire (3)

• Approche verticale :• Définir l’extension des

atteintes radiculaires• Analyse topographique des

déficits sensitifs et moteurs• Analyse topographique de

la douleur

• Chevauchement des territoires sensitifs, moteurs et douloureux dans 75%

(Sindou et al.)

Avulsion radiculaire (4)

• Approche fonctionnelle :• Quantifier les déficits

moteurs, territoire par territoire

• Quantifier les déficits sensitifs, territoire par territoire

• Cartographie douloureuse, qualitative et quantitative

• Chevauchement des territoires sensitifs, moteurs et douloureux dans 75%

(Sindou et al.)

Pièges topographiques (1)

• Douleur rapportée :• Localisée dans le

métamère cutané d’une structure nerveuse lésée

• Compression du nerf sus-scapulaire

• Syndrome du canal d’Alcock

• Compression du nerf fémoro-cutané

Pièges topographiques (2)

• Douleur référée :• Convergence des

informations nociceptives cutanées, musculo-squelettiques, viscérales d’un même métamère sur la corne dorsale correspondante

• Cartographie corticale sensitive « cutanée »

• Télescopage intégratif

Douleurs chroniques (1)

• Évolution douloureuse depuis arbitrairement 6 moiscorrespondant à trois types de situation :• Douleur aiguë non ou insuffisamment traitée• Douleur au cours d’une maladie chronique• Douleur chronique (neuropathique)

• Tableaux cliniques complexes, intriqués, multidimensionnels

• Dimension « psychologique » parfois dominante

Douleurs chroniques (2)

Affirmer le syndrome douloureux

Écouter et faire décrireTopographie, intensité, modalités, évolutivité, horaires, …

Étayer le mécanisme physiopathologique

Une atteinte intrinsèque du système nerveuxL’absence de lésion évolutive extrinsèque

Évaluer le handicap douloureux

Limitation des activités par la douleurEnvahissement des activités quotidiennes par la douleur :

- sommeil- appétit- relationnel : . Familial

. Amical

. Professionnel

. Vis-à-vis de l’étranger

Définir les attentes du patient

Définition et identificationdu syndrome douloureux

Définition et identificationdu niveau lésionnel

Définitiond’une stratégie thérapeutique

Définition et identificationdu handicap

Douleurs chroniques (3)

• Une démarche codifiée :• Réévaluation du(es) diagnostic(s)

proposé(s)

• Une démarche structurée :• Approche évaluative multimodale• Auto- / hétéro- évaluation• Évaluation dimensionnelle :

. Sensori-discriminative

. psycho-affective• Évaluation fonctionnelle :

. Qualité de vie

. Niveau de handicap ressenti

En guise de conclusion …

• Les douleurs du coude qui ne trouvent pas leur origine au coude … relèvent d’un cadre nosologique complexe, d’étiologies multiples neurologiques, vasculaires, …

• La description guidée mais neutre de la douleur alléguée reste le socle de l’orientation étiologique et de l’élaboration d’une stratégie de prise en charge multi-modale, et multi-dimensionnelle dans nombre de cas.

• En particulier dans les douleurs chroniques, la remise en cause du(es) diagnostic(s) initialement formulé(s) est souvent un préalable indispensable.

Cas clinique 1

• Femme gauchère de 41 ans• Entrappement ulnaire au coude droit avec déficits

moteur et sensitif, troubles trophiques• Lyme <0

Glycémie à jeun normaleTSH normaleUrée, créatinine normales

• Traitement médical inefficace• Neurolyse ulnaire

• Douleur post-opératoire allodynique péri-cicatricielle

Cas clinique 2

• Homme droitier de 48 ans• Écrasement traumatique de l’avant-bras gauche,

amputation et reprise sur névrome• Adressé pour douleurs chroniques sous-scapulaires,

brachiales, antébrachiales et de la main fantôme• Douleurs dominantes bi-polaires sous-scapulaires et

moignon avec projection cubitale• Traitement médical inefficace• Aspect pommelé des structures radio-cubitales restantes• Contexte d’intoxication éthylo-tabagique