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Transport Médico Sanitaire

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FORMATION TMS - 2007 - Formation Transports Médico Sanitaires - L'incontinence urinaire FORMATION TMS - 2007 - Formation Transports Médico Sanitaires - L'incontinence urinaire

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L'incontinenceL'incontinence urinaireurinaire

FORMATION TMS - 2007 - Formation Transports Médico Sanitaires - L'incontinence urinaireFORMATION TMS - 2007 - Formation Transports Médico Sanitaires - L'incontinence urinaire

L’incontinence Urinaire

L’incontinence urinaire est la perte involontaire d'urine par l'urètre.On estime que 15 à 30% des personnes de plus de 60 ans vivant à domicile ont une incontinence. Le risque d'incontinence est 2 fois plus élevé pour les femmes (15 -30%) que pour les hommes.

Rappel physiologique :

L'urine est sécrétée par les deux reins, par filtration du sang. L'urine descend vers la vessie en passant dans les uretères qui sont des canaux qui descendent de chaque rein vers la vessie. La vessie est un organe creux qui stocke l'urine entre deux mictions (l'action d'uriner). L'urine est évacuée par l'urètre, canal qui commence à la base de la vessie et qui se termine à l'entrée du vagin chez la femme et au bout de la verge chez l'homme. L'évacuation de l'urine, et donc la fermeture de la vessie, est contrôlée par des muscles appelés sphincters, situés à la base de la vessie et dans la paroi de l'urètre. Le tonus de ces sphincters est habituellement suffisamment important pour éviter toute perte involontaire d'urine. Au moment d'uriner, ces sphincters se relâchent et l'urine peut donc passer dans l'urètre. Au même moment, le muscle de la vessie se contracte et "pousse" l'urine. Quand la vessie est vide, sa contraction s'arrête et le sphincter se contracte pour commencer un nouveau cycle de remplissage.

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LES TYPES D’INCONTINENCES INCONTINENCE URINAIRE D'EFFORTLe plus souvent, l’incontinence est due à un affaiblissement du support pelvien de la vessie, à des efforts, éventuellement associée à une diminution du tonus sphinctérienurétral.La fuite d'urine survient lorsqu'il existe une pression abdominale quelque soit sa cause : toux, éternuement, rire, marche.L'incontinence urinaire d'effort peut également être due à une faiblesse dusphincter strié, par exemple après radiothérapie ou intervention chirurgicale.Les femmes qui ont eu plusieurs enfants, en particulier de gros poids, par un accouchement par les voies naturelles, sont particulièrement exposées à l'incontinence urinaire d'effort. L'ablation de l'utérus (hystérectomie) peut modifier le fonctionnement normal des muscles pelviens, voire des sphincters ou des nerfs innervant ces muscles, favorisant l'incontinence urinaire d'effort. Après la ménopause, la diminution des hormones féminines (œstrogènes) diminue le tonus de l'urètre et peut ainsi favoriser la survenue de fuites urinaires.


Chez l'homme, la chirurgie prostatique est la principale cause d'incontinence urinaire d'effort après prostatectomie totale pour cancer.

IMPERIOSITES MICTIONNELLES (vessie irritable ou hyperactive)

Les fuites sont donc liées à une contraction anormale de la vessie qui survient de façon involontaire et qui entraîne une envie pressante d'uriner.

CAUSES D'INCONTINENCE CHEZ LE SUJET AGE


INCONTINENCE FONCTIONNELLE :

C'est le cas dans différentes situations où le patient est incapable d'utiliser normalement les toilettes en raison de problèmes physiques ou psychologiques. Maladie de Parkinson, Alzheimer, différentes formes de démence, confusion mentale, dépression nerveuse sévère.

INCONTINENCE TOTALE :Certaines causes peuvent plus particulièrement entraîner une incontinence urinaire permanente : hyperactivité du muscle vésical, prolapsus vésical et/ou génital, faiblesse du sphincter assurant la fermeture du canal urinaire, malformation congénitale, traumatisme de la moelle épinière, intervention chirurgicale ou maladie des nerfs et des muscles (sclérose en plaque, myopathies, poliomyélite, suites d'accident vasculairecérébral).Principalement liée à une lésion per-opératoire du sphincter chez l'homme, après chirurgie prostatique ou remplacement vésical.

APPAREILLAGE :En cas d'incontinence transitoire, ou non traitée, les protections ou les systèmes collecteurs sont utilisés. Il existe de nombreux types de protection, simples couches ou dispositifs absorbants.


Les systèmes de type : ETUI PENIEN - PENIFLOW ®


Le sondage Vésical :

Par les voies naturelles, une sonde est placée dans la vessie.Elle permet une évacuation continue des urines ainsi que une surveillance précise du débit urinaire.


La cystostomie

Une stomie est la communication artificielle, réalisée par une opération chirurgicale, pour aboucher un organe creux à la peau. La cystostomie est l'abouchement de la vessie à la peau. Elle se pratique au niveau de la paroi abdominale sous-pubienne, dans le but de permettre un écoulement des urines lorsqu'elles ne peuvent plus passer par l'urètre.

Que faire en cas de déconnexion accidentelle du sac à urines ?

Dans le cadre du transport du patient, si le sac à urines se déconnecte de la sonde vésicale, il faut la reconnecter APRES avoir désinfecté l’embout avec une solution de type Alcool Iodé et le signaler au personnel qui va recevoir votre patient.



Notions de psychiatrie

FORMATION TMS - 2007 - Formation Transports Médico Sanitaires – Notions de psychiatrieFORMATION TMS - 2007 - Formation Transports Médico Sanitaires – Notions de psychiatrie

Notions de psychiatrie destinées aux candidats ambulanciers.

1.Le vieillissement du système nerveux : (NORMAL).

Les principales modifications suite au vieillissement sont :

· Des altérations +/- importantes de la motivation, de la mémoire à court terme (les souvenirs anciens restent), de l’attention et de la concentration, de la vitesse de réaction et d’assimilation.

· Des altérations de la commande, de la précision, de la coordination et de la force des gestes,

· Des troubles de l’équilibre.

· Apparition de légers tremblements (surtout de la tête et des membres supérieurs).

· Diminution des réflexes.

· Des troubles de la mobilité (écriture par exemple).

· Des troubles du langage (recherche du vocabulaire plus laborieuse).

Vous devrez donc faire preuve de patience, de compréhension et de respect avec ces patients.

Vous devrez également observer attentivement les éventuelles pertes d’autonomie dans ce domaine afin de les transmettre de façon suivie, précise et efficace.(Comme toujours la transmission est un de vos rôles-clef).

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3. Les pathologies du système nerveux : (PATHOLOGIQUE)

Les problèmes psycho-gériatriques :

Etats dépressifs :

- Troubles de l’humeur : tristesse, plaintes, repli sur soi, anxiété, gestes rares.- Inhibition ou agitation anxieuse.- Tentative de suicide.- Pensées morbides (peur et souhait de mourir).- Pertes d’initiatives.- Perte de confiance en soi.- Sentiment d’insécurité pour l’avenir.- Hypochondrie (plaintes répétées d’un symptôme physique soit imaginaire soit exagéré par rapport à la réalité.

Ces plaintes témoignent d’un grand malaise psychique à signaler au médecin pour une prise en charge adéquate).

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Confusion mentale :

D’apparition brutale, elle s’accompagne des signes suivants :

- Troubles de la conscience,- Désorientation spatio-temporelle,- Troubles de la mémoire récente,- Hallucinations visuelles ou auditives,- Agitation ou prostration,- Anxiété…

Elle peut, entre autres, être liée à une mauvaise hydratation.

Démences :

La démence, est une détérioration intellectuelle progressive et irréversible (jusqu’à ce jour), accompagnée le plus souvent d’une détérioration physique.La plus connue est la maladie d’AlzheimerLes signes généraux sont :- Désorientation spatiotemporelle.- Troubles de l’attention.- Troubles de la mémoire, touchant principalement les faits récents mais qui, progressivement, atteint la mémoire ancienne.- Troubles du jugement avec inconscience face au danger.- Troubles de la logique, perturbation de la démarche logique, perte de la valeur de l’argent.- Manifestations agressives fréquentes avec troubles du comportement social, injures, grossièretés, perte de la pudeur,…- Manifestations délirantes avec hallucinations.- Rites obsessionnels avec préoccupations obsédantes aberrantes.- Troubles du langage avec diminution du vocabulaire et utilisation du jargon.- Perte de reconnaissance des objets.- Atteinte des mouvements, perte de la marche, troubles de la déglutition, perte des activités quotidiennes, mises en danger.- Troubles sphinctériens.- Troubles de la marche, de la parole, de la vision.


- Difficultés pour manger, s’habiller, faire sa toilette, pour accomplir ses soins corporels et, plus tard, pour exécuter toutes les activités quotidiennes de la vie, par atteinte des fonctions motrices et de Coordination.-Troubles du comportement (méfiance, agitation, anxiété, irritabilité, dépression…).

NB : Dans les premiers temps de la maladie, la personne a une certaine conscience de ses pertes de mémoire, entre autres. Elle y fait face, par exemple, via des réponses « passe partout ». Cette prise de conscience (toute relative) explique également le volet dépressif de la maladie.

Les 10 commandements lors de la prise en charge du patient Alzheimer.

Pour aborder le patient, Pour communiquer avec le patient :

- Près de la personne tu te tiendras. - Lentement et distinctement tu parleras.- Son nom tu diras. - Des mots simples et concrets, des phrases courtes tu emploieras.- Son corps tu toucheras.- Avec des gestes et le toucher, tes paroles tu complèteras.- A sa hauteur et face à lui tu te tiendras. - Un message à la fois tu donneras.- Un contact visuel tu établiras.- Aux énoncés affirmatifs tu recourras.


La maladie de Parkinson :

1.Définition :

C’est une maladie dégénérative du système nerveux central débutant le plus souvent vers 50-60 ans et plus fréquente chez les hommes que les femmes.Elle entraîne un handicap moteur de + en + lourd et touche psychologiquement la personne.

2. Symptômes :

Troubles moteurs :• Tremblements très fréquents, surtout au repos. Ils disparaissent lors des mouvements volontaires. Ils augmentent lors des émotions et des efforts intellectuels.• Hypertonie (ou rigidité des muscles) donnant des mouvements en « roue dentée »• Les mouvements deviennent difficiles et lents. Ils sont rares, le visage est figé, inexpressif.• La parole devient lente, monotone, parfois inaudible,• Ecriture de plus en plus petite,• Trouble de la déglutition• Constipation,• Hypersudation,• Problèmes urinaires,• Troubles de mémoire et intellectuels• Fatigue, trouble du sommeil, syndrome dépressif, anxiété, …Les symptômes et l’évolution sont variables en fonction des patients.Le stress et les émotions aggravent tous ces symptômes.


3. Traitement :

Le traitement sera constitué d’antiparkinsoniens (Tremblex®, Artane®, Akinéton®…) qui limiteront les symptômes mais ne guériront pas la maladie.On y associera la kinésithérapie, l’ergothérapie et la logopédie.

4. Votre rôle :

· Aider pour les soins d’hygiène.· Favoriser les vêtements amples, confortables, faciles (Velcro®).· Mobiliser les membres lors des soins pour compléter le travail du kiné.· Lutter contre la constipation (alimentation riche en fibres).· Aider si nécessaire à aller régulièrement à la toilette.· Changes fréquents en cas d’incontinence.· Lutte contre le risque d’escarres.· Calmer, rassurer, soutien psychologique.· Suppléer à ses pertes de mémoire (lui rappeler les choses).· Etre patient, laisser le temps d’effectuer seul ce dont il est encore capable.· …

La psychose maniaco-dépressive :Cette maladie se caractérise par l'association variable d'accès.Dépressifs (=mélancolie) et d'excitation.



L’accès mélancolique présente globalement les mêmes caractéristiques que la dépression mais avec une intensité accrue. Elle se caractérise par l'infériorité, la déchéance, l'échec, l'impuissance, l'autodépréciation, le pessimisme, le désespoir.Le patient est incapable de voir le caractère excessif de toutes ses plaintes.Les idées délirantes sont souvent présentes (accompagnées parfois d'hallucinations) : idées de persécution, de préjudice, de ruine, d'incurabilité, d'hypochondrie …Les risques sont forts comparables, particulièrement celui du suicide.L'accès maniaque quant à lui se caractérise par :- visage animé,- enjoué, yeux brillants- rit, vocifère, chante, gesticule,- parle +++ (logorrhéique),- tenues extravagantes, débraillées,- contact facile, familier- excitation psychique : imagination exaltée, idée de grandeur, de toute puissance, mémoire troublée, dispersion de l'attention…- euphorique, optimiste,- ne se sent pas malade du tout,

- croit pouvoir tout entreprendre et tout réussir,- dépense sans compter (au risque de se ruiner),- est infatigable, dort très peu,- mange et boit beaucoup (ce qui ne l'empêche pas de maigrir),- exaltation sexuelle : propos érotiques, parfois des troubles du comportement.


Le traitement de la maniaco-dépression :

- Les accès mélancoliques francs relèvent d'une hospitalisation rapide en milieu spécialisé (transgresser cette règle, c'est s'exposer au risque de suicide).- L'accès maniaque relève lui aussi de l'hospitalisation car :- Se ruinerait en quelques heures,- Perturbant pour la société,- Refuse le traitement,- Peut se mettre en danger,- Au besoin, mise en observation.- Par contre, le traitement médicamenteux sera ici constitué pour l'essentiel par : les sels de lithium (Maniprex®, Neurolithium®, Camcolith®), la Carbamazépine (Tégrétol®)- Le traitement devra toujours s'accompagner d'une information du patient et de sa famille sur les risques de la maladie, le traitement et ses effets secondaires et les facteurs aggravants (manque de sommeil, abus d'alcool ou de tranquillisants…)


La dépression :

Signes caractéristiques de la dépression :

í Au niveau psychique :· tristesse.· douleur morale.· dégoût de la vie.· doute de sa propre valeur.· attention, mémoire, imagination, raisonnement, jugement ralenti.

í Au niveau somatique :· sommeil diminué.· sommeil perturbé.· diminution de l'appétit.· (plus rarement - de l'appétit).· asthénie.

í Au niveau relationnel :· isolement.· communique uniquement des contenus négatifs· extériorise sa tristesse, son anxiété, sa douleur morale par des cris, des pleurs, des moues, de l'agitation anxieuse.· Parfois, développement d'une toxicomanie à l'alcool et aux tranquillisants.

Le nombre et la sévérité des symptômes permettent de déterminer trois degrés de sévérité d'un épisode dépressif :

· Episode dépressif léger : (au moins 2 ou 3 des symptômes cités sont présents et s'accompagnent d'un sentiment de détresse, mais le sujet reste, le plus souvent, capable de poursuivre la plupart de ses activités).

· Episode dépressif moyen : (au moins 4 des symptômes sont présents et le sujet éprouve des difficultés considérables à poursuivre ses activités usuelles).

· Episode dépressif sévère :(épisode dépressif dans lequel plusieurs symptômes concernant typiquement une perte de l'estime de soi et des idées de dévalorisation ou de culpabilité, sont marqués et pénibles. Les idées et les gestes suicidaires sont fréquents et plusieurs symptômes "somatiques" sont habituellement présents. Ils peuvent ou non s'accompagner de symptômes psychotiques)

Les risques liés à la dépression :

· Le suicide : de loin le plus important.ß Le risque de suicide est 30 X plus élevé que dans la population normale.· Morbidité et mortalité plus élevée.· Dégradation de l'adaptation sociale.· Chronicité importante ß 15%.

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Traitement :

· les antidépresseurs :ATTENTION à la levée d’inhibition qui a lieu dans les premiers temps du traitement antidépresseur. Il y a risque de passage à l'acte suicidaire. Surveillance +++.

· L'hospitalisation psychiatrique :Elle sera réservée aux cas les plus lourds :- épisodes dépressifs majeurs avec composante psychotique délirante- idéation suicidaire, et ce d'autant plus s'il ne dispose pas d'un entourage adéquat à domicile- antécédents de tentatives de suicide gravissimes.

L'accompagnement :

ATTENTION PEU parler mais ECOUTER : accepter les silences, ne pas harceler de questions, accepter l'expression des sentiments, se contenter d'être (présent).Lui montrer qu'on l'apprécie en tant que personne, qu'il est digne de considération.- la surveillance du risque suicidaire.

L'alcoolisme :

Définition : L'alcoolisme est une maladie caractérisée par :· un état de dépendance par rapport à l'alcool.· la perte de contrôle de la consommation tel qu'un état d'intoxication survient chaque fois que le sujet recommence à boire.Le cours de cette affection est progressif et chronique.


Les conséquences de l'alcoolisation :

Les ivresses :

· Ivresse simple :

- Excitation intellectuelle et motrice,- Sensation d'euphorie ou de tristesse,- Loquacité,-Diminution du contrôle de soi avec parfois instabilité agressive.

· Ivresse aggravée :

Si l'intoxication est poursuivie, apparaissent parfois des états où dominent- maladresse des mouvements, titubation, chute,- exaltation de l'humeur de + en + forte, et le sujet s'effondre dans un coma profond, soit présente un état de malaise digestif avec vomissements. Après plusieurs heures de sommeil quasi comateux le sujet se réveille et après une phase d’obnubilation, il réintègre son état habituel.(Pour atteindre cet état, il faut de 1,5 à2 g/l)! Les ivresses interviennent en cas d'alcoolisation et pas uniquement en cas d'alcoolisme.


Les conséquences de l'alcoolisation chez l'alcoolique chronique :

Les ivresses : voir ci avant.

Les ivresses anormales qui surviennent chez les alcooliques de longue date :

Ivresse excito-motrice :- excitation majeure, bris d'objets, gestes dangereux…- y fait suite brusquement un sommeil profond proche du coma.-Elles sont suivie d'une amnésie et ont tendance à la récidive.

Ivresse hallucinatoire :- Hallucinations surtout visuelles très intenses, entraînant un état d'agitation important.

Ivresse délirante :Thèmes de :- autodépréciation,- persécution,- jalousie, grandeur.Risque d'aboutir à un délire chronique en cas de répétition.Les conséquences de l'alcoolisme :

Au niveau physique :- Visage congestionné.- Conjonctives injectées et subictériques, (jaunes).- Haleine d'odeur particulière, aromatique et alcoolisée.- Gastrites et ulcères.- Atteintes hépatiques : hépatomégalie, cirrhose.- Pancréatite.- AEG (Etat Général).


· Troubles neurologiques : névrite optique.tremblements matinaux. crises d'épilepsie.crampes des membres inférieurs voire polynévrite.! La plupart de ces troubles sont assez longtemps réversibles, mais ensuite dégénératifs et irréversibles.

· au niveau psychique :- Hyperémotivité.- Thymie variable : euphorie en alternance avec de la dépression.- Trouble intellectuel.- Tendance narcissique.- Indifférence ou agressivité.- Encéphalopathie (suite à une carence en vitamine B1).

Au niveau social :- problème d'intégration socioprofessionnel.- un jeune plongeant dans l'alcoolisme se voit incapable de terminer ses études, de trouver un emploi,… de s'autonomiser.- quand l'alcool est utilisé pour faire face à des problèmes existentiels, on pourra parler "d'emplâtre sur une jambe de bois". De plus, souvent, l'entourage va empêcher la personne de voir la gravité de sa situation et la possibilité d'une réaction de sa part.-Dans la situation extrême, l'alcoolique est socialement victime de désinsertion.

L'alcool devient son unique préoccupation.


Autres conséquences :L'alcool entraîne une dépendance physique : l'organisme ne peut se passer du produit pour éviter les troubles du sevrage... .. .. Psychique : l'individu ne peut plus envisager de vivre sans consommer le produit... .. .. Tolérance : nécessité d'augmenter la dose pour obtenir le même effet.

Les risques majeurs pour l'alcoolique :Le coma : L'alcoolémie est de 4 à 5 g/l, soit la dose létale : il y a risque d'hypoglycémie et de dépression respiratoire.

Le delirium tremens :Définition : syndrome aigu et grave dû au sevrage brutal d'une personne souffrant d'alcoolisme chronique. Il s'agit d'une urgence.

Il se caractérise par :

- Eléments délirants :· délire vécu.· zoopsie.· hallucinations épouvantables à type de persécution.· hallucinations dites poly sensorielles.· les perceptions sont déformées, elles s'accentuent la nuit à la faveur de la pénombre.· l'insomnie est totale,- l'agitation va dominer :· cette violence a pour but d'échapper à l'angoisse onirique, le patient se bat contre ses persécuteurs imaginaires, il repousse ses assaillants,· dans ce cadre, le risque suicidaire est majeur, dans le sens où le patient se tuerait pour se soustraire à la mort.


- désorientation spatio-temporelle intense :· non reconnaissance des personnes connues,· absence de fixation mnésique,- syndrome neurologique :· tremblements,· Incoordination motrice,· hypertonie de défense.- Autres :· Hyperthermie (39°, 40°C),· Tachycardie,· Sueurs profuses.

Prise en charge du patient alcoolique :

La demande vient de l'entourage le plus souvent.Il ne peut y avoir de traitement efficace qu'avec la demande du patient.Pour que cette demande ai lieu, il faut un "STOP" dans la vie du patient, qu'il soit mis au pied du mur.On travaillera toujours avec le demandeur même si ce n'est pas l'alcoolique. Il nous permettra peut-être de comprendre le rôle joué par l'alcool, et nous donnera éventuellement les outils qui amèneront l'alcoolique à prendre conscience de son problème pour qu'il fasse lui-même la demande d'hospitalisation et de traitement.Le traitement implique, une période de sevrage.Le sevrage à domicile sera rare en raison des risques de DT, du besoin de l'aide de l'entourage, du suivi médical.Le traitement médicamenteux : (à titre indicatif)Vitamine B.Distraneurine® pour permettre le sevrage : elle se substitue à l'alcool.Elle est soporifique, tranquillisante, antiépileptique)Elle sera donnée suivant un schéma dégressif.


Antiépileptiques : Dépakine®, Tégrétol®, Diphantoïne® (facultatifs)Antabuse® : ce médicament qui s'administre per os ou par implant rend la personne malade en cas de consommation d'alcool.Une fois encore ceci n'est efficace qu'en cas de motivation du patient, sans quoi il y aura rechute dès l'arrêt du traitement.Campral ® (acamprosate) : médicament qui diminue l'appétence pour l'alcool. Il peut s'avérer utile pour aider le patient dans son abstinence. Mais très coûteux. Peut s'utiliser avec l'Antabuse®.

Les problématiques post-traumatiques ou P.T.S.D.

A l’heure actuelle la question de la prise en charge des victimes et des intervenants est d’actualité.Il peut s’agir tant de victimes ou d’intervenants, lors de catastrophes au sens ou nous l’entendons habituellement (par exemple la catastrophe de Ghislenghien) que de « catastrophes » à l’échelle interpersonnelle (viol, agression…)De nombreuses recherches ont mis en évidence le risque pour ces personnes (dont vous risquez un jour de faire partie) de développer des syndromes de stress post-traumatique extrêmement graves.1ers instants qui suivent la catastrophe :La personne se trouve en phase aiguë, en état de choc : elle est engourdie, présentant un état de confusion total, d’inhibition, d’apathie, ou à l’inverse un état de surexcitation avec pleurs hystériques.Cette phase aiguë est suivie par une période où la personne essaie de reprendre le cours normal de sa vie.

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Elle paraît calme et donne l’impression d’aller bien mais il peut ne s’agir que d’une intégration apparente de l’évènement. La personne est, en réalité, loin d’aller bien.

Les conséquences des catastrophes.

Les conséquences immédiates d’une catastrophe tels que cauchemars, troubles du sommeil, craintes d’être à nouveau confronté au stimulus traumatique (par ex, ne plus oser prendre le train après avoir été victime d’un accident ferroviaire) peuvent être considérées comme normales dans les 1ers jours.Néanmoins par la suite elles peuvent céder la place à une série de problématiques psychiatriques caractéristiques des réactions post-traumatiques:· troubles anxieux,· dépression majeure,· abus d’alcool et de médicaments,· problèmes d’adaptation et troubles de la personnalité,· syndrome de stress post-traumatique.


Les répercussions du syndrome de stress post-traumatique :

- Au niveau familiale : la famille, les proches sont dans l’incapacité de comprendre ce que la personne a vécu, ce qui ne pourra que renforcer son sentiment d’isolement.La famille risque de lui reprocher cet isolement, et de son côté la personne pourrait les accuser de se montrer incapable de la comprendre.Les divorces sont fréquents.- Au niveau professionnel : un schéma du même type sera rencontré au niveau professionnel avec risque de perte d’emploi.

Que faire : (nous nous bornerons ici à aborder la catastrophe type Ghislenghien et non pas la « catastrophe » interpersonnelle)Le débriefing psychologique : le débriefing psychologique doit, idéalement, être réalisé dans les heures qui suivent la catastrophe en présence des sauveteurs et sous la direction d’un psychiatre, psychologue voire d’un responsable du SMUR.Les buts de ce débriefing sont :1. permettre à chacun de libérer ses émotions devant des personnes ayant vécu le même traumatisme.2. permettre de comprendre qu’on est comme les autres.3. sensibiliser chacun au risque du syndrome de stress post-traumatique (on peut ainsi en repérer l’apparition et y réagir à temps).

Dans le cadre de la Croix-Rouge nous disposons du SISU.N’hésitez jamais à y faire appel, vos responsables pourront

vous mettre en contact avec la personne de garde.

Soins palliatifs


Module 1

FORMATION TMS - 2007 - Formation Transports Médico Sanitaires – Psychiatrie Module 1FORMATION TMS - 2007 - Formation Transports Médico Sanitaires – Psychiatrie Module 1

Présentation des soins palliatifs

"Lorsqu'il n'y a plus rien à faire, tout reste à faire". Thérèse VANIER

Les soins palliatifs trouvent leur origine en Angleterre, en 1967 au St Christopher's Hospice à Londres où le Docteur Cicely Saunders donne ses lettres de noblesse à ce mouvement.Plus qu'une nouvelle technique, il s'agit davantage d'un état d'esprit, d'une manière d'être et de faire, visant à répondre aux besoins des personnes en fin de vie et de leurs proches.Précisant toutes les dimensions des soins palliatifs, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a en donné, en 2002, une définition actualisée :

" Les soins palliatifs cherchent à améliorer la qualité de vie des patients et de leur famille, face aux conséquences d'une maladie potentiellement mortelle, par la prévention et le soulagement de la souffrance, identifiée précocement et évaluée avec précision, ainsi que par le traitement de la douleur et des autres problèmes physiques, psychologiques et spirituels qui lui sont liés.

FORMATION TMS - 2007 - Formation Transports Médico Sanitaires – Psychiatrie Module 1 – Page 1 de 4FORMATION TMS - 2007 - Formation Transports Médico Sanitaires – Psychiatrie Module 1 – Page 1 de 4

Les soins palliatifs :· procurent le soulagement de la douleur et des autres. symptômes gênants :· soutiennent la vie et considèrent que la mort est un processus normal.· n'entendent ni accélérer ni repousser la mort;· intègrent les aspects psychologiques et spirituels des soins aux patients.· proposent un système de soutien pour aider les familles à faire face à la maladie du patient ainsi qu'à leur propre deuil.· utilisent une approche d'équipe pour répondre aux besoins des patients et de leurs familles en y incluant si nécessaire une assistance au deuil.· peuvent améliorer la qualité de vie et influencer peut-être aussi de manière positive l'évolution de la maladie.· sont applicables tôt dans le décours de la maladie, en association avec d'autres traitements pouvant prolonger la vie, comme la chimiothérapie et la radiothérapie, et incluent les investigations qui sont requises afin de mieux comprendre les complications cliniques gênantes et de manière à pouvoir lesprendre en charge.« Cette évolution de la pensée médicale et de la conception du soin se développe de plus en plus dans les pays européens et anglo-saxons selon des structures adaptées à chaque pays.Le leitmotiv étant de donner une qualité à la vie de celui qui va s'en aller et à ses proches, à travers une richesse de relations à différents niveauxCette qualité de vie est rendue possible grâce à un certain nombre de valeurs et de principes:

FORMATION TMS - 2007 - Formation Transports Médico Sanitaires – FORMATION TMS - 2007 - Formation Transports Médico Sanitaires – Psychiatrie Module 1Psychiatrie Module 1 – Page 2 de 4– Page 2 de 4

· La personne malade est un individu unique avec son vécu, ses valeurs, ses besoins particuliers, ses croyances, …· La vie a une valeur incalculable.· Les soins palliatifs entretiennent un rapport positif à la mort perçue comme un événement humain naturel au même titre que la naissance.· Les soins palliatifs privilégient ainsi la qualité de vie du malade plutôt que la durée de vie.· Les soins palliatifs se fondent sur le travail d'une équipe interdisciplinaire au service du patient et de ses proches.· L'attention de l'équipe est aussi orientée vers l'entourage du malade. Le patient, sa famille et ses amis forment "l'unité de traitement".· Le malade a le droit d'être respecté dans ses choix. Il doit pouvoir être régulièrement informé de son état et participer aux décisions médicales qui le concernent dans le domaine des soins et des traitements.· Les soins palliatifs mettent en jeu des intervenants professionnels et bénévoles. Une bonne intégration de chaque type d'intervenant est un apport précieux tant pour le malade que pour sa famille.

Où se déroulent les soins palliatifs ?

A la maison

Lorsque la qualité de vie et le confort peuvent rester prioritaires, et s'il le désire, le patient peut être accompagné et soigné dans son cadre de vie habituel par des soignants motivés et spécialement formés ainsi qu'avec le concours de la famille.


En institution

Lorsque son état le nécessite ou lorsque la personne malade le souhaite, elle pourra être accueillie dans un hôpital général, dans une unité résidentielle spécialisée de soins palliatifs, en maison de repos ou maison de repos et de soins. Un retour à domicile peut parfois encore être possible selon l'évolution de la situation et le souhait de la personne concernée.

“Car, si au moment de la naissance, toute une équipe est là pour assister « l’homme » à naître, il est normal qu’au moment de mourir, une équipe l’aide à enfanter sa propre mort dans une infinie tendresse”

Annick Vandenput.



Soins palliatifs

Module 2


LA DOULEUR

Définition :

On peut définir la douleur comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire, réel ou potentiel, ou décrite en termes d'un tel dommage.On voit d'après cette définition que toute douleur, même parfaitement définie, comporte très rapidement une composante affective, émotionnelle, cognitive ou du comportement. Elle permet de réunir la douleur physique et la douleur morale.

Abord du malade douloureux

Le traitement de la douleur nécessite, non seulement de connaître les médicaments antalgiques, mais d'abord d'écouter et d'examiner le patient pour faire le diagnostic précis de la douleur.

Analyse de la douleur ressentie par le patient

Le premier principe est de toujours croire le malade (et la famille) lorsqu'il se plaint d'une douleur. La douleur étant un phénomène subjectif, la qualité de la douleur, l'intensité de la douleur, la manière de la décrire varieront d'un patient à l'autre. Ceci n'empêche pas le clinicien d'analyser les symptômes décrits par le patient.

L'évaluation de la douleur doit être la base du traitement : elle doit être faite à la fois par le clinicien et par le patient. On fera cette évaluation : à intervalles réguliers, à chaque nouvel épisode douloureux, après une intervention analgésique (un quart d’heure à une demi-heure après un traitement antalgique IV, une heure après la prise d'un traitement par voie orale).


L'interrogatoire du patient permet d'étudier les mots utilisés par le patient pour décrire sa douleur ("ça pince", "ça brûle", "ca tord", etc..), les facteurs favorisant la survenue, les facteurs l'aggravant, sa durée, la variationdans la journée, la localisation précise de la douleur, en lui demandant de tracer la douleur soit sur son corps, soit sur un schéma corporel, l'intensité de la douleur (par rapport au jugement du malade, mais aussi par rapportà la perturbation induite par la douleur dans la vie normale), parfois, en essayant de deviner lorsque le patient ne peut pas ou plus s'exprimer facilement.

LE DIAGNOSTIC DE TYPE DE DOULEUR.

On distingue classiquement :les douleurs par excès de stimulation, en général liées à l'extension de la tumeur à des structures proches, ayant le plus souvent une topographie assez précise, permanente avec des accès hyper-douloureux, les douleurs par désafférentation, situées le long d'un trajet nerveux, par atteinte des troncs nerveux périphériques, avec les douleurs fulgurantes assez typiques parfois à type de décharge électrique, mais aussi les hypoesthésies ou au contraire les hyperesthésies localisées, les brûlures, les picotements (exemple : douleurs post zostériennes, douleurs des membres fantômes), les douleurs psychogènes, ne semblant pas systématisées, mais dans un contexte d'angoisse majeur. Ces douleurs doivent être prises en charge au même titre que les autres.

TRAITEMENTS DE LA DOULEUR

Echelle thérapeutique de la douleurL'OMS a publié, depuis longtemps, des échelles de la douleur avec une prise en charge par des médicaments antalgiques de plus en plus forts Les paliers de l'OMS traitent essentiellement des douleurs nociceptives.


Palier OMS 1La douleur est en général peu intense (1 à 4 sur l'échelle visuelle analogique).Les médicaments utilisés sont le Paracétamol (Dafalgan, perdolan,…)Anti-inflammatoires non stéroïdiens (apranax, brufen, tilcotil, voltaren, …), Aspirine.

Palier OMS II (A)La douleur est plus intense (4 à 8 sur l'échelle visuelle analogique).Les médicaments utilisés sont :la codéine (Dafalgan codéine) le dextropropoxyphène (depronal).

Palier OMS II (B)Même intensité de la douleur, médicaments précédant peu efficacesLes médicaments utilisés sont : le tramadol (contramal)la buprenorphine (temgésic, transtec patch)


Palier OMS IIIIntensité forte de la douleur, médicaments précédents non efficaces la morphine injectable les morphines orales (sirop de morphine en préparation magistrale et sous différents dosage, MS contin, MS direct) le fentanyl (patch de durogésic) le chrlohydrate d'hydromorphone (gélules de palladone sous forme directe ou retard) le chlorhydrate d'oxycodone.(la méthadone soit sous forme de sirop, soit sous forme de comprimés : le méphénon).

Pour les paliers II et III, on peut ajouter des médicaments adjuvants comme par exemple des anti-inflammatoires.

Palier III (bis)Ce sont les formes pour lesquelles il est indispensable d'avoir une consultation antidouleur spécialisée et faisant appel à des techniques variées : administration spécifique des morphiniques (par voic épidurale, bloc d’un plexus, ..) stimulations neuro électriques chirurgie de la douleur.

Traitement à la morphine

Actions

La morphine possède une action analgésique dose-dépendante.Elle agit sur le comportement psychomoteur et provoque sédation ou excitation.La morphine exerce, dès les doses thérapeutiques, une action dépressive sur les centres respiratoires et celui de la toux. Cette dépression respiratoire s'atténue progressivement en cas d'administration chronique.


La morphine fait vomir soit par action directe sur le centre du vomissement soit par stimulation de la vidange gastrique.La morphine provoque un myosis d'origine centrale.La morphine diminue le tonus et le péristaltisme des fibres musculaires lisses longitudinales et augmente le tonus des fibres circulaires d'où un spasme des sphincters (pylore, valvule iléocæcale, sphincter anal, sphincter d'Oddi, sphincter vésical). ( cela explique la constipation liée au traitement).

Posologie

A titre indicatif, on peut comparer les doses administrées équivalentes du point de vue de l'antalgie produite :

Dans les situations d’urgence la morphine sera injectée par voie IV, mg par mg jusqu’à disparition de la douleur).Dans les douleurs chroniques la voie orale ou la voie transdermique ( les patchs) sera préférée.Chez l'enfant, la morphine est tout aussi indiquée que chez l'adulte pour soigner la douleur, mais la posologie demande plus de précaution et des compétences particulières.

Contre – indications

Les contres indications suivantes sont classiques :Insuffisance respiratoire décompensée (en l'absence de ventilation artificielle),


Insuffisance hépatocellulaire sévère (avec encéphalo-pathie).Traumatisme crânien et hypertension intracrânienne en l'absence de ventilation contrôlée.Épilepsie non contrôlée.Association avec d'autres morphiniques : risques respiratoires majeurs buprénorphine, nalbuphine et pentazocine.

Effets secondaires

Les effets indésirables les plus fréquents aux doses habituelles sont la constipation, qui ne régresse pas spontanément et doit être prise en charge et anticipé pour optimiser le traitement. Elle nécessite une thérapeutique corrective (laxatif systématique), la somnolence, en général transitoire (sauf pathologie associée), les nausées et vomissements transitoires, et dont leur persistance doit faire rechercher une cause associée.

Les autres troubles assez fréquemment rencontrés sont :

la confusion, la sédation ou au contraire l'excitation, des cauchemars, plus spécialement chez le sujet âgé, avec éventuellement phénomènes hallucinatoires, très anxiogènes chez le malade (neurotoxicité aiguë nécessitant une hydratation et éventuellement un traitement par halopéridol), une dépression respiratoire pouvant conduire à l'apnée, augmentation de la pression intracrânienne (notamment en cas de tumeur cérébrale), qu'il convient de traiter avant l'institution de la morphine.une dysurie voire une rétention urinaire, principalement en cas d'adénome prostatique ou de sténose urétrale, prurit et rougeur (principalement pour les voies intrathécale et péridurale).

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Surdosage

A la somnolence persistante, signe d'appel précoce et à l'apparition d'une décompensation respiratoire, vont s'ajouter un myosis extrême, une hypotension, une hypothermie, un coma.

Le traitement est une urgence :

Arrêt de la morphine,Stimulation-ventilation assistée, voire réanimation cardi-orespiratoire en service spécialisé.Traitement spécifique par la naloxone (NARCAN®)

Syndrome de sevrage

Il survient à l'arrêt brutal des morphiniques.On observe :Des bâillements, de l'anxiété.Une grande irritabilité, des myalgies diffuses peu précises dans leurs localisations.Des arthralgies.Une insomnie persistante.Des frissons.Une mydriase bilatérale.Des bouffées de chaleur, une hypersudation.Un larmoiement et une rhinorrhée.Des nausées et des vomissements accompagnant une anorexie, des crampes.Abdominales, une diarrhée.


LES EVALUATIONS


Soins palliatifs

Module 3


LE DEUIL

Le décès d’un proche est l’un des événements les plus pénibles de la vie. Nous craignons tous la perte d’un être cher et les répercussions d’une telle perte dans notre vie. S’en remettre demande du temps. Nous réagissons tous différemment.

Nous avons parfois besoin d’aide pour faire face aux changements qu’un tel événement suscite dans nos vies. Affronter le deuil efficacement est essentiel à notre santé mentale.Si un de vos proches vient de mourir, nous espérons que cette brochure vous aidera à comprendre que vous n’êtes pas seul et qu’il existe de l’aide pour vous aider à vivre vos émotions.

Si un de vos amis ou un membre de votre famille est en deuil, cette brochure permettra à chacun de vous de comprendre et de traverser cette période difficile.

Comprendre le deuil

Le deuil et les étapes complexes du processus de deuil sont nécessaires. Même si pour l’instant la peine semble intolérable, il est normal et sain pour une personne en deuil d’éprouver des émotions intenses et de soudains changements d'humeur.

Ces réactions sont normales suite à une perte. Il faut du temps pour s’en remettre.

La durée de la période de deuil dépend de la situation et varie considérablement d'une personne à l’autre. Le deuil n’est pas une faiblesse mais bien une nécessité. Refuser de faire son deuil est immature et peut occasionner des problèmes ultérieurement.



Le deuil nous aide à accepter l’absence du défunt et la fin de notre relation avec celui-ci. Il nous permet également d’axer nos énergies vers l’avenir.

Les étapes du processus de deuil.

Le processus de deuil compte plusieurs étapes. Les trois étapes décrites ci-dessous sont celles vécues par la plupart des gens. Cependant, les gens ne passent pas nécessairement de la première à la dernière étape dans l’ordre logique. Certaines personnes peuvent sauter plusieurs fois d’une étape à l’autre et le temps nécessaire pour ce faire peut varier.

Étape I – Torpeur ou état de choc

Immédiatement après la nouvelle du décès, vous n’éprouverez sans doute peu de choses hormis un vif sentiment d’irréalité. Certaines personnes décrivent cette sensation comme le fait d’être enveloppé dans un cocon ou d’avancer comme un somnambule durant les funérailles et autres démarches qui suivent nécessairement un décès. Cette étape peut durer plusieurs semaines ou plusieurs mois.

Étape II – Désorganisation

Éventuellement, l’état de choc protecteur se dissipe et les émotions refont surface.Vous éprouverez peut-être quelques symptômes physiques. Il est possible que vous ayez la gorge serrée, que vous vous sentiez essoufflé, que vous ayez fréquemment le besoin de soupirer ou que vous ressentiez une fatigue extrême. Les symptômes émotionnels peuvent être encore plus troublants.


La colère envers l’être cher parce qu’il est décédé et la culpabilité qui l’accompagne peuvent être accablantes. Vous avez besoin de vous remémorer la vie du défunt et les événements qui ont précédé son décès. Vous vous préoccuperez peut-être en pensant aux erreurs que vous croyez avoir commises ou aux choses que vous auriez dû faire pour le défunt. Ce qui nous angoisse sans doute le plus est le sentiment de perdre la maîtrise de nos émotions. Il s’agit d’une période douloureuse et remplie de bouleversements émotionnels. Elle fait toutefois partie du processus de deuil. La plupart des gens s’en remettent mais cela peut prendre des semaines, des mois et parfois même plusieurs années.

Étape III – Réorganisation

Avec le temps, vous commencerez à vivre des périodes pendant lesquelles vous arrêterez de penser sans cesse à votre perte. Vous serez alors en mesure de vous concentrer sur les tâches quotidiennes. Une grosse peine ne peut s’oublier complètement. Elle finit plutôt par se positionner parmi les autres exigences plus immédiates de la vie. Des amitiés plus profondes peuvent se forger au cours du processus de partage. Vous serez par la suite peut-être encore plus conscient de la valeur de la vie, des gens et des expériences.

Comment aider un ami endeuillé?

Il est difficile de participer au processus de deuil d’une autre personne à moins que vous n’y soyez invité. Sachez aussi que vous pourriez vous-même vous sentir coupable ou impuissant face à la réalité de la mort ou avoir l’impression de ne pouvoir faire grand chose pour réconforter la personne endeuillée.


Ce sentiment est tout à fait naturel. Il y a cependant des moyens pour aider la personne au cours des différentes étapes du processus de deuil.

Comment aider à l’étape I ?

Jouez un rôle de soutien. Vous êtes là pour qu’on s’appuie sur vous. Vous pouvez par exemple aider à la préparation des repas, à la planification des démarches relatives aux funérailles ou à toute autre tâche bouleversante qui fait suite à un décès.

Comment aider à l’étape II ?

Sachez écouter. Reconnaissez le besoin de votre ami d’exprimer ses émotions et de raconter sans cesse des anecdotes au sujet de la vie et du décès de la personne chère. Les gens ont besoin de parler de leur perte.

Comment aider à l’étape III ?

Soyez un ami. Aidez-la personne endeuillée à reprendre sa vie active et à reprendre sa vie sociale. Encouragez-la à participer à des activités sociales, à des groupes d'intérêts spéciaux, à faire des passe-temps, etc.

Peu de gens peuvent affronter seuls la peine du deuil. Ils ont besoin de la partager et de parler de leur perte. Cela fait partie du processus de deuil.

Si les réactions sont excessives, encouragez la personne endeuillée à obtenir de l’aide professionnelle et fournissez-lui le soutien dont elle a besoin pour faire les démarches nécessaires à cet effet.


Comment faire face à votre propre peine ?

• Recherchez la compagnie de personnes bienveillantes. Passez du temps avec votre famille, vos amis, vos voisins, vos collègues de travail ou toute autre personne, comme les membres d’un groupe d’entraide qui ont déjà éprouvé une telle peine.

• Prenez le temps nécessaire. Chacun réagit de manière différente à une perte. Il est difficile d’estimer la durée normale d’une période de deuil. Elle sera sans doute plus longue que prévue.

• Exprimez vos sentiments. Permettez-vous de vous sentir triste, en colère ou d’avoir d’autres sentiments. Cherchez un moyen d’exprimer ces sentiments en parlant, en pleurant, etc.

• Acceptez le fait que votre vie ait changé. Reconnaissez que, pendant un certain temps, vous serez probablement moins attentif au travail et avec les gens qui vous entourent. Il sera peut-être nécessaire de changer vos routines. Cela est une conséquence naturelle d’une perte et du deuil.

• Allez chercher de l’aide. Ne comptez pas toujours sur les autres pour faire les premiers pas. Ils craignent peut-être de vous déranger. Dites-leur lorsque vous avez besoin de soutien et d’être entouré.

• Prenez soin de votre santé physique. Soyez conscient de tout signe physique de stress ou de maladie. Consultez votre médecin si vous croyez que votre peine a des répercussions sur votre santé.

• Appuyez les autres. Offrez votre appui aux autres membres de la famille et aux amis qui ont du chagrin, y compris les enfants. Soyez francs avec les enfants au sujet du décès et de vos sentiments. Encouragez-les à exprimer ce qu’ils ressentent.

• Affrontez votre perte. Acceptez graduellement le décès de l’être cher. Tentez de surmonter vos sentiments d’amertume et de blâme car ils peuvent vous empêcher d’aller de l’avant.

• Prenez un nouveau départ. Lorsque votre chagrin commencera à s’amoindrir, reprenez les activités que vous aviez peut-être laissées tomber et songez à entreprendre quelque chose de nouveau. Pensez à forger de nouvelles relations à votre propre rythme.

• Remettez les grands changements de vie à plus tard. Attendez environ un an avant de prendre des décisions importantes comme déménager, se remarier ou avoir un autre enfant. Le jugement d’une personne endeuillée peut ne pas être tout à fait éclairé et les changements pourraient intensifier le stress que vous éprouvez déjà.



Soins palliatifs

Module 4


La phase terminale

Lorsque la fin approche, un certain de phénomènes se produisent, nécessitant compréhension et des explications envers les proches qui, souvent, n'ont jamais rencontré la mort.

L’annonce de la phase terminale.

Le patient se sent très faible, confiné au lit, endormi ou inconscient pendant des périodes plus ou moins longues, parfois désorienté dans le temps et l’espace, de plus en plus désintéressé par les choses quotidiennes.

Le mourant se rend généralement compte de son état : Rares sont les patients qui ignorent ou veulent ignorer leur fin proche. Il est souvent nécessaire de les rassurer sur un certain nombre de craintes profondes :

· la peur d’être déconsidéré· la peur d’être abandonné· la peur de souffrir· la peur d’étouffer· la peur de gêner et de faire de la peine

La famille, paradoxalement, ne voit pas toujours la mort arriver :

· soit elle a anticipé depuis longtemps la mort et ne comprend pas ce qu’elle appelle un acharnement thérapeutique et s’énerve que la mort ne soit pas survenue plus tôt.

· soit elle est complètement surprise : des adieux essentiels, des mises au point n’ont pu avoir lieu et le malade est trop mal en point pour que ceux-ci puissent avoir lieu.


Les troubles respiratoires

La dyspnée

La dyspnée terminale est le résultat de facteurs nombreux qui ne sont pas tous améliorables.La dyspnée est une sensation de manquer d'air : à ce stade, c'est le caractère de perception par le mourant qui doit surtout être traité, car cette perception s'accompagne d'une anxiété croissante.La soif d'air peut être temporairement améliorée par une main qui soutient le patient, des paroles rassurantes, l'ouverture de la fenêtre, un ventilateur doux. Le rôle de l'oxygène lui-même n'est pas certain dans cette phase, et souvent le masque à oxygène ou les 'lunettes' sont mal tolérés augmentant l'agitation (et donc la dyspnée) du patient.De petites doses de morphine permettent de réduire le rythme respiratoire à 15 – 20 respirations par minute.

Les sécrétions respiratoires bruyantes

L'impossibilité de nettoyer toutes les sécrétions de l'oropharynx et de la trachée aboutit à un râle qui gêne beaucoup plus la famille que le mourant (qui peut très bien être encore conscient).Cependant, quand celui-ci paraît gêné par ces sécrétions, tousse faiblement et semble s'étouffer ainsi, il convient d'essayer d'assécher les sécrétions par des médicaments anti-cholinergiques comme la scopolamine.

Le râle agonique

Celui-ci comporte, en outre, une tachypnée et une modification du rythme respiratoire


(par exemple : rythme de Cheynes-Stockes), s'accompagnant de 'ronflements' très bruyants, donnant une impression de gène respiratoire majeure.La famille est souvent très perturbée par cette situation qu'elle juge vite intolérable.En général, le patient est inconscient à ce stade. Un traitement par morphinique ou sédatifs légers pour réduire le rythme respiratoire permet de réduire ces bruits importants.

La crise terminale d'étouffement

Elle correspond à une obstruction brusque des voies respiratoires. Lorsqu'elle survient en dehors d'une phase terminale préparée, il convient de prendre des mesures urgentes actives. Il convient de soulager le mourant de l'angoisse terrible de l'étouffement par une dose de morphine modifiée et un sédatif plus ou moins important.

Endormir le malade qui meurt en étouffant n'est pas le faire mourir mais le soulager.

Les troubles digestifs.

La dysphagie et les traitements oraux.

La plupart des mourants ont de grandes difficultés à avaler. Tant qu'ils peuvent boire en toute sécurité, il convient de les aider (boire à la pipette, au compte goutte). Mais, il faut rester prudent et arrêter de faire boire quand le patient tousse de façon prononcée. Parfois, une légère stimulation affectueuse permet de les faire boire encore quelque temps, car ils ont souvent soif et la langue desséchée.


Puis quand ils deviennent inconscients, il convient de passer toutes les médications (tout au moins celles qui sont indispensables au confort du malade) sous forme injectable. Certains médicaments peuvent être arrêtés sans problème majeur.On ne saurait trop recommander de ne pas enlever trop rapidement les sites veineux des malades dont le devenir est incertain, car ce sont des outils de confort incomparables en période terminale.Même si parfois cela peut paraître un acharnement thérapeutique, l'utilisation de pousse seringue peut être intéressante pour éviter des problèmes d’incompatibilité des solvants et permettre une administration très régulière de produits différents (morphiniques, notamment).

Nausées et vomissements.

Ils doivent être traités comme à la phase pré-agonique.Cependant, lorsqu’ 'existe une occlusion terminale, il pourrait être intéressant d'utiliser l'octréotide (Sandostatine™) qui réduit considérablement les secrétions digestives.

La sudation et la sécheresse buccale.

Le patient va transpirer abondamment pendant son agonie. Cette sudation est épuisante, oblige à changer souvent les draps ou à essuyer le front, le corps.Cette sudation entraîne une déshydratation d'autant plus importante et mal tolérée que le mourant respire le plus souvent bouche ouverte. Faire boire, humecter la bouche avec des compresses, nettoyer doucement les dents pour changer l'haleine sont autant de petits moyens pour soulager le mourant et lui faire comprendre notre présence.


Les troubles neuropsychiques.

Le délire.

Il s'agit d'un trouble fréquent au moment de la mort, qui peut être favorisé par la morphine. Ce délire peut être calme et ne pas nécessiter de traitement particulier. Il faut rassurer la famille sur le caractère bénin de ce délire, et se méfier dans ses réactions vis à vis du mourant, car celui-ci peut avoir parfois conscience qu'il 'perd la tête', ce qu'il tolère très mal.

Ce délire peut être en rapport avec des troubles métaboliques que l'on corrigera uniquement si la correction est simple.

Parfois, ce sont des 'petits troubles' qui gênent le patient et l'agitent : impression de chaud, de froid, humidité des draps en rapport avec la transpiration souvent exagérée en période terminale, mauvaise position dans le lit, plis dans les draps. Le malade se découvre sans arrêt et sa nudité gêne l'entourage.

Souvent, le patient appelle quelqu'un, parfois son conjoint décédé : 'maman' signifie soit la mère, soit l'épouse, le mourant conservant sa dignité de père devant les enfants.

Parfois, le caractère du mourant change : il devient exigeant, quasi tyrannique. Il ne voit pas toujours l'immense effort fait par la famille pour l'entourer.

Accepter des remontrances injustifiées est difficile à tout âge, mais encore plus à l'âge adulte, quand on est déjà dans la peine de perdre l'être aimé.


Le délire agité

Parfois ce délire doux se transforme en un délire agité.Le patient souffre d'hallucinations, de cauchemars, d'idées paranoïdes.

Parfois ces troubles sont en rapport avec des tourments psychiques plus profonds : des doutes, des angoisses, des fautes anciennes, des regrets, resurgissent à l'occasion de la diminution du contrôle provoquée par l'état confusionnel.

Le malade se défend contre des reproches qu'il entend ou accuse une personne absente. Parfois, ces 'révélations' bouleversent les familles.Un traitement sédatif est parfois utile.

L'agitation

Il s'agit plutôt de mouvements incessants : la tête dodeline sans arrêt, les mains grattent les draps, le patient se découvre régulièrement, des myologies brusques entraînant des mouvements inconsidérés des membres peuvent survenir. Ces myologies annoncent une mort proche.

La prescription de médicaments n'est pas toujours bien tolérée.

Souvent, le simple fait de tenir la main, d'essuyer le front, de parler doucement calme le mourant.


La souffrance de l’entourage

La famille a besoin d'être rassurée sur ce qu'il y aura à faire au moment de la phase terminale : c'est assez souvent la première mort vécue, et les proches sont inquiets d'un certain nombre de symptômes qu'ils ignorent et qu'ils vont découvrir.

D'autre part, aucune agonie n'est semblable strictement à une autre, et il est inutile d'inquiéter à l'avance l'entourage sur des symptômes qui n'apparaîtront pas. Il faut donc être à l'écoute et aider quand de besoin.

Le désarroi devant la dégradation du mourant.

Outre les diminutions physiques rencontrées avec le cancer que la famille supporte plus ou moins bien, la mort apporte son lot de dégradations supplémentaires à travers laquelle l'image de l'être aimé va être encore écornée.

De nombreux symptômes bénins (le râle agonique, les gémissements, l'agitation douce pré-mortem, le délire tranquille), parce qu'ils ne correspondent pas à la personnalité habituelle du mourant et parce qu'ils sont interprétés par la famille comme des signes de souffrance importante.

Lorsque l'agonie se prolonge, tous ces signes deviennent intolérables, entraînant un désir schizophrène d'en finir au plus vite tout en se condamnant soi-même d'avoir de telles pensées.


Il est humiliant pour un fils, une fille de voir son père, sa mère découvrir régulièrement son corps décharné, se souiller, baver, péter. Toute cette intimité est inhabituelle et repoussante. Mais, chacun sait que c'est son devoir d'être à côté du mourant. Comment montrer le grand 'père, la grand'mère dans un tel état de dégradation, malgré le souhait des petits enfants de manifester leur affection.

Certains obéissent fidèlement au désir du mourant de mourir à domicile, malgré les difficultés et les répulsions ressenties. D'autres ne peuvent y arriver et culpabilisent sur leur faiblesse et leur manque d'affection. Un bon service d'aide à domicile, où les soignants savent 'diriger' avec tact et souplesse les proches dans leurs soins du mourant, peut cependant être très efficace et offrir au mourant et à sa famille une présence continuelle et la visite des amis dans les 'meubles' du mourant.

Aider les familles

Les soignants ont un rôle pédagogique considérable vis à vis des familles. De nombreux compatriotes ignorent tout de la mort et du mourir. La télévision idéalise la mort, propre, sans soins particuliers, sans délire, sans récriminations ni reproches.

Il faut apprendre à la famille pourquoi le mourant réagit comme il réagit, quelle est la signification (ou la non signification) de certains comportements, comment aider le mourant par des gestes simples, comment être disponible tout en maintenant un certain temps de repos. Tout cet apprentissage de la famille demande tact et habitude, ce savoir faire se transmettant par compagnonnage auprès de soignants plus expérimentés.


Aider les familles (suite)

Combien de personnes connaissent l'importance de gestes simples, rassurants et réconfortants pour le mourant : tenir la main, essuyer le front, caresser tendrement, faire boire, parler doucement (pour les croyants, prier à côté de lui).

Le rôle des bénévoles, dont les moyens techniques sont ridicules, montre bien combien les proches doivent réapprendre des gestes simples.

Enfin, lorsque la mort est arrivée, il faut savoir à la fois s'éclipser pour laisser la famille avec son mort, mais aussi montrer sa compassion et sa peine et rassurer la famille sur tout le bien qu'elle a prodigué au mourant avant la mort.

Nous venons d’envisager les principaux symptômes de la fin de vie, mais il est important de retenir que les soins palliatifs ne s’adressent pas qu’à la fin de vie, mais commencent beaucoup plus tôt dans le décours de la maladie.


Transport Médico Sanitaire L'incontinence u rinairepage 02 Notions de psychiatriepage 10 Soins...

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