B. JACQUETINUnité Urogynécologie, Maternité Hôtel-Oieu,

CHU, CLERMONT-FERRAND.

La cure de prolapsus uro-génital a une placeimportante dans la chirurgie reconstructivepelvienne. Les données épidémiologiques

confirment qu'elle expose les patientesà la récidive, en particulier au niveau

de la paroi vaginale antérieure.Par ailleurs, un fort engouement se fait sentir,

en particulier dans les pays méditerranéens,pour l'utilisation de renforcements prothétiques,

y compris par la voie vaginale.Cet article est donc centré sur l'utilisationde prothèses, en particulier synthétiques,

pour la cure de cystocèle par voie vaginale.

L'auteur fait part de son expérience personnelleet de celle d'un groupe

qui s'impose une discipline afin de pouvoirapporter, dans les années qui viennent,

une réponse à cette question difficile:y a-toi! un bénéfice patent

pour nos patientes à utiliser des prothèses,en particulier synthétiques,

et sont-elles toujours prévenuesde l'ensemble des risques qu'elles courent

et des incertitudes pronostiques autantà moyen qu'à long terme?

Utilisation des prothèsesdans le traitementdes prolapsus uro-génitaux

la chirurgie reconstructive pelvienne est en constante mouvance: les nou-velles techniques et les modifications de celles existant sont légion ... Etil n'est pas rare d'entendre nos collègues, après le dernier débat sur ce

thème ou la dernière "live-surgery" de cure de prolapsus, se plaindre: "Je ne saisvraiment plus quoi faire !". Pourtant, globalement, nous savons réparer les liga-ments déficients (ou pallier leur inconsistance) et reconstituer le plancher mus-culaire pelvien; nos difficultés viennent essentiellement de notre inaptitude àrestaurer durablement la cohésion entre fascia viscéral et fascia pariétal pelvien.

Lesquelles des "innovations" de ces 20 dernières années passeront à la posté-rité? La prothèse sous-urétrale sans tension (T.Y.T.), sans nul doute ... mais lacure d'incontinence urinaire est en dehors de notre sujet. Nous le limiteronsd'ailleurs, en ces quelques pages, au thème le plus controversé: l'utilisation deprothèses par voie vaginale, particulièrement pour la cure de cystocèle.

Il ARGUMEN AI POUR a;UTILISATION DE PROTHESESPAR VOIE VAGI A

Pourquoi ce choix? Il faut bien reconnaître que l'argumentation va se baser surce que ['on peut admettre, à défaut de médecine et, a fortiori, de chirurgiebasée sur les preuves!

• On peut admettre que l'utilisation de prothèses par voie abdominale (Mer-silène ou Prolène) pour réaliser une promontofixation du vagin ou de l'utérusavec interposition vésico-vaginale et souvent recto-vaginale est validée par denombreux travaux [1). Quelques études comparatives, y compris randomisées,ont été à l'avantage de la voie abdominale comparée à la voie vaginale; mais ils'agissait d'une cure par voie vaginale SANS prothèse. C'était une "injustice"qui est un des arguments que j'utilise pour prôner le recours au renforcementprothétique par la "voie naturelle".

Le principal inconvénient de la promontofixation, à savoir la laparotomie, est sup-primé par les "cœlioscopistes avancés" (comme disent nos collègues anglo-

saxons), à condition que ceux-ci soient suffisamment expertspour reproduire réellement et complètement les gestes préalable-ment validés par laparotomie ... Quelques-uns en sont capables[2]. Je n'entrerai pas dans ce débat; concédons que la voie haute,par tomie ou scopie, a relativement peu de complications et desrésultats satisfaisants à long terme. L'usage de prothèses par cettevoie entraîne un taux faible d'érosion vaginale si l'on conservel'utérus ou le col utérin, évitant ainsi une incision vaginale; parcontre, si l'hystérectomie est associée, le taux d'érosion est sansdoute entre 5 et 10 %. Mais aucune étude n'apprécie le taux derétraction ou de rigidification de ces prothèses, source de dou-leurs, de dyspareunies, de distorsions anatomiques; est-ce pourcette raison que certains chirurgiens abdominaux continuent àutiliser du fascia autologue ou hétérologue (allogreffe) ou bienessaient de nouvelles prothèses biologiques (xénogreffes)?

Alors, pourquoi persévérer dans la voie vaginale? Notrepropre expérience, en particulier une étude randomisée voiehaute versus voie basse [3] dont nous contrôlons actuelle-ment, à plus de dix ans de recul, la quinzaine de patientes dechacune des branches nous y incite!

• On peut admettre que la cure du prolapsus uro-génital estexposée à la récidive. Rares sont les publications qui se don-nent le recul suffisant pour le chiffrer; c'est la raison pourlaquelle l'étude de O1sen et al. [4] est souvent citée. Cettecohorte de patientes, opérées en 1995, extraites d'un registrede près de 150000 femmes, incluait 395 patientes: le risquede subir une intervention pour prolapsus avant d'avoir 80 ansest estimé à Il,1 %. Le taux de réintervention est de 29,2 %et le temps séparant les reprises chirurgicales diminue àchaque fois ... Ces récidives sont probablement dues au faitque les chirurgiens de la statique pelvienne utilisent des tissusfragilisés (anomalie congénitale du collagène, traumatismeobstétrical, antécédents de chirurgie pelvienne ... ) par convic-tion ou par crainte des complications des prothèses synthé-tiques, en particulier le taux d'érosion vaginale, chiffré enmoyenne à Il % dans la revue souvent citée d'Iglesia [5],situé dans une fourchette plus large (10-30,3 %) de la revueplus récente et plus complète de Debodinance [6].

Dans le même temps, les chirurgiens de la paroi abdominaleutilisent très largement les prothèses synthétiques "tensionfree" avec des taux d'échecs limités à 1,4 % contre 4,4 % sansl'utilisation d'une prothèse, estimation faite dans une récenteet très large méta-analyse.

• On peut admettre que le point faible expliquant la majoritédes échecs est la paroi vaginale antérieure; cela est

confirmé par une étude de prévalence récente par Hendrix etal. [7] qui estiment le taux de cystocèle largement supérieuraux autres compartiments, à savoir 33,8 %.

La récidive de cystocèle dans la chirurgie par voie vaginales'explique par:- la situation anatomique de la vessie, très antérieure; il estbien établi que le périnée antérieur est moins résistant que lepostérieur,-le caractère aléatoire (inexistant pour certains [8]) du fasciavésico-vaginal de Halban; nous reviendrons sur la fragilité duconjonctif des femmes atteintes de troubles de la statique pel-vienne,-l'interposition impossible d'un plan musculaire entre vessie etvagin, à l'inverse de ce qui peut être réalisé pour la cure de rec-tocèle par la myorraphie des élévateurs de l'anus. La tentative detransposer ce plan musculaire selon la technique de Lahodny adonné bien des déboires à quelques-uns d'entre nous,-l'existence de deux types de cystocèles différents dont le dia-gnostic préopératoire est délicat, même en utilisant un protocolestandardisé d'examen clinique de la cystocèle: des formes cen-trales (simple hernie médiane) et des formes latérales secon-daires à une désinsertion du fascia viscéral vésico-vaginal, deson attache sur l' ATFP; c'est le défect paravaginaI.

La technique classique de colporraphie antérieure qui crée unrenforcement purement médian ne corrige pas ce défect latéral,et, tout au contraire, l'accentue, expliquant parfois des récidivesrapides et importantes, ou, à l'inverse, ne se révélant qu'à trèslong terme [9, 10]. La complexité est accrue par l'associationpossible d'une cystocèle médiane et latérale et de l'asymétriepossible du défect paravaginal. Une revue complète sur cettequestion peut être lue dans Obstet Gynecol Survey en 2001 [11].

Ce défect souvent négligé peut aussi être créé au cours d'in-terventions nécessitant l'ouverture du fascia viscéral vaginal;nous l'avons constaté sous cette forme iatrogène, après utili-sation de l'agrafeuse DFS passée au travers du fascia vésico-vaginal près de son insertion sur l'ATFP pour fixer les bande-lettes vaginales de l'intervention de Bologna.

La littérature (à une exception près [12]) et notre expériencede plus de 2 000 sacrospinofixations s'accordent pour recon-naître que l'intervention de Richter, par l'orientation qu'elledonne au vagin, accroît le risque de cystocèle, souvent chiffréà plus de 20 %, entre 11,7 et 92 % [13, 14] !

Enfin, la récidive de cystocèle s'explique aussi par le fait qu' au-cune intervention classique n'a fait la preuve de sa fiabilité: ni

Utilisation des prothèses dans le traitement des prolapsus uro+génitaux

la classique colpectomie-colporraphie (l'exérèse-suture de"l'excédent" n'a jamais solutionné les hernies, où qu'ellessoient), ni la plastie du fascia de Halban (sa dissection fragilisele vagin et la vascularisation), ni l' artifice de Campbell-Crossen(les ligaments utéro-sacrés et ronds sont, par définition, peurésistants en cas de prolapsus), ni le plastron vaginal de Crepin[15, 16] (à réserver aux patientes ménopausées sans THS, avecla limite de la résistance de l' ATFP à une suspension par fils), nila suspension aux quatre coins popularisée aux Etats-Unis parRaz [17] dont l'utilisation par certains amène un taux de récidiveatteignant 59 % [18], ni, enfin, la greffe de vagin libre proposéepar Zacharin en 1992 [19]. TIest plus difficile d'estimer l'effica-cité des interventions tentant de faire la réparation élective dudéfect paravaginal, car certaines ont surtout été jugées sur leurefficacité pour guérir l'incontinence urinaire d'effort [20] ouétaient considérées comme impossibles à réparer avec les tech-niques classiques, d'où la proposition qu'avait faite Benson trèstôt, dès 1992, d'utiliser une prothèse non résorbable [21].

C'est donc pour toutes ces raisons qu'a germé l'idée d'utili-ser un renforcement prothétique, soit synthétique (résorbableou non), soit biologique, utilisé de façon variée (libre, fixé ouenfin "tension free" ... ). Reste bien sûr à démontrer que l'onpuisse faire :- mieux qu'avec les réparations ciblées sur les défects en uti-lisant les tissus natifs de la patiente,- et aussi bien que par voie abdominale!

Inutile de dire que les études randomisées manquent, que lerecul est insuffisant, et que la compétition entre les différentsconcepteurs et les laboratoires va en s'intensifiant.

Il STORIQUE DE l:U iLiSATION DES PROTHESESR VOIE VAGINALE

Les premières tentatives d'utilisation des prothèses synthétiquesremontent à 1894 si l'on en croit la revue de Debodinance et al.[22]; elles étaient métalliques, faites d'argent, de tantalum (dès1940) ou d'acier inoxydable en 1952. C'est probablement1Moore et al. qui, le premier, a tenté le tantalum par voie vagi-nale en 1955; a-t-il évalué la rigidité vaginale postopératoire?

La synthèse du nylon en 1938 amènera à créer les premièresprothèses synthétiques non résorbables dans les années 50, puisles résorbables dans les années 70. Friedman et al. préfèrent uti-liser, par voie vaginale, dès 1970, une prothèse collagénique; ilne semble pas y avoir eu de suite ... C'est lT. Benson et al. [21]qui, les premiers, utilisent le polypropylène, sous forme d'une

mèche trapézoïdale, mise par voie vaginale après qu'elle ait bai-gné dans un mélange de gentamicine et de bacitracine, et fixéeà l'arc tendineux du fascia pelvien en utilisant une aiguille deDeschamps et des sutures non résorbables, le vagin étant ensuiterefermé en deux plans; Benson avait donc conscience du risqueinfectieux et de celui de déhiscence sur la cicatrice vaginale.R.H. Caputo publiait les résultats de 24 prothèses d'une série de50 réfections paravaginales au congrès de l'AUGS en 1993 [23].Quels ont été les résultats à distance de cette technique?

C'est donc le livre "Pelvic Floor Disorders" publié par Ben-son en 1992 [21] qui, en consacrant un chapitre à la réparationprothétique, va entrouvrir une porte dans laquelle maintenantbeaucoup s'engouffrent. .. Avant cette date, en effet, endehors de rares précurseurs déjà cités, les renforts prothé-tiques n'étaient utilisés que pour faire la jonction entresacrum (le plus souvent le promontoire) et vagin et/ou utérus.

A partir de 1996 apparaissent quelques publications, puis unfort engouement pour la voie vaginale (aux USA, plus de 80 %des prolapsus sont opérés par cette voie), mais aussi, pour lesplus audacieux (plutôt les méditerranéens ... ), le souhait dejouer à "armes égales" avec la voie laparotomique/scopiqueont amené beaucoup d'opérateurs à l'usage de prothèsespar voie vaginale, en ordre ... dispersé!

Quoi qu'il en soit, la littérature va s'emparer du thème; nousavons recensé 25 publications et pas moins de 15 revues géné-rales et un éditorial énumérés dans le tableau J. On peut retenirde ces revues générales que l'utilisation de matériel prothétique

Benson J.T. et al.Weber A.M., Walters H.D.Iglesia C.Debodinance P. et al.Elkins T.E. et al.Fenner D.E.Cervigni M., Natale F.Birch C., Fynes M.M.Debodinance P. et al.DeRidder D.Bidmead J.Fischer A.Grise Ph.Deval B., Haab F.Cosson M. et al.Walters M.*

Pelvic floor disorders, 1992.Ob Gyn, 1997.

Int UraGyn, 1997.Eurap JOG, 1999.

J Pelvic Surg, 2000.ClinicalOG, 2000.

Curr Opin Ura, 2001.Curr Opin ~G, 2002.J Gynec Obst, 2002.

Eurap Urol Supp., 2002.Eurap Ural Supp., 2002.Eurap Ural Supp., 2002.

Pragres Uro, 2002.Curr Opinion Uro, 2003.

Int UroGyn J, 2003.Int UraGyn J, 2003.

* Walters MD: The use and mis use of prosthetic materials in recons-tructive pelvic surgery: does the evidence support our surgical prac-tice? Int Uragynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2003,14: 365-6.

Tableau 1: Revues générales à propos de l'utilisation de prothèses dans lachirurgie du prolapsus.

~Réalités en Gynécologie-Obstétrique W 105 Novembre 2005

de synthèse par voie vaginale reste très aléatoire, en tout casnon validé. Certains de ces articles détaillent quelques-unes destrès nombreuses prothèses sur le marché, en les comparant. Onpeut en retenir, sur des arguments biologiques, expérimentauxou ... empiriques, que le polypropylène monobrin tricoté àmailles larges (large porosité et charge surfacique faible) soit àl'heure actuelle la prothèse à préférer, sachant que le tissu idéaln'existe pas, comme conclut Clave [24].

On n'est donc pas surpris du tout récent éditorial de Waltersdans International Urogynecoly Journal de décembre 2003dont le titre résume bien le problème: "le bon et le mauvaisusage des matériaux prothétiques dans la chirurgie recons-tructive pel vienne; y a-t -il une évidence pour soutenir notrepratique chirurgicale?" [25]. L'auteur conseille évidemmentde se retourner de temps à autre sur ce que nous faisons, crai-gnant que, sans cette évaluation périodique, le risque soitgrand de ne pas forcément utiliser des techniques béné-fiques à nos patientes, voire même de les exposer à descomplications et séquelles.

L'augmentation régulière, depuis quelques mois, de notrerecrutement de patientes nécessitant l'ablation de tout ou par-tie d'un matériel prothétique, et l'apparition de demandes enréparation médico-légale dans ce domaine, pourraient peut-être confirmer les propos inquiets de notre collègue nord-américain; nous y reviendrons dans notre discussion.

1. - Les références, après celles déjà citées de Benson etde Caputo, sont peu nombreuses

T.M. Julian a comparé, en utilisant du Marlex, 12 patientes à12 contrôles (toutes avaient été opérées de prolapsus): à24 mois, aucune récidive dans le groupe prothèse contre 4dans le groupe contrôle avec 3 érosions secondaires au tissuétranger [26]. La série de c.G. Flood, utilisant aussi le Mar-lex, est beaucoup plus importante (142 patientes), mais rétros-pective, avec un recul moyen de 3,2 années: on ne peutqu'être admiratif (ou incrédule), car il ne décrit aucune réci-dive et seulement 3 complications [27].

2. - Nos collègues italiens apprécient aussi l'usage desprothèses

C. Nicita fixe un hamac de Prolène à l'ATFP de 44 patientes;à 13,9 mois, il ne note pas de récidive de cystocèle, mais

3 hystéroptoses et une seule complication [28]. M. Cervignirapporte au congrès de la IUGA, en 1999, ses premiers résul-tats, portant sur 68 patientes, d'une prothèse sous-vésicale deProlène, en forme de papillon, non fixée: là non plus, pas derécidive et de rares complications. Ce chirurgien utilise tou-jours à l'heure actuelle ce procédé et ses données actualiséesont été rapportées par F. Natale au congrès de la IUGA en2000: 138 patientes revues à 18 mois et seulement 2,2 % derécidives [29]. R. Migliari, en utilisant un hamac fixé aux4 coins, par analogie à la technique proposée par S. Raz,publie d'abord 15 patientes (dont 5 de deuxième main) en uti-lisant une mèche composite (mélange résorbable et non résor-bable) avec une seule récidive à 23,4 mois [30), puis12 patientes en utilisant du Prolène fixé par des sutures résor-bables, avec 3 récidives à 20,5 mois [31]; les complicationsne sont pas clairement décrites en dehors d'une élytrorecto-cèle. Nous savons en tout cas que ce chirurgien a totalementabandonné l'utilisation des prothèses par voie vaginale pourrevenir aux techniques de réparation par les tissus natifs cibléssur les défects dûment identifiés ...

3. - En France, la littérature s'enrichit à vue d'œil depuis1999, mais il s'agit souvent des "premières impressions"

P. Mage publie, dès 1999, une série de 46 patientes revues à 26mois, sans aucune récidive et très peu de complications. Il uti-lise une plaque de polyester fixée par 4 points à des structuresanatomiques mal identifiées [32]. P. Montete décrit dans Pro-grès en Urologie le dessin d'une mèche de Prolène fixée auxligaments sacro-épineux, mais ne donne pas encore de résul-tats [33]. R. de Tayrac utilise une plaque de Gynemesh nonfixée, dont les branches antérieures sont passées dans l'espacede Retzius et la partie postérieure sous le pôle inférieur de lavessie; le taux de succès est de 97,9 % avec 4 érosions vagi-nales (8,3 %) sur une série de 48 patientes, suivies entre 8 et 32mois [34]. F. Sergent et L. Marpeau, après avoir écrit à l'édi-teur du Journal de Gynécologie-Obstétrique et Biologie de laReproduction au sujet de l'article précédent, proposent leurméthode dans ce même journal [35]: il s'agit d'une prothèsecontinue fixée par deux bras transobturateurs et une sacropexieinfra-coccygienne dérivée de l'intervention de Petros. Elle aété appliquée à 26 patientes, mais il est encore trop tôt pourdonner des résultats. Les échanges de courriers entre de Tay-rac et Sergent illustrent bien les nombreuses incertitudes quigrèvent ce type d'intervention, nous y reviendrons.

C'est dans Gynécologie-Obstétrique-Fertilité que G. Eglinet al. [36] rapportent leur expérience de la mèche sous-vési-cale passée tension free à travers la membrane obturatrice,

dérivée de l'intervention qu'E. Delorme (avec lequel Eglintravaille étroitement) a décrit pour la cure d'incontinenceurinaire. Entre le 1er janvier 2000 et le 30 juin 2002,103 patientes ont subi cette intervention: à un recul moyende 18 mois, le taux de récidives est de 3 % et le taux d' éro-sion vaginale est de S %. Pour diminuer ce taux d'érosionvaginale, Eglin ne fait plus d'incision sagittale du vagin;c'est un concept intéressant que nous lui avons empruntélorsqu'il collaborait dans notre groupe de travail. Il a main-tenant modifié sa façon de faire, jugeant la fixation trans-obturatrice insuffisante: 2 bras antérieurs sont rétropu-biens, 2 bras latéraux transobturateurs et enfin, 2 braspostérieurs transglutéaux.

Plus récemment, P. von Theobald a publié, de façon pure-ment descriptive, une technique très voisine associant uneprothèse inter-vésico-vaginale, une prothèse inter-recto-vaginale et une suspension du fond vaginal par une bande-lette transglutéale et translévatorienne. Ses résultats prélimi-naires portant sur 92 patientes rapportent un seul échecanatomique, 3 cas d'érosion vaginale et un hématome secon-dairement abcédé de la fosse para-rectale. De façon intéres-sante (et un peu surprenante), il ne rapporte ni dyspareunie,ni dyschésie [37]. Dans la même revue, M. Husaunndee rap-porte une technique originale de l'équipe de P. Descamps,mais elle est à la limite de notre propos: il y a une mèche,mais uniquement postérieure, il y a un abord vaginal mais ilest secondaire par rapport à l'hystéropexie de Kapandjimodifiée et réalisée par cœlioscopie; les auteurs ne rappor-tent que les complications étudiées sur 12 mois: retenonsl'absence d'érosion (très en désaccord avec les résultats rap-portés par Visco et al. dont le taux d'érosion atteint 40 %quand il introduit la mèche de la sacropexie cœlioscopiquepar voie vaginale [38]), et l'absence de dyspareunie.

Encore plus récemment, dans un article accepté le 9 février2004 dans Gynécologie-Obstétrique-Fertilité, G. Bader et al.[39] font part de l'utilisation d'une prothèse de Prolène(Gynemesh, Gynecare) sous-vésicale transversale libre: dechaque côté, un bras de 3 cm de large est glissé dans l'espaceparavésical au contact de l' ATFP sans aucune fixation (en 16à 24 Inn ... ), la nature fait le reste! 40 patientes, avec des cys-tocèles à la vulve ou extériorisées, ont été opérées de cettefaçon entre mai 2001 et septembre 2002; revues avec un reculde 16,4 mois (12-24 mois), elles ont un taux de succès objec-tif (cystocèle 0 ou 1 sans gêne fonctionnelle) de 9S % et unindice de satisfaction dépassant 80 % à 6 mois là aussi de9S %. 3 complications seulement sont à déplorer: 2 cas d'éro-sion vaginale (excision vaginale et prothétique) et un cas de

désunion précoce de la colporraphie (ablation de la prothèse).Mais quid du taux de rigidité, des rétractions, douleurs, dys-pareunies? Aucune évaluation fonctionnelle, qu'elle soit uri-naire, digestive ou sexuelle, n'est rapportée!

4. - Pour l'instant, la littérature internationale se fait trèsdiscrète

Elle rapporte essentiellement l'utilisation de prothèses biolo-giques, le plus souvent avec le derme de porc (PelvicolBARD) ; nous ne développerons pas ce thème, évoqué dans larevue d'A. Fischer [40], car notre propre expérience est déce-vante. A notre connaissance, en France, seul E. Daraï a com-muniqué sur ce thème [41]. Par contre, D.K. Shah et al. pro-posent dans Journal of Urology 2004 [42] l'utilisation d'uneprothèse synthétique soit limitée à un rectangle sous-vésical,soit s'étendant en forme de H à la voûte vaginale, chaque pointde la prothèse étant fixé au pubis par des ancres osseuses et auxligaments sacro-épineux avec un dispositif permettant de lefaire par méthode palpatoire. Ils ont étudié 29 patientes; lescomplications précoces étaient faites de douleurs périnéales,de pertes vaginales et de symptômes irritatifs mictionnels. Aucontrôle à 6 mois, sont observés deux récidives (6,9 %),aucune érosion vaginale, quelques cas de dyspareunie ou deconstipation modérée. Il n'y a pas, dans la littérature outre-Atlantique, de publication de prothèses synthétiques par voievaginale, mais des essais d'utilisation de prothèses biolo-giques, en particulier dans la cure de rectocèle.

Portion verticaledu vagin Portion horizontale

du vagin

Fig. 1: Le fascia vésico-vaginal, inséré latéralement sur l'arc tendineux dufascia pelvien.

•• DISCUSSION A LA LUMIERED L'EXPERIENCE DU "GROUPE DES 9 •

Nous avons personnellement l'expérience de l'utilisation deprothèses par voie vaginale depuis une dizaine d'années;mais de nombreuses variantes techniques, les modificationsrégulières des prothèses utilisées, leur utilisation limitée à despatientes complexes multi-opérées, des résultats très aléa-toires et de vraies déceptions, ne nous permettaient pas detirer des conclusions fiables. D'où l'idée d'essayer de validerun concept anatomophysiologique en testant une interventionstandardisée. Le but était de remplacer le fascia vésico-vagi-nal (jig. 1) par une prothèse, véritable hamac solidarisé laté-ralement à l'ATFP, respectant le col vésical (eu égard au for-midable progrès apporté par la bandelette TVT, purementsous-urétrale, remarquablement efficace à condition que lajonction urétrovésicale garde une certaine mobilité). Je fusséduit par la possibilité de faire une fixation "tension free" àtravers la membrane obturatrice comme le proposaitE. Delorme [43], qui permettait une technique relativementpeu invasive et semblait pouvoir résoudre deux écueils quenous avions rencontrés:- des résultats anatomiques décevants avec les prothèsessous-vésicales non fixées,- des séquelles avec les prothèses attachées à l' ATFP; eneffet, la rétraction cicatricielle parfois très importante(mesurée dans les cures de hernie abdominale ou chez l'ani-mal, elle peut représenter 30 à 50 % de la surface initiale ... )entraîne des douleurs aux points de fixation et des dyspa-reunies, voire même un arrachement des structures anato-miques de fixation

H. ClavéM. CossonP. DebodinanceJ. BerrocalO. GarbinB. JacquetinC. RosenthalR. Villet, D. Salet-Lizée

Nice.Lille.

Dunkerque.Rouen.

Strasbourg.Clermont-Ferrand.

Brive.Paris.

La fixation d'un bras transobturateur permettait a priori cetterétraction sans compromettre le résultat anatomique et fonction-nel. Je n'ai eu aucune peine à convaincre quelques-uns de mesamis, chirurgiens vaginalistes d'expérience (de tous modesd'activités et de différentes "chapelles"), prêts à accepter unauto-contrôle réciproque régulier et une standardisation des pra-tiques. Après plus de 3 ans d'évaluation et de modificationstechniques, ce "groupe des 9", dont la composition actuellefigure dans le tableau JI, a débuté début 2004 une étude pros-pective selon un protocole validé par le CCPPRB de Lille.

La description détaillée de cette technique sera prochaine-ment publiée. Sommairement, il s'agit d'une prothèse mono-bloc antéro-postérieure de Prolène mono brin Soft ProlèneGynemesh Gynecare ETHICON) (jig. 2), éventuellementscindable en deux.

La partie antérieure, sous-vésicale, est arrimée par 2 braspositionnés aux extrémités de l'ATFP et sortant par le fora-men obturé. La partie postérieure prérectale, appliquée latéra-

Fig. 2: Découpe de la prothèse Soft Prolene Gynemesh (TVM), sous saforme monobloc.

lQt:?J Prothèse antérieure

[2J Prothèse postérieure

Fig. 3: La prothèse antérieure (en rose) et postérieure (en bleu) avant miseen place.

lement sur les élévateurs de l'anus, est en forme de Y dont lesbras sont fixés sur les ligaments sacro-épineux ou les trans-fixient, la pointe se terminant au niveau du centre tendineuxdu périnée (jig. 3).

La partie intermédiaire est cravatée ou attachée par les liga-ments utéro-sacrés quand ils sont identifiables pour l'éloignerdu fond vaginal, porteur d'une cicatrice uniquement transver-sale, le groupe étant en train de supprimer complètement touteincision vaginale sagittale antérieure ou postérieure. Le mon-tage complet, organes en place, est schématisé dans lafigure 4.

Nous pouvons déjà confirmer l'innocuité de la traversée duforamen obturé; le groupe a réalisé plus de 300 procédures(soit 1200 passages transobturateurs!) au cours de l'année2003 sans atteinte évidente du pédicule vasculo-nerveuxobturateur. Cela est en accord avec l'expérience chirurgicaleancienne de F. Novak et avec les travaux anatomiques deR. Scotti [44] ou de V. Delmas à qui nous avons emprunté lafigure 5, contïrmant que ce pédicule est à plus de 3 cm destrajets utilisés.

Par contre, il est encore trop tôt pour affirmer le bien-fondé decette technique, encore non validée: nous sommes en train decolliger en détail nos résultats de ces 300 interventions réali-sées avec le Soft Prolène, non sans une certaine impatience.En effet, nous avons analysé rétrospectivement une sériecontinue de 106 patientes opérées de prolapsus extériorisé ourécidivant dans notre service, entre le 1er juin 2000 et le30 juin 2002, avec utilisation d'un matériel composite,

~ Prothèse antérieure LUS: Ligament utéro-sacré

E2J Prothèse postérieure LSE : Ligament sacro-épineux

Fig. 4: Montage complet d'une prothèse TVM monobloc, organes en place.

mélange multifilament de polypropylène et de polyglactine(Vypro, puis Vypro 2, ETHICON); 86 % de ces patientes ontreçu un hamac inter-vésico-vaginal et ont été contrôlées à6 mois. Le taux d'érosion et d'extrusion vaginales, au senslarge, incluant simple retard de cicatrisation, exérèse partielleen consultation (9,5 %), ablation-parage au bloc opératoire(l0,4 %) et défaut de cicatrisation persistant (2,8 %),concerne 17,1 % de nos patientes.

Nous avons essayé d'estimer, en l'absence de critères objec-tifs, le taux de rétraction (pratiquement toujours symptoma-tiques: douleurs et/ou dyspareunie) et de rigidité de la paroivaginale: respectivement 9,5 % et 4,0 %. Ce sont des para-

Fig. 5: La distance entre une prothèse transobturatrice TOT et le pédiculevasculo-nerveux obturateur (remerciements au Pr V. De/mas).

mètres pratiquement jamais pris en considération dans la lit-térature; c'est pourtant pour ce motif qu'actuellement, le pro-gramme opératoire inclut chaque semaine l'ablation, parfoistrès laborieuse, de prothèses ayant entraîné une distorsionanatomique très importante, des douleurs invalidantes empê-chant l'activité physique ou les rapports sexuels ou faisantcourir un risque viscéral. Toutes n'ont pas été opérées dansnotre service, toutes n'ont pas été opérées par voie vaginale,mais toutes sont très déçues! Quelques-unes ont choisi la voiedu recours médico-légal, nous l'avons déjà mentionné. Doit-on prendre un tel risque alors que les patientes guéries ouaméliorées (c'est-à-dire n'ayant pas récidivé à un stade supé-rieur au stade 2 de notre classification personnelle, à savoir les2/3 de la profondeur vaginale) ne sont que 78 % (en particu-lier 7,6 % de récidives de cystocèle) ?

Certes, il est probable que les modifications de notre tech-nique opératoire et l'adoption d'un nouveau matériel prothé-tique ont très largement abaissé notre taux d'érosion, proba-blement de 15 à environ 2 %; il n'est pas prouvé par contreque le taux de rétraction se soit abaissé dans la même propor-tion, ni que le risque d'érosion viscérale puisse être exclu.

L'utilisation des prothèses synthétiques par voie vaginale estune technique non validée; bien que nous le répétions régu-

lièrement, leur usage se répand considérablement, sanscontrôle, sans garantie d'un bénéfice patent pour nospatientes, pas toujours prévenues de l'ensemble des risquesque nous leur faisons courir; mais quelques hebdomadairesdénonçant les risques d'interventions considérées commebanales ont attiré leur attention ainsi que celle des pouvoirspublics. L'AFSSAPS vient de créer un comité ad hoc ...

Il paraît donc prudent, dans l'attente d'études randomisées etde résultats au moins à moyen terme, de ne pas s'engager dansce type de chirurgie en dehors d'études avec avis d'un comitéd'éthique et consentement éclairé dûment signé.

Pour résumer, nous reprendrons les propos récents d'un col-lègue australien à propos des prothèses par voie vaginale:YES but NOT YET ... Difficile, à l'heure actuelle, de dire sice sont les améliorations des prothèses synthétiques (déli-vrance locale d'antibiotiques, contrôle médicamenteux de laréaction cicatricielle ... ) ou les tissus biologiques devenus par-faitement compatibles qui mimeront au mieux les propriétéssi complexes des fascias viscéraux ...

Le recours à la prothèse ne sera justifié que si nous pouvonsaméliorer ainsi le taux de succès, en réduisant récidives etcomplications à l'aide d'une chirurgie plus commode, moinsdouloureuse, permettant une reprise d'activité complète plusrapide, pour un coût supplémentaire justifié par l'améliora-tion du service rendu. •