Thèse - univ-tours.frmemoires.scd.univ-tours.fr/Medecine/Theses/2016... · RESUME Contexte Pour...

Année 2016 N°

Thèse

Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’État

par

Carmen GHIORGHITA Né(e) 13 Septembre 1985 à Galati (Roumanie)

Expérimentation projet PAERPA (Personnes Agées en Risque de

Perte d’Autonomie) dans la région Bourgogne: Quels sont les

freins à l’utilisation de l’outil Plan Personnalisé de Santé?

Présentée et soutenue publiquement le 28 Novembre 2016 devant un jury

composé de :

Président du Jury : Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine Générale, PU,

Faculté de Médecine - Tours

Membres du Jury :

Professeur Théodora ANGOULVANT, Pharmacologie Clinique, Faculté de Médecine, Tours

Professeur Olivier HERAULT, Hématologie, Transfusion, Faculté de Médecine, Tours

Professeur Alain GOUDEAU, Bactériologie - Virologie, Hygiène hospitalière, Faculté de

Médecine, Tours

Docteur Michel SERIN, Médecine Générale - Saint Amand en Puisaye

2

Expérimentation projet PAERPA (Personnes Agées en Risque de Perte d’Autonomie) dans la région Bourgogne: Quels sont les freins à l’utilisation de l’outil Plan Personnalisé de Santé? RESUME Contexte

Pour répondre au vieillissement de la population et ses conséquences, des solutions s’imposent pour garder l’équilibre entre la qualité de vie des personnes âgées, le bon parcours de soin, le tout au meilleur coût. Neuf projets PAERPA (Personnes Agées en Risque de Perte d'Autonomie) sont mis en place dans toute la France. Ils ont comme objectif de répondre aux besoins médico-sociaux des personnes âgées de 75 ans et plus en risque de perte d’autonomie. L’outil PPS (Plan Personnalisé de Santé) est un plan d’action formalisé par une équipe pluri-professionnelle de proximité (CCP), qui va aider à formaliser la prise en charge adaptée, suite à une évaluation globale de la personne âgée en risque de perte d’autonomie.

Matériel et méthode

La première partie de ce travail de thèse est réalisée à base de questionnaires : un état des lieux des connaissances et des réflexions du nouveau projet PAERPA et du PPS auprès des acteurs du territoire de Bourgogne - Nivernaise (Nièvre). La deuxième partie consiste en une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés auprès des médecins généralistes et infirmières du territoire de Bourgogne-Nivernaise, jusqu’à la saturation des données qui ont pu mettre en évidence les freins à l’utilisation du PPS.

Résultats

On a pu analyser le niveau de connaissance et de réflexion sur le nouveau projet PAERPA et PPS de 28,2% des médecins généralistes et de 12% des infirmières du territoire expérimental. Quatorze entretiens auprès des médecins généralistes et infirmières du territoire ont été réalisés. Les freins à la mise en place des PPS identifiés sont la chronophagie de l’outil PPS et le manque de temps pour sa réalisation. La coordination entre les professionnels au même moment et même endroit reste encore difficile dans le territoire. La rémunération insuffisante par rapport au travail fourni était identifiée comme un frein par certains acteurs du territoire. Le fait que dans le territoire il y ait un manque de moyens d’après les professionnels rend la mise en place du PPS non satisfaisante.

Conclusion

Cette étude met en évidence les contraintes, des médecins et infirmières du territoire de Bourgogne - Nivernaise à la mise en place de l’outil PPS. Les professionnels sont préoccupés par l’amélioration de leur qualité de travail et de la prise en charge des personnes âgées, en continuant d’utiliser le PPS.

Le PAERPA et le PPS sont des expérimentations et pour juger de leur efficacité globale il va y avoir besoin d’études bien plus approfondies dans toutes les régions pilotes avant de les diffuser au niveau national.

Mot clés

- Personne Agées

- Parcours du Soin

- Coordination Interprofessionnelle

- PPS (Plan Personnalisé de Santé)

3

PAERPA (Elderly people with risk of losing their autonomy) experimental project in the Bourgogne region: What can slow down the process PPS (customized health plan) use?

Summary

Context

Some solutions must be find to cope with the population’s aging and its consequences and to keep the balance between old people’s quality of life, a fitting healthcare and all at the lowest costs. Nine PAERPA projects have been set up in France. They were made to answer to medical social needs of the 75+ years old, who are risking to lose their autonomy. The PPS (customized health plan) tool is a program that was made by a local plural-professional team. This plan will help formalizing the customized healthcare plan that follows an old person’s global evaluation of losing his independence.

Methods

The first part of this thesis is based on questionnaires: knowledge of the state places and the new project ideas PAERPA and PPS with local players Bourgogne–Nivernaise (Nievre). The second part consists in a qualitative study with semi-structured interviews with General Practitioners and Nurses of Bourgogne-Nivernaise territory, until saturation data that has been able to demonstrate the brakes to the use of PPS.

Results

We were able to analyze the knowledge and consideration level about the PAERPA and PPS new project, from 28.2% of the General Practitioners and 12% of the Nurses from the experimental area. Fourteen interviews of General Practitioners and Nurses were made. The obstacles to the PPS establishment are that PPS tool is time-consuming and also lack of time to realize it. Meetings between professionals are still hard to do it, in this area. An insufficient fee compared to the work is considered as an obstacle by some territorial participants. The area’s lack of money, in the professional’s opinion, makes the PPS establishment unsatisfactory.

Conclusion

This study shows that the General Practitioners and Nurses constraints to establish the PPS tool, in the Bourgogne-Nivernaise area. Professional’s wants to improve their work quality and old people healthcare, while keep using the PPS tool.

PAERPA and PPS are experiments in this moment and in order to judge their global efficiency we need some more detailed studies in all pilot area before a national dissemination.

Keywords

- Elderly persons

- Health itinerary

- Inter - professional coordination

- PPS (health personalized plan)

05/10/2016

UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

DOYEN Pr. Patrice DIOT

VICE-DOYEN

Pr. Henri MARRET

ASSESSEURS

Pr. Denis ANGOULVANT, Pédagogie Pr. Mathias BUCHLER, Relations internationales

Pr. Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Pr. Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale Pr. François MAILLOT, Formation Médicale Continue

Pr. Patrick VOURC’H, Recherche

SECRETAIRE GENERALE Mme Fanny BOBLETER

********

DOYENS HONORAIRES Pr. Emile ARON (†) – 1962-1966

Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962

Pr. Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972 Pr. André GOUAZE - 1972-1994

Pr. Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Pr. Dominique PERROTIN – 2004-2014

PROFESSEURS EMERITES Pr. Catherine BARTHELEMY

Pr. Philippe BOUGNOUX Pr. Etienne DANQUECHIN-DORVAL Pr. Loïc DE LA LANDE DE CALAN

Pr. Noël HUTEN Pr. Olivier LE FLOCH Pr. Yvon LEBRANCHU Pr. Elisabeth LECA

Pr. Gérard LORETTE Pr. Roland QUENTIN

Pr. Alain ROBIER

PROFESSEURS HONORAIRES P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – A. AUTRET – P. BAGROS – G. BALLON – P.BARDOS – J.L. BAULIEU – C. BERGER – JC. BESNARD – P. BEUTTER – C. BINET – P. BONNET – M. BROCHIER –

P. BURDIN – L. CASTELLANI – B. CHARBONNIER – P. CHOUTET – J.P. FAUCHIER – F. FETISSOF –

J. FUSCIARDI – P. GAILLARD – G. GINIES – A. GOUAZE – J.L. GUILMOT – M. JAN – J.P. LAMAGNERE – F. LAMISSE – J. LANSAC – Y. LANSON – J. LAUGIER – P. LECOMTE – G. LELORD –

E. LEMARIE – G. LEROY – Y. LHUINTRE – M. MARCHAND – C. MAURAGE – C. MERCIER – J. MOLINE – C. MORAINE – J.P. MUH – J. MURAT – H. NIVET – L. POURCELOT – P. RAYNAUD – D. RICHARD-LENOBLE – M. ROBERT – J.C. ROLLAND – A. SAINDELLE – J.J. SANTINI – D. SAUVAGE –

B. TOUMIEUX – J. WEILL

5

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

ALISON Daniel .................................................. Radiologie et imagerie médicale ANDRES Christian ............................................. Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ......................................... Cardiologie ANGOULVANT Théodora .................................. Pharmacologie clinique ARBEILLE Philippe ............................................. Biophysique et médecine nucléaire AUPART Michel .................................................. Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ........................................... Cardiologie BALLON Nicolas ................................................. Psychiatrie ; addictologie BARILLOT Isabelle ............................................. Cancérologie ; radiothérapie BARON Christophe ............................................ Immunologie BERNARD Louis ............................................... Maladies infectieuses et maladies tropicales BODY Gilles ....................................................... Gynécologie et obstétrique BONNARD Christian .......................................... Chirurgie infantile BONNET-BRILHAULT Frédérique ..................... Physiologie BRILHAULT Jean ............................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ........................................ Radiologie et imagerie médicale BRUYERE Franck .............................................. Urologie BUCHLER Matthias ............................................ Néphrologie CALAIS Gilles ..................................................... Cancérologie, radiothérapie CAMUS Vincent .................................................. Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques ..................................... Parasitologie, mycologie CHANTEPIE Alain .............................................. Pédiatrie COLOMBAT Philippe .......................................... Hématologie, transfusion CONSTANS Thierry ........................................... Médecine interne, gériatrie CORCIA Philippe ................................................ Neurologie COSNAY Pierre .................................................. Cardiologie COTTIER Jean-Philippe ..................................... Radiologie et imagerie médicale COUET Charles .................................................. Nutrition DE TOFFOL Bertrand ......................................... Neurologie DEQUIN Pierre-François .................................... Thérapeutique DESTRIEUX Christophe ..................................... Anatomie DIOT Patrice ....................................................... Pneumologie DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague ............... Anatomie & cytologie pathologiques DUCLUZEAU Pierre-Henri ................................. Endocrinologie, diabétologie, et nutrition DUMONT Pascal ................................................ Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam .............................................. Psychiatrie adultes EHRMANN Stephan ........................................... Réanimation FAUCHIER Laurent ............................................ Cardiologie FAVARD Luc ...................................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard ............................................ Médecine physique et de réadaptation FRANCOIS Patrick ............................................. Neurochirurgie FROMONT-HANKARD Gaëlle ........................... Anatomie & cytologie pathologiques GOGA Dominique ............................................... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie GOUDEAU Alain ................................................ Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe ............................................ Rhumatologie GRUEL Yves ...................................................... Hématologie, transfusion GUERIF Fabrice ................................................. Biologie et médecine du développement et de la reproduction GUYETANT Serge ............................................. Anatomie et cytologie pathologiques GYAN Emmanuel ............................................... Hématologie, transfusion HAILLOT Olivier ................................................. Urologie HALIMI Jean-Michel ........................................... Thérapeutique HANKARD Régis ................................................ Pédiatrie HERAULT Olivier ................................................ Hématologie, transfusion HERBRETEAU Denis ......................................... Radiologie et imagerie médicale HOMMET Caroline ............................................. Gériatrie LABARTHE François .......................................... Pédiatrie LAFFON Marc .................................................... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine d’urgence

6

LARDY Hubert .................................................... Chirurgie infantile LARIBI Saïd ........................................................ Médecine d’urgence LARTIGUE Marie-Frédérique ............................. Bactériologie-virologie LAURE Boris ...................................................... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie LECOMTE Thierry .............................................. Gastroentérologie, hépatologie LESCANNE Emmanuel ...................................... Oto-rhino-laryngologie LINASSIER Claude ............................................ Cancérologie, radiothérapie MACHET Laurent ............................................... Dermato-vénéréologie MAILLOT François ............................................. Médecine interne MARCHAND-ADAM Sylvain............................... Pneumologie MARRET Henri ................................................... Gynécologie-obstétrique MARUANI Annabel ............................................. Dermatologie-vénéréologie MEREGHETTI Laurent ....................................... Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain ........................................... Oto-rhino-laryngologie MOUSSATA Driffa .............................................. Gastro-entérologie MULLEMAN Denis ............................................. Rhumatologie ODENT Thierry ................................................... Chirurgie infantile OUAISSI Mehdi .................................................. Chirurgie digestive PAGES Jean-Christophe .................................... Biochimie et biologie moléculaire PAINTAUD Gilles ............................................... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique PATAT Frédéric .................................................. Biophysique et médecine nucléaire PERROTIN Dominique ....................................... Réanimation médical, médecine d’urgence PERROTIN Franck ............................................. Gynécologie-obstétrique PISELLA Pierre-Jean ......................................... Ophtalmologie QUENTIN Roland ............................................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière REMERAND Francis .......................................... Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence ROINGEARD Philippe ........................................ Biologie cellulaire ROSSET Philippe ............................................... Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique .......................................... Biologie et médecine du développement et de la reproduction RUSCH Emmanuel ............................................. Epidémiologie, économie de la santé et prévention SAINT-MARTIN Pauline ..................................... Médecine légale et droit de la santé SALAME Ephrem ............................................... Chirurgie digestive SALIBA Elie ........................................................ Biologie et médecine du développement et de la reproduction SANTIAGO-RIBEIRO Maria ............................... Biophysique et médecine nucléaire SIRINELLI Dominique ........................................ Radiologie et imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre ........................... Pédiatrie TOUTAIN Annick ................................................ Génétique VAILLANT Loïc ................................................... Dermato-vénéréologie VELUT Stéphane ................................................ Anatomie VOURC’H Patrick ............................................... Biochimie et biologie moléculaire WATIER Hervé ................................................... Immunologie

PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE

LEBEAU Jean-Pierre LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie

PROFESSEURS ASSOCIES

MALLET Donatien .............................................. Soins palliatifs POTIER Alain ..................................................... Médecine Générale ROBERT Jean .................................................... Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

BAKHOS David .................................................. Physiologie BARBIER Louise ................................................ Chirurgie digestive

7

BERNARD-BRUNET Anne................................. Cardiologie BERTRAND Philippe .......................................... Biostatistiques, informatique médical et technologies de communication BLANCHARD Emmanuelle ............................... Biologie cellulaire BLASCO Hélène ................................................. Biochimie et biologie moléculaire CAILLE Agnès .................................................... Biostatistiques, informatique médical et technologies de communication DESOUBEAUX Guillaume ................................. Parasitologie et mycologie DOMELIER Anne-Sophie ................................... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière DUFOUR Diane .................................................. Biophysique et médecine nucléaire FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie ................ Anatomie et cytologie pathologiques GATAULT Philippe ............................................. Néphrologie GAUDY-GRAFFIN Catherine ............................. Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUILLEUX Valérie ........................................... Immunologie GUILLON Antoine ............................................... Réanimation GUILLON-GRAMMATICO Leslie ....................... Epidémiologie, économie de la santé et prévention HOARAU Cyrille ................................................. Immunologie HOURIOUX Christophe ...................................... Biologie cellulaire IVANES Fabrice ................................................. Physiologie LE GUELLEC Chantal ........................................ Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine ................................... Anatomie et cytologie pathologiques PIVER Éric .......................................................... Biochimie et biologie moléculaire ROUMY Jérôme ................................................. Biophysique et médecine nucléaire PLANTIER Laurent ............................................. Physiologie SAMIMI Mahtab .................................................. Dermatologie-vénéréologie TERNANT David ................................................ Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique ZEMMOURA Ilyess ............................................ Neurochirurgie

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ....................... Neurosciences DIBAO-DINA Clarisse ......................................... Médecine Générale LEMOINE Maël ................................................... Philosophie MONJAUZE Cécile ............................................. Sciences du langage - orthophonie PATIENT Romuald ............................................. Biologie cellulaire RENOUX-JACQUET Cécile ............................... Médecine Générale

CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA

BOUAKAZ Ayache ............................................. Directeur de Recherche INSERM–UMR INSERM 930 CHALON Sylvie .................................................. Directeur de Recherche INSERM–UMR INSERM 930 COURTY Yves ................................................... Chargé de Recherche CNRS–UMR INSERM 1100 DE ROCQUIGNY Hugues .................................. Chargé de Recherche INSERM–UMR INSERM 966 ESCOFFRE Jean-Michel .................................... Chargé de Recherche INSERM–UMR INSERM 930 GILOT Philippe ................................................... Chargé de Recherche INRA–UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice .......................................... Directeur de Recherche CNRS–UMR CNRS 7292 GOMOT Marie .................................................... Chargée de Recherche INSERM–UMR INSERM 930 HEUZE-VOURCH Nathalie ................................ Chargée de Recherche INSERM–UMR INSERM 1100 KORKMAZ Brice ................................................. Chargé de Recherche INSERM–UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ..................................... Chargé de Recherche INSERM–UMR INSERM 930 LE PAPE Alain .................................................... Directeur de Recherche CNRS–UMR INSERM 1100 MAZURIER Frédéric ........................................... Directeur de Recherche INSERM–UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe................................ Chargé de Recherche INSERM–UMR INSERM 966 PAGET Christophe ............................................. Chargé de Recherche INSERM–UMR INSERM 1100 RAOUL William ................................................... Chargé de Recherche INSERM–UMR CNRS 7292 SI TAHAR Mustapha .......................................... Directeur de Recherche INSERM–UMR INSERM1100 WARDAK Claire ................................................. Chargée de Recherche INSERM–UMR INSERM 930

8

CHARGES D’ENSEIGNEMENT

Pour l’Ecole d’Orthophonie DELORE Claire ................................................. Orthophoniste GOUIN Jean-Marie ............................................. Praticien Hospitalier MONDON Karl .................................................... Praticien Hospitalier PERRIER Danièle .............................................. Orthophoniste

Pour l’Ecole d’Orthoptie LALA Emmanuelle .............................................. Praticien Hospitalier MAJZOUB Samuel ............................................. Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale BIRMELE Béatrice .............................................. Praticien Hospitalier

9

Serment d’Hippocrate

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur

et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux

ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira

pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre

et méprisé de mes confrères si j’y manque.

10

Remerciements

A Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ

Vous me faites un grand honneur en acceptant de présider le jury de ma thèse.

Pour la passion que vous portez pour la profession, que vous défendez si bien chaque jour.

Soyez assurée de ma reconnaissance et de mon respect.

A Madame le Professeur Théodora ANGOULVANT

Je suis honorée de votre présence dans ce jury de thèse.

Soyez assurée de ma profonde gratitude.

A Monsieur le Professeur Olivier HERAULT

Je suis très honorée de votre présence dans ce jury.

Veuillez trouver ici l’expression de ma sincère reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Alain GOUDEAU

Vous me faites l’honneur d’accepter de faire partie de ce jury.

Je vous prie de trouver ici l’expression de mon profond respect et de ma gratitude.

A Docteur Michel SERIN

Vous avez accepté de diriger cette thèse et de m’accompagner dans ce travail, malgré le

temps réduit de que vous disposez.

Votre expérience, vos précieux conseils ont été un immense soutien pour moi dans ce

travail.

Veuillez recevoir l’expression de mon profond respect et de mon admiration.

Aux professionnels qui ont participé à cette thèse

Ça a été un plaisir de découvrir votre territoire et de vous rencontrer. Vous étiez motivés

pour faire avancer les projets en médecine générale. Merci de votre accueil et du temps que

vous m’avez accordé.

A l’équipe GISAPBN

Vous étiez passionnés et motivés par votre travail. Je vous remercie pour votre accueil et

votre aide.

11

A mes parents

Pour tous les efforts réalisés pour nous éduquer et nous aider à accomplir nos projets. Je sais

que ça n’a pas été toujours facile pour vous. Je m’excuse de ne pas être à vos côtés pour

vous voir vieillir. Je vous suis reconnaissante de l’effort de venir me voir.

A ma sœur Iuliana

Pour ton soutien inconditionnel et pour ta disponibilité de m’écouter. Tu es présente dans

mon quotidien malgré la distance.

A Thibaut

J’apprécie ton soutien et tes efforts pour me rassurer. Malgré ton attitude tête dans l’air je

te remercie d’être à mes côtés et d’essayer me faire sourire tous les jours.

A Bérangère et Romain

Pour votre aide et soutien et surtout pour votre bonne humeur. Je suis contente de vous

avoir rencontrés.

A Vanessa

Grande reconnaissance pour le partage de nos angoisses dans cette dernière année. Merci

pour ton aide et soutien. J’apprécie sincèrement ton amitié.

A Cyrilla

J’apprécie ton amitié, j’ai hâte de venir vous voir et faire connaissance enfin avec le mignon

Florent.

A Delphine et Eloy

Pour votre gentillesse et votre disponibilité de m’aider, bon courage dans la nouvelle

aventure parisienne.

A Marie

On se connaît très peu mais malgré ça, vous n’avez pas hésité de me proposer votre aide. Je

vous suis très reconnaissante pour vos relectures.

A François et Christine

Pour votre soutien et vos conseils parentaux.

12

Tables des Matières

Abréviations .......................................................................................................................................... 14

I. Introduction ........................................................................................................................................ 16

A. PAERPA (Personnes âgées en risque de perte d'autonomie): contexte démographique ......... 16

B. Projet expérimental Personnes âgées en risque de perte d'autonomie Région Bourgogne-

Nivernaise .......................................................................................................................................... 17

C. L’outil Plan Personnalisé de Santé ............................................................................................ 19

D. Objectif de l’étude ..................................................................................................................... 21

II. Matériel et Méthode ......................................................................................................................... 22

A. Etat des lieux à l’issue des soirées de sensibilisation ................................................................ 22

B. Quels sont les freins à l’utilisation de l’outil Plan Personnalisé de Santé? ............................... 23

1. Méthode qualitative .............................................................................................................. 23

2. Recrutement des professionnels ........................................................................................... 23

3. Déroulement des entretiens ................................................................................................. 24

4. Nombre d’entretiens ............................................................................................................. 24

5. Analyse des entretiens .......................................................................................................... 24

III. Résultats ........................................................................................................................................... 25

A. Résultats des questionnaires suite aux soirées de sensibilisation ............................................... 25

B. Résultats enquête qualitative : freins à la mise en pratique du PPS ............................................. 28

1. Population ............................................................................................................................. 28

2. Perceptions et motivations ................................................................................................... 30

3. Formation PPS ....................................................................................................................... 31

4. Format papier et outil informatique PPS .............................................................................. 33

5. Consentement et secret professionnel ................................................................................. 35

6. Coordination .......................................................................................................................... 36

7. Organisation de travail en libéral .......................................................................................... 38

8. Rémunération ........................................................................................................................ 41

9. Manque de moyens dans le territoire ................................................................................... 43

13

IV. Discussion ......................................................................................................................................... 45

A. Validité de l’étude ......................................................................................................................... 45

B. Résultats de l’étude ....................................................................................................................... 46

V. Conclusion ......................................................................................................................................... 50

VI. Annexes ............................................................................................................................................ 51

Annexe.1 Grille de repérage spécifique à la région du Bourgogne ................................................... 51

Annexe.2 Questionnaire d’aide à la décision d’initier un PPS propose par HAS .............................. 52

Annexe.3 Consentement patient ...................................................................................................... 53

Annexe.4 Plan Personnalisé de Santé Bourgogne ............................................................................. 55

Annexe.5 Fiche explicative et les deux questionnaires distribués pendant les soirées de

sensibilisation. ................................................................................................................................... 58

Annexe.6 Guide d’entretien étude qualitative ................................................................................. 62

Bibliographie ......................................................................................................................................... 64

14

Abréviations

ARS : Agences Régionales de Santé

ASIP Santé : Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé

CARSAT : Caisse Assurance Retraite et Santé au Travail

CCP : Coordination Clinique de Proximité

CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie

CRH : Compte-Rendu d’Hospitalisation

CTA : Coordination Territoriale d'Appui

DPC : Développement Professionnel Continu

DLU : Dossier de Liaison d’Urgence

DSS : Direction de la Sécurité Sociale

EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

GISAPBN : Groupement Interprofessionnel de Santé et de l’Autonomie du Pays Bourgogne

Nivernaise

HCAAM : Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie

HAD : Hospitalisation à Domicile

HAS : Haute Autorité de Santé

IDE : Infirmier Diplômé d’Etat

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

MAIA : Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer

MSA : Mutualité Sociale Agricole

MSP : Maison de Santé Pluriprofessionnelle

OGDPC : Organisme Gestionnaire du Développement Professionnel Continu

PAERPA : Personnes Agées en Risque de Perte d'Autonomie

PPS : Plan Personnalisé de Santé

PIB : Produit Intérieur Brut

ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique

15

RSI : Régime Social des Indépendants

SAAD : Services d’Aide et d’Accompagnement à Domicile

SISA : Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires

SSIAD : Service de Soins Infirmiers à Domicile

SSR : Etablissement de Soins de Suite et de Réadaptation

URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé

VSM : Volet de Synthèse Médical

16

I. Introduction

A. PAERPA (Personnes âgées en risque de perte d'autonomie): contexte

démographique

La population française va augmenter dans les années à venir : en 2050 elle va

compter 70 millions d’habitants, soit 9,3 millions d’habitants de plus qu’en 2005. (1)

Selon le scénario réalisé par l’INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes

Economiques), l’augmentation la plus importante sera la part des personnes âgées: le

nombre de personnes de 75 ans ou plus passerait de 5,2 millions en 2007 à 11,9 millions en

2060 et celui des 85 ans et plus de 1,3 à 5,4 millions. (2)

Dans le contexte d’augmentation du nombre de personnes âgées et de l’allongement

de l’espérance de vie la question qui se pose est: comment répondre à leurs besoins ?

Avec le vieillissement de la population et la prévalence élevée des maladies

chroniques il y aura une augmentation de la perte d’autonomie et des dépenses de santé.(3)

Selon les projections des dépenses de santé, la consommation de soins et biens

médicaux passerait de 9,0 % du PIB (Produit Intérieur Brut) en 2011 à 11,5 % du PIB en 2060,

soit une augmentation de 2,5 %. (4)

Dans ce contexte, le HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie) avait

mis en avant qu’une évolution des pratiques et des organisations du parcours du soin était

essentielle pour que le système d’assurance maladie trouve un équilibre financier

durable.(5)

Au centre de ces démarches, la question de la coordination se pose, entre les

différentes prises en charge médicales, mais aussi entre les prises en charge médicales,

médico-sociales et sociales pour assurer le meilleur parcours de soin.

Dans les suites de cette problématique déjà étudiée par le HCAAM, des projets

pilotes ont été mis en place pour optimiser le parcours de santé des personnes âgées en

risque de perte d’autonomie.

L’article 48 de la Loi de Financement de la sécurité sociale pour 2013 a prévu le

financement de ces expérimentations. (6) Les projets PAERPA (Personnes âgées en risque de

perte d'autonomie) vont se mettre en place sur la période 2013-2017. Dès 2017 on devrait

assister à une généralisation du PAERPA sur l’ensemble du territoire.

Les projets PAERPA ont pour objectif d’améliorer la pertinence et la qualité des soins

et des aides dont bénéficient les personnes âgées et d’améliorer ainsi, sur un plan individuel,

leur qualité de vie et celle de leurs aidants. Sur un plan collectif l’objectif est l’efficience de

leur prise en charge dans une logique de parcours de santé. (7)

17

Le dispositif PAERPA a pour finalité que les personnes âgées reçoivent les bons soins

par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment, le tout au meilleur

coût. (8)

Actuellement en France, neuf projets pilotes PAERPA ont débuté dans différents

territoires. Les projets ont débuté en deux vagues consécutives, le premier en septembre

2013 qui concerne les régions Pays de la Loire, Centre, Ile de France, Lorraine, et Midi

Pyrénées. En janvier 2014 le projet est lancé dans les territoires d’Aquitaine, Limousin, Nord

Pas de Calais et la Bourgogne avec le nord de la Nièvre.

B. Projet expérimental Personnes âgées en risque de perte d'autonomie

Région Bourgogne-Nivernaise

Le territoire retenu pour ce travail de thèse est celui de la Bourgogne Nivernaise (108

communes) et du canton de Saint Amand en Puisaye (6 communes). Il s’agit d’un territoire

rural, de 60 190 habitants qui se caractérise par une forte part de population âgée, 8626

personnes de plus de 75 ans, soit 14.3 % de la population et 2373 personnes de plus de 85

ans, soit 3.9% de la population. (9) En 2011, les personnes âgées de 75 ans ou plus

représentaient 14,6 % de sa population, ce qui fait de la Bourgogne le territoire pilote le plus

âgé des territoires d’expérimentation. (10) Si les tendances démographiques se

maintiennent, selon l’INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques)

en 2030, dans toute la région de Bourgogne, le nombre des personnes âgées de 75 ans et

plus serait de 257200, soit 38% de plus qu’actuellement. (11)

Les acteurs libéraux du territoire concernés par ce projet PAERPA sont 39 médecins

généralistes, 58 infirmiers diplômé d’état, 34 kinésithérapeutes, 20 pharmaciens, 1

diététicien et 1 ergothérapeute, soit 153 professionnels de santé libéraux. (liste fournie par

la coordination territoriale d’appui)

Le territoire possède un éventail d’offres de soins hospitaliers (centres hospitaliers,

clinique médico-chirurgicale et obstétricale, SSR, HAD portée par la Croix Rouge), des

services médico-sociaux et sociaux (SSIAD, EHPAD, SAAD, hébergements temporaires).

L’expérimentation sera pilotée par l’ARS de Bourgogne avec le soutien du Conseil

Départemental de la Nièvre, la CARSAT, la MSA, le RSI, la CPAM, les URPS, qui sont partie

prenante des diverses instances de gouvernance. Le projet d’expérimentation doit respecter

un cahier des charges bien précis qui comporte plusieurs volets.

Les actions principales du projet PAERPA sont: un maintien à domicile renforcé, une

coordination améliorée entre les acteurs, une sortie d’hôpital sécurisée, éviter le passage

aux urgences et les hospitalisations, diminuer la iatrogénie liée aux mésusages des

médicaments et améliorer l’observance. (12)

18

La population cible est représentée par des personnes de 75 ans et plus, autonomes

ou non, dont l’état de santé est susceptible de s’altérer pour des raisons d’ordre médical ou

social. (7)

Le projet se propose d’agir en amont sur quatre facteurs majeurs d’hospitalisation

d’une personne âgée: dépression, problèmes liés aux médicaments, dénutrition et

chutes.(13)

Les documents promus dans le cadre d’expérimentation PAERPA sont: le plan

personnalisé de santé (PPS), le volet de synthèse médicale (VSM), le dossier de liaison

d’urgence (DLU) et le compte rendu d’hospitalisation (CRH). (14)

Pour maintenir les personnes âgées à domicile, éviter le passage aux urgences et

limiter les hospitalisations, deux actions envisagées sont mises en place : l’éducation

thérapeutique du patient et les expertises gériatriques.

L’éducation thérapeutique du patient dans le cadre du projet PAERPA est ciblée sur

les risques de chute, la dépression et la iatrogénie médicamenteuse. (15) Les professionnels

qui organisent des ateliers d’éducation thérapeutique pour les personnes âgées du territoire

peuvent être rémunérés à hauteur de 200 euros pour cinq séances.

Dans le cadre de ce projet l’accès à une expertise gériatrique, à l’évaluation d’une

équipe mobile de gériatrie sera facilité pour permettre de sécuriser le maintien à domicile

des patients.

Au centre du projet PAERPA deux niveaux de coordination sont identifiés: la

coordination clinique de proximité (CCP) et la coordination territoriale d’appui (CTA).

La coordination clinique de proximité rassemble le médecin traitant, une infirmière,

un pharmacien d’officine et d’autres professionnels qui interviennent à domicile autour de la

personne âgée. (16)

La coordination territoriale d’appui sera confiée dans le territoire au GISAPBN

(Groupement Interprofessionnel de Santé et de l’Autonomie du Pays Bourgogne Nivernaise).

Les missions du GISAPBN dans le cadre du projet PAERPA sont (17):

information et orientation vers les ressources du territoire (orienter les personnes

âgées et les professionnels du CCP vers les ressources du territoire)

réception et gestion des PPS en lien avec les CCP (suivi administratif des PPS,

recensement, suivi de la mise en œuvre)

aider aux démarches et activer les dispositifs sociaux et médico-sociaux

activer les expertises médicales (gériatrique, psychiatrique et en soins palliatifs)

orientation vers l’éducation thérapeutique et les paramédicaux

appui au lien ville - hôpital pour les entrées/sorties.

19

C. L’outil Plan Personnalisé de Santé

La HAS (Haute Autorité de Santé) a élaboré un modèle de Plan Personnalisé de

Santé (PPS), à la demande du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, dans le cadre de

la mise en œuvre des expérimentations PAERPA.

Le PPS est un plan d’action formalisé par une équipe pluri-professionnelle de

proximité (CCP) concernant les personnes âgées de 75 ans et plus en situation de fragilité ou

atteintes d’une ou plusieurs maladies chroniques en risque de perte d’autonomie. (18)

L’objectif de ce plan d’action est d’aider les professionnels à formaliser la prise en

charge adaptée, suite à une évaluation globale de la situation médicale, psychologique et

sociale de la personne. Le PPS favorise la prise en charge en équipe pluri-professionnelle, en

prenant en compte les préférences et les priorités du patient.

Le modèle de PPS élaboré par la HAS est un support qui peut être adapté par les

professionnels aux spécificités de leur territoire. La HAS a mis en ligne en 2013 la première

version du modèle de PPS qui a été adaptée, suite à la prise en compte du retour

d'expérience des utilisateurs, professionnels du domaine sanitaire et du domaine social.

Il est prévu dans le cadre du projet PAERPA de suivre l’appropriation de ce modèle

par les acteurs des prototypes PAERPA à partir de septembre 2013 et de l’adapter tous les

ans.

Dans le territoire de Bourgogne, suite au démarrage de l’expérimentation PAERPA,

les outils ont été adaptés à la spécificité du territoire pour faciliter le repérage et le

remplissage des PPS.

Pour la mise en place d’un PPS il faut suivre plusieurs étapes: repérage, évaluation,

élaboration, planification, suivi et révision. (18)

Le repérage du patient en risque de perte d’autonomie peut être réalisé par tous les acteurs

de l’entourage du patient. Dans le territoire une fiche simple de repérage a été proposée,

qui permet d’alerter le médecin traitant directement ou par le biais de la CTA. (Annexe.1)

La confirmation de la nécessité de faire un PPS et une validation de l’initiation par le

médecin traitant se fait à partir d’un « questionnaire d’aide à la décision d’initier un PPS ».

(Annexe.2)

La HAS propose le questionnaire « d’aide à la décision d’initier une démarche de type

PPS » : il est composé de 6 questions. (19) Une seule réponse affirmative montre l’intérêt

d’initier le PPS.

Les 6 questions concernant la personne sont :

A-t-elle été hospitalisée en urgence au moins une fois depuis 6 mois ?

20

A-t-elle une polypathologie (n≥3) ou une insuffisance d’organe sévère, ou une

polymédication (n≥10) ?

A-t-elle une restriction de ses déplacements, dont un antécédent de chute grave?

A-t-elle des troubles cognitifs, thymiques, comportementaux (dont addictions), ne lui

permettant pas de gérer son parcours ou mettant en difficulté l’aidant/l’entourage ?

A-t-elle des problèmes socio-économiques (isolement, habitat, faibles ressources) ?

A-t-elle des problèmes d’accès aux soins ou d’organisation des soins ?

A la suite de ce questionnaire, on poursuit par une démarche centrée sur la personne

concernée et son médecin traitant. Le médecin traitant doit donner son accord sur la mise

en route du PPS pour son patient.

Il est obligatoire que le désir du patient soit respecté dès le début de la démarche,

puisqu’il devra donner son accord pour l’initier. Il est nécessaire d’obtenir du patient l’accord

pour partager les informations entre les professionnels qui vont réaliser le PPS et ceux qui

interviendront pour entamer la création d’un PPS. Il est obligatoire d’avoir le consentement

écrit de la personne. (Annexe.3)

Conformément au Décret du 2 décembre 2013, la transmission des informations

relatives à la santé, à la situation sociale ou à l'autonomie d'une personne en risque de perte

d'autonomie est autorisée entre les professionnels, dans le respect des codes de

déontologie des professions, des principes éthiques, déontologiques et de confidentialité

afférents à la prise en charge des personnes âgées en risque de perte d'autonomie. (20)

Pour l’évaluation multidimensionnelle de la personne, le rôle du médecin traitant est

bien établi, il reste le seul acteur qui peut voir le patient dans toute sa globalité. La HAS

propose une check-list qui aide à classer par priorité et identifier l’ensemble des

problématiques.(21) La check-list a pour objectif d’identifier et prioriser les situations

problématiques.

La rédaction du PPS est réalisée suite à une concertation pluri-professionnelle, la

plupart du temps composée par la CCP (Coordination Clinique de Proximité) et dans une

modalité libre choisie par les acteurs.

Chaque PPS nécessite un référent qui assumera la planification, le suivi et la révision

de ce projet. Le référent doit recueillir les priorités de la personne, réunir les éléments

d’évaluation, animer la réunion d’équipe, fixer et ajuster les dates de réévaluation du PPS.

Suite à sa rédaction par les professionnels, le PPS et le consentement écrit du patient

doivent être transmis à la CTA (GISAPBN).

Le suivi, l’actualisation et l’évaluation du PPS sont assurés par la CCP avec l’appui de

la CTA.

21

Concernant la rémunération du PPS, un forfait annuel de 100 euros est versé à

chaque ouverture de PPS.

En fonction de la composition du CCP, plusieurs rémunérations sont proposées avec

différents codages :

Paiement à la structure, SISA (Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires),

code PPS 1, 100 euros, qui seront répartis entre les professionnels selon leur choix

Médecin Traitant et infirmier, code PPS 0.6 et PPS 0.4, 60 euros pour le médecin

traitant et 40 euros pour l’infirmier

Médecin Traitant, infirmier, et kinésithérapeute (ou autre professionnel), code PPS

0.4 et PPS 0.3, 40 euros pour le médecin traitant et 30 euros pour les autres

professionnels.

Chaque feuille de soins en format papier ou informatique est envoyée à la caisse de

rattachement du patient.

L’outil PPS standard est proposé par la HAS pour les 9 régions participant au projet

PAERPA. Par contre, le PPS sous format papier est considéré comme chronophage et peu

fonctionnel selon les professionnels sur le terrain. En Bourgogne, le modèle de PPS fourni

par la HAS a été modifié et adapté lors d’un atelier du 19 février 2015. Ce modèle retravaillé

a été validé pour test en Comité Tactique du 11 mars 2015.

Le PPS en territoire du Bourgogne-Nivernaise a été réélaboré par les professionnels

de santé, afin de s’accorder aux spécificités du territoire et de faciliter la démarche.

(Annexe.4)

Pour faciliter la création et le suivi pluriprofessionnel des PPS une plateforme de

remplissage en ligne a été créée par le GCS eSanté (Groupe de Coopération Sanitaire) de

Bourgogne. Celui-ci est opérationnel depuis août 2015.

En décembre 2015, selon les données de la DSS (Direction de la Sécurité Sociale) dans

le territoire du Bourgogne 50 PPS ont été réalisés. (22)

D. Objectif de l’étude

Le travail de cette thèse comporte deux parties :

la première partie se propose de réaliser un état des lieux du niveau des connaissances

et des réflexions des professionnels de santé sur le PAERPA et le PPS auprès des

participants aux soirées de sensibilisation au début de projet 2015.

la deuxième partie se propose de mettre en avant les freins à l’utilisation de l’outil PPS

dans le territoire bourguignon auprès des médecins généralistes et des infirmiers.

L’analyse et l’indentification des freins des acteurs vont probablement permettre de

proposer des solutions adaptées pour le territoire. Cela a pour objectif final de faciliter la

réalisation de PPS pour favoriser la prise en charge globale des personnes âgées à risque de

perte d’autonomie.

22

II. Matériel et Méthode

A. Etat des lieux à l’issue des soirées de sensibilisation

La première partie de cette thèse se propose de réaliser un état des lieux du niveau

des connaissances et des réflexions concernant PAERPA et PPS auprès des participants aux

soirées de sensibilisation.

Les soirées de sensibilisation ont été organisées par le GISAPBN et l’ARS, et elles ont

eu lieu: le 20 janvier 2015 à Clamecy, le 28 janvier 2015 à Cosne-Cours-sur-Loire et le 3

février 2015 à La Charité-sur-Loire. Pour chaque soirée, les participants du secteur ont été

invités par email et par courrier par l’équipe du GISAPBN.

Pour participer comme observateur à chaque soirée de sensibilisation, on a dû

prendre contact fin décembre 2014 avec la GISAPBN et obtenir l’accord de l’ARS de

Bourgogne.

Une étude en s’appuyant sur des questionnaires a été réalisée. (23) Les

questionnaires ont été réalisés avant les soirées de sensibilisations et validés avec le

directeur de thèse et le GISAPBN.

Avant le début de chaque soirée de sensibilisation, les participants ont reçu une fiche

explicative de ce travail de thèse et deux questionnaires. Le premier questionnaire a été

rempli avant le début de la formation et le deuxième à la fin de la soirée. (Annexe.5)

Le premier questionnaire contient sept questions et son remplissage nécessitait

trente secondes. Les deux premières questions s’intéressaient à la profession et au mode

d’exercice du participant. Les quatre questions suivantes interrogeaient les participants sur

la connaissance du projet PAERPA, le rôle du CCP et du CTA, et l’outil PPS. Le premier

questionnaire finit par une question ouverte qui voulait identifier les attentes des

participants concernant cette soirée de sensibilisation.

Le deuxième questionnaire rempli en fin de soirée est composé de treize questions et

son remplissage nécessite une minute et trente secondes. Il commence par demander aux

participants si les soirées ont répondu à leurs attentes, puis les interroge sur leurs

motivations à la réalisation des PPS. Les trois questions suivantes visent à savoir si le PPS

était adapté à leur pratique, s’ils pensaient pourvoir l’utiliser ou non dans leur quotidien et si

le PPS pouvait améliorer la coordination pour le bénéfice de leurs patients. Les trois

questions suivantes étaient centrées sur le rôle du référent du PPS. On désirait savoir s’ils

accepteraient d’être le référent du PPS, si les obligations étaient contraignantes et aussi

selon eux quelle profession était la plus adaptée pour occuper ce poste dans la mise en place

du PPS. Ensuite la question était de savoir si les participants pensaient envisageable

d’accorder du temps à des réunions de coordination dans le cadre du PPS. La question

numéro dix était une question ouverte qui permettait aux participants de faire des

23

propositions pour l’élaboration et le contenu du PPS. Ensuite on s’intéressait à l’avis des

participants concernant la rémunération de cet outil.

Cette étude avait pour but d’avoir une vision globale en début de projet et dans le

même temps de repérer les potentiels professionnels pour les entretiens prévus dans le

travail ultérieur de thèse. A la fin du deuxième questionnaire, il a été demandé au

participant s’il accepterait d’être recontacté à distance de ces soirées pour identifier les

freins à la mise en pratique du PPS.

Tous les questionnaires ont été récupérés en fin de chaque soirée pour être

analysées, les données ont été centralisées dans un tableau Excel.

B. Quels sont les freins à l’utilisation de l’outil Plan Personnalisé de Santé?

1. Méthode qualitative

La deuxième partie de ce travail de thèse consiste à analyser auprès des acteurs du

territoire, les freins à l’utilisation du PPS, à distance des soirées de sensibilisation. Il s’agit

d’une étude qualitative. (24) Le choix d’une étude qualitative était plus approprié pour

répondre à la question de recherche « Quels sont les freins à l’utilisation de l’outil PPS ». Elle

devrait permettre de mettre en évidence les difficultés rencontrées par les professionnels du

territoire dans leur pratique quotidienne. Des entretiens semi-structurés individuels ont été

réalisés basés sur un guide d’entretien. (25) Le guide d’entretien a été élaboré avant la

réalisation des entretiens et modifié au fur et à mesure du déroulement des entretiens. La

trame d’entretien contient sept questions ouvertes. (Annexe.6) Le guide d’entretien était

composé de questions qui s’adressent tant aux référents qu’à leurs binômes sans besoin de

faire des modifications en fonction de leur profession (médecin généraliste ou infirmier).

2. Recrutement des professionnels

Le recrutement des professionnels a été réalisé selon deux modes.

Le premier mode de recrutement consistait à recontacter par téléphone les

professionnels ayant participé aux soirées de sensibilisation et ayant donné leur accord et

leurs coordonnées. Ces participants, à la suite de l’entretien, donnaient éventuellement les

coordonnées de leur binôme.

Le deuxième mode de recrutement consistait à solliciter en face à face tous les

référents ayant élaboré des PPS dans le territoire, liste obtenue auprès du GISAPBN. Après la

24

réalisation de l’entretien, ces participants donnaient ensuite également les coordonnées de

leur binôme s’ils en avaient un afin de les contacter.

Comme critères de recrutement on a choisi seulement des professionnels du

territoire concerné par le projet expérimental : médecins généralistes ou infirmiers sans

restriction de mode d’exercice. Il n’était pas un critère d’inclusion obligatoire d’avoir réalisé

un PPS mais il fallait avoir un minimum de connaissance sur l’outil PPS.

3. Déroulement des entretiens

Les entretiens ont été réalisés dans leur cabinet et pendant leurs heures de travail,

un seul entretien a été réalisé au domicile du professionnel.

Chaque professionnel était informé de la thématique de ce travail de thèse, du

caractère anonyme de l’entretien et de la nécessité d’enregistrer l’entretien pour permettre

sa retranscription.

Avant l’enregistrement chaque professionnel a dû remplir un rapide questionnaire

qui a permis de connaître leur profession, leur lieu d’exercice, leur âge, leur sexe, les moyens

d’information PPS qu’ils ont eus et le nombre de PPS réalisés.

4. Nombre d’entretiens

Au début de l’enquête le nombre d’entretiens n’était pas défini à priori. Les

entretiens ont été réalisés jusqu’à saturation des données. La saturation des données était

considérée comme atteinte quand aucune nouvelle idée n’émergeait lors d’un nouvel

entretien.

5. Analyse des entretiens

Les entretiens ont été retranscrits en intégralité en respectant le langage et les

hésitations de chaque professionnel.

Pour l’analyse des entretiens, chaque entretien a été lu et écouté plusieurs fois, pour

pouvoir identifier les idées. Ensuite on a découpé le texte en unités de sens et par la suite on

a attribué un code pour chacune de ces unités, en regroupant celles qui répondent au même

code. (26) Par la suite on a cherché des relations entre les codes et on les a regroupés entre

eux pour identifier les thèmes. (27) Pour en faciliter l’analyse, un tableau Excel a été utilisé,

au final en utilisant les fonctions « filtre » et « pivot table » on a pu avoir une vision globale

sur tout le contenu.

25

III. Résultats

A. Résultats des questionnaires suite aux soirées de sensibilisation

Suite aux trois soirées de sensibilisation nous avons eu trente-cinq questionnaires à

analyser. Il y avait onze médecins généralistes, sept infirmiers diplômés d’état, deux

pharmaciens, deux médecins spécialistes (coordinateur de l’EPHAD, gériatre), quatre

kinésithérapeutes, un podologue et une diététicienne. Il y avait aussi des questionnaires

complétés par deux participants qui travaillent dans le service d’aide à domicile et cinq

participants institutionnels (coordinateur projet Pilote MAIA, cadre de santé hospitalier, trois

responsables secteur aide à domicile).

Les participants représentaient 28,2% des médecins généralistes du territoire

concernés par le projet PAERPA, seulement 12% des IDE, et 11,7 % des kinésithérapeutes.

Concernant le mode d’organisation du travail des médecins généralistes, six

médecins travaillaient dans une MSP (Maison de Santé Pluriprofessionnelle), deux en

cabinet de groupe et seulement trois avaient une activité isolée.

D’après les résultats du premier questionnaire, plus de la moitié des médecins

généralistes ne connaissaient pas le projet ni les objectifs du PAERPA. Seulement quatre

d’entre eux connaissaient la signification et le rôle de la CCP (Coordination Clinique de

Proximité) et seulement trois médecins connaissaient le rôle de la CTA (Coordination

Territoriale d’Appui). En revanche, sept des médecins généralistes ne connaissaient pas

l’outil PPS rédigé par la HAS.

Concernant les infirmières, cinq travaillaient en MSP (Maison de Santé

Pluriprofessionnelle) et les deux autres en cabinet de groupe. Par rapport aux médecins

généralistes, la majorité des infirmières connaissent déjà le projet PAERPA. En revanche, la

CCP, la CTA et le PPS étaient méconnus de presque toutes les infirmières.

Malgré le fait que les pharmaciens puissent faire partie de la CCP, ils n’avaient pas

encore connaissance du rôle du PAERPA, ni de la CCP, de la CTA ou du PPS.

Deux kinésithérapeutes travaillaient en cabinet du groupe, un exerçait seul et le

quatrième exerçait dans un cabinet de groupe interprofessionnel. Les kinésithérapeutes sont

des professionnels proches des personnes âgées en perte d’autonomie, mais l’information

concernant PAERPA, CCP, CTA, et PPS leur était inconnue.

Vingt participants ont répondu qu’ils connaissaient les objectifs PAERPA et les quinze

autres ont répondu « non ». Concernant la CCP, neuf participants ont répondu qu’ils

connaissaient la CCP et vingt-six « non ». Pour la CTA, seulement huit savaient ce qu’elle

représente et vingt-sept participants n’avaient pas entendu parler de la CTA.

26

Onze participants avaient déjà pris connaissance du PPS et vingt-quatre participants

ne connaissaient pas cet outil de la HAS.

Le premier questionnaire se terminait par une question ouverte qui permettait aux

participants d’exprimer leurs attentes pour cette soirée, voici leurs réponses :

- « Information PAERPA, CCP, CTA, PPS »

- « Mise en pratique du PPS »

- « Partage des connaissances entre les différents professionnels »

- « Rôle du pharmacien dans le PPS »

- « Rôle du service à domicile dans le PPS »

- « Financement du PPS »

- « Coordination ville – hôpital et suivi des patients »

Les infirmiers rejoignaient les médecins généralistes concernant les attentes en

demandant un complément d’informations.

D’après le questionnaire réalisé à la suite de la soirée, trente participants étaient

satisfaits de la soirée d’information et seulement cinq ne l’étaient pas. Quatre d’entre eux

précisaient pourquoi la soirée n’avait pas été utile: « chronophagie de l'élaboration et du

suivi des PPS » ; « nouveau projet, non réalisable » ; « rôle du pharmacien dans le PPS non

défini » ; « PPS projet inconnu ».

Nous nous sommes intéressés par la suite aux motivations des participants à la

réalisation des PPS. La majorité était motivée, ils explicitaient leurs motivations:

- « utile probablement pour le patient »

- « permet un travail centré sur le patient »

- « essai expérimental »

- « améliore les conditions de maintien au domicile, en facilitant et améliorant la pratique »

- « assure une meilleure prise en charge et synchronisation des acteurs autour du patient »

- « facilite la prise en charge des patients en utilisant la coordination »

- « partage d’information »

- « prévient les chutes et les hospitalisations, en améliorant la prise en charge »

-« améliore la relation entre le médecin traitant et l’EPHAD »

27

Ceux qui n’étaient pas motivés pour la réalisation des PPS ont explicité leur choix :

- « chronophage pour les professionnels de santé »

- « trop d'administration »

- « compliqué à mettre en route »

- « ne correspond pas à ses objectifs »

- « charge de travail importante pour la réalisation et le suivi PPS »

Vingt participants jugeaient que le PPS était adapté à leur pratique, parmi eux

seulement trois médecins généralistes et six infirmières partageaient cette opinion. Les deux

pharmaciens présents jugeaient le PPS non adapté à leur pratique.

La majorité, (vingt-neuf participants) était d’ accord sur le fait que l’outil PPS pouvait

améliorer la coordination de la prise en charge globale des patients. Par contre vingt d’entre

eux auraient refusé d’être le référent du PPS.

A la question, « Quel professionnel vous semble le plus adapté pour être référent du

PPS ? », voici les propositions du plus fréquemment cité au moins fréquemment cité :

- « médecin traitant »

- « infirmier »

- « équipe mobile de gérontologie »

-« assistante sociale »

Vingt-cinq participants trouvaient envisageable d’accorder du temps à la réalisation

des PPS, par contre six médecins généralistes jugeaient cette charge de travail

supplémentaire non réalisable dans leur pratique.

Voici les propositions faites concernant l’élaboration du PPS :

- « Simplifier les démarches administratives »

- « Simplifier le PPS »

- « Poste spécifique pour la personne responsable de l’élaboration »

- « Suivi du PPS par une IDE ou CTA »

- « Indemnisation directe proportionnelle au temps passé »

- « Mise en place d’outil informatique compatible avec différents logiciels médicaux »

Concernant la rémunération du PPS, seulement dix participants la jugeaient

insuffisante, par contre la majorité des participants répondait seulement « je ne sais pas ».

Seulement trois médecins généralistes et quatre infirmiers acceptaient d’être

contactés à distance des soirées de sensibilisation.

28

B. Résultats enquête qualitative : freins à la mise en pratique du PPS

1. Population

Quatorze entretiens ont été réalisés entre janvier et mai 2016, douze mois après les

soirées de sensibilisation et cinq mois après mise en place de l’outil informatique PPS.

La population interrogée était constituée de neuf médecins généralistes et cinq

infirmiers exerçant tous dans le territoire d’expérimentation.

Le tableau ci-dessous représente les caractéristiques de la population interrogée, dans

l’ordre chronologique de la réalisation des entretiens.

Entretien Profession Age Sexe Mode

d’exercice

Nombre

de PPS

1 IDE 40 Masc MSP 15

2 Médecin Généraliste 53 Masc MSP 6


4 IDE 54 Fem MSP 0


6 Médecin Généraliste 64 Masc Individuel 2


8 IDE 48 Masc MSP 2

9 Médecin Généraliste 63 Masc Individuel 0

10 Médecin Généraliste 36 Fem Individuel 3


12 IDE 50 Fem MSP 5


14 IDE 37 Fem MSP 6

29

Dans les territoires de multiples moyens d’information et de formation à l’outil Plan

Personnalisé de Santé étaient proposés.

Le tableau ci-dessous met en évidence les moyens d’information et formation des

professionnels interrogés.

Entretien Profession Modes d’information et de formation

1 IDE soirées de sensibilisation; information par CTA

2 Médecin soirées de sensibilisation; information par CTA

3 Médecin soirées de sensibilisation; information par CTA

4 IDE information par CTA; formation organisée par SOCOFORM

décembre 2015

5 Médecin soirées de sensibilisation; délégués Caisse d’Assurance Maladie;

information par CTA

6 Médecin délégués Caisse d’Assurance Maladie; information par CTA

7 Médecin soirées de sensibilisation; délégués Caisse d’Assurance Maladie;

information par CTA

8 IDE information par CTA

9 Médecin délégués Caisse d’Assurance Maladie; information par CTA

10 Médecin information par CTA, formation Donzy

11 Médecin soirées de sensibilisation; délégués Caisse d’Assurance Maladie ;

information par CTA


13 Médecin information par CTA


La saturation des données a été obtenue au onzième entretien. Trois entretiens

supplémentaires ont été réalisés par la suite.

30

2. Perceptions et motivations

Le Plan Personnalisé de Santé était perçu par les infirmiers comme un outil pratique

pour le recueil des données, qui améliorait leur pratique quotidienne. Il leur servait à

identifier plus facilement les problèmes des patients et à avoir une vision plus globale du

patient.

Ils identifiaient une similarité du Plan Personnalisé de Santé au plan de soin infirmier

qu’ils avaient connu pendant leurs études.

Le Plan Personnalisé de Santé permettait d’avoir une reconnaissance du travail

d’infirmier, et permettait d’avoir un cadre plus concret et une traçabilité.

D’autres infirmières trouvaient le PPS fastidieux et trouvaient qu’il s’agissait

seulement de papiers administratifs supplémentaires qui ne résolvaient pas les problèmes

des patients.

« (E4) Par contre je trouve que c’est ... fastidieux quoi »

« (E8) J’ai l’impression que c’est de la paperasse en plus à remplir et puis que ça ne va pas

aller plus loin »

« (E14) C'est vrai que c'est encore un papier de plus on va dire »

Les motivations des infirmières pour la réalisation des PPS venaient de leur désir de

s’investir plus et d’améliorer la prise en charge de leurs patients. Certains infirmiers

n’étaient pas du tout motivés et ne désiraient pas avoir du travail supplémentaire à cause du

PPS.

« (E1) On est deux motivés à le faire ici, sur 6 par exemple et j’essaye de faire auprès du

cabinet de mon épouse à Varzy où elles sont trois, et je n’y arrive pas »

« (E4) Moi je ne me sens pas franchement motivée »

Les avis des médecins généralistes étaient divers. Certains trouvaient le Plan

Personnalisé de Santé comme un bon outil expérimental, qui assurait la formalisation et la

traçabilité de leurs actions.

Ils trouvaient que le Plan Personnalisé de Santé pouvait être une aide pour la

coordination entre professionnels et qu’il améliorait la prise en charge des patients. D’autres

jugeaient que le Plan Personnalisé de Santé restait difficile à mettre en place dans leur

pratique quotidienne et qu’il représentait seulement du travail supplémentaire qui

n’apportait pas grand-chose au patient.

« (E5) Je pense que ça ne sert pas à grand-chose, je vais vous le dire carrément »

« (E6) Pour être tout à fait honnête ça me crée plus de travail que … j’en ai marre »

31

« (E8) Très franchement c’est des papiers en plus »

« (E9) C’est encore de la paperasse en plus, donc voilà c’est tout, de la paperasse on en a

beaucoup trop »

Un des médecins interrogés qui exerçait en maison de santé se sentait obligé de faire

des Plans Personnalisés de Santé sous la pression de l’ARS.

« (E5) Parce qu’on est une maison de santé et que, voilà, on doit rendre des comptes à l’ARS,

donc heu, l’ARS veut qu’on fasse des choses, on fait des choses pour l’ARS »

« (E5) Comme je ne suis plus tout seul maintenant je vais peut-être m’y remettre avec ma

collègue pour faire bien avec l’ARS »

Un autre médecin qui exerçait seul ressentait le Plan Personnalisé de Santé comme

une remise en question de sa pratique.

« (E10) Dans un premier temps, j’ai été plutôt méfiante parce que j’avais l’impression qu’on

essaie de savoir comment hmm s’organiser »

« (E10) C’était une façon pour l’ARS de juger notre façon de travailler, de nous coordonner,

comme on ne le fait pas correctement et une sorte de remise en question de notre pratique »

« (E10) On a l’impression d’être jugés, on se dit qu’est-ce qu’ils vont faire de plus juste à part

de voir, vérifier ce qu’on a fait eee est-ce qu’on se sent jugés si on travaille mal »

Les motivations des médecins étaient liées aux besoins de leurs patients et la mise en

pratique de cette nouvelle procédure assurait une traçabilité de leur travail.

3. Formation PPS

Malgré les multiples moyens d’information et de formation qui étaient proposés sur

tout le territoire, les professionnels mettaient en avant le manque de temps disponible dans

leur quotidien pour se rendre aux formations proposées. Il était difficile pour eux de stopper

leur activité afin de participer aux formations.

« (E7) Je fais déjà pas mal, je vais être à ma troisième ou quatrième formation OGDPC, ça

veut dire de partir des week-ends, stopper l’activité pour une durée indéterminée »

« (E10) Je n’aurais pas eu le temps d’aller à une soirée, à une réunion, pour écouter ce qu’ils

allaient me dire »

« (E12) Beh je trouve que ce n’est pas toujours facile et il faut aussi allier, ce n’est pas

toujours facile, d’allier nos emplois du temps avec ce qui nous est proposé »

32

La CTA avait rempli un rôle important dans la formation, à la réalisation et l’utilisation

du Plan Personnalisé de Santé. Leurs représentants allaient dans chaque cabinet et maison

de santé à la rencontre des professionnels de santé et des coordinatrices. Suite à leur

intervention les professionnels jugeaient avoir eu des informations simples, concrètes et

suffisantes pour pouvoir réaliser par la suite des Plans Personnalisés de Santé.

Par contre un seul médecin parmi tous les autres professionnels, malgré les

informations reçues, disait ne pas connaitre suffisamment l’outil et ne pas avoir de temps

disponible pour se rendre aux formations proposées.

« (E9) Je ne connais pas… pff très honnêtement on a tellement de choses à faire que… »

« (E9) Non les formations non, j’ai reçu des courriers, on a discuté et ça s’arrête là »

L’information fournie par les Déléguées de l’Assurance Maladie (DAM) était jugée

non contributive.

« (E7) ça n’a pas été pas très contributif »

L’organisation des formations PPS dans le cadre OGDPC (Organisme Gestionnaire du

Développement Professionnel Continu) n’a pas pu être mise en place dans le territoire, par

manque d’inscription et difficulté du cadre de la formation interprofessionnelle.

« (E2) La seule chose qu’on n’a pas pu mettre en œuvre pour les moyens d’information pour

heu pour diffuser le PPS c’est nos formations heu la formation au OGDPC »

« (E2) Oui annulée, parce que la logistique n’a pas suivie et que les règles pour constituer heu

pour inscrire les gens étaient bien trop compliquées »

Les médecins préféraient plutôt des soirées de formations pour le PPS et

demandaient d’éviter d’utiliser l’OGDPC, qu’il était préférable de garder pour le côté

enseignement.

« (E7) Ça ne me donne pas envie d’assister surtout que eee ma part OGDPC, je voudrais la

consacrer plutôt à l’enseignement »

« (E7) Eviter de passer par l’OGDPC, faire des formations en soirées c’est plus facile, plus

modulaire, modulable pardon, pour nous professionnels de santé »

Des infirmières proposaient des formations avec des thèmes bien ciblés et

souhaitaient obtenir le contenu de ces formations par mail pour une meilleure assimilation.

33

4. Format papier et outil informatique PPS

L’outil Plan Personnalisé de Santé en format papier ou pdf était considéré compliqué

et manquait de souplesse en rajoutant du travail supplémentaire aux professionnels.

« (E1) ça me parait compliqué au départ parce qu’on a, lors des premiers, comme tout

premier questionnaire qu’on va remplir »

« (E2) L’inconvénient des formats pdf c’est que les menus, ben oui forcément on perd la

souplesse de l’informatique »

« (E4) Moi je trouve ça fastidieux quoi, je trouve ça compliqué, moi ça me donne l’impression

d’être compliqué »

« (E8) Il faut que je fasse le recueil des données manuellement sur papiers et après je dois le

rentrer dans l’outil donc ça me fait deux fois le travail donc … pour moi ce n’est pas

intéressant »

L’outil informatique mis en place fin d’année 2015 avait pour objectif d’améliorer le

remplissage du PPS. Par contre la plateforme n’était pas encore complétement fonctionnelle

et les professionnels utilisaient encore le format papier ou pdf.

« (E1) Moi j’utilise encore le papier parce qu’au niveau informatique ce n’est pas encore … ce

n’est pas encore bien terminé »

« (E2) Enfin on commence à utiliser l’informatique mais enfin heu le problème c’est qu’il y a

quand même des petits bugs »

« (E3) La plateforme informatique n’est pas fonctionnelle »

« (E3) La plateforme n’est pas satisfaisante »

« (E13) Aaa première difficulté je n’ai toujours pas de numéro pour me connecter moi-

même »

La formation insuffisante spécialement dédiée à l’utilisation de l’outil informatique

était ressentie comme un frein par les professionnels.

« (E1) Je manipule l’informatique humm facilement avec mon logiciel mais par contre le souci

c’est qu’on n’a pas eu d’entrée de jeu heu un logiciel pratique, prêt à utiliser »

« (E7) On a un système en ligne pour le PPS qu’on n’a jamais utilisé pour l’instant parce que …

enfin ma coordinatrice l’utilise mais moi non je n’étais pas formé »

« (E7) On n’a pas eu encore une réunion d’information »

« (E7) Réunions d’information informelles comme on a organisé sur tout le territoire pour

l’outil seraient bienvenues et ça c’est un frein, ça n’a pas été surélevé »

34

« (E7) Je ne suis pas formé et je ne sais pas l’utiliser »

« (E10) Ils m’ont montré, ils m’ont fait une petite formation au cabinet sur la plateforme mais

entre-temps … Du coup je ne me suis pas servi tout suite et au moment où j’ai voulu faire un

PPS beh … pfff gros blanc. Je ne sais plus du tout comment on se connecte, où sont mes

codes »

Ceux qui l’avaient utilisée trouvaient que la plateforme informatique était

chronophage et non adaptée à leur pratique quotidienne.

« (E2) Qui dit souplesse de l’informatique ne dit pas manque de, ne dit pas que ça n’aille pas

vers la chronophagie du système hein, ça ne, ça n’a, ça ne raccourcit pas le temps

nécessairement l’outil informatique »

« (E3) Et elle est très difficile à utiliser, dans une pratique quotidienne »

« (E3) Le vrai problème c’est l’outil de communication qui n’est pas bon c’est à dire la

plateforme….. la plateforme est chronophage »

« (E6) C’est chronophage, de plus en plus chronophage »

« (E11) C’est vrai qu’au début c’est comme quand on utilise un outil informatique pfff c’est

long c’est chiant aaa on a l’impression… eee c’est pour ça que c’est un frein »

« (E13) Je viens de découvrir un peu mieux comment ça se passe … c’est… c’est très

chronophage ça demande beaucoup de temps »

L’outil informatique n’était pas adapté à tous les logiciels métiers et les

professionnels attendaient une interface de l’outil aux logiciels pour faciliter leur travail.

« (E3) L’interfaçage n’est pas mise en place »

« (E3) Si on devait l’utiliser je voudrais qu’il soit interfacé avec les logiciels métiers des

professionnels »

« (E10) Ce qui serait top c’est de pouvoir vraiment passer assez rapidement des informations

de notre logiciel à notre (rire) … à la plateforme »

Comme la plateforme n’était pas optimale les professionnels du territoire ne

pouvaient pas se réunir autour de l’informatique, et améliorer ensuite la coordination entre

eux.

« (E2) Se réunir autour de l’informatique, une seconde … (gouttes de transpiration sur le

visage du médecin, il recherche un mouchoir) se réunir autour de l’informatique alors que

l’informatique pour l’instant n’est pas encore optimal c’est compliqué aussi hein »

« (E2) Pour l’instant tant que l’outil informatique ne sera pas optimal, optimisé, ça ne va pas

être évident de se réunir »

35

Les infirmières regrettaient de ne pas avoir la possibilité d’avoir accès à l’outil

informatique directement en visite à domicile, ce qui les obligeait à travailler encore sur le

format papier du PPS.

« (E1) Ce que je regrette c’est pas d’avoir heu d’avoir encore l’outil informatique qui

permettrait de de, d’avoir la check-list entier en fait parce qu’on travaille encore beaucoup

sur le papier »

« (E8) Il faudrait avoir … je n’ai pas les outils d’aller chez les gens avec de l’informatique »

« (E12) Après c’est parce que voilà je n’avais pas l’outil. Mais ça ne me dérangerait pas

d’avoir l’ordinateur, mais bon le papier c’est … »

Une proposition était d’avoir l’outil informatique Plan Personnalisé de Santé sur une

tablette en visite à domicile pour le remplir directement.

« (E1) Qu’on pourrait aller au domicile du patient par exemple avec une tablette et on ouvre

notre logiciel et heu on ouvre le logiciel et directement on peut rentrer les données »

« (E1) L’outil informatique sur heu sur une tablette, qu’on puisse à tout moment heu regarder

nos PPS pour faire le bilan et caetera qu’on ait vraiment sous la main heu chaque PPS heu

facilement à chaque soin »

« (E12) J’aimerais vraiment avoir à ma disposition l’outil informatique »

5. Consentement et secret professionnel

Avant la réalisation du PPS, le patient doit donner son accord écrit concernant le

partage de ses données personnelles entre les professionnels qui vont participer à la mise en

place du Plan Personnalisé de Santé.

Les patients acceptaient en général la réalisation de cet outil facilement, par contre

certains patients étaient méfiants et refusaient.

« (E6) Par contre eee les patients ont été opposants »

« (E7) Mais des méfiances parce qu’ils ne sont pas au courant de tout le transfert des

données »

« (E10) J’ai proposé à des patients qui m’ont refusé ça c’est sûr eee »

« (E10) C’est vrai qu’on n’a pas toujours le consentement et moi je l’ai fait seulement si j’ai le

consentement du patient »

36

Par contre les professionnels signalaient des difficultés, à cause du fait que les

patients changeaient d’avis en cours de projet et devenaient opposants aux actions mises en

place.

« (E6) Ne sont absolument pas coopérants »

« (E6) Ca été très compliqué et quand les gens de l’équipe sont allés la voir elle les a foutu

dehors. Alors même si au départ, au premier entretien elle avait été d’accord »

Un autre frein pour les professionnels était le non-respect du secret médical. Ils

jugeaient que le secret médical n’était pas respecté dans le cadre du PPS et qu’il aurait dû y

avoir une réflexion plus approfondie concernant ce sujet en début de projet.

« (E7) Si on disait au patient qu’on transmettrait ses données sensibles à tout le monde je

pense qu’il n’aurait pas accepté»

« (E7) Le secret médical est un peu malmené dans le cadre de PPS »

« (E7) On adresse des données sensibles médicales qui sont issues du dossier à des

administratifs qui ne sont pas au sein même de nos structures type cabinet ou maison de

santé »

« (E10) C’est sûr que c’est très délicat parce qu’on fait le maximum pour garder le secret

médical »

Une proposition en réponse à ce frein était de donner un numéro X pour remplacer le nom,

prénom et la date de naissance du patient.

6. Coordination

Le principal frein des professionnels concernant la coordination clinique de proximité

du patient était de se concerter dans le même endroit et au même moment.

« (E2) Le problème de la coordination clinique de proximité c’est de se réunir au même

endroit au même moment donc ça c’est quasi irréaliste dans le territoire »

« (E2) Plus le territoire est vaste plus c’est délicat de se réunir au même moment »

« (E4) La difficulté c’est de pouvoir se coordonner, se rencontrer à un moment qui arrange

tout le monde sans empiéter sur votre temps… je veux dire qui est déjà réduit, votre temps de

repos quoi… »

« (E4) Moi je pense que ça va être compliqué de trouver un créneau pour qu’on puisse

travailler ensemble »

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« (E11) C’est de trouver un moment pour qu’on fasse ça ensemble et avec notre agenda

débile c’est compliqué »

« (E11) Si par exemple il faudrait que je me concerte avec le truc du Cosne où il faut aller, je

perds une heure, je n’ai pas une heure, je n’ai pas une heure pour moi, je n’ai pas une heure à

consacrer à çà »

« (E12) Aaaa … c’est de rencontrer les médecins (rires), qui ne sont pas toujours disponibles

quand nous on l’est voilà »

Tous les professionnels qui exerçaient en maison de sante étaient aidés par la

présence de la coordinatrice de la maison de santé qui jouait un rôle important dans la

coordination. Chaque maison de santé avait son organisation propre concernant la

coordination.

La coordinatrice aidait au remplissage du PPS, assurait le suivi et facilitait la

coordination entre les participants au PPS. Par contre les médecins qui exerçaient seuls ne

bénéficiaient pas de cette aide.

« (E2) En plus on a la chance d’avoir une coordinatrice en maison de santé ce qui n’est pas le

cas des médecins en exercice individuel hein »

Dans deux maisons de santé des journées de coordination avaient lieu une fois par

semaine. Par contre ces réunions n’étaient pas exclusivement dédiées aux PPS.

« (E1) C’est une réunion qui est financée heu par les, par nos financements ARS au sein de la

maison de santé donc le professionnel est dédommagé à chaque fois et heu donc on parle de

tous les patients »

« (E2) On a des réunions de coordination qui ne servent pas qu’aux PPS. Puisqu’on a aussi

toutes nos informations que l’on s’échange entre patients sur des gens qui sont hors PPS »

« (E3) Ce n’est pas uniquement pour le PPS, c’est dans la maison de santé on a des réunions

hebdomadaires d’une heure… d’une demi-heure… pardon avec les infirmières de la maison de

santé »

Dans une autre maison de santé les réunions de coordination n’existaient pas et les

échanges entre les professionnels se faisaient de manière informelle.

« (E7) Coordination de proximité, c’est dans une manière informelle, c’est-à-dire autour d’un

café »

« (E8) On n’a pas eu le temps de … on en a parlé entre deux portes ou … et puis chacun

remplit les parties qui le concerne, il n’y a pas eu de… il y a eu des discussions on va dire à

bâton rompu on va dire »

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« (E8) C’est des petites transmissions, comme on fait tout toujours, vite dans l’urgence parce

qu’on manque de temps »

Parfois le rôle du médecin traitant n’était pas respecté dans la cadre du PPS, les

infirmières pouvaient décider d’initier un PPS et elles s’adressaient directement à la CTA,

sans avoir le soutien du médecin traitant.

« (E7) Sans qu’il y ait une formalisation entre les deux acteurs ou les trois acteurs qui rédigent

le PPS, eee le rôle du médecin qui est censé impulser le PPS n’est pas forcement respecté »

« (E7) C’est beaucoup les para-med, les infirmières, et les autres paramédicaux qu’initient les

PPS, qui sont plus au moins validés par les médecins en réunion très informelles »

« (E10) C’est elle qui lui a proposé d’elle-même, qui a averti la plateforme sans me parler et

après c’est la plateforme qui m’a appelé pour me dire que l’infirmière de Mr X voulait faire un

PPS »

« (E10) Ça m’a un peu vexé parce qu’elle aurait pu me le dire ou m’appeler … ou de me le dire

directement parce que le PPS c’est moi qui le fait »

Pour les médecins qui avaient un exercice individuel, les réunions de coordination

étaient inexistantes. La coordination se faisait par téléphone ou email ou pas du tout et ils

réalisaient les PPS seuls.

« (E6) C’était par téléphone et l’informatique »

« (E10) Beh l’infirmière je… souvent … j’ai transmis les coordonnées ou on s’appelle une ou

deux fois, mais sinon je fais les PPS toute seule »

« (E10) L’infirmière la dernière fois n’a rien fait et elle vient d’avoir 40 (rires) et moi 60, beh

elle devait être contente parce que c’est moi qui a tout fait eee voilà »

Une des propositions pour améliorer la coordination du PPS, était d’établir un

moment dédié spécifiquement pour les PPS et de privilégier des réunions d’échanges entre

les professionnels.

La coordination territoriale d’appui était très présente et réactive, facilitant au mieux

les actions du PPS.

7. Organisation de travail en libéral

Les professionnels de santé en activité libérale avaient une charge de travail

importante. Les médecins considéraient que la réalisation des PPS n’était pas concevable en

période d’hiver. En plus leur charge de travail était majorée par les départs à la retraite de

leurs confrères.

39

« (E7) Quand j’aurai moins d’activité, c’est-à-dire qu’en période hivernale ce n’est pas

possible »

« (E10) C’est de trouver le temps de les faire parce que surtout moi je viens de passer une

période difficile hmm bon… Il y a eu l’hiver mais il y a eu aussi beaucoup de départs à la

retraite autour de nous »

Autant les médecins que les infirmières rencontraient comme frein principal dans

leur organisation de travail le manque du temps pour la mise en place du PPS. Ni les

médecins ni les infirmiers n’avaient le temps de réaliser des PPS pendant les consultations

ou leur tournée.

« (E1) Le médecin lors d’une consultation n’a pas le temps de, de repérer parce que sa salle

de consultation est pleine »

« (E4) Je pense que ça peut être un bon outil, le seul critère qui manque c’est le temps, voilà

c’est ça, après c’est vrai si on aurait eu plus du temps çà aurait été un bon outil, bénéfique »

« (E7) Le frein principal c’est le temps »

« (E8) Le manque du temps ça c’est le principal, c’est … encore une fois on a beaucoup de

travail »

« (E11) C’est le temps, le temps de le faire, les agendas sont surchargés et on remet toujours

au lendemain »

« (E12) Je sais on a tous des emplois du temps un peu chargés ce n’est pas toujours évident »

« (E13) On a trop de travail pour pouvoir réaliser ça en consultation, même c’est

inconcevable d’ailleurs »

« (E13) Je pense comme tous les médecins de campagne qu’on n’a pas le temps, donc il faut

qu’il soit plus efficient… qu’on puisse le remplir beaucoup plus vite »

« (E14) On a un gros manque de temps, çà je ne peux pas le nier c'est sûr »

La deuxième difficulté était la chronophagie du remplissage du PPS qui pouvait aller

de 20 min à 4 heures voire plus.

« (E5) Ça prend quand même heu bah trois quarts d’heure »

« (E7) Je suis à trois quarts d’heure, ne serait-ce que pour la réunion familiale plus

remplissage, réflexion du remplissage, quelle stratégie on doit adopter; on rajoute trois

quarts d’heure, plus concertation avec un autre professionnel de santé heee… (rires) vous

étiez déjà à deux heures »

« (E8) J’ai un de mes associés qui a passé eee presque 4 heures chez quelqu’un, qui … avait

beaucoup des problèmes à identifier, à faire parler, à expliquer aussi le but de ce PPS »

40

« (E10) Forcément ce sont des cas complexes les personnes âgées qui ont des gros

antécédents. Ils ont une grande liste donc il y a leur traitement eee des situations sociales

aussi qu’il faut décrire un petit peu, et puis un peu de réflexion derrière aussi ça ne se remplit

pas tac tac ce n’est pas une rhino quoi (rires) donc je pense qu’il faut compter une demi-

heure »

Les acteurs du territoire réalisaient actuellement les PPS en dehors de leurs horaires

de travail, sur leur temps de repos. Les professionnels refusaient de rajouter des heures de

travail supplémentaire pour le PPS ou de les réaliser sur leur temps de repos.

« (E4) Par exemple vous voyez je viens de quitter, je viens de finir ma tournée depuis ce matin

à 5 h30 si on devait… avec Dr X faire quelque chose comme ça, ça empièterait encore sur

mon temps de repos …eee…Ça m’intéresse pas quoi, moi je veux bien le faire mais dans la

mesure où ça fait partie intégrante de mon travail mais que je ne suis pas encore obligée de

rajouter des heures…voila »

« (E7) Soit on prend le temps pendant nos jours de travail qui sont déjà très longs, soit on

prend sur notre temps libre »

« (E7) Rajouter encore sur mon temps libre non … C’est fini, il y en a qui le font mais je ne

veux pas »

« (E13) Bon c’est en dehors du temps de travail forcément »

« (E14) Enfin en tous les cas pour ma part pour l'instant je n'arrive pas à m'organiser

autrement. Si je ne prends pas un temps après la tournée ou quelque chose comme çà euh,

ce n'est pas possible »

La grille administrative du PPS était considérée comme lourde pour l’activité libérale.

« (E2) Dans le temps administratif c’est … insurmontable »

« (E2) Mais la la la grille administrative ça on l’a dit dès le départ, dès les premières réunions,

c’est bien trop lourd en termes de temps et ça c’est ce qui est le plus, c’est vraiment un gros

frein hein »

« (E5) C’est un problème de, de dégager du temps pour remplir ce papelard »

« (E8) On a déjà beaucoup de paperasse et donc le temps qu’il faut passer là-dessus en plus

c’est le principal problème et mon souci »

Une proposition était de trouver une manière de faciliter le remplissage et diminuer

le temps de saisie du PPS.

41

8. Rémunération

Les professionnels qui travaillaient en maison de santé étaient avantagés: leur

coordinatrice s’occupait du codage des PPS. La rémunération suite au codage sur feuille de

soins papier était plus longue par rapport au codage informatique.

La structure recevait la rémunération du PPS et par la suite elle était répartie entre

les professionnels.

Concernant le délai de rémunération au début du projet les délais étaient longs: pour

les premiers PPS réalisés la rémunération était reçue cinq ou six mois après. Par la suite le

délai était plus court et les professionnels recevaient la rémunération le mois suivant la

réalisation du PPS.

Le taux de rémunération était considéré comme correct par une partie des

professionnels interrogés, mais comme insuffisante par une autre partie des professionnels.

« (E3) Dérisoire »

« (E6) Insuffisante, je crois de mémoire c’est 100 euros à répartir au prorata … C’est une

misère quoi, pour le travail que ça demande je ne suis pas d’accord »

« (E7) Ce n’est pas du tout intéressant »

Les acteurs du territoire ne trouvaient pas que leurs efforts et le temps nécessaire

pour la réalisation des PPS étaient correctement rémunérés.

« (E2) Sauf que si on décortique au temps passé, et si on décortique en nombre de séances,

en nombre de réunions que cela peut induire sur une année… Imaginez qu’on se revoit à 6

mois mais qu’on ne puisse pas recoder de PPS, si on se revoit tous les … deux fois par an : une

fois pour l’élaboration puis deux autres fois, si vous divisez les 100€ par le nombre de

réunions que cela peut supposer autour d’une même personne, la rémunération devient

ridicule »

« (E4) La plupart des médecins autour, trouve que c’est peu par rapport au temps qu’il fallait

dégager pour réaliser un PPS »

« (E8) A passer beaucoup du temps, donc pour lui ce n’était pas … vraiment très mal payé »

« (E14) Ce n'est pas tout à fait rémunéré à la hauteur des efforts fournis çà c'est sûr mais

bon »

Pour les médecins la rémunération du PPS n’était pas attirante, le PPS rapportait

moins qu’une consultation.

« (E6) Il arrive un moment qu’il faut arrêter de nous emmerder quoi … de nous demander de

travailler pour rien »

42

« (E13) Le taux, bon c’est 100 euros, 100 euros quand on doit le partager ne serait-ce que

trois personnes, ce n’est pas grande chose, pour le temps passé je … je gagne beaucoup

moins qu’une consultation »

« (E13) Si on se retrouve avec trois intervenants, ça fait 30 euros chaque, 30 euros la demi-

heure c’est loin du revenu du médecin »

Certains professionnels jugeaient qu’une rémunération plus importante n’était pas

motivante si la réalisation du PPS n’apportait rien et n’améliorait pas leur pratique. D’autre

part une rémunération plus importante était considérée par certains comme plus attractive

et pouvant motiver davantage les acteurs du territoire pour réaliser plus de PPS.

« (E6) Si on veut vraiment que cet outil fonctionne il faut payer les gens correctement »

« (E6) Une centaine d’euros par heure qu’on y passe »

« (E12) Oui, je pense que oui, pour certains oui oui franchement je pense »

« (E14) Plus ce sera rémunéré plus ce sera attractif »

Un des médecins interrogés désirait un paiement à la performance et l’inclusion du

PPS dans les critères du ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique).

« (E3) Ça serait une ligne supplémentaire dans le ROSP… oui. Ça serait une ligne

supplémentaire dans le ROSP… oui probablement »

« (E3) C’est-à-dire que moi je crois qu’il faut une rémunération à l’objectif, c’est-à-dire que le

but de tout ça, au final c’est d’éviter l’hospitalisation chez les patients »

« (E3) Si on démontre qu’il y a une diminution d’hospitalisations chez les patients qui sont

suivis comme ça, je crois qu’il faut octroyer les économies d’échelles qui ont été faites à ce

niveau-là aux professionnels qui sont en charge, ce qui fait que pour la société c’est un coût

constant … ok ... et pour les professionnels … bhh on lui a lu un … c’est un paiement à la

performance »

Par contre un autre médecin ne partageait pas cet avis, l’inclusion du PPS dans le

ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique) pouvant inciter les professionnels à

faire plus de quantitatif et non de qualitatif, en expliquant que c’est très simple de faire des

PPS seulement pour des piluliers.

« (E7) J’aurais tendance à dire que s’il est inclus dans le ROSP ça va grincer les dents, je

préfère plutôt l’aspect indépendant du PPS »

« (E7) On n’est pas sur des objectifs là-dessus, on est sur du … c’est du qualitatif, ce n’est pas

du quantitatif, donc c’est simple pour nous de faire des PPS pour des piluliers »

43

9. Manque de moyens dans le territoire

Chaque PPS réalisé identifiait des problèmes pour les patients et proposait des

solutions. Par contre certains professionnels trouvaient que malgré la réalisation de PPS la

mise en place des actions n’était pas efficace à cause du manque de moyens dans le

territoire.

Le PPS n’avait pas d’intérêt si les actions n’étaient pas mises en place. Il n’y avait pas

d’intérêt à réaliser de PPS s’il n’était pas efficient pour les patients.

Le manque d’utilité du PPS en raison du manque de moyens représentait un frein

pour les professionnels, qui ne se sentaient pas motivés ensuite pour continuer à utiliser cet

outil.

« (E2) Si le PPS c’est pour rester virtuellement non suivi des faits aucun intérêt »

« (E2) C’est l’efficacité qui compte hein. Sinon les PPS ne serviront à rien »

Un frein important ressenti par les personnes interrogées était la crainte de ne pas

trouver facilement des professionnels pour la mise en place des actions.

« (E4) On va mettre des actions en route, mais est-ce que les acteurs de ces actions vont être

disponibles ? Est-ce que il va y avoir suffisamment de monde sur le terrain pour encadrer la

personne et prévenir ? »

« (E4) On va mettre tout un dossier en place, on va lui demander beaucoup de

renseignements mais après est-ce qu’il va voir le jour ? Le jour quand elle va avoir besoin, est-

ce qu’il va y avoir quelqu’un ? Je pense par exemple au kiné, je pense par rapport à… peut

être une installation de de de son habitat, et tout, est-ce que ça va pouvoir se concrétiser

rapidement ? »

« (E4) Le problème dans notre territoire je veux dire eee… On est quand même en milieu

rural, semi rural c’est la désertification je veux dire, de pas mal de professionnels de santé

donc après je veux dire si on établit ça et derrière ça n’aboutit pas, concrètement je veux dire

ça ne sert à rien »

« (E5) Ça c’est de la théorie mais sur le terrain est-ce qu’on a les moyens qui suivent ? On a eu

par exemple une personne âgée : on aurait aimé, on aurait aimé pouvoir heu mettre en place

des, des soins de toilette à domicile, avec le passage des aides-soignantes... on n’a pas pu

mettre en place les toilettes parce que le service en question était débordé »

« (E8) Je ne vois pas à quoi ça sert après, parce que c’est les moyens en aval qui ne vont

toujours pas »

44

Parfois, malgré la mise en place du PPS et malgré tous les efforts fournis, les

problèmes n’étaient pas résolus et l’équipe ne parvenait pas à éviter l’hospitalisation, ce qui

frustrait les professionnels.

« (E2) Eviter la ré-hospitalisation mais si la ré-hospitalisation c’est parce que la dame a chuté,

la personne a chuté, si c’est parce que la personne est dénutrie, si c’est parce que la personne

n’a pas le moral ou si c’est parce que la personne est en perte d’autonomie visuelle, auditive

ou c’est voilà … et que derrière on ne peut pas améliorer ni l’auditif, ni le visuel ni les dents

pour ne pas qu’elle ne se dénutrisse, ni éviter les risques de chute parce qu’on ne peut pas

remettre en route facilement un kiné ou un ergothérapeute pour aménager le territoire. Je ne

vois pas où est l’intérêt de mettre un PPS si derrière ce n’est pas suivi non pas d’une

évaluation du PPS mais d’une évaluation des actions »

« (E2) Si l’on s’aperçoit que la personne s’est dénutrie parce qu’elle n’avait pas d’appareil

dentaire hein, si l’on s’aperçoit qu’elle a chuté parce qu’elle n’avait pas vu l’obstacle parce

qu’elle a une basse vision mais qu’on ne peut pas améliorer la vision c’est perdu d’avance »

« (E8) On ne peut pas résoudre ça seulement juste avec le PPS. Le PPS c’est un bel outil mais

il ne peut pas résoudre non plus tous les problèmes ee, ou la misère humaine (rires) »

Certains professionnels ne ressentaient ni utilité, ni amélioration pour le patient suite

à la mise en place du PPS.

« (E5) Je ne vois pas ce que ça a apporté à … on en a fait 2 ou 3 ici je ne vois pas ce que ça a

apporté au patient »

« (E8) Au bout du compte ça n’a pas servi à grande chose quoi. C’est-à-dire que les personnes

qui ont des problèmes, elles ont toujours les même problèmes »

« (E10) Hmm, pour l’instant je n’ai pas trop eu de retour parce que ça … peut être les

situations pour lesquelles je demande des PPS étaient trop complexes (rires), je ne sais pas ça

n’a pas vraiment abouti pour l’instant »

« (E10) Je n’ai pas ressenti d’aide encore vraiment avec les PPS que je fais »

45

IV. Discussion

A. Validité de l’étude

Faiblesses de l’étude

Recrutement

L’étude a été réalisée auprès des professionnels (médecins généralistes et infirmiers) qui

intéressent seulement un territoire parmi les neuf territoires expérimentaux PAERPA.

Certains professionnels exerçaient dans la même structure ce qui pouvait influencer leur

opinion et leur ressenti concernant l’outil PPS.

Etant un outil en cours d’expérimentation, le choix de diversifier plus la population recrutée

n’a pas été possible. En début d’année 2016 parmi les 39 médecins généralistes du territoire

seulement 11 avaient réalisé des PPS.

Déroulement des entretiens

Les entretiens ont été réalisés dans la majorité des cas sur leur lieu de travail, entre deux

consultations ou sur une plage d’horaire décidée à l’avance, ce qui pourrait être une cause

de perturbation par la limitation du temps de parole pour les professionnels.

Qualité d’investigateur

Dans le cadre de l’enquête qualitative, les entretiens semi-dirigés nécessitent de bonnes

aptitudes chez l’investigateur et une bonne maitrise de la méthode.

Les interventions de l’investigateur lors des entretiens peuvent influencer les réponses des

professionnels.

Forces de l’étude

Le point fort de ce travail de thèse est qu’il propose de suivre le projet au fil de

plusieurs étapes. On commence par un état des lieux du niveau des connaissances et des

réflexions des acteurs du territoire sur le projet PAERPA et le PPS, à l’occasion des premières

soirées de sensibilisation organisées par l’ARS et GISAPBN. Par la suite, grâce aux entretiens

face à face on a pu identifier les freins à la mise en pratique des PPS des professionnels qui

sont les plus proches des personnes âgées, dans leur pratique quotidienne.

La méthode qualitative permet de valoriser les propos des participants en faisant

émerger de nouvelles idées inattendues.

Les entretiens face à face, en individuel ont permis une liberté de parole des

professionnels, qui pouvaient s’exprimer sans crainte d’être jugés.

46

Le fait d’interroger autant les médecins que les infirmiers, en qualité de référent ou

de binôme pour le PPS, a permis d’avoir une vision sous des angles différents.

B. Résultats de l’étude

Résultats attendus de l’étude

Les participants aux soirées de sensibilisation ont été autant du secteur médical,

social et des représentants institutionnels, parmi eux seulement 28,2% des médecins

généralistes et 12% des infirmières du territoire.

Les résultats du premier questionnaire ont pu montrer que les acteurs du territoire

n’avaient pas suffisamment d’informations concernant le projet expérimental et ses outils

début 2015. Leurs attentes étaient d’avoir plus d’informations concernant le projet PAERPA

dans sa globalité, d’informations claires sur la mise en pratique de l’outil PPS, sur le rôle de

chaque profession dans la réalisation du PPS et bien sûr des renseignements concernant la

rémunération.

Un complément d’information était nécessaire à mettre en place dans le territoire. A

la suite de ce constat fait à l’issue des soirées de sensibilisation, le pilotage de ce projet a été

très réactif mettant en place d’autres moyens d’informations sur tout le territoire.

On peut conclure que les soirées de sensibilisation ont été utiles pour diffuser ce

projet. La majorité des participants était satisfaite de la qualité de l’information de ces

soirées. Les informations obtenues pendant les soirées de sensibilisation ont même suffi à

certains professionnels pour réaliser rapidement des PPS.

Les acteurs motivés pour la mise en place de l’outil PPS expliquaient qu’ils désirent

améliorer leur pratique et la coordination pour que le patient bénéficie d’une meilleure prise

en charge.

Les moins motivés étaient les médecins qui dès les soirées de sensibilisation

reprochaient la chronophagie du PPS et la lourde charge administrative.

Malgré leurs réticences signalées dans le deuxième questionnaire, les médecins qui

se disaient méfiants pendant les soirées de sensibilisation, et ayant participé ultérieurement

aux entretiens ont quand même réalisé des PPS.

Les réflexions et les propositions des professionnels obtenues en fin du deuxième

questionnaire (simplifier le PPS et mettre en place un outil informatique), ont permis

d’améliorer l’outil PPS et de l’adapter au territoire.

47

Les perceptions et les motivations des médecins et infirmières concernant le PPS sont

diverses. Elles vont d’un bon outil de traçabilité et de coordination qui apporte un bénéfice à

l’usager au simple papier administratif qui n’apporte pas grand-chose au patient.

Les moyens d’information dans le territoire ont été les suivants: soirées de

sensibilisation réalisées avec la CTA et l’ARS, visites des professionnels directement à leur

cabinet par la CTA, visites des délégués de la Caisse d’Assurance Maladie, diverses

formations organisées par des organismes répartis sur tout le territoire.

Le manque de temps pour se rendre aux formations est un frein autant pour les

infirmières que pour les médecins du fait d’une activité intense en lien à une pénurie

majeure de professionnels de santé dans le territoire. Les professionnels préfèrent des

soirées d’informations à la fin de leur journée de travail avec des thèmes bien ciblés. Le

ressenti des professionnels concernant l’organisation des formations sur des journées

entières est qu’elles ne sont pas adaptées à leurs pratiques, car elles les obligeraient à cesser

leur activité.

Les professionnels décrivent des difficultés d’accessibilité aux formations PPS

proposées par divers organismes DPC (Développement Professionnel Continu) dans le

territoire. En plus il y a une méconnaissance du fait que les formations PAERPA proposées

dans le cadre DPC sont hors quota pour les professionnels.

Au départ le format papier ou le format pdf du PPS était considéré comme compliqué

par les professionnels: l’outil informatique mis en place avait pour but de faciliter le travail.

Les utilisateurs de la plateforme informatique trouvent qu’elle n’est pas encore satisfaisante.

Un des enjeux et des objectifs majeurs du projet PAERPA est d’améliorer le partage

d’information à l’aide d’un système d’information et d’une formation à son utilisation.(28)

Certains professionnels n’ont pas eu de formation spécifique à l’utilisation de la

plateforme, les mettant en difficulté. Plusieurs d’entre eux trouvent l’outil chronophage. Il

faut du temps pour se l’approprier mais la pratique améliore l’utilisation, réflexion qui

ressort de la part des professionnels interrogés.

Un médecin demande l’interfaçage de l’outil avec les logiciels métiers pour diminuer

le temps de saisie. Tous les territoires de l’expérimentation PAERPA relève l’absence

d’interopérabilité avec les systèmes d’information des professionnels comme frein majeur à

l’utilisation de la plateforme de gestion des PPS. (22)

Les infirmières se plaignent de l’absence d’outil à domicile et souhaitent disposer de

tablettes tactiles pour saisir et suivre les PPS à domicile.

L’usage des tablettes tactiles ou des smartphones par les infirmiers dans leur visite à

domicile est encouragé dans les territoires pilotes. (7)

48

Une étude réalisée par ASIP Santé (Agence des Systèmes d’Information Partagés de

Santé) en 2013 montre déjà l’importance de doter les infirmiers libéraux de logiciels métiers

disposant de fonctionnalités adaptées à leur implication dans la coordination des soins et

l’amélioration des parcours de santé. (29)

Pour la CCP (Coordination Clinique de Proximité) il est difficile de se réunir en un

même lieu du fait des distances et de la multiplicité des intervenants pour des questions de

temps et d’organisation de travail. Cette difficulté est remontée aussi des autres territoires

expérimentaux.(28)

L’exercice en Maison de Santé Pluriprofessionnelle facilite cette coordination mais

nécessite l’adaptation du fonctionnement à ce nouvel outil. Pour les médecins qui ont une

activité individuelle, les réunions et la coordination sont presque inexistantes.

La mise en place de la CCP dans le cadre du PAERPA est probablement l’action la plus

difficile à réaliser du fait d’une mobilisation encore imparfaite des professionnels médicaux

de premier recours. (30)

Les professionnels libéraux ont une charge de travail importante répartie entre les

soins, la formation, et la charge administrative. En France, 78% des médecins généralistes

déclarent que la durée moyenne d’une semaine de travail est de 50 heures ou plus. En

région Bourgogne la moyenne s’élève à 59 heures par semaine. (31) Le temps moyen de

travail sur une semaine peut s’élevé à 63,9 heures pour les médecins bourguignons exerçant

en zone rurale contre 56,6 heures en moyenne en zone urbaine. (32)

La désertification de la région Bourgogne doit aggraver la situation, en particulier

dans la Nièvre, la densité des médecins généralistes libéraux pour 100000 habitants est de

55, par rapport à une moyenne nationale de 71. Concernant les infirmières la moyenne

nationale est de 81 pour 100000 habitants et dans le territoire de Bourgogne elle est de

51.(10)

La réalisation du PPS se fait actuellement sur le temps libre des professionnels qui est

extrêmement réduit voire inexistant, expliquant le refus de plusieurs professionnels de

s’investir dans cette démarche tant que l’outil ne sera pas intégré dans leur système

d’information quotidien. Le refus des professionnels d’accorder plus de temps professionnel

au détriment de leur temps de repos était attendu. (32)

Les avis concernant la rémunération du PPS sont divers. Le taux parait correct, par

contre les professionnels trouvent tout de suite inappropriée la rémunération s’ils font le

rapport au temps nécessaire à la mise en place, à la coordination et au suivi du PPS.

Dans un communiqué de presse de février 2016, le Collège de la Médecine Générale

affirme que sans une rémunération dédiée aux professionnels de premier recours, sans

moyens destinés aux soins primaires, il ne sera pas possible de mobiliser les professionnels

de santé libéraux. (33)

49

Le pays de Bourgogne Nivernaise est un territoire fragile. Les acteurs ont le sentiment

que leur territoire manque de moyens en termes de professionnels de santé de premier

recours, spécialistes et établissements de santé hormis les SSR et les EHPAD. En

conséquence ils ont l’impression que leur travail dans le cadre du PPS n’est pas d’une grande

utilité pour le patient. D’ici 2030, si les prévisions démographiques des personnes âgées se

maintiennent en région Bourgogne, pour assurer la prise en charge des besoins spécifiques

en soins et en accompagnement des personnes âgées à domicile ou hébergées en

établissement, il sera nécessaire de créer entre 2 200 et 3300 emplois supplémentaires. (11)

En juin 2016, selon la DSS (Direction de la Sécurité Sociale) 2602 PPS ont été

formalisés dans les neuf territoires PAERPA. (34) Malgré toutes les contraintes et les

difficultés, les professionnels de santé, du territoire de Bourgogne Nivernaise sont passé de

50 PPS réalisées en décembre 2015 à 130 PPS formalisés en juin 2016. (22)(34)

Résultats inattendus de l’étude

Certains médecins exerçant en maison de santé ressentent comme une contrainte la

réalisation de PPS vis à vis de l’ARS.

Un autre médecin a vécu le PPS comme un jugement et une remise en question de sa

pratique.

Bien que le document du consentement du patient soit très clair, il concernait le

partage du secret professionnel avec un bureau administratif qui ne convenait pas à tous les

professionnels. Le partage du secret professionnel et des données sensibles du patient

nécessite à notre avis une réflexion, pour définir le niveau des données de santé partagées

entre les différents acteurs.

Les patients ont le droit de changer d’avis à tout moment concernant le partage de

leurs données et la mise en place du PPS. La possibilité que le patient change d’avis

brutalement en plein déroulement du PPS est considéré par les professionnels comme un

frein.

Déjà en octobre 2013 Le Collège de la Médecine Générale attire l’attention sur le fait

que le médecin traitant et l’équipe soignante de premier recours doivent être les initiateurs

obligatoire du PPS. (35)

Dans la théorie de réalisation du PPS, sans l’accord et la participation du médecin

traitant, on ne doit pas pouvoir démarrer un PPS. Par contre dans la pratique on se

confronte parfois au non-respect du rôle de médecin traitant dans le démarrage du PPS.

50

V. Conclusion

L’expérimentation PAERPA est un projet ambitieux, centré sur l’amélioration du

parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie. Il a pour objectif de

mettre en œuvre un parcours de santé fluide et coordonné des personnes âgées. Pour

sécuriser leur maintien à domicile et améliorer les prises en charges sociales et médicales, il

faut renforcer la coordination entre tous les acteurs.

Ce modèle expérimental pourrait être la préfiguration d’une modernisation de

l’organisation du système de santé en étant généralisé à tous les porteurs de maladie

chronique.

Le Plan Personnalisé de Santé est un outil destiné aux professionnels permettant de

formaliser et suivre la prise en charge adaptée, suite à une évaluation globale de la situation

médicale, psychologique et sociale de la personne. Le PPS favorise la coordination, en équipe

pluri-professionnelle de proximité (CCP), en s’appuyant sur les préférences et les priorités du

patient.

Les freins identifiés dans le pays de Bourgogne Nivernaise à la mise en pratique du

PPS grâce aux entretiens ne peuvent pas être généralisés au reste des territoires

d’expérimentation. Des difficultés qui ressortent de notre étude ont pu être retrouvées en

partie dans le bilan d’évaluation réalisé par la HAS sur les 9 territoires.

Malgré toutes les contraintes et les difficultés, les professionnels de santé, du

territoire de Bourgogne Nivernaise ont envie de s’approprier cet outil pour continuer

l’amélioration de la prise en charge des patients et de montrer l’étendue de leur action et les

carences empêchant un soutien à domicile de qualité pour les personnes âgées.

Pour mettre en évidence le bénéfice pour les personnes âgées de la mise en place

des PPS il y a nécessité de mettre en place un projet de recherche qui permettrait d’évaluer

l’efficience du système et les moyens nécessaires pour faire face au vieillissement de la

population et de l’explosion des patients polypathologiques.

51

VI. Annexes

Annexe.1 Grille de repérage spécifique à la région du Bourgogne

52

Annexe.2 Questionnaire d’aide à la décision d’initier un PPS propose par HAS

53

Annexe.3 Consentement patient

55

Annexe.4 Plan Personnalisé de Santé Bourgogne

58

Annexe.5 Fiche explicative et les deux questionnaires distribués pendant les

soirées de sensibilisation.

« Chers participants,

Vous trouverez ci-joint deux questionnaires qui vont servir à un travail de thèse de

médecine générale.

Il s’agit d’une thèse qui aborde le démarrage du projet PAERPA dans la région de

Bourgogne-Nivernaise et qui s’intéresse aux freins à la mise en pratique d’outil PPS (Plan

Personnalisé de Santé).

Je sais que votre temps est précieux mais j’attire votre attention sur ce travail qui

vous concerne et qui va permettre de centraliser vos réponses et valoriser vos réflexions

ayant pour objectif final d’adapter le projet expérimental PAERPA à vos pratiques.

Le premier questionnaire qui doit être rempli avant la formation nécessite 30

secondes et le deuxième en moyenne 1 minute et 30 secondes.

Vos réponses me seront précieuses et me permettront d’aboutir mon projet de thèse.

Je vous remercie pour le temps accordé.

Bien confraternellement.

Carmen Ghiorghita

Interne en Médecine Générale

Université François-Rabelais Tours

[email protected] »

59

Questionnaire à remplir avant le début de la soirée de sensibilisation :

1. Quelle profession exercez-vous ?

Médecin généraliste Infirmier Pharmacien

Médecin spécialiste Kinésithérapeute

Autres professionnels de santé : …………………

Autres acteurs (secteur social, médico-social, institutionnel etc.) :

…………………

2. Si vous êtes professionnel de santé : Quel est votre mode d’exercice ?

Seul

Cabinet de groupe

Cabinet de groupe interprofessionnel

Maison de santé pluriprofessionnelle

3. Connaissez-vous les propositions et les objectifs du projet PAERPA ?

OUI NON

4. Connaissez-vous le rôle de la CCP (Coordination Clinique de Proximité) ?

OUI NON

5. Connaissez-vous le rôle de la CTA (Coordination Territoriale d’Appui) ?

OUI NON

6. Connaissez-vous l’outil PPS (Plan Personnalisé de Santé) proposé par l’HAS ?

OUI NON

7. Qu’attendez-vous de cette soirée de sensibilisation ?

…………………

60

Questionnaire à remplir à la fin de la soirée de sensibilisation :

1. La soirée de sensibilisation a-t-elle répondu à vos attentes et interrogations ?

OUI NON

Si non, pourquoi : …………………

2. Etes-vous motivés à participer à la réalisation des PPS ?

OUI NON

Si oui, quelles sont vos motivations : …………………

Si non, pourquoi : …………………

3. Trouvez-vous le PPS adapté à votre pratique?

OUI NON

4. Pensez-vous pouvoir utiliser l’outil PPS ?

OUI NON JE NE SAIS PAS

Si non, pourquoi ? …………………

5. Pensez-vous que l’outil PPS peut améliorer la coordination de la prise en charge

globale de vos patients?

OUI NON

6. Accepteriez-vous d’être le référent d’un PPS ?

OUI NON

7. Quel professionnel vous semble le plus adapté pour être référent du PPS ?

………………….

8. Les obligations du référent PPS vous paraissent trop importantes ?

OUI NON

9. Dans le cadre de votre pratique, est-il envisageable d’accorder du temps pour des

réunions de concertation afin d’élaborer des PPS?

OUI NON

10. Auriez-vous une proposition à faire pour l’élaboration ou le contenu du PPS ?

…………………

11. Comment trouvez-vous la rémunération pour la réalisation du PPS ?

très insuffisante correcte

insuffisante excessive

61

je ne sais pas

12. Acceptez-vous d’être contacté à distance de cette soirée dans le cadre d’un travail de

thèse pour évaluer les freins à la réalisation des PPS?

OUI NON

Nom, Prénom : …………………

Portable : …………………

Email : …………………

13. Est-ce que vous désirez recevoir par email la présentation et le modèle d’outil PPS

suite à cette soirée de sensibilisation ?

OUI NON

Je vous assure que vos données personnelles ne seront pas diffusées et je vous remercie

pour vos réponses à ce questionnaire.

62

Annexe.6 Guide d’entretien étude qualitative

Présentation d’étude avant chaque entretien:

Je suis interne en médecine générale et je réalise ma thèse sur les freins à l’utilisation de

l’outil PPS dans votre territoire.

Tout d’abord, je vous remercie d’avoir accepté de me recevoir.

Je cherche à comprendre quels sont les freins des professionnels à la mise en pratique des

PPS.

L’entretien sera enregistré par dictaphone si vous acceptez bien sûr, et il restera de toute

façon entièrement confidentiel et anonyme.

Questionnaire quantitatif pour caractériser l’échantillon:

Profession:

Mode d’exercice:

Age :

Sexe :

Modes d’information/formation du PPS :

Nombre des PPS, si réalisé/participe:

Questions pour l’entretien:

1. Quelle perception avez-vous de l’outil PPS depuis le démarrage du projet dans le

territoire? Relance : Comment trouvez-vous les moyens d’informations mise en place

dans le territoire ?

2. Quelles sont les raisons pour lesquelles vous avez participé à la réalisation d’un PPS?

3. Quelles sont les difficultés que vous avez rencontrées pour la réalisation du PPS?

Relance : Quelles difficultés avez-vous rencontré à la rédaction du PPS format

papier/pdf/outil informatique ? Quelles sont les difficultés que vous avez rencontrées

pour avoir le consentement du patient ?

4. Comment trouvez-vous la coordination CCP du PPS et le lien avec le CTA ?

5. Quelles seraient vos suggestions pour améliorer l’élaboration des PPS ?

63

6. Comment trouvez-vous la rémunération pour la réalisation du PPS ? Auriez-vous des

propositions? Relance : Comment trouvez-vous le délai de rémunération ? Comment

trouvez-vous le taux de rémunération ?

7. Selon vous quel est l’intérêt d’élaborer un PPS pour vos patients?

64

Bibliographie

1. Isabelle Robert-Bobée, Projections de population 2005-2050, Vieillissement de la

population en France métropolitaine, Economie et Statistique, 2007, Numéro 408,

page 103

2. Nathalie Blanpain, Olivier Chardon, Projections de population à l’horizon 2060, Un

tiers de la population âgé de plus de 60 ans, INSEE, 2010, Numéro 1320, page 1

3. Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, Vieillissement, longévité et

assurance maladie, avril 2010, page 35

4. Charlotte GEAY, Grégoire de Lagasnerie, Projection des dépenses de santé à l’horizon

2060, le modèle Promede, Les cahiers de la Direction Générale Trésor, Numéro

2013/08, 2013, page 29

5. Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, Avenir de l’assurance maladie : les

options du HCAAM, 2012, page 16

6. Loi numéro 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale

pour 2013, article 48

7. Ministère des Affaires sociales et de la Santé, Comité national sur le parcours de

santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, Projet de cahier des

charges des pilotes PAERPA, Janvier 2013, page 6, 21

8. ARS (Agence Régionale de Santé) Bourgogne, Diagnostic territorial pour le projet

PAERPA de la Nièvre, décembre 2014, page 4, 5

9. Stratégie Nationale de Sante, Faciliter le parcours des personnes âgées: les projets-

pilotes PAERPA, février 2014, page 16

10. IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé), Atlas des

territoires pilotes-PAERPA, 2012, page 17, 79

11. David Brion, Philippe Gray, La Bourgogne d’ici 2030, INSEE Analyses Bourgogne, 2015,

Numéro 9

12. Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, Modelé interprofessionnel de santé

publique, L’expérimentation PAERPA: Accompagner les personnes âges en risque de

perte d’autonomie par la structuration d’un parcours coordonne de santé, 2015,

page 3

13. Brochure générale : Le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte

d’autonomie, www.social-sante.gouv.fr

14. Fiche pratique Professionnels de santé en ville PAERPA, www.social-sante.gouv.fr

15. Haute Autorité de Santé, Cahier des charges pour la mise en œuvre de l’éducation

thérapeutique du patient (ETP) dans le cadre de l’expérimentation PAERPA, avril

2014, page 14

16. Comité national de pilotage sur le parcours de santé des personnes âgées en risque

de perte d’autonomie, Rapport sur la mise en œuvre des projets pilote, janvier 2013,

page 19

17. ANAP (Appui Santé et Médico-Sociale), Mettre en place la coordination territoriale

d’appui, Retour d’expériences des territoires PAERPA, septembre 2016, page 11

http://www.social-sante.gouv.fr/

http://www.social-sante.gouv.fr/

65

18. Haute Autorité de Santé, Mode d’emploi du Plan Personnalisé de santé pour les

personnes à risque de perte d’autonomie, mars 2014, page 6

19. Haute Autorité de Santé, Questionnaire d’aide à la décision d’initier un PPS chez des

patients de plus de 75 ans, 2014

20. Décret n° 2013-1090 du 2 décembre 2013 relatif à la transmission d'informations

entre les professionnels participant à la prise en charge sanitaire, médico-sociale et

sociale des personnes âgées en risque de perte d'autonomie,

www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2013/12/2/AFSS1320393D/jo/texte

21. Haute Autorité de Santé, Check-list d’aide à l’identification des priorités des

professionnels, 2014

22. Haute Autorité de Santé, Mise en œuvre du PPS-PAERPA: bilan a 6 mois, novembre

2015

23. Hervé Fenneteau, Enquête: Entretien et questionnaire, Dunod, Paris, 2em édition,

2007, page 79

24. Isabelle Aubin-Auger, Alain Mercier, Laurence Baumann, Anne-Marie Lehr-Drylewicz,

Patrick Imbert, Laurent Letrilliart, Introduction à la recherche qualitative, Exercer,

2008;(84):142–5

25. Pia Touboul, Guide méthodologique pour réalise une thèse qualitative, Université

Nice, mars 2013, www.nice.cnge.fr/IMG/pdf/GMTQuali.pdf

26. Magali Ayache, Hervé Dumez, Le codage dans la recherche qualitative une nouvelle

perspective?, Le Libellio d'Aegis, 2011,7(2-Eté), page 35

27. Agnès Oude-Engberink, Beatrice Lognos, Bernard Clary, Michel David, Gerard Bourrel,

La méthode phénoméno-pragmatique: une méthode pertinente pour analyse

qualitative en santé, Exercer, 2013;105:4-11

28. MD, PhD Antonio Teixeira, Projet PAERPA: retour d’expérience du Nord-Est de Paris,

14 février 2015

29. Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé, Etude prospective du système

d’information des Infirmiers en exercice libéral, 2013

30. Antonio Teixeira, Le repérage de la fragilité, un élément central du projet PAERPA :

forces et faiblisses, 7 février 2015

31. DRESS (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), Les

emplois du temps des médecins généralistes, 2012, numéro 797

32. Le Panel II de Médecins Généralistes en Bourgogne, Analyse régionale réalisée par

l’Observatoire Régional de la Santé et de l’URPS Médecins Libéraux de

Bourgogne,2012

33. Collège De La Médecine Générale, PAERPA: encore trop de « petits pas » à faire…,

Communique de presse du 25 février 2016

34. ESOP, La revue des équipes de soins primaires, Plan Personnalisé de Santé: des

actions pour favoriser le maintien à domicile, Numéro 2, octobre 2016, page 11

35. Analyse par le Collège de la Médecine Générale du Document Plan Personnalisé de

Santé (PPS) publié par la HAS, octobre 2013

http://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2013/12/2/AFSS1320393D/jo/texte

http://www.nice.cnge.fr/IMG/pdf/GMTQuali.pdf

66

Vu, le Directeur de Thèse

Vu, le Doyen

De la Faculté de Médecine de Tours

Tours, le

68

Ghiorghita Carmen

68 pages – 2 tableaux Résumé Contexte : Pour répondre au vieillissement de la population et ses conséquences, des solutions s’imposent pour garder l’équilibre entre la qualité de vie des personnes âgées, le bon parcours de soin, le tout au meilleur coût. Neuf projets PAERPA (Personnes âgées en risque de perte d'autonomie) sont mis en place dans toute la France. Ils ont comme objectif de répondre aux besoins médico-sociaux des personnes âgées de 75 ans et plus en risque de perte d’autonomie. L’outil PPS (Plan Personnalisé de Santé) est un plan d’action formalisé par une équipe pluri-professionnelle de proximité (CCP), qui va aider à formaliser la prise en charge adaptée, suite à une évaluation globale de la personne âgée en risque de perte d’autonomie.

Matériel et méthode : La première partie de ce travail de thèse est réalisée à base de questionnaires : un état des lieux des connaissances et des réflexions du nouveau projet PAERPA et du PPS auprès des acteurs du territoire de Bourgogne-Nivernaise (Nièvre). La deuxième partie consiste en une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés auprès des médecins généralistes et infirmières du territoire de Bourgogne-Nivernaise, jusqu’à la saturation des données qui ont pu mettre en évidence les freins à l’utilisation du PPS.

Résultats : On a pu analyser le niveau de connaissance et de réflexion sur le nouveau projet PAERPA et PPS de 28,2% des médecins généralistes et de 12% des infirmières du territoire expérimental. Quatorze entretiens auprès des médecins généralistes et infirmières du territoire ont été réalisés. Les freins à la mise en place des PPS identifiés sont la chronophagie de l’outil PPS et le manque de temps pour sa réalisation. La coordination entre les professionnels au même moment et même endroit reste encore difficile dans le territoire. La rémunération insuffisante par rapport au travail fourni était identifiée comme un frein par certains acteurs du territoire. Le fait que dans le territoire il y ait un manque de moyens d’après les professionnels rend la mise en place du PPS non satisfaisante.

Conclusion : Cette étude met en évidence les contraintes, des médecins et infirmières du territoire de Bourgogne-Nivernaise à la mise en place de l’outil PPS. Les professionnels sont préoccupés par l’amélioration de leur qualité de travail et de la prise en charge des personnes âgées, en continuant d’utiliser le PPS. Le PAERPA et le PPS sont des expérimentations et pour juger de leur efficacité globale il va y avoir besoin d’études bien plus approfondies dans toutes les régions pilotes avant de les diffuser au niveau national.

Mots clés : Personne Agées, Parcours du Soin, Coordination Interprofessionnels, PPS (Plan Personnalisé de Santé)

Jury :

Président du Jury : Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ

Directeur de thèse : Docteur Michel SERIN

Membres du Jury : Professeur Théodora ANGOULVANT

Professeur Olivier HERAULT

Professeur Alain GOUDEAU

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