Les enjeux du vieillissement

Quelle prise en charge sanitaire etmédico-sociale des personnes âgées en 2003 ?

Quelle anticipation des besoins futurs ?

Etude réalisée pour le Leem et le LIR

par

Véronique ToullySylvie Grenêche

Annie ChicoyeAnne Laure PiardMarina Chauvenet

Editions de Santé49, rue galilée75116 Paris

Tél. 01 40 70 16 15isbn : 2-86411-165-9

© by Editions de Santé

S o m m a i r eANALYSE TRANSVERSALE 7

DE LA CATARACTE AUX CANCERSANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE, MEDICALE ET ECONOMIQUE 93

LES CANCERS

LES PATHOLOGIES OCULAIRES LIEES A L’AGE

LA CATARACTE

LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L'AGE

LE GLAUCOME

L’ATHEROTHROMBOSE

LES CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES

LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

Sommaire

95

109

113

117

123

127

131

139

DEMOGRAPHIE ET PROTECTION SOCIALE : L’ENJEU DESRETRAITES

L’ANTICIPATION DES BESOINS SANITAIRES : UN CHAMPS ENJACHERE

UNE SITUATION PARADOXALE EN MATIERE DE SANTE

DES INSUFFISANCES NOTABLES EN MATIERE DECOORDINATION

LA DIFFICULTE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DUSUJET AGE

QUELLE PLACE POUR LE MEDICAMENT ?

UN DEFI MEDICAL, SOCIAL ET FINANCIER

LA PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE

10

12

23

31

42

56

70

82

L'ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTEDES MEMBRES INFERIEURS

AUTRES PATHOLOGIES CARDIAQUES

L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

LA FIBRILLATION AURICULAIRE

LE DIABETE

LES TROUBLES NEUROLOGIQUES ET MENTAUX

LA MALADIE D’ALZHEIMER

LA MALADIE DE PARKINSON

LA DEPRESSION

LES TROUBLES DU SOMMEIL

LES MALADIES DES OS ET ARTICULATIONS

L'ARTHROSE

L'OSTEOPOROSE

LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

L’INCONTINENCE URINAIRE

BIBLIOGRAPHIE 243

151

167

159

167

173

183

185

193

219

207

213

215

221

229

237

Maladie d’Alzheimer, accident vasculaire cérébral, arthrose... Autant de pathologies quechacun d’entre nous connaît, parce qu’elles peuvent toucher une relation, un ami, unparent. Toutefois, la perception qu’on peut en avoir lorsqu’un de nos proches est affectéest largement indépendante du poids de la maladie dans la population générale mêmesi elle est bien évidemment liée aux modalités actuelles de prise en charge.

C’est pourquoi nous avons tenté, sur la base d’une analyse de la littérature médicale,économique et institutionnelle, de dresser un tableau des différents aspects de cesaffections : nous avons colligé les données disponibles qui permettent de définir lebesoin médical (caractéristiques médicales essentielles, fréquence, place au sein despolitiques de santé publique), identifié les thérapeutiques disponibles et lesrecommandations, mis en évidence les circuits de soins et les coûts de prise en charge.Nous avons élargi notre analyse aux aspects médico-sociaux qui ne peuvent êtredissociés de la dimension sanitaire lorsqu’on s’intéresse à la population âgée. Nousavons cherché à cerner dans quelle mesure les besoins actuels sont satisfaits et quellessont encore les attentes, parfois importantes, pour améliorer qualité des soins, arsenalthérapeutique, prise en charge médico-sociale, face à ces situations toujours sévères,parfois vitales.

Notre travail, centré sur les principales affections de la population âgée, s’inscrit dansune approche populationnelle sans laquelle, selon J.F. Mattéi, Ministre de la Santé,« toute politique de santé publique est aveugle ». Nous espérons qu’il contribuera àéclairer les débats en la matière.

ANALYSETRANSVERSALE

9

« Vieillir est encore la seule manière que l’on ait trouvé de vivre longtemps » écrivaitSainte Beuve. C’est bien cette aspiration partagée par la plupart d’entre nous qui devientun défi social majeur.

La réforme actuellement en cours du financement des retraites est d’ailleurs un signetangible de l’enjeu auquel est confronté la société. Au-delà de ce sujet particulièrementsensible, car touchant directement aux conditions de vie de l’ensemble des salariés etaux revenus des futurs retraités, le vieillissement de la population soulève d’autresquestions importantes et notamment celle des besoins spécifiques des plus âgés enmatière sanitaire et médico-sociale.

Cette nouvelle étude, qui s’inscrit dans la droite ligne de la démarche d’analyse desbesoins de santé par pathologie que nous avons initiée en 2001, a ainsi pour ambitiond’apporter des éléments de réflexion sur les enjeux sanitaires et médico-sociaux de laprise en charge des personnes âgées. En l’absence de définition univoque, ce rapporttraite de la personne âgée au sens large du terme, c’est-à-dire à partir de 60-65 ans.Mais les problèmes spécifiques au très grand âge (80 ans voire plus) font l’objet d’uneattention particulière. Elle s’appuie, comme dans nos précédents travaux, sur l’analyseprécise et documentée d’une série de pathologies liées ou aggravées par levieillissement. Chacune des 18 analyses réalisées est présentée dans le corps de laprésente étude, assortie de toutes les références – démographiques, médicales,économiques, institutionnelles – publiées qui sont aujourd’hui accessibles auxobservateurs extérieurs que nous sommes. Elle intègre aussi une revue des dispositifsactuels de prise en charge médico-sociale au service des personnes âgées. Au-delà del’analyse de l’existant, nous avons cette fois cherché à nourrir une vision prospective del’impact du vieillissement de la population.

L’approche adoptée dans cette étude nous a ainsi amenés à rappeler le contextedémographique français, caractérisé par une augmentation continue de la part des plusâgés dans la population, et à mettre en perspective l’ensemble des moyens, tant entermes de structures, de coordination des différents acteurs que de financement, dédiésà la prise en charge sanitaire et médico-sociale des plus âgés.

Les constats qui en découlent ne manquent de soulever des questions majeures entermes de choix collectifs, d’allocation de ressources, d’organisation des institutions etplus généralement d’anticipation des besoins. Nous espérons que ces élémentscontribueront à nourrir les prochains débats autour de la Loi relative à la politique desanté publique et de la réforme de l’Assurance-Maladie annoncée par JF Mattéi.

10

1. DEMOGRAPHIE ET PROTECTION SOCIALE : L’ENJEU DESRETRAITES

1.1. LE CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE EN FRANCE

Le contexte démographique est l’un des éléments clés qui influencent notre système deprotection sociale que ce soit au titre de la vieillesse, de la famille ou de la santé.

1.1.1. Les projections démographiquesRappelons les projections de l’INSEE en matière d’évolution de la population2 :

Figure 1 : Part des personnes âgées dans la population totale. Evolution de 1990 à 2050

Figure 2 : nombre de personnes âgées dans la population totale. Evolution de 1990 à 2050

Part des personnes âgées dans la population totaleEvolution de 1990 à 2050

7,1 8,8 7,9 11,2 11,5 11,7 10,85,2 5 6,5

6,2 9,1 9,8 10,31,5

2,1 2,53,3

3,6 5,6 6,9

0

5

10

15

20

25

30

1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

%

85 ans et +

75-84 ans65-74 ans

Source: Dinh

Nombre de personnes en fonction de l'âgeEvolution de 1990 à 2050 (en milliers)

4 033 5 249 4 8837 091 7 432 7 623 7 027

2 9642 989 3 992

3 9105 921 6 399 6 730

8741 236 1 514

2 099

2 3103 677 4 474

0

5 000

10 000

15 000

20 000

1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

85 ans et +75-84 ans65-74 ans

Source: Dinh

11

La part des 65 ans et plus a augmenté entre 1990 et 2000 de plus de 15% pour atteindre9,4 millions de personnes. Entre 2000 et 2010, elle est appelée à passer de 15,9% à16,9% (soit 10,4 millions) de la population générale pour atteindre 28% en 2050. Si nousanalysons plus précisément les évolutions de la population âgée auxquelles il faudrafaire face à court terme, c’est-à-dire à l’horizon 2010, les chiffres sont éloquents :

En 10 ans, on attend une croissance de 1,5 points de la population entre 75 et 84 anssoit un million de personnes en plusa dans cette tranche d’âge et de 0,4 point pour celleâgée de plus de 85 ans, soit près de 280 000 personnes ; nous verrons plus loin quel’alourdissement du poids de ces deux tranches de population est associé à unaccroissement plus que proportionnel en termes de soins requis et de prise en chargesociale.

1.1.2. Le chantier des retraites ou comment intégrer l’évolution démographiquePrendre la mesure des enjeux liés à l’évolution démographique n’est pas chose aisée.Néanmoins, le gouvernement Raffarin, dès son arrivée, a ouvert une large concertationavec l’ensemble des partenaires sociaux en préalable à la réforme très attendue desretraites. En effet, de nombreuses personnalités et groupes de travails se sont penchéssur la question et ont mis en évidence les enjeux auxquels le système de protectionsociale va devoir faire face dans ce domaine. Citons par exemple le rapport Charpin3

qui pose véritablement le problème : « d’une génération à l’autre, les progrès réalisés enmatière de mortalité aux âges élevés se sont traduits par un allongement considérablede la durée qu’un individu peut espérer passer en retraite », l’autre facteur étantl’abaissement de l’âge légal de la retraite de 65 à 60 ans en 1986. « A âge légal deretraite inchangé, les générations nées en 1970 pourraient tabler sur une duréethéorique de leur retraite de 23 ans », soit plus du double de celle de leurs aînés nés en1910. Le rapport Charpin souligne par ailleurs que les inégalités sociales en termesd’espérance de vie restent fortes. Enfin, le choc de l’arrivée à la retraite des enfants du« baby-boom » à partir de 2006 est un facteur de déséquilibre majeur. Ainsi, selon lesprojections de la DREES4, les prestations retraites qui représentent aujourd’hui 12,2%du PIB, devraient atteindre, hors réforme, de 15,6% à 17% selon les scénariosenvisagés.

2000en milliers de

personnes

2010en milliers de

personnes

Evolutionen milliers de

personnes

65 – 74 ans 5 219 4 883 - 336

75 – 84 ans 2 989 3 992 +1 004

85 ans et plus 1 236 1 514 +272

a Selon les prévisions de l’INSEE (Quang-Chi Dinh, base RP 90, Horizons 1990-2050) cette population passera de2,9 millions de personnes à 3,9 millions de personnes.

12

Le rapport Charpin met aussi en évidence la dégradation inéluctable de l’indicateur ditde dépendance démographique, c’est à dire le rapport entre actifs et retraités : il doublequasiment entre 1995 et 2040, passant de 4 retraités pour 10 personnes d’âge actifactuellement à 7 retraités pour 10 actifs.

Plus largement, se posera la question du niveau de revenu des personnes de 60 ans etplus à l’avenir. De 1979 à 1994, la situation des ménages dont la personne de référencea 60 ans ou plus s’est améliorée assez nettement : leur niveau de vie a progressé et lesinégalités entre eux ont diminué, du fait de l’arrivée à l’âge de la retraite de générationsqui bénéficient de davantage de droits, du niveau d’activité des conjoints et de larevalorisation des minima légauxb. Leur consommation, constamment réorientée au furet à mesure de l’avancée en âge, voit « un repli sur le corps et la sphère domestique »,avec notamment une augmentation de la part consacrée à la santé, au chauffage et àl’éclairage et aux services domestiques5. Dès lors qu’on admet une baisse probable deleur niveau de revenu, en raison du poids devenu insupportable du financement desretraites dans le cadre de la protection sociale obligatoire, la capacité des personnesâgées à financer des dépenses de santé de nature sanitaire ou médico-sociale qui neseront pas prises en charge par la collectivité s’en trouvera également réduite, alors queles besoins iront inéluctablement croissants.

2. L’ANTICIPATION DES BESOINS SANITAIRES : UN CHAMP ENJACHERE

Si le problème du financement des retraites est maintenant pris à bras le corps par legouvernement, celui de l’évaluation des dépenses sanitaires et médico-sociales à venirreste un champ en jachère et ne fait pas l’objet de la même intensité d’analyseprospective. On ne peut ainsi que s’étonner de l’écart entre le nombre important detravaux sur les retraites effectués par les organismes publics d’études et les raresprojections en matière de dépenses de santé socialisées émanant de la DREES ou duCREDES. Il est vrai qu’il est sans doute plus difficile d’établir des prévisions sur lesdépenses de santé qu’en termes de retraites. En effet, pour ce qui est des retraites parrépartition, la question centrale est celle de l’équilibre entre actifs et retraités. En matièrede santé, de nombreux facteurs influencent l’évolution des dépenses : modificationsdémographiques, variation de l’état de santé des populations, progrès technologique,effet génération… Ainsi, pour reprendre les propos de la Société Française de SantéPublique dans son document de réflexion « Questionnement et propositions sur lapolitique de santé en France » rendue publique en 20026, « la maladie n’est plus cequ’elle était : le paysage épidémiologique a radicalement changé tout au long du 20èmesiècle et c’est une cause majeure de l’inadaptation de l’appareil de soins ». Les auteurssoulignent le changement radical intervenu en quelque décennies : « Aujourd’hui, lepaysage pathologique a radicalement changé : il est dominé par des maladieschroniques. Ces affections surviennent de façon le plus souvent tardive, après 50 anspour la majorité des cas, elles sont durables, exigent des soins prolongés, ne sont pasguérissables au sens strict du mot, elles laissent souvent des séquelles, sourcesd’incapacité et de handicap, qui rendent nécessaires la réadaptation et la réinsertion

b Bien que selon une étude menée par Eurostat en 1996, encore 16 % de la population des retraités se situent endessous du seuil de pauvreté, avec une proportion plus importante pour les femmes seules (23%).

13

sociale ». Ils soulignent également combien la sénescence, liée à la « transitiondémographique », c’est à dire à une évolution rapide et très marquée de la configurationde la pyramide des âges, et « gros contributeur au développement des étatschroniques » est une évolution démographique majeure. Vieillissement « normal »,« pathologique » et expression des besoins.

Le processus physiologique de vieillissement normal tend aujourd’hui à être mieuxconnu, mais s’accompagne toujours d’un certain mystère. Il met en jeu des mécanismesbiologiques spécifiques que différentes théories cherchent à cerner : implication defacteurs génétiques, production accrue de radicaux libres qui seraient impliqués danscertaines affections (cancer, athérosclérose, maladies neurodégénératives). Il est clairen tout cas que le vieillissement normal s’accompagne d’une diminution des réservesfonctionnelles de l’organisme à l’origine d’une réduction des capacités à s’adapter auxsituations d’agression : maladies aiguës, événement de vie à l’origine d’un stress… Enfonction de ces capacités de réserve, différents profils d’avancée en âge pourrontd’ailleurs être définis. Les dimensions intellectuelle et sociale aussi jouent un grand rôle.Un vieillissement est dit « réussi » par les gérontologues lorsque les personnes auront« une involution très lente de leur fonctions sensorielles, motrices et intellectuelles, ayantdéveloppé au cours de leur vie des intérêts multiples, non exclusivementprofessionnels », et auront « conservé avec leurs enfants, petits-enfants et amis desrapports harmonieux ». Un vieillissement dit « difficile » caractérise des personnes dont« l’évolution sensorielle, motrice et intellectuelle sera plus marquée, avec unappauvrissement de la vie affective, des contacts sociaux ou des pôles d’intérêt », quis’accompagnera dans ce cas « d’une plus grande difficulté d’adaptation aux situationsnouvelles », induisant des sentiments d’insécurité, un surinvestissement du présent, undésinvestissement affectif et dans certains cas des troubles mentaux7.

La prévention du vieillissement pathologique et donc le maintien dans une situation devieillissement en bonne santé est un axe majeur d’intervention en santé publique : ils’agit de mettre en place des règles hygiéno-diététiques (nutrition équilibrée, abstinencetabagique, activité physique, photoprotection, prévention des déficiences auditives, del’incontinence, stimulation intellectuelle et intégration sociale) que peuvent venircompléter certains traitements à visée préventive, par exemple :

!prise en charge des principaux facteurs de risque cardiovasculaire typehypertension artérielle, diabète non-insulino-dépendant, dyslipidémie, pourprévenir les cardiopathies ischémiques et certaines insuffisances cardiaques,

!traitement hormonal substitutif de la ménopause pour prévenir l’ostéoporose

!vaccinations (notamment contre le virus de la grippe et certains pneumocoques,pour prévenir les complications parfois redoutables de ces affections)2.

Sur le versant curatif, l’enjeu est le dépistage et le traitement précoce des pathologiesdu vieillissement ou accentuées par celui-ci. Il s’agit notamment de la prise en chargethérapeutique d’une insuffisance cardiaque déclarée, d’une fibrillation auriculaire(destinée à prévenir un accident vasculaire cérébral), mais aussi des troubles cognitifs,

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des troubles de l’humeur, des cancers, des déficiences auditives et visuelles. Si lemédicament joue clairement un rôle dans la prise en charge de toutes ces pathologies,son utilisation chez la personne âgée n’est pas sans soulever des difficultés surlesquelles nous reviendrons.

2.1. L’EVOLUTION DES EFFECTIFS ET SES CONSEQUENCES ECONOMIQUES

2.1.1. Analyse de la consommation de soins de la population âgée Le CREDES8 a publié en 2001 une analyse des consommations médicales calculéespour l’année 1997 à partir des données de remboursement issues de la SécuritéSociale. Les résultatsc ont été déclinés dans leur ensemble et pour chaque type desoins selon, notamment, l’âge de la population. Ils confirment la consommation médicaleélevée observée chez les personnes de 65 ans et plus. Ainsi, tandis que la dépenseannuelle moyenne se situe, tous âges confondus à environ 1 387 euros (9 100 francspar personne), elle est de 2 945 euros (19 321 francs) pour les personnes de 65 ans etplus, avec une forte augmentation entre la tranche d’âge des 60-69 ans (2 400 euros –15 745 francs) et la tranche d’âge comprise entre 70 et 79 ans (3 125 euros – 20 499francs) et une légère diminution ultérieurement.

Figure 3 : Dépenses médicales totales par personne selon l’âge en France en 19978

Il est intéressant d’analyser plus précisément comment se répartissent les dépenses enfonction des postes et de l’âge.

c L’enquête concerne les dépenses remboursables et individualisables des personnes vivant en « ménage ordinaire »,excluant les personnes âgées hébergées en institution ou hospitalisées pour une longue période et qui engendrentdes dépenses médicales très élevées

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Figure 4 : Structure des dépenses médicales selon l’âge en France en 1997 (francs/personne)8

On observe que l’hospitalisation est pour cette population comme pour les autres lepremier poste de dépense, mais avec une augmentation très forte à partir de 60 anspour atteindre un pic entre 70 et 79 ansd. Le médicament devient, à partir de 60 anségalement, le second poste de dépense, alors qu’il était en troisième position derrièreou au niveau des dépenses de praticiens de ville pour les âges précédents. Enpondérant la dépense en fonction du poids de chacune des tranches d’âge, on peutestimer que les personnes de 65 ans et plus, alors qu’elles ne représentent que 17% dela population, génèrent plus du tiers de la dépense médicale totale et presque la moitiéde celle du médicament. Des observations plus récentes (2001) sont faites par la CNAMTS et vont dans le mêmesens : les personnes âgées de 60 à 74 ans ont une dépense plus importante que lapopulation générale (3 071 euros de dépenses contre 1 793 euros en moyenne) avecdes frais élevés en prestations dentaires, en optique et en hospitalisation. Lespersonnes de 75 ans et plus sont les plus grands consommateurs de soins (5 238 eurosen moyenne). Leur consommation se caractérise par de fortes dépenses hospitalièreset de médicaments, ainsi que d’auxiliaires médicaux, par rapport au reste de lapopulation9.

2.1.2. Une augmentation marquée du poids de la tranche d’âge des fortsconsommateurs de soinsComme l’indique le Haut Comité de la Santé Publique dans son recueil des principauxproblèmes de santé en France10, réalisé en décembre 2002 à la demande du ministrede la Santé dans le cadre de l’élaboration de la Loi de programmation en santé publique,

d En matière de soins de suites ou réadaptation, la population de 60 ans et plus représente plus des deux tiers deshospitalisations, avec une prédominance des femmes et plus particulièrement à partir de 75 ans, tranche d’âge qui

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le vieillissement de la population est un enjeu à moyen terme. En effet, selon les auteursdu rapport, « l’importance accrue de la population âgée conduit à s’interroger sur lanature et l’ampleur des besoins à satisfaire en matière de soins ou de prise en chargede la dépendance ».

On observe en effet que les effectifs de la tranche des 65 – 74 ans (relativement moinsgénératrice de dépenses médicales) diminuent en valeur absolue, alors que les effectifsde 75 à 84 ans augmentent d’un million de personnes : nous venons de voir que c’estprécisément cette tranche d’âge qui est un fort consommateur de soins.

2.2. LES PATHOLOGIES ANALYSEES : VERS L’ELABORATION D’UN TABLEAU DEBORD ?

Le vieillissement ne s’accompagne pas d’une augmentation systématique de lafréquence de toutes les pathologies. Certaines augmentent, comme par exemple lacataracte qui atteint 5% des personnes de 60 à 69 ans, et touche près d’une personnesur 3 au delà de 80 ans. D’autres disparaissent ou s’estompent, par exemple la migraineet d’autres enfin perdurent telles qu’état dépressif, troubles du sommeil11.

Nous avons choisi dans cette étude d’analyser des pathologies liées ou aggravées parle vieillissement. Elles ne couvrent pas, bien sur, l’ensemble de celles qui touchent lesplus âgés d’entre nous mais font partie des motifs les plus fréquents de recours auxsoins, d’hospitalisation et d’admission en affection de longue durée (ALD) chez les plusde 75 ans, rappelés par le Haut Comité de la Santé Publique dans son rapport « LaSanté en France 2002 »12:

!ainsi, les maladies de l’appareil circulatoire forment de très loin le motif de recoursaux soins de ville la plus fréquent pour les plus de 75 ans : elles sont à l’origine deplus de 50% des consultations de médecins généralistes par cette tranche d’âge.Les affections endocriniennes et métaboliques, dont le diabète et les

La cataracte :

Si la cataracte apparaît souvent aux ophtalmologistes comme unproblème bénin du fait de l’existence d’une intervention chirurgicaleefficace et comportant peu de risques, elle représente un problème socio-économique, du fait notamment de ses conséquences en matière deréduction potentielle de l’autonomie des personnes touchées. De plus,malgré la possibilité d’un traitement efficace, elle reste l’une des causesprincipales de cécité dans les pays occidentaux, car toutes les personnesatteintes de cataracte ne se font pas aujourd’hui opérer, notamment lessujets très âgés ainsi que les personnes vivant en institution. Compte tenu des prévisions démographiques, le besoin à couvrir entermes de chirurgie de la cataracte devrait augmenter dans les années àvenir.

17

dyslipidémies, sont retrouvées dans 14% des consultations de médecins. Lesmaladies ostéoarticulaires constituent un motif de consultation plus important pourles femmes (22%) que pour les hommes (14%), l’arthrose étant la pathologie laplus souvent en cause.

!en termes d’origine des hospitalisations, les pathologies de l’appareil cardio-circulatoire sont de nouveau en tête : elles sont responsables de près d’un séjourhospitalier sur 5. Les affections ophtalmologiques constituent 10% des séjours, liésen particulier au traitement chirurgical de la cataracte. Les tumeurs sont à l’originede 13% des séjours hospitaliers masculins et de 8% des séjours féminins, lesaffections les plus fréquemment en cause étant le cancer de la prostate pour leshommes et les tumeurs colo-rectales pour les deux sexes.

!chez les plus de 75 ans, les maladies cardiovasculaires sont de nouveaux pour lesdeux sexes le motif le plus fréquent d’entrée en ALD (67 000 entrées en 1998). Lescancers sont à l’origine d’une admission en ALD sur 3 chez les hommes et d’unesur 5 chez les femmes (43 000 entrées au total). Les pathologies mentales sont àl’origine d’une entrée en ALD sur 5 chez les femmes (18 000) et d’une sur 10 chezles hommes (6 000). Enfin 12 000 admissions concernent des personnes atteintesde diabète et plus de 5 000 d’insuffisance respiratoire chronique grave. La maladiede Parkinson est à l’origine de 4 000 admissions en ALD.

L’ensemble de ces pathologies est retrouvé comme causes principales de décès dugroupe d’âge concerné, auxquels s’ajoutent un nombre important de décès partraumatismes et mort violente – suicide notamment – qui nous a conduit à traiter cedernier point au sein de notre analyse. A noter que nous n’avons pas abordé le vaste champ des pathologies des personnes lesplus âgées par l’angle de la morbidité déclarée, qui nous aurait conduit à intégrer lesatteintes les plus fréquemment rencontrées : ophtalmologique (presbytie, myopie,hypermétropie), troubles de l’audition et affections de la bouche et des dents. Cesdomaines nécessiteraient à eux seuls la réalisation d’une nouvelle étude.

Les pathologies étudiées ainsi que, chaque fois qu’il est possible, leur prévalence et/ouincidence dans la population française sont présentées dans le tableau ci-après :

18

Données épidémiologiques disponibles en 2003 Estimations populations atteintes sur données démographiques 2000

Maladies cardiovasculaires

Insuffisance cardiaque 500 000 cas estimés en France en 1998 (0,8% population totale) - 10 pour 1000personnes âgées > 65 ans aux USA

Troubles du rythme 500 000 cas estimés ; inférieure à 1% avant 60 ans, supérieure à 6% à 80 ans et plus Cardiopathiesischémiques

Tous âges confondus : 120 000 infarctus par an, 49 000 décès Age = premier facteur de risque de mortalité

Artériopathies des membres inférieurs

- Claudication intermittente : prévalence estimée de 2 à 3% dans la sixième décennieet 5 à 7% dans la septième. ! plus de 330 000 à 450 000 personnes atteintes - Formes asymptomatiques : 2 à 3 fois plus fréquente, >20% chez les 75 ans et plus

Accidents vasculairescérébraux (AVC)

360 000 cas en prévalence, 120 000 à 130 000 cas en incidence 2/1000 entre 50 et 64 ans, 2% au delà de 85 ans

Maladies métaboliques

Diabète

10 à 20% chez les plus de 65 ans selon source CNAMTS, diabète traité par ADB oraux : environ 1 064 000 patients : 11%entre 65 et 69 ans, 12% entre 70 et 74 ans, 14% entre 75 et 79ans , 8% à 80 ans etplus

Maladies du système nerveux central

Maladie d’Alzheimer Estimations successives :- Prévalence de 0,6% entre 65 et 69 ans à 22,2% après 90 ans Ë 430 000 cas en 1999 - Selon les dernières estimations13 , 600 000 personnes de plus de 75 ans

Dépression

Chiffres variables selon les sources. Maladie très mal diagnostiquée au grand âge etchiffres par défaut.Hommes : 5% à partir de 65 ans, 13% chez les plus de 80 ans Femmes : 14% chez plus de 65 ans

Parkinson1,5% chez le sujet de plus de 65 ans, soit 145 000 personnes environAugmentation avec l’âge : 0,5% entre 65 et 69 ans à 6,1% pour les plus de 90 ans(formes atypiques de diagnostic difficile au grand âge)

Troubles du sommeil Plaintes exprimées par 30% à 50% des personnes âgées Insomnies chez 20.4% des plus de 65 ans soit 1,9 million de personnes concernées

Maladies de l’œil Dégénérescence maculaireliée à l’âge (DMLA)

Plus de 50% après 80 ans Atteinte visuelle chez 800 000 à 1 million de personnes, 3 000 cécités par an

Cataracte

Pas de données françaises disponibles - Selon données US : 18 à 29% entre 65 et 74 ans, 37% à 59% entre 75 et 84 ans, 60% à 67% à 85 ans et plus-Extrapolation à la population française : entre 5,4 et 6,2 millions de personnesatteintes

Glaucome Prévalence de 2% dans la population âgée de 40 ans. Augmentation avecl’âge : environ 4% chez les personnes de 80 ans

Maladies ostéo-articulaires

Ostéoporose

Diverses estimations : - ensemble des femmes ménopausées : entre 20 et 30% des femmes ménopausées, - selon l’âge : environ 25% des femmes après 60 ans et 50% des femmes après 75 anssoit 2,4 millions de femmes de 60 ans et plus

Arthrose 50 % des plus de 65 ans, 85 % des plus de 70 ans soit au total environ 7 millions de personnes

Autres maladies fréquentes chez les personnes âgées Bronchopneumopathiesobstructives (PBCO)

- Prévalence estimée tous âges confondus : 2,5 millions de personnes - Augmentation de la prévalence avec l’âge, mais non précisément documentée

Incontinence urinaire

Selon différentes sources : - 30% chez les personnes de 65 ans et plus soit environ 2,8 millions de personnes - au-delà de 85 ans, 25% des personnes vivant à domicile - au moins 50% des personnes en institution

Cancers Incidence, toutes localisations confondues, de 2 118 pour 100 000 à partir de 65 ans,soit environ 200 000 nouveaux cas par an

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On peut constater, au simple rappel de ces chiffres qui ne sont, rappelons le, que desestimations à partir de la population de 65 ans et plus établie en 2000 par l’INSEE,l’importance des populations touchées par cette série de pathologies, depuis la plusfréquente comme l’arthrose, jusqu’aux plus redoutables, comme l’accident vasculairecérébral ou les cancers.

La question se pose de l’anticipation des populations atteintes, ne serait-ce que dans les10 ans à venir, compte tenu de la croissance d’ores et déjà connue de la population âgéede 65 ans et plus. Comme indiqué plus haut, cette dernière devrait augmenter en uneseule décennie (2000 – 2010) de 10% pour passer, selon les projections de l’INSEE de9,44 millions à 10,39 millions. Or, on observe que très peu de maladies ont fait l’objet deprojections publiées afin de mieux anticiper les besoins médicaux spécifiques auxpathologies des personnes âgées :

!la maladie d’Alzheimer paraît la mieux étudiée, et les chiffres sontimpressionnants : la prévalence en 1999 était estimée à 430 000 patients tousâges confondus et à 550 000 patients à l’horizon 2010 (augmentation de 29%) ;une révision de cette estimation par la Direction Générale de la Santé à la lumièredes données les plus récentes de la cohorte PAQUID conduit à un chiffre de600 000 personnes de plus de 75 ans atteintes : soit plus de 700 000 patients tousâges confondus.

!pour ce qui concerne le diabète, on peut s’attendre à une augmentation du nombrede patients traités non seulement en raison de l’évolution démographique des 65ans et plus, mais également de l’amélioration du dépistage et de l’intensité de laprise en charge : à prise en charge égale, c’est au moins 1,13 million de patientsconcernées ; à prise en charge améliorée, c’est beaucoup plus, puisque laCNAMTS observe actuellement un rythme d’augmentation de cette population de3% par an ; le corollaire toutefois devrait être un effet modérateur sur l’incidencedes nombreuses et graves complications du diabète.

!pour de nombreuses pathologies, nous ne disposons pas de donnéessuffisamment fines par tranche d’âge pour anticiper l’impact qu’aura non seulementl’augmentation globale de la population des 65 ans et plus, mais aussi ladéformation de la structure d’âge à l’intérieur de ce groupe ; une simple projectionmontre toutefois que pour 500 000 cas d’insuffisance cardiaque estimés en 2000,ce serait au moins 550 000 à traiter en 2010, que pour 200 000 nouveaux cas decancer en 2000 chez les 65 ans et plus, ce seront 220 000 nouveaux cas en 2010 ;on dénombrera 200 000 personnes atteintes de troubles du sommeil en plus, plusde 15 000 parkinsoniens de plus, plus de 3,1 millions de cas d’incontinence urinairecontre 2,8 millions en 2000...

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!pour certaines pathologies, les données disponibles par tranche d’âge, mêmedisparates, permettent d’avoir une notion de l’impact de la déformation de lastructure d’âge : alors que la population de 65 ans et plus augmentera de 10%entre 2000 et 2010, le nombre d’ arthrosiques augmentera d’au moins 12,6%, celuide femmes ostéoporotiques, de personnes atteintes d’artériopathies des membresinférieurs ou de cataracte de près de 17% ; les atteintes en termes de troubles durythme devraient accuser quant à elles une augmentation de 50%.

L’incontinence urinaire :

La fréquence de l’incontinence urinaire, à nette prédominance féminine,augmente avec l’âge. Elle touche en France plus de 2,5 millions depersonnes. Tenant compte du vieillissement de la population, on conçoitl’importance de ce problème, d’autant qu’il n’est pas toujours exprimé parle sujet.Les conséquences physiques, psychiques et économiques sontaujourd’hui mésestimées. Ce handicap est souvent responsable dedépression, d’isolement et d’institutionalisation. Pour beaucoup defamilles, l’incontinence urinaire est le facteur déterminant de la décisionde placement en centre de soins. Ce problème majeur de santé, longtemps négligé, constitue l’une descibles d’action du tout récent programme de prévention et d’organisationdes soins pour les personnes âgées fragiles. Sa mise en œuvre, si elle esteffective, devrait contribuer à un meilleur dépistage et à une meilleureprise en charge puisque des possibilités thérapeutiques existent, enconjuguant, selon le cas, ré-autonomisation, méthodescomportementales,traitements physiques et rééducation, médicamentslocaux ou généraux, recours chirurgicaux...

L’AOMI :

L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI)résulte du développement de lésions athéroscléreuses qui obstruentprogressivement la lumière des artères et créent un obstacle à lavascularisation distale des membres inférieurs. L’AOMI est une pathologie fréquente. Dans la population de plus de 60ans, la prévalence des formes asymptomatiques est de l’ordre de 15%,tandis que celle de la claudication intermittente est d’environ 5%. L’AOMI est à l’origine d’un handicap fonctionnel. Son évolution peut aupire se faire vers l’ischémie critique des membres inférieurs qui comporteun risque d’amputation. Mais surtout, l’AOMI s’intègre dans le cadregénéral de l’athérothrombose et le pronostic vital des malades est alorsengagé par l’atteinte concomitante des coronaires et des artèrescérébrales : c’est là l’enjeu majeur du dépistage de la maladie.La stratégie thérapeutique inclut hygiène de vie, contrôle des facteurs derisques, traitement impératif par antiagrégants plaquettaires et traitementsymptomatique.

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L’augmentation de la part des personnes les plus âgées au sein de lapopulation française est une réalité incontournable. Ainsi, selon les projectionsdémographiques de l’INSEE les plus récentes, la France compterait 10,4millions de personnes âgées de plus de 65 ans en 2010 et près de 19 millionsen 2050. Elles étaient 9,4 millions en l’an 2000. Ce constat conduit tout naturellement à s’interroger sur les besoins spécifiquesen matière sanitaire et sociale, liés à cette évolution démographique, auxquelsse trouve d’ores et déjà confronté notre pays et sur les réponses apportées outoujours attendues. L’absence de vision prospective est dans ce domaine estpatente, alors que la prise en charge des pathologies du vieillissement estcomplexe – difficulté à distinguer les effets du vieillissement « normal » deceux des pathologies fréquentes dans le grand âge, polypathologies etpolymédication, iatrogénie – et qu’elle génère des consommations médicalesélevées – les plus de 65 ans qui ne représentaient en 1997 que 17% de lapopulation généraient plus du tiers de la dépense médicale totale et presquela moitié de celle en médicaments –.Nous avons choisi, dans le but d’alimenter la réflexion, d’analyser les besoinsmédicaux et les réponses actuelles en terme de prise en charge liés à 18exemples de pathologies dont la fréquence augmente nettement en fonctionde l’âge ou est importante dans la population âgée, ou bien qui sont clairementspécifiques du vieillissement. Bien qu’il soit très difficile dans certains cas, soiten raison de la pauvreté des données disponibles, soit de l’évolutivité despathologies et de leur prise en charge, d’élaborer de façon fiable desprojections d’incidence et de prévalence de ces maladies, l’élaboration d’un« tableau de bord prévisionnel » de l’évolution des besoins, en fonction del’évolution démographique, paraît un exercice salutaire à conduire, afin deprendre la véritable mesure des besoins et d’éclairer les choix en termesd’allocations de ressources. Nous verrons que les spécificités de la populationconcernée nous ont conduits à analyser en parallèle les éléments actuels dela prise en charge médico-sociale à destination des plus âgés.

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3. VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION :UNE SITUATION PARADOXALE EN MATIERE D’ETAT DE SANTE

3.1. PERSONNES AGEES : QUELLE DEFINITION ?

Il n’y a pas de définition unique de la personne âgée, même à partir d’un critère aussisimple que l’âge. Suivant la perspective d’analyse, celle-ci varie, de même que lasegmentation mise en œuvre :

!toute la réflexion menée sur les retraites est articulée autour de la population àpartir de 60 ans, cet âge étant l’âge théorique de la retraite depuis 1986 ; enpratique, pour des raisons économiques et selon les statuts des actifs, celui-ci estdifférent. Selon le rapport Charpin, alors même que la durée de la vie ne cesse des’allonger, les sorties d’activité sont devenues de plus en plus précoces. Elless’effectuent aujourd’hui en moyenne à 59 ans par rapport à plus de 66 ans dansles années cinquante.

!la prise en charge sociale des personnes âgées retient communément l’âge de 65ans et les prestations sociales spécifiques ont cet âge comme référence (APA…).

Les thérapeutes sont amenés, selon les thérapeutiques utilisées et les caractéristiquesphysiologiques des populations âgées, à utiliser différentes références : 65 ans, 70 ans,80 ans et plus. La « nouvelle génération » des plus de 80 ans pose en effet de multiplesquestions d’ordre médical : en plus de sa fragilité intrinsèque, il faut noter l’absencerelative de recommandations professionnelles de prise en charge adaptée notammenten matière d’utilisation du médicament.

D’autres dimensions hormis l’âge doivent être prises en compte, et c’est précisémentl’intérêt d’un outil comme la grille AGIRR (Autonomie Gérontologique Groupes Iso-Ressources)e d’avoir une appréhension globale de la personne, au-delà du simplecritère d’âge.

3.2. DES GAINS MAJEURS EN ESPERANCE DE VIE ET EN QUALITE DE VIE

Appréhender l’évolution de l’état sanitaire d’une population en termes de morbi-mortalitén’est pas chose aussi aisée qu’il y paraît : différents indicateurs peuvent amener àdresser un tableau paradoxal. L’espérance de vie est bien entendu le premier indicateur à retenir. La baisse généralede la mortalité aux âges élevés a été particulièrement marquée à partir du milieu desannées 60. Selon l’INSEE, en 1950, l’espérance de vie à la naissance était de 63,4 anspour les hommes et de 69,2 ans pour les femmes. En 1990, elle était respectivementde 72,7 ans et de 80,9 ans ; en 1998, de 74,6 ans et de 82,2 ans ; cette évolutionconsidérable est appelée à se ralentir, compte tenu des niveaux élevés atteints

e AGGIR est un outil multi-dimensionnel de mesure de l’autonomie, au travers de l’observation des activitésqu’effectue seule la personne âgée. A partir du résultat obtenu, chaque personne est classée dans un groupe iso-ressources (GIR). Il existe 6 groupes – GIR I à GIR VI –, GIR I regroupant les sujets les plus fortement dépendantset GIR VI les personnes qui n’ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne. La grilleAGGIR s’est imposée comme grille nationale d’évaluation de la dépendance depuis la loi du 24 janvier 1997

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aujourd’hui, mais les projections pour 2010 montrent que sur douze ans, un gain autourde deux années pleines est encore attendu (+1,8 ans pour les hommes et + 2,6 ans pourles femmes). L’espérance de vie équivalent bonne santé est l’indicateur développé par l’OMS qui estle plus pertinent dans notre propos. Il est fondé sur l’espérance de vie, mais intègre unajustement pour le temps passé en mauvaise santé. Il mesure le nombre équivalentd’année en bonne santé : en France, l’espérance de vie en bonne santé à 60 ans seraitde 16,1 ans pour les hommes et de 19,1 ans pour les femmes. Nous ne disposonsmalheureusement pas de séries historiques sur cet indicateur. Le CREDES a quant à lui développé deux séries d’indicateurs – incapacité etdépendance –, qui reflètent en partie la qualité de vie associée à la prolongation de lavie. Malgré les difficultés méthodologiques liées au changement de méthodes au coursdu temps, on peut observer à partir des données issues des enquêtes décennales surla santé et les soins médicaux une évolution favorable entre 1970 et 199114.

Tableau 1 : Evolution du taux de prévalence de l’incapacité au déplacement ou du confinement audomicile selon l’âge et le sexe de 1970 à 199114

L’évolution des différents indicateurs illustre bien les considérables progrès accomplisdepuis plusieurs décennies.

En termes de morbidité, on observe au contraire une augmentation de la morbiditédéclarée, mais comme nous allons le voir il ne s’agit que d’un paradoxe apparent.

Taux bruts (%) 1970 1980 1991Incapacité au déplacement Hommes65 – 79 ans 80 et plus

33.268.1

21.343.3

1641.3

Femmes65 – 79 ans 80 et plus

38.770.2

26.453.4

18.346.3

Confinement au domicile Hommes65 – 79 ans 80 et plus

2.410.4

27

1.13.1

Femmes 65 – 79 ans 80 et plus

2.613.8

2.48.5

1.28.2

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3.3. UN PARADOXE APPARENT : UNE AUGMENTATION DE LA MORBIDITEDECLAREE

En termes de morbidité, l’évaluation est encore plus délicate. Selon le CREDES, iln’existe pas en France de sources permettant d’avoir une vue d’ensemble de lamorbidité « réelle ». On ne peut que s’en tenir à la morbidité « déclarée » par lapopulation générale, qui « est le reflet de deux facteurs principaux : la prévalence réelledes maladies et les modifications des déclarations ». L’analyse réalisée par le CREDES14 sur la base des données issues des enquêtesdécennales sur la santé et les soins médicaux aboutit aux résultats présentés dans lafigure 5.

Figure 5 : Evolution de la prévalence par grands domaines pathologiques chez les hommes et lesfemmes de 65 ans et plus : nombre de maladies pour 100 personnes14

0 20 40 60 80 100 120 140

M. ophtalmologiques

M. app. CirculatoireM. bouche et dents

M. ostéo-articulaires

M. endocriniennes

Autres

SymptômesM. app. Digestif

M. oreille

M. app. Respiratoire

M. génito-urinairesTroubles mentaux

M. de la peau

Tumeurs

M. syst. Nerveux

TraumatismesM. infect. et parasit.

M. sang

197019801991

Hommesde 65 ans et plus

0 20 40 60 80 100 120 140 160

M. ophtalmologiques

M. app. CirculatoireM. bouche et dents

M. ostéo-articulaires

M. endocriniennes

Autres

SymptômesM. app. Digestif

M. oreilleM. app. Respiratoire

M. génito-urinaires

Troubles mentaux

M. de la peau

Tumeurs

M. syst. NerveuxTraumatismes

M. infect. et parasit.

M. sang

1970

19801991

Femmesde 65 ans et plus

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Paradoxalement, la morbidité déclarée tend à augmenter pour la plupart des affectionsentre 1970 et 1990 chez les personnes de 65 ans et plus, avec toutefois quelquesexceptions :

!chez les hommes, les maladies de l’appareil respiratoire, les maladies de l’appareildigestif sont en régression ; les maladies endocriniennes sont en augmentation(taux passé de 27% à 55%) ; d’autres affections connaissent une augmentationmodérée mais régulière du taux de déclaration comme les maladies de l’oreille, lesmaladies ostéo-articulaires, les maladies de la bouche et des dents, les maladiesdu système nerveux ;

!chez les femmes, la différence principale avec les hommes est la diminution desmaladies endocriniennes ainsi que des maladies osteo-articulaires ;

!pour les deux sexes, on note une augmentation sensible des maladies del’appareil circulatoire (le taux de déclaration est passé de 55 en 1970 pour 100hommes à 122 en 1990 et de 73 à 151 pour les femmes) de même que desmaladies ophtalmologiques (taux passé de 92 à 122 chez les hommes et de 96 à131 chez les femmes) ; à noter également l’augmentation forte des maladiesmentales – incluant les démences – (taux passé de 1 à 14 chez les hommes, et de6 à 26 chez les femmes) et des cancers (taux passé de 6.7 à 7.5 chez les hommeset de 1.6 à 4.4 chez les femmes).

D’une manière générale, les déclarations tendent à augmenter et cette évolution est dureste tout à fait cohérente avec l’observation faite par les économistes des effets« génération » et « progrès technologique » qui expliquent la croissance de la demandede soins et notamment de médicament15. Toutefois, il faut noter qu’entre 1980 et 1991,l'augmentation de la morbidité est essentiellement présente aux âges élevés et croîtavec l’âge.

Ceci peut s’expliquer en partie par une amélioration dans les méthodes de collectes desdonnées, mais il s’agit surtout de l’expression d’une meilleure prise en charge, sousl’effet de différents facteurs : meilleure diffusion de l’information médicale, accès auxsoins facilité, progrès en termes de dépistage, augmentation du recours aux soins.L’exemple le plus frappant est celui de la prise en charge des maladiescardiovasculaires : la morbidité déclarée a été presque multipliée par trois en 20 ans,mais l’augmentation de la prévention secondaire des facteurs de risque s’est traduite parune diminution de la mortalité par maladies ischémiques. Depuis 1991 la baisse demortalité qui leur est imputable est sensible : –11% tous âges confondus, –15% pour lesmoins de 75 ans. Les femmes en ont particulièrement bénéficié.

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Le profil de morbidité déclarée reflète aussi la polypathologie qui caractérise lespopulations âgées et rend si difficile leur prise en charge. Dans l’enquête Santé, soinset protection sociale11 conduite tous les 2 ans par le CREDES, tous âges confondus lesenquêtés déclarent être atteints en moyenne de 2,1 affectionsf en 2000, quant auxpersonnes de 65 ans et plus, elles déclarent présenter, en plus de leurs problèmesdentaires et visuels, 5,1 autres maladies. Selon d’autres sources, les personnes âgéesont en moyenne de 3 à 5 maladies chroniques et/ou aiguësau . Chez les patients âgés

La maladie coronaire :

La maladie coronaire, liée à l’athérothrombose responsable d’uneischémie myocardique, s’exprime souvent par une évolution chroniqueponctuée d’épisodes de décompensation (ou syndrome coronaire aigu),parmi lesquels figure l’infarctus aigu du myocarde. Malgré une diminution de la mortalité qui lui est imputable, récemmentconstatée en France grâce aux progrès de la prévention, la maladiecoronaire reste une préoccupation majeure de santé publique en raisonde sa prévalence (l’une des toutes premières causes de décès), de sasévérité et de son coût (notamment celui de l’infarctus).

La prise en charge fait appel aux traitements médicamenteux mais aussiaux techniques chirurgicales de revascularisation (angioplastie, pontage)et de façon préventive, à la lutte contre les facteurs de risque. Lesmédicaments anti-thrombotiques sont devenus la pierre angulaire de laprise en charge des syndromes coronaires aigus.Evaluant récemment l’impact des recommandations des SociétésSavantes Européennes sur les pratiques dans neuf pays européens (dontla France), l’étude EUROASPIRE II a mis en évidence les progrèsinsuffisants de la prévention entre 1994 (Etude EUROASPIRE I) et 1999 :la prévalence du tabagisme et de l’hypertension artérielle sont restéesidentiques, l’hypercholestérolémie moyenne a diminué, l’obésité aaugmenté de façon importante.Il existe indéniablement un besoin à définir des recommandationsfrançaises pour la prise en charge du risque cardiovasculaire global. Tropde patients à haut risque échappent encore à une prise en chargeadaptée. Ceci nécessiterait de coordonner et de recentrer lesrecommandations existantes concernant les quatre facteurs de risqueprincipaux, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémies et tabagisme,sur le niveau de risque individuel d’un patient donné. Le programmenational de réduction des risques cardiovasculaires (2002-2005) ne leprévoit pas.Chez le sujet âgé, la prise en compte du rapport bénéfice/risque desdifférentes stratégies envisagées, en fonction de l’âge physiologique,permettrait une meilleure prise en charge de cette population.Les voies de recherche comportent principalement le développement denouvelles molécules anti-thrombotiques ainsi que l’optimisation destechniques d’angioplastie coronaire (stents enduits), pour réduire laresténose.

fà l’exclusion des problèmes dentaires et des troubles de la réfraction.

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atteints de cancer, on observe notamment une prévalence de 20 à 30% des pathologiescardiaques, 21 à 36% des pathologies vasculaires, 14 à 25% des pathologiespulmonaires, 30 à 40% des pathologies de l’appareil locomoteur et 25 à 30% d’altérationdes fonctions cognitives17.

3.4. UNE REALITE : L’ACCROISSEMENT DE LA DEPENDANCE

3.4.1. L’augmentation prévisible de la population dépendante Si l’augmentation continue de l’espérance de vie dans les pays développés est en soiune évolution favorable, l’atteinte d’un âge avancé se traduit, chez un nombre croissantde personnes, par un besoin d’aide à l’accomplissement des actes essentiels de la viequotidienne (se lever, faire sa toilette, s’habiller, se nourrir, se coucher…) et constitueindéniablement un enjeu majeur, au point que la perspective de création d’un « 5èmerisque » est régulièrement évoquée. La perte d’autonomie peut être quantifiée à l’aide de nombreux indicateurs. En France,son appréciation se fonde sur l’utilisation de la grille AGGIR déjà citée qui a été retenuecomme grille nationale d’évaluation de la dépendance.Selon l’outil AGGIR, et sur la base des données de l’enquête INSEE Handicaps-Incapacités-Dépendance (HID), environ 800 000 personnes seraient évaluées dans lesGIR 1 à 4 : 530 000 personnes en équivalent – GIR 1 à 3 qui correspondent aux degrésde dépendance les plus élevés et 260 000 en équivalent GIR-4 – personnes nécessitantune aide pour le lever, la toilette et l’habillage mais qui peuvent se déplacer seules àl’intérieur du logement18. Ces 800 000 personnes représentent 6,6% de la populationdes 60 ans et plus. La prévalence de la dépendance augmente de manière très forteavec l’âge : entre 60 et 69 ans, seulement 2,1% des personnes sont dépendantes ; c’estle cas de 10,5% des personnes de 80 ans, de 18,3% de celles de 85 ans et de 30,2%de celles de 90 ans.

A partir de l’enquête HID, la DREES a effectué des projections pour appréhender leseffets des évolutions démographiques sur le nombre de personnes dépendantes19.Notons que celles-ci, établies à partir de 3 hypothèses d’évolution de la dépendance,aboutissent à différents scénarios qui illustrent remarquablement bien les évolutionsprobables du nombre de personnes âgées dépendantes et des aidants potentiels et cejusqu’en 2040. En termes d’effectifs, on passerait ainsi à 980 000 personnesg évaluéesdans les GIR 1 à 4 en 2020 et 1 225 000 en 2040. Au final, entre 2000 et 2040, le nombrede personnes dépendantes pourrait augmenter de 53%. Ce sont les tranches d’âge de80 ans et plus qui devraient très majoritairement contribuer à la hausse du nombre depersonnes âgées dépendantes.

3.4.2. Un amoindrissement du rôle prévisible de la famille dans la prise en charge despersonnes âgées dépendantesActuellement, la famille – conjoint, enfants –, les amis et les voisins jouent un rôleimportant dans l’aide apportée aux personnes dépendantes. Ces aidants nonprofessionnels ont généralement entre 50 à 79 ans et sont majoritairement des femmes.Or les projections de l’INSEE permettent d’estimer que sur la période 2000-2040, leseffectifs de ces aidants potentiels vont augmenter nettement moins vite que le nombre

gScénario central : 980 000 personnes ; scénario optimiste : 910 000 ; scénario pessimiste : 1 050 000

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de personnes âgées dépendantes (figure 6).

Figure 6 : Evolution du nombre de personnes âgées dépendantes et du potentiel d’aidants (base 100 en 2000)19

On entrevoit d’ores et déjà l’impact de ces projections sur les besoins à venir d’aideprofessionnelle à domicile et corollairement d’hébergement en institutions, l’absenced’aidant identifié limitant singulièrement les possibilités de maintien à domicile.

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Il n’existe pas de définition univoque de la personne âgée : selon le point de vueadopté (démographes, institutions de retraites, gérontologues) le critère d’âgesera variable ou ne sera même pas déterminant. Toujours est-il que personnene niera qu’une personne de 70 ans en 2003 n’ait plus beaucoup de pointscommuns avec une personne du même âge en 1950. L’augmentation dunombre des « plus de 80 ans » est aussi une nouvelle donne à la fois au plansocial, médical et économique. L’évolution de différents indicateurs illustre bienles progrès considérables accomplis en matière d’espérance de vie et surtoutd’espérance de vie en bonne santé au cours des dernières décennies : selonl’INSEE, l’espérance de vie à la naissance en 1950 était de 63,4 ans pour leshommes et 69,2 ans pour les femmes ; elle devrait être en 2010 de 76,4 anspour les hommes et de 84,8 ans pour les femmes. Les indicateurs d’incapacitéet de dépendance développés par le CREDES reflètent quant à euxl’amélioration nette de la qualité de vie associée à sa prolongation. Il peut à première vue paraître paradoxal que, sur la même période, le nombrede maladies déclarées par les plus de 65 ans soit en nette augmentation. Enfait ce paradoxe n’est qu’apparent : l’augmentation de la morbidité déclaréetrouve en grande partie son explication dans l’amélioration des conditions deprise en charge liée aux progrès thérapeutiques, à la diffusion desconnaissances, à l’amélioration de l’accès aux soins, et elle influencecertainement le recul de la mortalité dans certaines pathologies. Ainsil’augmentation de la prise en charge des facteurs de risque des maladiescardiovasculaires s’est traduite par un recul sensible de la mortalité parcardiopathie ischémique ou accident vasculaire cérébral. Néanmoins, ces éléments positifs ne doivent pas faire oublier que l’atteinte d’unâge avancé – 80 ans et plus – est accompagnée chez un nombre important depersonnes par une dégradation de l’état de santé qui signe l’entrée dans ladépendance : aujourd’hui 800 000 personnes âgées de plus de 60 ans sontdépendantes en France, selon les critères de la grille AGGIR. Selon lesprévisions de l’INSEE, elles pourraient être 1,2 millions en 2040, alors mêmeque l’aide apportée par les familles devrait diminuer du fait notamment de laforte augmentation de l’activité professionnelle des femmes. On entrevoit d’oreset déjà l’impact de ces projections sur les besoins à venir en matière decoordination de la prise en charge des plus âgés, d’aide professionnelle àdomicile et d’hébergement en établissements d’hébergement pour personnesâgées dépendantes.

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4. DES INSUFFISANCES NOTABLES EN MATIERE DE COORDINATIONDES DIFFERENTS INTERVENANTS DANS LA PRISE EN CHARGE DELA POPULATION ÂGEE

Les fondations du système français actuel de prise en charge médico-sociale et sanitairedes personnes âgées ont été posées en 1962 par le rapport de la Commission d’étudedes problèmes de vieillesse ou Rapport Laroque. Il s'agissait déjà de mettre à ladisposition des personnes âgées « un ensemble coordonné de moyens et de servicesadaptés à leurs besoins ».

Depuis cette date, l’offre de services aux plus âgés a bien évidemment grandementévolué tout en poursuivant l’objectif premier de prise en charge globale et coordonnée,intégrant le sanitaire et le social, auquel est venu s’ajouter, notamment au terme desréflexions menées dans le cadre de l’Année Internationale des Personnes Agées (1999),le soutien à domicile comme axe prioritaire. La nécessité de pouvoir laisser le libre choixaux personnes de demeurer à leur domicile, aussi longtemps qu’elles le peuvent etqu’elles le souhaitent, a d’ailleurs été réaffirmée par les gouvernements successifsh.

De son côté, le Conseil Economique et Social dans son avis sur « Les personnes âgéeset la société » rappelait, dans le contexte d’accélération du vieillissement de lapopulation, la nécessité de favoriser toute action de prévention de la dépendance et,lorsque celle-ci est avérée, de développer la prise en charge par la collectivité de la perted’autonomie. Face à cet enjeu majeur, la société française, par l’intermédiaire de ses gouvernantssuccessifs a fait le choix de favoriser, s’ils le souhaitent, le maintien à leur domicile desplus âgés. Toute la question est d’apprécier la capacité de notre organisation sanitaireet sociale à remplir ces objectifs.

4.1. UNE APPROCHE SANITAIRE ET SOCIALE TROP SEGMENTEE

Les volets médico-social et sanitaire de la prise en charge restent toutefois aujourd’huiglobalement gérés par des institutions distinctes alors que le degré de dépendance esttrès lié à l’état de santé, et que toute prise en charge de qualité demande une évaluationglobale médico-psycho-sociale. Ce clivage apparaît dans les textes récents quiorganisent la prise en charge des personnes âgés et est particulièrement visible lors dela mise en oeuvre sur le terrain des dispositifs créés au niveau national.Aussi les textes majeurs qui inaugurent les réformes entreprises intéressent-ilsspécifiquement l’un ou l’autre volet – médico-social ou sanitaire –, avec des objectifs fortheureusement communs – évaluation globale des personnes en vue d’une orientationoptimale en termes d’aide sociale et de soins, préférence pour une prise en charge audomicile – mais aussi des zones importantes de recouvrement et un déficit encoordination générale des acteurs des deux secteurs . Une illustration du clivage entreles versants sanitaire et sociaux de l’offre vers les personnes âgées est la coexistencedes schémas régionaux d’organisation sanitaire qui ont, depuis 1991, vocation àidentifier les grands problèmes de santé au niveau régional et à définir une réponseappropriée en matière d’organisation des soins, et des schémas départementaux

hDiscours de M. Lionel Jospin sur l’avenir des retraites. 21 mars 2000 ; Déclaration de M. Hubert Falco en Conseildes Ministres. 6 novembre 2002.

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gérontologiques qui apprécient les besoins sociaux et médico-sociaux de la populationâgée. Le manque de coordination entre les 2 approches a été régulièrement souligné.La loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale20 insiste d’ailleurs surla nécessité de définir ces schémas en cohérence. Comment espérer dans ce cas quela mise en œuvre sur le terrain offre aux personnes âgées un accès simple ettransparent à une prise en charge globale coordonnée ?

D’autre part, la confrontation des besoins croissants – tant en matière d’aides à la viecourante, d’hébergement qu’en biens et services de santé – et de l’offre disponible etdes financements amène à s’interroger sur la cohérence des moyens alloués avec lesambitions affichées.

Cette question est d’autant plus aigue en matière de soins dans certaines régions oùl’organisation de l’offre gérontologique n’est pas affichée comme une priorité. En effet,une enquête réalisée en 2000 a permis d’objectiver la place encore faible de lagérontologie dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) 1999-2004.Cette enquête montre que seules 13 régions sur 26 ont retenu un thème explicitementgériatrique dans la liste de leurs priorités sanitaires. Bien qu’une amélioration notable aitété notée par rapport aux SROS de première génération 1994-1999 la moitié desrégions françaises n’a toujours pas formellement intégré les conséquences générales del’évolution démographique en matière d’organisation de l’offre de soins.

Le Programme de prévention et d’organisation des soins pour les personnes âgéesfragiles 2002-2005 impose d’ailleurs aux ARH, sans doute en réponse, l’intégration dansles SROS à venir d’un volet spécifique entièrement consacré à la politique en faveur despersonnes âgées.

4.1.1. Des ressources dispersées en matière d’évaluationLa nécessité d’une évaluation globale médico-psycho-sociale comme préalable à touteorientation dans le système de prise en charge qu’il soit médico-social ou sanitaire estaffirmée dans l’ensemble des textes qui restructurent l’offre de services et de soins auxpersonnes âgées.

Ainsi, la loi21 du 20 juillet 2001 conditionne l’attribution de l’allocation personnaliséed’autonomie (APA) à une évaluation de la perte d’autonomie réalisée par une équipemédico-sociale à partir de la grille AGGIR. Les centres locaux d’information et decoordination (CLIC), dont la création a été annoncée en mars 200022, sont de même encharge d’une évaluation pluridisciplinaire permettant l’élaboration d’un plan d’aide pourles personnes âgées. Un premier bilan23 du fonctionnement de 5 de ces structures ad’ores et déjà souligné le problème de l’articulation entre les activités d’évaluation dansle cadre de l’APA et dans celui des CLIC : il semble que les zones de recouvrementexistantes conduisent des personnes à subir 2 évaluations identiques puisque faites àpartir de la grille AGGIR !

Quand à l’évaluation gériatrique, définie dans la circulaire DGS/DHOS du 18 mars200224, elle est placée sous la responsabilité du secteur hospitalier au sein deconsultations gériatriques avancées ou de pôles d’évaluation gériatrique. Cetteévaluation a pour objectif principal d’aider le médecin généraliste, qui demeure le pivot

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dans l’organisation de la prise en charge médicale du sujet âgé, à ajuster sonintervention.

Evaluation préalable à l’attribution de l’APA, évaluation effectuée par l’équipe médico-sociale des CLIC en vue de l’élaboration d’un plan d’aide, évaluation gériatrique enmilieu hospitalier : est-il raisonnable de soumettre des personnes âgées souvent déjàfragilisées à cette succession d’évaluations qui portent pour l’essentiel sur les mêmescritères ? Et comme nous l’avons souligné dans une précédente analyse25, est-ilenvisageable de créer de nouvelles structures hospitalières dans l’état actuel de pénuriede ce secteur ? Il est en effet reconnu que 10 000 à 12 000 postes d’infirmières et 3 500postes de médecins sont vacants et que la mise en œuvre des 35 heures accroît lestensions dans un contexte budgétaire serré.

4.1.2. Les difficultés de la coordination des acteurs sur le terrain Prise en charge globale implique coordination, d’autant plus que les acteurs tant sur leplan médico-social que sanitaire sont nombreux à agir auprès des personnes âgées. Etcomme le rappelait récemment Jeannette Gros, présidente de la caisse centrale de laMSA lors d’un premier bilan du fonctionnement de 19 réseaux de santé gérontologiques« En gérontologie, on ne croit plus au médical seul, ni au social seul, qui aboutissentséparément à un échec. C’est l’alliance des deux qui nous intéresse »26.

Or, la coordination sur le terrain peine encore à se mettre en place. L’implication dedifférentes administrations, responsables chacune de volets spécifiques de la prise encharge, n’est sans doute pas étrangère aux difficultés rencontrées.Et l’ajout de nouvelles structures pour pallier l’absence de concertation ne peut dans cecontexte faire de miracles. Ainsi, les CLIC qui ont vocation à être des lieux de proximitéd’information et d’intervention coordonnée, suffisamment nombreux pour assurer unmaillage complet du territoire national font aujourd’hui face à de nombreux écueils27 :

!comme nous l’avons déjà rappelé, des zones de recouvrement avec les équipesmédico-sociales de l’APA,

!une difficulté de positionnement dans le paysage déjà encombré de l’ensemble desacteurs de la politique de vieillesse au niveau local,

!l’absence de coordination nationale de ces structures, qui évoluentindividuellement souvent dans la continuité d’actions antérieures, sans échangeavec leurs pairs,

!la vocation plus particulièrement sociale des CLIC dans lesquels la composantemédicale est souvent absente. En effet leurs équipes sont majoritairementcomposées de travailleurs sociaux et les professionnels de santé sont peuprésents ; la relation avec les professionnels de santé libéraux et hospitaliers estsouvent inexistante.

En termes de financement, les Conseils Généraux, co-financeurs des CLIC se sont dès2002 interrogés sur la pérennité du financement des CLIC par l’Etat. Le gel des créditsd’Etat en faveur de ces structures en 2003 ne va pas manquer de nourrir leur crainte etcertainement retarder la mise en place de nouvelles structures28.

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4.2. DES MOYENS ENCORE INSUFFISANTS ET INADAPTES A UNE PRISE ENCHARGE SANITAIRE DE QUALITE

4.2.1. Un besoin évident de formation en gériatrie La terminologie de « gériatrie » a fait son apparition en 190929, pour qualifierl’émergence de cette discipline « qui s’attache à adapter les connaissances médicalesà la personne âgée malade ». Il s’agit bien d’une discipline médicale à part entière,différente de la gérontologie, qui plus largement comme l’indique A. Franco30, peutqualifier des professionnels – médecins, démographes, travailleurs sociaux…– qui seconsacrent aux problèmes liés au vieillissement et aux personnes âgées malades ounon. Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) lui-même remarquait en 199831

que « près des deux tiers de la clientèle d’un généraliste sont âgés de plus de 60 ans.L’importance d’un enseignement gérontologique obligatoire et contrôlé saute aux yeux.Or il n’y a pas en France plus de 25 professeurs de gériatrie ». Le CNOM notait toutefoisque depuis 1996 (seulement !) une circulaire introduit un séminaire de gériatrie d’unedizaine d’heures réparties sur deux jours (seulement !) au cours du deuxième cycle desétudes médicales, tout en remarquant que l’enseignement en la matière n’étaitmalheureusement pas d’une qualité homogène sur tout le territoire.

Le rapport de la Direction Générale de la Santé de Juin 2001 sur la démographiemédicale32 reconnaissait quant à lui le rôle de pivot du médecin généraliste, « médecinde premier recours, et comme tel chargé de la coordination du patient » et évoquait lanécessité de mettre en place des modules de formation adaptés à des populations ciblesspécifiques sans toutefois évoquer explicitement la gériatrie.

Il faut noter que des initiatives toutes récentes ont permis des progrès en la matière :

!Il a fallu attendre près de 80 ans pour que la gériatrie reçoive ses « lettres denoblesse » comme une spécialité à part entièrei dans le cursus médical à coté despécialités également consacrées à une population ciblée comme la pédiatrie et lagynécologie, le diplôme d’études spécialisé complémentaire (DESC) de gériatrien’a été créé qu’en 1988. Il est accessible aux spécialistes en cours de formationnommés après le 1er novembre 199133. Dans les années à venir, quand lamédecine générale prendra le statut de spécialité – en 2008 – ce DESC degériatrie sera alors accessible également aux futurs médecins généralistes.

!Le terme de « gériatres » désigne des médecins titulaires du doctorat enmédecine, médecins généralistes ou spécialistes nommés avant le 1er novembre1991, qui se forment à la médecine gériatrique par le biais de « la capacité degérontologie ». Cette capacité est également indispensable aux candidatss’inscrivant au concours de praticien hospitalier en médecine polyvalentegériatrique ou pour devenir médecin coordinateur d’un établissement hospitalierpour personnes âgées dépendantes (EPHAD).

iLa gériatrie vient en général en complément d’une autre spécialité (médecine interne, santé publique)

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Aujourd’hui, les statistiques de la CNAMTS relatives au secteur libéral ne permettent pasd’identifier les gériatres alors que pédiatres ou gynécologues pour reprendre cetteanalogie sont identifiés. Les données du CNOM (qui ne correspondent pascomplètement à celles de la CNAMTS) permettent toutefois d’appréhender la réalité desqualifications en la matière. On recense en Ile de France (1,4 million de personnes de65 ans et plus ) 201 médecins qualifiés en gériatrie, dont 9 n’ont pas a priori d’activitéclinique, soit 1 gériatre pour 7 175 personnes de 65 ans et plus ; encore faut-il préciserue seulement 25 % d’entre eux exercent en ville. A titre de comparaison, le départementde la Creuse, avec 2 médecins généralistes gériatres pour 35 213 personnes de 65 anset plus, présente un ratio de 1 praticien formé pour 17 600 personnes. En l’absence deréférentiel à même de définir le ratio pertinent, on ne peut qu’observer les chiffres ets’interroger sur les différences géographiques, les modes d’exercice et… l’absenced’étude nationale exhaustive publiée en la matière, tout au moins à notre connaissance.

En tout état de cause, il ne semble pas que les initiatives de formation à la gériatrie,encore très récentes, soient véritablement suffisantes au regard des besoins, ni que lescris d’alertes des gériatres soient encore suffisamment entendus.

4.2.2. Quelle adaptation de l’offre hospitalière aux évolutions des besoins ?Il existe une volonté clairement affirmée par les décideurs politiques et institutionnelsd’adapter l’offre hospitalière aux besoins par le développement du court séjourgériatrique. Il est en effet rappelé dans la circulaire DHOS/DGS relative à l’améliorationde la filière gériatrique24 que « à l’occasion de leur séjour hospitalier, les patientsgériatriques présentent des risques particuliers de décompensation, pouvant révéler despathologies chroniques et invalidantes, risquant d’entraîner l’installation ou l’aggravationd’une dépendance ». Il est de même souligné que les personnes âgées rentrent encoretrop souvent dans le circuit de soins par les urgences et qu’elles sont parfois dirigéesvers des services de spécialités en fonction des lits disponibles, plutôt qu’en fonction deleurs besoins réels.

Pour mieux répondre à leurs besoins spécifiques et éviter un allongement injustifié desséjours hospitaliers, il est demandé aux ARH de transformer des lits hospitaliers existanten services ou unités de court séjour gériatrique. Cette circulaire ayant été publiée il ytout juste un an et compte tenu des difficultés d’organisation du secteur hospitalieractuellement, il est difficile de savoir si ces recommandations ont été suivies d’effets.

Nous avons également indiqué plus haut que les patients pris en charge dans les soinsde suites ou de réadaptation ont dans deux cas sur trois 60 ans et plus. Ledéveloppement des soins de suite ou de réadaptation est un objectif annoncé encohérence avec la volonté de privilégier des hospitalisations de courte durée, moins« fragilisante » pour le patient âgé et de disposer de structures d’accueil post-hospitalisation lorsque le retour au domicile n’est pas directement possible.

4.2.3. Le nombre trop faible de stuctures de soins à domicileLes services à domicile recouvrent une grande diversité de prestations et font intervenirde nombreux professionnels : il s’agit, pour l’aide dans la vie quotidienne, plusparticulièrement des associations d’aide à domicile et des techniciennes d’interventionsociales et familiales et en termes de soins à domicile, des services de soins infirmiers

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à domicile (SSIAD) et des services d’hospitalisation à domicile (HAD).

Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ont été créés pour les personnesâgées malades ou dépendantes. Ils dispensent sur prescription médicale les soinsinfirmiers et d’hygiène générale, et le concours nécessaire à l’accomplissement desactes essentiels de la vie. Ils sont financés par un forfait global et annuel correspondantà la prise en charge de personnes présentant des charges en soins moyennes. Uneréforme annoncée depuis 1990 doit permettre d’adapter au contexte actuel laréglementation datant de 1981 qui structure leur fonctionnement.

L’hospitalisation à domicile (HAD) est une " alternative à l'hospitalisation ". Elle estprescrite par un médecin hospitalier ou libéral et permet d'assurer au domicile du maladedes soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Elle a pour but d’améliorerle confort du patient dans de bonnes conditions de soins. Elle ne répond pas au mêmebesoin que les SSIAD mais à des situations dans lesquelles des soins plus techniqueset complexes sont nécessaires.

Aujourd’hui, le nombre de places disponibles en services de soins infirmiers à domicile(SSIAD) demeure trop faible et l’hospitalisation à domicile reste encore insuffisammentdéveloppée : 76 structures d’HAD disposant de 4 000 places étaient recensées ennovembre 2000. De surcroît l’implantation de ces structures est inégale sur le territoirenationale : un département sur trois n’est toujours pas équipé35,36. La carence enstructures d’HAD entraîne ainsi un report des patients relevant de ce type de servicesvers les SSIAD, plus particulièrement adaptés à la prise en charge des patientsgériatriques et qui de ce fait ne peuvent satisfaire l’ensemble de la demande.

De plus, ce secteur est complexe et très morcelé : il est en conséquence difficile pourles familles et les bénéficiaires de s’orienter. Un sondage SOFRES réalisé en 2001montrait ainsi que plus de 90% des Français étaient potentiellement intéressés par l’aideà domicile en particulier pour l’aide et les soins aux personnes âgées, handicapées oumalades. En revanche, 2/3 des personnes interrogées ne connaissaient pas ladémarche à suivre pour en bénéficier37.

4.2.4. Des efforts d’adaptation aux besoins : le travail en réseau et la création destructures de soins dédiées à certaines affectionsLe travail des professionnels en réseaux autour du patient âgé dont l’ambition ultime– est-elle réaliste dans l’état actuel de l’organisation sur le terrain ? – est de permettre« l’articulation contractualisée autour de la personne âgée fragile et de son entourage detoutes les institutions et acteurs des champs d’intervention concernés : ville/hôpital,médical/paramédical, sanitaire/social, psychiatrie, associations d’aide et de soins auxpersonnes âgées, usagers, familles » paraît tout particulièrement adapté à la prise encharge globale des personnes âgées. Son intérêt est d’ailleurs rappelé dans la circulaireDGS/DHOS du 18 mars 200238. De plus, il peut permettre en partie de compenser lefaible nombre de médecins formés à la gériatrie dans certaines régions. En 2001, 18 réseaux de soins dédiés à la population âgée ont bénéficié de financement

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du FASQV39 alloués sur 17 régions, avec pour certains des objectifs affichés en matièrede formation, et pour d’autres des actions engagées autour de la prévention de ladépendance chez les personnes âgées. En 2002, dans le contexte d’une mise en placeplus que tardive du nouveau dispositif de la « Dotation Nationale de Réseaux » introduitpar la LFSS, 5 réseaux centrés autour de la population âgée ont déjà été financés surces fonds.

Pour autant, nous avons vu que certaines pathologies demandent une adaptationspécifique des soins : l’exemple le plus criant aujourd’hui est celui de la prise en chargede l’accident vasculaire cérébral dans sa phase aiguë pour lequel est nécessaire uneprise en charge immédiate, dès l’apparition des symptômes, afin de rendre possiblel’accès au traitement thrombolytique dans le respect strict de ses indications et pluslargement de préserver les chances du malades par des soins de qualité. Dans cecadre, l’intérêt médical et économique de « Stroke Centers » a été largement établidans d’autres pays. Comme le Ministère de la Santé lui-même l’indique dans leProgramme national de réduction des risques cardiovasculaires, « ces unitésneurovasculaires ayant une durée moyenne de séjour inférieure à celles des servicesnon spécialisés, et aussi compte tenu du coût du handicap chronique évité, il estpossible que leur création s’accompagne d’une réduction des coûts de prise en chargede ces patients. Il s’agit d’une des rares démonstrations en méde*cine de l’efficacité dela prise en charge globale et structurée d’une maladie ». A noter qu’au-delà del’organisation de la prise en charge de la phase aiguë, qui va peser pour beaucoup dansle pronostic d’évolution à moyen et long terme, un relais coordonné en ambulatoires’impose également, afin notamment d’instaurer les traitements de préventionsecondaire qui doivent être suivis au long cours ; on ne note toutefois que deux réseauxfinancés en 2001 par le FAQSV autour de cette pathologie spécifique, et un réseau surle budget 2002 de la cinquième enveloppe en Bourgogne.

D’autres pathologies particulières appellent une organisation spécifique de la prise encharge :

!la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), du fait notamment de la mise àdisposition d’un traitement efficace pour certaines formes de cette affection, asuscité dans certaines régions une action spécifique de recensement des sitespotentiels ou effectifs à même d’administrer le traitement ; bien qu’aucunprogramme de santé publique national n’ait été diffusé sur cette pathologie, on notesur le budget du FASQV en 2001 un projet d’enquête en Nord-Pas-de-Calais surla pratique des orthoptistes de la région pour déterminer la part de la DMLA dansleur activité, les besoins de formation et de coopération pluriprofessionnelle ; en2002, un réseau est financé sur la 5ème enveloppe dans la région Pays-de-la-Loirepour la prise en charge de la basse vision avec une structure d’éducation pour lespatients atteints ;

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!la maladie d’Alzheimer ou plus généralement les démences chez les personnesâgées font l’objet de plusieurs initiatives – encore trop peu nombreuses – qui,semble-t-il, vont au-delà des préconisations du plan national (formation despersonnels, consultations mémoires) : en 2001, sur 17 régions, deux réseaux ontbénéficié d’un soutien du FAQSV et deux réseaux en 2002 sur la 5ème enveloppe.

Enfin, diabète et cancer font l’objet de nombreuses initiatives de soins coordonnés.

Il convient néanmoins de rappeler que les résultats de toutes ces initiatives ne serontpas immédiats : la création et l’animation de réseaux est une entreprise longue etdifficile, éprouvante pour les acteurs de santé qui ont eu le courage d’en prendrel’initiative. De plus, les nombreux réseaux dédiés à des pathologies spécifiques et quidevront cohabiter avec les réseaux de soins gériatriques sont à l’origine de multiplessollicitations des médecins généralistes avec toutes les difficultés organisationnelles quecela peut entraîner. Enfin, le budget alloué par le gouvernement à l’enveloppe réseau en2003 (45 millions d’euros) permettra-t-il de financer l’ensemble des initiatives locales,toutes pathologies confondues ?

La DMLA :

La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une cause majeurede cécité dans les pays industrialisés. Elle atteint plus de la moitié despersonnes âgées de plus de 80 ans. En France, la DMLA touche 800 000à 1 million de personnes âgées. Le vieillissement de la population devraitaugmenter significativement la prévalence de la DMLA dans lesprochaines années. Une campagne de dépistage a été lancée à l'initiative d'associations et desociétés savantes. Celle-ci devrait permettre d'améliorer le répérage despatients qui ne sont pas traités actuellement ou le sont trop tardivement,lorsque la maladie est déjà très handicapante. Les traitements disponibles concernent la forme exsudative, dontl'évolution, plus rapide que celle de la forme atrophique, conduit dans lamajorité des cas à une acuité visuelle inférieure à 1/10. Pour certainspatients atteints de cette forme de DMLA (patients présentant desnéovaisseaux rétrofovéolaires à prédominance visible), la thérapiephotodynamique, avec injection de vertéporfine, représente une avancéethérapeutique majeure, permettant de ralentir la progression de lapathologie. Aucun traitement ayant fait la preuve de son efficacité n’est àce jour disponible dans la forme atrophique de la DMLA.

De nouvelles approches thérapeutiques sont en cours de développementet pourraient améliorer la prise en charge de la DMLA pour laquelle iln'existe aujourd'hui aucune solution curative définitive, alors que celle-ciaffecte de façon majeure la qualité de vie et l'autonomie des patients. L'impact budgétaire de la DMLA en France a été estimé à 51,3 millionsd'euros en 2001.

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4.3. EN MATIERE D’HEBERGEMENT : UN RALENTISSEMENT DUDEVELOPPEMENT DU SECTEUR ET UN ARRET BRUTAL DE SAMEDICALISATION

Le secteur de l’hébergement des personnes âgées reçoit près de 650 000 personnes(hors soins de longue durée) auprès desquelles travaillent plus de 180 000 salariés. Lesestimations actuelles, lorsqu’elles sont regardées avec optimisme, permettent deconsidérer que, globalement, les places disponibles en hébergement sont aujourd’hui ennombre suffisant mais qu’il existe un déficit en lits dits « médicalisés »40.

Notons tout de même qu’il n’existe aujourd’hui aucun excédent d’offre qui permette devérifier que la croissance à venir de la demande est anticipée : en effet, selon uneenquêtej menée chaque année par la Fédération Hospitalière de France sur unéchantillon d’établissements, le taux d’occupation des maisons de retraites médicaliséesou non est proche de 99% et celui des logements-foyers dépasse 100% ! Notons queles logements-foyers sont inadaptés à la prise en charge de personnes en grande perted’autonomie, ce qui conduit fréquemment à des transferts vers des établissementsd’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

De plus, le taux général d’équipementk en France accuse un fléchissement régulierdepuis le début des années 90 : il était de 179 places pour 100 000 personnes âgéesde 75 ans et plus en 1994, de 169 places pour 100 000 en 1996 et est de 138 pour100 00041 en 2001, soit une baisse de 23%.

Il est loin d’être certain aujourd’hui, et nous l’avons d’ailleurs rappelé, que cette baissesoit compensée par le développement des services à domicile qui permettraient decontinuer à assurer voire développer le soutien aux personnes dépendantes.

En termes de répartition de l’offre sur le territoire, elle ne correspond qu’en partie à ladistribution géographique des personnes âgées ; et le taux d’équipement varie de 102lits pour 100 000 en Languedoc à 166 lits pour 100 000 en Basse Normandie42. Demanière générale, les régions du Grand Ouest et de l’Est sont mieux équipées enstructures d’hébergement que le Sud Ouest et le pourtour méditerranéen.

En 2001, le gouvernement avait annoncé et inscrit dans la Loi de Financement de laSécurité Sociale un plan pluriannuel sur 5 ans (2001-2005) de médicalisation desétablissements financé à hauteur de 9,14 millions d’euros (6 milliards de francs) parl’assurance maladie. Cette allocation, qui augmentait de près de 30% les moyensalloués aux établissements, représentait environ la création de 90 000 places de sectionde cure médicale à comparer aux 160 000 existantes et le financement d’environ 20 000postes. La LFSS 2003 a vu l’arrêt brutal de ce plan, mettant ainsi en péril lamédicalisation du secteur, défini 2 ans auparavant comme une priorité. Il sembletoutefois que le gouvernement, après arbitrage du Premier Ministre, serait revenu sur

jPanel de 292 maisons de retraites publiques autonomes, ayant répondu volontairement en 2001 à un questionnairevisant à renseigner la Banque de Données Hospitalières de France (BDHF).kLe taux d’équipement étant le nombre de lits d’EHPA, en hébergement temporaire et de logements en foyerslogements pour 100 000 personnes âgées de 75 ans et plus.

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cette décision en dégageant en mai 2003 80 millions d’euros43.

Les conséquences de cette politique erratique sont aisées à anticiper quant on connaîtle taux de saturation du secteur et la montée en puissance dans le court terme de lapopulation des plus de 80 ans, qui sont les personnes hébergées en EHPAD (lamoyenne d’âge à l’entrée en établissement est de 83 ansj). Rappelons ainsil’augmentation attendue des tranches de population les plus âgées : entre 2000 et 2010,on prévoit une croissance de 1,5 points de la population entre 75 et 84 ans soit unmillionl de personne en plus dans cette tranche d’âge et de 0,4 points pour celle âgéede plus de 85 ans, soit 280 000 personnes.

jPanel de 292 maisons de retraites publiques autonomes, ayant répondu volontairement en 2001 à un questionnairevisant à renseigner la Banque de Données Hospitalières de France (BDHF).lSelon les prévisions de l’INSEE (Quang-Chi Dinh, base RP 90 – Horizons 1990-2050) cette population passera de2,9 millions de personnes à 3,9 millions de personnes

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L’ensemble des professionnels s’accordent pour reconnaître la nécessité de coordonner lesdifférents services auprès des personnes âgées, comme le prônait déjà le rapport Laroque il ya déjà 40 ans. Aujourd’hui de nombreuses insuffisances perdurent.Tout d’abord, force est de constater que les volets sanitaire et médico-social, gérés par desadministrations distinctes au niveau national (bien que relevant du même ministère) et local,sont loin d’être efficacement coordonnés. Le clivage entre le « sanitaire » et le « social » persistebel et bien, au détriment des bénéficiaires : en témoignent les difficultés en termesd’organisation de l’évaluation médico-psycho-sociale recommandée en préalable à touteorientation dans le système de prise en charge et la quasi-absence de professionnels de santéau sein des Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC), structuressupplémentaires « plaquées » sur le dispositif existant et chargés d’ assurer la coordination del’offre sanitaire et médico-sociale sur le terrain. De plus, la dispersion des financements desnombreux prestataires publics ou privés qui assurent l’offre d’hébergement en établissement,les services et les soins à domicile est un des obstacles forts à la mise en œuvre d’une véritablecoordination. Le dispositif en place demeure donc complexe, avec des zones dechevauchement de compétences historiques qui nuisent à la qualité des services offerts. Sur leterrain, l’accès des personnes âgées et de leur famille aux services manque singulièrement desimplicité et de transparence.

Sur le plan sanitaire, on note encore de nombreuses insuffisances ou inadaptations de l’offre desoins. Les (rares) données disponibles qui renseignent sur le nombre de médecins formésspécifiquement à la prise en charge des patients âgés laissent à penser que les besoins ne sontpas véritablement couverts et mettent en évidence des disparités régionales fortes : 1 médecingériatre ou gérontologue pour environ 7 000 personnes de 65 ans et plus en Ile de France àcomparer à 1 pour 18 000 dans la Creuse, 25 professeurs de gériatrie en France en tout et pourtout ! S’il existe une volonté politique claire de privilégier des hospitalisations de courte durée,moins fragilisantes pour le patient âgé, il n’est pas possible de savoir aujourd’hui comments’organise l’offre en court séjour gériatrique tant la situation générale du secteur hospitalier enFrance est confuse. Cette situation est d’autant plus dommageable que l’insuffisance desmoyens en termes de soins à domicile, bien souvent relais de l’hospitalisation, ne facilite pas unretour rapide vers le domicile , qu’il s’agissent principalement des services de soins infirmiers àdomicile (SSIAD) ou de l’offre en matière d’hospitalisation à domicile (HAD). La volonté de privilégier le domicile comme lieu de vie s’est accompagnée dans les années 90du ralentissement de la croissance du nombre de structures et de places disponibles enétablissements d’hébergement. Si leur médicalisation a commencé d’être davantagedéveloppée, sans atteindre le niveau d’offre nécessaire, elle a été brutalement freinée en 2003par l’arrêt du financement au sein de la LFSS du plan pluri-annuel sur 5 ans de médicalisationdes établissements, pour être ensuite semble-t-il relancée suite à un arbitrage du PremierMinistre. Rappelons ici que le taux d’occupation de ce secteur est proche de 100%, qu’ilaccueille en majorité des personnes dépendantes de plus de 80 ans pour lesquelles une priseen charge à domicile est problématique voire impossible, et qu’une politique erratique en lamatière peut être lourde de conséquences dans le moyen terme.L’objectif d’offrir aux plus âgés « un ensemble coordonné de moyens et de services adaptés àleurs besoins » recommandé par le rapport Laroque il y a 40 ans est donc encore loin d’êtreatteint. A l’heure où la croissance des besoins à venir en matière de prise en charge de la populationâgée est prévisible, compte tenu des prévisions de l’INSEE jusqu’en 2050, force est deconstater que le besoin à couvrir, actuel et surtout à venir reste très important et n’est pascomplètement pris en compte dans l’affectation des ressources publiques : en témoignenotamment, de façon particulièrement criante, le coup d’arrêt brutal donné cette année à lamédicalisation des établissements d’hébergement.

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5. LA DIFFICULTE DE LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DU SUJETAGE

5.1. LA COMPLEXITE DU SUJET AGE SUR LE PLAN MEDICAL

Le vieillissement s’accompagne d’une diminution des capacités fonctionnelles del’organisme. Mais l’âge n’est jamais à lui seul, du moins pas avant un âge très avancéet en l’absence de maladie surajoutée, responsable de la décompensation d’unefonction vitale (cerveau, cœur, rein, foie…).La vieillesse n’est donc en aucun cas une maladie mais offre un terrain propice à leurdéveloppement, d’autant que l’examen du sujet âgé peut être rendu difficile du fait dedéficiences habituelles : déficit auditif ou visuel, enraidissement articulaire... Il existe deplus et nous allons le voir, un risque avéré de banaliser des symptômes observés, en lesmettant sur le compte de la seule vieillesse alors qu’ils sont liés à une pathologie pourlaquelle il existe un traitement. Les états dépressifs parfois banalisés du sujet âgé ensont une puissante illustration avec pour corollaire un risque évolutif vers le suicide.

Chez le sujet âgé malade, plusieurs facteurs augmentent la complexité de la prise encharge. Il s’agit tout d’abord, et nous l’avons déjà évoqué, du contexte fréquent depolypathologies ; en effet, le sujet âgé malade est en moyenne traité pour 3 à 5

Les états dépressifs :

Les états dépressifs sont fréquents chez le sujet âgé. Dans la populationdes plus de 65 ans, il est reconnu que la prévalence des épisodesdépressifs majeurs est d’environ 3%, celle des symptômes dépressifsétant d’environ 15%. Dans les institutions d’hébergement, il est rapportédes prévalences allant jusqu’à 30% et plus. Outre son impact négatif surl’autonomie, le risque évolutif majeur de la dépression est le passage àl’acte suicidaire : la France, qui occupe la triste place de tête des payseuropéens en matière de suicide des personnes âgées – près de 3000suicides en 1999 –, est particulièrement concernée. Les états dépressifs sont de diagnostic difficile. Ils sont ainsi souventméconnus, et de plus banalisés et considérés à tort comme uneconséquence normale du vieillissement. La décision de traiter n’est doncpas aujourd’hui systématique alors même qu’il existe des médicamentsanti-dépresseurs qui ont fait la preuve de leur efficacité dans la prise encharge globale des patients âgés déprimés, aux côtés d’autres mesuresthérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapiescomportementales, …). Des recommandations professionnelles ontrécemment été publiées par l’ANAES qui sont d’ailleurs en faveur dutraitement médicamenteux de la dépression chez les personnes âgées.Notons ici qu’aucun essai clinique n’ayant été mené chez les plus de 80ans, la mise en œuvre de traitements dans cette tranche d’âge resteproblématique. L’importance du besoin médical à couvrir dans les prochaines années,conséquence du sous-traitement actuel et de l’évolution démographique,en accord avec les recommandations officielles, devrait ainsi générer unecroissance soutenue de la consommation de soins dans cette pathologie.

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affections16. La polypathologie complique l’interprétation des symptômes et induitsouvent une polymédication, source d’effets iatrogènes (la prise de 4 médicaments ouplus par jour est associée à une augmentation de la fréquence des effets indésirables).La maladie est par ailleurs très souvent source d’angoisse, car facteur déclenchant dela prise de conscience du vieillissement plus ou moins dénié jusque là. Si le très grand âge (plus de 85 ans) est en soi un facteur de risque en terme d’entréeen institution gériatrique et de mortalité, d’autres facteurs tels que la perte d’autonomiefonctionnelle, l’altération des fonctions cognitives, la dépression ont été identifiés. Cessujets fragiles constituent une sous-population particulièrement difficile à prendre encharge en ambulatoire.

On perçoit dès lors la difficulté d’une prise en charge médicale de qualité du patient âgé.C’est la raison pour laquelle le concept d’évaluation gériatrique standardisée ou« geriatric assessment » a été développé44. Cette évaluation est multidimensionnelle etporte sur les fonctions cognitives, l’humeur, le degré d’autonomie, le risque de chutes, lestatut nutritionnel, et le cas échéant, pour les patients vivant à domicile, sur lesconditions de vie du patient et sur le fardeau des aidants. Cette méthode, qui peut êtremise en œuvre en centre de gériatrie, en hôpital de jour mais aussi dans le contexte devie du patient (cabinet médical sous réserve d’un temps de consultation allongé,domicile) est fondée sur l’utilisation d’outils spécifiques et validés qui permettentd’évaluer le retentissement de certaines maladies sur la santé du patient. Toutefois elledemande du temps, de l’expertise aux professionnels de santé (médecin et/ou équipepluridisciplinaire) et une formation qui fait encore défaut.

5.2. DES RECOMMENDATIONS A DESTINATION DES PROFESSIONNELS ENCOREPARCELLAIRES

Il existe encore actuellement en France peu de recommandations professionnellesconcernant spécifiquement les modalités de traitement des patients âgés. Mais il fautsouligner que cette situation évolue favorablement. Au cours des toutes dernièresannées et plus particulièrement en 2000 ont ainsi été publiés, dans le champ despathologies que nous avons analysées :

! un rapport d’évaluation des traitements de la dégénérescence maculaire liée àl'âge, ANAES 2001,

! un rapport sur l'ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujetstraités par corticoïdes : méthodes diagnostiques et indications. ANAES 2001,

!un rapport d’évaluation du traitement chirurgical de la cataracte de l’adulte, ANAES2000,

!des recommandations professionnelles sur l’évaluation et la prise en chargethérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de lacommunication verbale, ANAES 2000,

!un rapport sur la stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 àl’exclusion de la prise en charge des complications. ANAES 2000,

!des recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer,ANAES 2000,

!une évaluation du pronostic de l’insuffisance coronaire stable et modalités de suivien dehors du traitement, ANAES 2000,

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!une conférence de consensus : la maladie de Parkinson, critères diagnostiques etthérapeutiques, ANAES et Fédération Française de Neurologie 2000,

!un rapport sur la prise en charge de l’incontinence urinaire de l’adulte en médecinegénérale, ANDEM 1995,

!des recommandations pour la prise en charge des bronchopneumopathiesobstructives chroniques édictées par la Société de Pneumologie de LangueFrançaise, réactualisées à la suite de du consensus GOLD défini sous l’égide del’OMS,

!une étude d’évaluation économique sur les traitements du cancer localisé de laprostate, ANAES 2001.

Des recommandations sont en cours d’élaboration également par l’ANAES sur la priseen charge initiale pluridisciplinaire et le retour à domicile de l’accident vasculairecérébral. Néanmoins, en termes de recommandations professionnelles sur lesquelles puisses’appuyer le médecin dans ses décisions thérapeutiques au quotidien, il subsisted’importantes zones d’ombre qui font que les professionnels de santé n’ont pas toujoursune bonne appréciation des traitements pouvant être proposés à la population des plusâgés. La cancérologie en est un exemple, comme la dépression ou les troubles dusommeil. De plus, aucune de ces recommandations ne concerne spécifiquement lapopulation des plus de 80 ans.

Les troubles du sommeil :

Environ 20% des personnes de plus de 65 ans souffrent de troubles dusommeil qui retentissent sur leurs activités diurnes et sur leur qualité devie. Ce pourcentage est certainement plus important dans la populationgériatrique institutionnalisée. Aujourd’hui peu d’entre elles se voient proposer une démarchediagnostique approfondie et une prise en charge thérapeutique globalequi intègre traitement médicamenteux, règles d’hygiène de vie, thérapiecomportementale. Ainsi, alors que l’intérêt d’un traitement par hypnotique sur une courtepériode est reconnu, trop nombreux sont les patients qui consomment cesmédicaments sur de très longues périodes avec un risque d’effetssecondaires et d’insomnie aggravée par cette consommation au longcours.Faute de recommandations émanant des autorités de santé quiapporteraient aux médecins une base scientifique validée sur laquellefondée leur décision médicale, ceux-ci se trouvent confrontés à larésolution impossible d’une équation entre des troubles chroniques quiaffectent l’état général et dégradent la qualité de vie, et des traitementsmédicamenteux qui, pris au long cours, ont des effets délétères.La publication et la diffusion de recommandations cliniques, commel’ANAES en a publié en 2001 pour la prise en charge du trouble anxieuxgénéralisé de l’adulte, permettraient certainement d’aider les médecinsdans leur démarche thérapeutique et appuieraient les initiatives prises parcertains d’entre eux qui proposent d’ores et déjà une approche cliniqueglobale et multidisciplinaire de l’insomnie.

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Des résultats récents ont pourtant spécifiquement montré, en cancérologie plusparticulièrement, l’intérêt de procédures de traitement spécifiques aux patients âgés.Ainsi, une équipe de l’Institut Paoli Calmettes à Marseille, a examiné les effets de lachirurgie, de la radiothérapie, de la chimiothérapie et de la thérapie hormonale sur 179femmes de plus de 70 ans. Le traitement est habituellement influencé par les choix dumédecin et l’âge de la patiente plutôt que par des facteurs standards tels que la taille dela tumeur, l’atteinte ganglionnaire, la classification du cancer et l’autonomie physique etmentale pré-opératoire. Toutefois, les choix des médecins ont été modifiés par lapublication d’une procédure sur la conduite thérapeutique à tenir afin que le traitementsoit le mieux supporté possible45. En France, des travaux sont en cours pour développer une approche thérapeutiquecommune en cancérologie du sujet âgé : projet Gerico de la FNCLCC, collaboration deplusieurs hôpitaux en Languedoc Roussillon.

5.3. Y-A-T-IL UNE DISCRIMINATION LIEE A L’AGE ?

5.3.1. Un refus explicite des institutions de discrimination liée à l’âgeLa situation particulière des patients âgés s’inscrit dans un contexte général de volonté,de la part des Etats, de maîtrise des dépenses publiques et d’augmentation générale dela consommation des biens de santé. L’ensemble des pays industrialisés est ainsiconfronté à ce que Claude Le Pen a défini dans un ouvrage récent46 comme « leparadigme du choix », choix en fait des besoins qui nécessitent d’être couverts par uneprise en charge financière collective. Des réflexions ont été menées dans de nombreuxpays – Pays-Bas, Espagne, Suède, Norvège, Nouvelle-Zélande… – sur la déterminationde possibles critères objectifs de choix. Au-delà de paramètres purement médicaux,l’âge, la situation de famille, le comportement personnel à l’égard du risque et lasituation financière des personnes sont parmi les critères non médicaux évoqués aucours d’expériences étrangères.

A ce jour à notre connaissance, aucun pays n’a explicitement fixé de limite d’âge quiexclurait les patients les plus âgés de tel ou tel type de traitement, au nom fortheureusement du respect de la dignité humaine. En France, le Comité ConsultatifNational d’Ethique (CCNE) s’est prononcé à plusieurs reprises contre toutediscrimination liée à l’âge en matière d’accès aux soins. Il a ainsi très fermement affirméque « toute personne humaine est éminemment respectable indépendamment de sonâge et des conséquences que cet âge entraîne pour sa santé physique ou mentale. Dèslors, il serait contraire à toute éthique de prôner, sous couvert de contrainteséconomiques, l’absence de diagnostic et la limitation de certains soins par mesureadministrative. L’âge et même l’âge très avancé, ne doit être qu’un paramètre dansl’évaluation de l’état d’un individu. Il ne peut être un paramètre discriminant »47,48. Legouvernement britannique a pris en 2001 dans le National Service Framework for OlderPeople49 une position toute à fait comparable à celle du CCNE français.Il n’existe donc aucune référence de décision collective, bien au contraire, justifiant depriver une personne d’un traitement nécessité par son état de santé au motif de sonâge.

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5.3.2. Néanmoins une position explicite en matière de dépistage de certainespathologies Il existe néanmoins un secteur de l’offre de soins dans lequel sont explicitement fixéesdes limites inférieures et supérieures d’âge en termes de population-cible : celui dudépistage systématique de certaines pathologies cancéreuses. En France, lescampagnes nationales de dépistage du cancer du sein ciblent les femmes de 50 à 74ans, en Grande-Bretagne, elles ciblent celles de 50 à 64 ansm, en Allemagne, celles de50 à 69 ans depuis le 1er janvier 2003, aux Pays-Bas, les femmes de 50 à 70 ans.L’accès au dépistage organisé du cancer colo-rectal et du cancer du col de l’utérus estégalement restreint à certaines tranches d’âge.

On sait cependant que l’incidence du cancer du sein au delà de 75 ans est comparablevoire supérieure chez les femmes de 75 ans et plus à celle observée ches les femmesde 50 à 74 ans ( respectivement 273 cas pour 100 000 et 256 cas pour 100 000)50. Récemment, un groupe de travail réuni par le Centre international de Recherche sur leCancer (CIRC) de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)51, constitué de 24 expertsvenus de 11 pays différents, a effectué une revue de l’ensemble des essais d’évaluationdisponibles publiés : ils ont conclu que ceux-ci offraient des indications suffisantes del’efficacité du dépistage mammographique des femmes âgées de 50 à 69 ans. Laréduction de la mortalité par cancer du sein chez les femmes choisissant de participer àdes programmes de dépistage est en effet estimée à environ 35%. Pour les femmesâgées de 40 à 49 ans, le groupe ne disposait que d’indications limitées d’une réductionde la mortalité. Aucune mention dans cet avis n’est fait des femmes de 70 ans et plus.

Cette analyse récente rejoint celle faite en France par l’ANAES en 1997 dans le cadrede l’évaluation du Programme National de Dépistage Systématique du Cancer duSein52 : l’Agence rapportait à l’époque que les données relatives aux femmes de 70 anset plus étaient trop peu nombreuses pour que des conclusions valides puissent êtreportées.

La faiblesse des bases scientifiques disponibles a donc certainement contribué à cetteexclusion des femmes les plus âgées du dépistage systématique du cancer ; on estaussi amené à s’interroger sur l’impact de la contrainte économique dans cette décision,sachant que certaines études suggèrent que le rapport coût/efficacité du dépistage au-delà de 75 ans53 est supérieur aux seuils communément admis en coût par année devie sauvée.

Il semble que, au-delà des pertes de chances individuelles liées à ce choix d’une limitesupérieure en termes d’âge, celle-ci contribue à nourrir les idées reçues rencontréesdans la population âgée en matière de cancer, notamment celle qu’il est trop tard pourbénéficier d’un traitement curatif une fois le diagnostic établi53.

mAvec pour objectif d’étendre le dépistage aux femmes de 65-70 ans en 2004

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5.4. UN CONSTAT : LA SOUS MEDICALISATION OU L’AGE COMME CRITERE DECHOIX IMPLICITE DANS LA DECISION THERAPEUTIQUE

Même si l’ensemble des pays industrialisés, nous l’avons vu, rejettent d’une même voixtoute discrimination liée à l’âge au nom du respect de la dignité humaine, il n’en demeurepas moins que des situations ont existé et existent encore aujourd’hui dans lesquellesles patients les plus âgés ont été ou sont écartés de l’offre de soins.

L’exemple le plus souvent cité est la limite d’âge supérieure de 65 ans qui existait auRoyaume-Uni dans les années 70 et limitait l’accès à la dialyse en cas d’insuffisancerénale chronique. Cette restriction plus ou moins assumée et avouée avait un fondementéconomique et était clairement liée à l’époque à l’insuffisance de postes d’hémodialysedans les hôpitaux anglais. La diffusion de la dialyse péritonéale a depuis permis deréajuster l’offre de soins à la demande : aujourd’hui, suivant les régions, entre 30 et 50%des nouveaux patients dialysés ont plus de 65 ans54. Même s’il n’existe plus aujourd’huid’exemple aussi tangible de discrimination liée à l’âge au Royaume-Uni, Alan Minsberg,Secrétaire d’Etat à la Santé, a reconnu récemment que les plus âgés étaient encoreparfois sous-traités au sein du NHS49.En France, les inégalités en termes d’accès aux soins dont peuvent être victimes lespersonnes âgées sont de plus en plus souvent dénoncées par les professionnels desanté et par les Autorités sanitaires. Elles sont constatées dans la prise en charge deplusieurs pathologies, dont les suivantes :

Cancers :De nombreux cliniciens55 s’accordent pour considérer que, dans la réalité clinique, lespatients âgés ne bénéficient pas d’une prise en charge optimale et qu’ils sont souventsous-traités sous le prétexte, non vérifié, qu’ils supportent moins bien les traitements. LaCommission d’Orientation sur le Cancer souligne dans son rapport que « du point de vuede la prise en charge, la motivation souvent modeste des services de cancérologie às’occuper de patients octogénaires ou ayant une comorbidité notable, fait que beaucoupde ses patients ne sont pas admis dans ces services, sont traités dans des services demédecine ou de chirurgie générale, parfois de médecine gériatrique et n’entrent dansaucun protocole de recherche ». Plusieurs communications récentes rappelées ci-aprèsle vérifient :

!traitement du cancer des ovaires : au dernier congrès de l’ESMO, qui s’est tenu enoctobre 2002, des cancérologues français ont rappelé que la plupart des femmesd’un certain âge ayant un cancer des ovaires avancés ne reçoivent pas letraitement optimal par crainte des effets secondaires, bien qu’il n’y ait pas depreuves que le risque soit plus grand pour elles que pour les patientes jeunes56.

!traitement du cancer du sein : à ce même congrès, une équipe de cancérologuesde la FNCLCC a présenté des résultats attestant que les traitements actuellementproposés aux patientes jeunes ayant un cancer du sein sont bien tolérés par lesplus de 70 ans56. Ces résultats ont contribué à l’établissement d’une procédure deprise en charge thérapeutique du sujet âgé dans un centre de la FNLCC qui acontribué à modifier l’attitude des cliniciens envers les patientes les plus âgées.

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!traitement des cancers digestifs : une communication récente faite au XIèmejournée scientifique de la Fondation Française de cancérologie digestive soulignequ’il existe une tendance au sous-traitement des sujets âgés57. L’étude réalisée àpartir du registre des tumeurs digestives de la Côte d’Or est d’ailleurs reprise parla Commission d’Orientation du Cancer pour illustrer la discrimination dans l’accèsaux soins liée à l’âge.

Le cancer :

Le cancer est avant tout une maladie de la personne âgée. L’incidencedes cancers, toutes localisations confondues, de l’ordre de 256 pour100 000 avant l’âge de 65 ans, est multipliée par 8 et passe à 2118 pour100 000 pour le groupe des plus de 65 ans. Dans la tranche d’âge des 65-74 ans, les cancers sont de loin la première cause de mortalité (41,6%versus 26,1% pour les maladies cardiovasculaires).Dans les 20 dernières années, des progrès importants dans le traitementsdes cancers et notamment de ceux touchant les patients âgés ont étéobtenus grâce aux stratégies thérapeutiques incluant chirurgie,radiothérapie et médicament. Le développement de molécules limitant latoxicité des chimiothérapies a notamment permis d’envisager chez lessujets âgés des thérapeutiques identiques à celles des sujets plus jeunesNéanmoins, tout patient souffrant d’un cancer en France reste confrontéà un système dans lequel de fortes disparités régionales en terme demortalité persiste et où l’accès rapide aux médicaments les plus innovantsn’est pas garanti pour tous, faute d’un financement public adapté ; Lespatients âgés pâtissent de plus d’un diagnostic souvent tardif et d’un« sous-traitement », tous deux conséquences de préjugés liés notammentà un déficit d’information du public et des professionnels de santé entermes de prise en charge des cancers chez les plus de 65 ans.Les évolutions perceptibles qui tendront à améliorer la prise en chargeglobale de ces patients et ainsi à augmenter la proportion de patients quibénéficieront de traitements optimaux sont :

!le Plan de mobilisation national contre le cancer paru en mars 2003 etla future de programmation quinquennale de santé publique qui devraient,au travers d’une optimisation de l’organisation du système de santé etd’une hausse très forte des budgets affectés à ce poste, favoriser uneamélioration de la prise en charge de tous les malades, y compris les plusâgés ;!la volonté d’informer les patients, notamment au travers descampagnes nationales de dépistage qui s’adressent aux 50-74 ans, sur lerisque de cancer et sur l’intérêt d’un diagnostic plus précoce. Cescampagnes ne ciblant que deux des cancers (sein et colon) les plusfréquents chez les plus de 65 ans et n’intéressant pas les plus de 74 ans,il reste à mettre en œuvre une information complémentaire adaptée;!la prise de conscience des instances internationales, relayée au plannational, de la nécessité de recommandations de bonne pratiquescliniques adaptées à la population des sujets âgés, prenant en compteson hétérogénéité, qui contribueront à diminuer les réticences desprofessionnels de santé à mettre en œuvre les traitements les plusefficaces ;!l’inclusion récente de patients âgés dans les études réalisées au coursdu développement des nouveaux médicaments qui permettra de disposerd’évaluations objectives de l’efficacité et de tolérance des innovationsdans cette population spécifique.

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Accident vasculaire cérébralLe groupe de travail AVC au sein de l’ARH Ile de France fait état dans son rapport publiéen juin 200258 d’une inégalité de prise en charge selon l’âge : « A la phase aiguë, lespatients hospitalisés en médecine sont plus âgés, ont un AVC plus sévère et ont plus decomorbidité que ceux qui sont hospitalisés en neurologie. Il en est de même pour lespatients dans les suites d’AVC, les patients âgés trouvant difficilement une place enréadaptation MPR alors qu’ils pourraient en bénéficier. Les AVC hospitalisés en soins desuite polyvalents à dominante gériatrique ont moins de personnel spécialisé pour la priseen charge des AVC que les services de neurologie et de réadaptation et ne peuventassurer une réadaptation neurologique adaptée. »

L’AVC :

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie du vieillissement.Si l’AVC d’origine ischémique (infarctus cérébral) représente la majoritédes AVC (80 à 85 % des cas), l’accident hémorragique est moins fréquentmais plus grave encore.Chaque année en France, environ 120 000 personnes sont victimes d’unAVC, dont schématiquement 30 000 vont mourir dans les jours ou moisqui suivent, 60 000 vont garder un handicap de sévérité variable etseulement 30 000 vont récupérer sans séquelles. Parmi les survivants,50% vont avoir une dépression dans l’année, 25% seront déments dansles 5 ans qui suivent et 40% seulement des actifs reprendront leur travail. De tels chiffres éclairent sur le poids économique et social que représentela maladie. Le rôle de l’âge dans la maladie et le vieillissement de lapopulation laisse envisager une augmentation de l’incidence et du poidsde cette maladie pour la société. Les AVC du sujet âgé sont des situations d’extrême urgence. Après desannées de nihilisme thérapeutique, la prise en charge de l’ certains AVCischémiques a été est susceptible d’être bouleversée par la mise àdisposition du premier traitement thrombolytique à visée curative : letraitement de 8 patients permet de guérir un patient de plus par rapport àl’évolution naturelle de la maladie. Cette prescription soigneusementencadrée ne s’adressera qu’à certains patients (âge limite de 75 ans enl’absence de données au-delà, respect strict des contre-indications),confiés à des équipes entraînées et disposant d’un plateau techniqueadapté. Cependant, la prise en charge des AVC ne s’arrête pas à celle dela seule phase aiguë de l’événement, une rééducation fonctionnelle destroubles moteurs et cognitifs d’origine vasculaire est souvent nécessaireet un traitement de prévention secondaire, passant par l’optimisation dutraitement des facteurs de risque est impératif. Or, à ce jour, plusieurs études s’accordent sur l’insuffisance en France dela prise en charge des AVC caractérisée notamment par un grand retardà toutes les étapes de la prise en charge, une grande disparité derépartition géographique selon les départements et entre la phase aiguëet les suites, un nombre très insuffisant de structures spécialisées à toutesles étapes de la prise en charge et une discrimination selon l’âge, lespatients les plus âgés ne bénéficiant souvent pas d’une prise en chargeoptimale. Il est ainsi évalué que la généralisation en France de la prise en

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DépressionLes recommandations relatives à la « Prise en charge d’un épisode dépressif isolé del’adulte en ambulatoire » reconnaissent en ces termes que la décision de traiter lespatients dépressifs âgés n’est pas systématique : « Enfin si les médecins reconnaissentmieux les signes dépressifs chez les personnes âgées que chez les sujets plus jeunes,ils peuvent hésiter à les traiter : soit parce qu’ils perçoivent la dépression comme unsigne normal et acceptable du vieillissement, soit parce qu’il est toujours difficile decompliquer des traitements déjà complexes en raison du manque d’expérience desinteractions et des dosages chez les personnes âgées. Pourtant, chez la personneâgée, le traitement de la dépression est efficace et peut améliorer le pronostic global. »59

Une étude française a été publiée en 2002 qui intéresse des patients institutionnalisés.Elle confirme le sous-traitement des patients âgés dépressifs. En effet, sur 515 patientsde 84 ans d’âge moyen, dans deux services de soins de suite et de longue durée, seuls65% des patients présentant un syndrome dépressif majeur avaient reçu un traitementantidépresseur60.

5.5. UNE COUVERTURE ENCORE INSUFFISANTE DES BESOINS MEDICAUX DESPERSONNES AGEES

Sans lien direct cette fois avec une discrimination liée à l’âge et alors même que destraitements efficaces existent et font l’objet pour la plupart de recommandationsofficielles, divers exemples, analysés dans la deuxième partie de ce rapport, mettent enlumière la couverture encore insuffisante des besoins médicaux de la population âgée :

!la Maladie d’Alzheimer reste encore sous-diagnostiquée et sous traitée : lacommission de la Transparence elle-même faisait remarquer dans un avis renduen décembre 2002 que sur 270 000 à 350 000 patients diagnostiqués, sur environ430 000 atteints, 100 000 environ étaient traités par un anticholinestérasique ;

charge dans une unité neurovasculaire spécialisée représenterait uneréduction d’environ 7 000 décès ou dépendances par an.

Cette situation justifie le volet AVC intégré dans le « Programme nationalde réduction des risques cardiovasculaires 2002-2005 » lancé parB. Kouchner. Celui-ci se donne notamment pour objectif d’améliorer laprise en charge globale des AVC sur l’ensemble de la filière de soins, desensibiliser les décideurs régionaux et les acteurs de soins hospitaliers etlibéraux à l’importance de structurer cette offre de soins, et de faciliter lesuivi, la rééducation et l’insertion sociale des patients atteints d’AVC.Si de considérables efforts de recherche ont été développés dans cedomaine, malheureusement rares sont les projets couronnés de succès etplus de la moitié des projets ont été abandonnés : un seul traitementexiste à ce jour pour la phase aiguë de l’AVC et les antiagrégants se sontimposés en prévention secondaire.

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!pour ce qui concerne la prévention de l’ostéoporose, une expertise collective del’INSERM, confirmée par une enquête publiée en 1998 par Delanoë souligne qu’untraitement préventif de l’ostéoporose n’est suivi que par un nombre limité defemmes. La situation est également déficitaire pour les femmes plus âgées entermes de traitement des premières fractures : sur les 2,1 à 2,4 millions de femmesqui présenteraient au moins une fracture vertébrale pouvant être diagnostiquéeradiologiquement, seules 30 à 35 % ont fait l’objet d’un diagnostic clinique etenviron 1,5 millions de femmes, justifiables d’un traitement ne sont pas traitées,alors que le risque de nouvelles fractures vertébrales et périphériques (hanche,poignet) est accru ;

!dans le domaine cardiovasculaire, des progrès notables ont été observés, mais ilreste des carences de prise en charge. Dans l’insuffisance cardiaque par exemple,une étude menée en 2000-2001 chez les cardiologues libéraux a montré que 82 %des malades recevaient une prescription d’IEC, ce qui correspondrait à un progrèsnotable par rapport à des études antérieures (bien que non comparables), et 29 %des bêta-bloquants, mais dans les deux cas à des posologies souvent inférieuresaux recommandations.

La maladie d’Alzheimer :

La maladie d’Alzheimer est la plus fréquente des démences. Les donnéesles plus récentes, révisant à la hausse celles jusque là admises, évaluentà 600 000 cas le nombre de personnes de plus de 75 ans atteintes de lamaladie. Le traitement de la maladie d’Alzheimer est une bonne illustration d’unsecteur dans lequel l’innovation thérapeutique, répondant à un besoin deSanté Publique encore insatisfait, a créé un nouveau marché.Après l’échec du tout premier médicament destiné à la maladie qui ouvraitla voie des traitements pharmacologiques, ce n’est qu’à partir de 1998,date de la commercialisation en ville des anticholinestérasiques deseconde génération, que la prise en charge thérapeutique de ces patientsa réellement débuté. Une troisième molécule a élargi l’arsenalthérapeutique encore très étroit en 2001. L’arrivée attendue sur le marchéen 2003 d’une molécule qui ouvre une nouvelle voie thérapeutique et offrele premier traitement indiqué dans les formes sévères de la maladie vacertainement contribuer à soutenir la progression déjà forte de ce marché.Les progrès spectaculaires réalisés ces dix dernières années dans lacompréhension, le dépistage de la maladie et son traitement, lamobilisation des pouvoirs publics face à la montée en puissance dunombre de personnes âgées associée à une forte prévalence desdémences, laissent espérer une évolution favorable de la prise en chargede la maladie dans les prochaines années.

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!en terme de prévention secondaire des infarctus du myocarde, l’étudeEUROASPIRE avait révélé en 1994, en France comme dans d’autres paysd’Europe, des chiffres inquiétants sur la qualité de la prise en charge et la maîtrisedes facteurs de risque de récidive ; l’étude EUROASPIRE II menée en 1999-2000n’a pas montré de progrès sur les facteurs de risque (tabagisme et hypertensionartérielle restent stables), voire une dégradation (obésité accrue) à l’exception de

L’insuffisance cardiaque :

L’insuffisance cardiaque (IC) touche 10 % de la population âgée de plusde 75 ans. Ses deux grandes causes sont la maladie coronaire etl’hypertension artérielle. Les données épidémiologiques confirment que la maladie garde unpronostic réservé à 5 ans, malgré une amélioration de la survie liée auxprogrès thérapeutiques des dernières années (particulièrement parinhibiteurs de l’enzyme de conversion et bêta-bloquants).L’insuffisance cardiaque reste aujourd’hui une affection sévère etparticulièrement coûteuse pour la société, avec un impact majeur sur laqualité de vie des patients.Une explosion de la pathologie est prévue dans les pays industrialisés, enraison du vieillissement de la population mais aussi d’une moindremortalité liée au progrès.Les ressources médicales mobilisées par le traitement de l’IC sont trèsimportantes et les dépenses qui lui sont rattachées en Francereprésentent plus de 1% des dépenses médicales totales, la majeurepartie des coûts concernant les hospitalisations.Depuis 20 ans, l’insuffisance cardiaque a suscité de nombreusesrecherches en physiopathologie et visant la mise au point d’innovations entermes d’outils diagnostiques et de traitements de la part de l’industriepharmaceutique. L’innovation diagnostique et pronostique la plus utile auquotidien sera sans conteste la mise à disposition prochaine du dosageroutinier du BNP (Brain Natriuretic Factor).La prévention de la majorité des IC passe par une meilleure prévention etprise en charge de la maladie coronaire.Le traitement des patients atteints reste sub-optimal, malgré un arsenalthérapeutique conséquent (médicamenteux et non médicamenteux).Cette situation tient avant tout à l’organisation de la prise en charge de lapathologie, depuis son diagnostic jusqu’à la mise en œuvre du traitementet de son suivi. Ceci s’applique particulièrement au sujet âgé, dans unepathologie où l’observance du régime et du traitement est essentielle. Deplus, l’IC du sujet âgé (dite à fonction systolique préservée) manqueencore d’évaluation.Une organisation plus coordonnée des soins entre les différentsintervenants (personnel médical et para-médical, secteur public et privé)semble également nécessaire.Notons que de nombreux médicaments sont actuellement endéveloppement, exploitant de nouvelles voies pharmacologiques.

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l’hypercholestérolémie moyenne qui a diminué ; en revanche, la couverture paraspirine ou autre anti-agrégants plaquettaire est devenue quasi-systématique, demême que la prescription des IEC et des statines, conformément auxrecommandations. Cette amélioration se traduit bien évidemment par uneaugmentation des prescriptions médicamenteuses vers ces patients.

!le dépistage des complications du diabète de type II, dont l’apparition est liée àl’ancienneté de la maladie et par conséquent à l’âge, reste insuffisant. Une étudede la CNAMTS menée sur 830 000 diabétiques traités par antidiabétiques oraux en1998 et 2000 a montré que bien qu’en progression, le dépistage annuel descomplications ophtalmologiques ne concernait toujours que 41% des patients etque seulement 30% avait un ECG dans l’année. Plus grave encore lorsque lespatients avancent en âge, le dépistage d’une microalbuminurie, élément majeur dela prévention des complications cardiovasculaire et de la complication rénale, n’estréalisé au moins une fois par an que chez 15 % des patients…

!certaines pathologies, alors qu’il est admis que leur fréquence augmente avecl’âge, sont encore très notablement sous diagnostiquées : c’est le cas par exempledes BPCO (bronchopneumopathies chroniques obstructives) qui ne seraient, selonles (rares) sources disponibles, diagnostiquées que dans un cas sur quatre ; lapopulation diagnostiquée ne ferait l’objet d’une prise en charge médicalisée quedans un cas sur deux. Ce sous-diagnostic est associé à une sous-estimation parles patients de la gravité de leur maladie. C’est aussi le cas de l’incontinenceurinaire qui reste très sous-déclarée et tardivement prise en charge : les patientsmettent de 5 à 7 ans avant de consulter après la survenue des premierssymptômes. De même, les états dépressifs du sujet âgé sont souvent méconnus,banalisés et considérés comme une conséquence du vieillissement.

La BPCO :

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) pourrait toucheren France près d’un million de personnes. Elle concerne le plus souventdes personnes âgées, est à l’origine d’un handicap important et estresponsable d’au moins 16 000 décès par an ; plus de 30 000 patientssont dépendants d’une oxygénothérapie. La cause principale de lamaladie est le tabac.En dépit du peu de travaux français sur le coût de la maladie, celui-ci estestimé élevé ; sur la base d’estimations nord-américaines, le coût de lamaladie serait plus de 2 fois celui de l’asthme et plus important que celuide l’insuffisance cardiaque. En France les dépenses de santé directementliées à la BPCO varient de 1 900 à prsè de 6 400 en fonction de lasévérité de la maladie.A l’instar de ce qui fut fait pour l’asthme au niveau international,l’importance de la BPCO en termes de santé publique a justifié la mise enplace d’une initiative internationale, globale pour le diagnostic, la prise encharge et la prévention de la BPCO, dont les premières recommandationsont été publiées en 2001. Cette prise en charge est globale, associantmédicament, et thérapies non médicamenteuses telles que rééducation,oxygénothérapie, contrôle de l’environnement, chirurgie… Cependant,

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!enfin pour certaines pathologies comme la cataracte il est très difficile d’évaluer lacouverture actuelle, faute de données. Néanmoins, un récent rapport61 del’Académie Nationale de Médecine indique que les sujets les plus âgés nebénéficient pas encore tous des possibilités chirurgicales. Pour ce qui concerne leglaucome, on estime que 500 000 à 700 000 personnes atteintes l'ignorent ou lenégligent. En matière de DMLA, il est avancé que 30% à 40% des patients atteintsne seraient pas diagnostiqués ; de plus, les opthalmologistes français estiment quele délai entre les premiers symptômes et le premier traitement, pour les formes oùil est indiqué, est trop long et induit ainsi une perte de chances de conserver uneacuité visuelle satisfaisante.

quelle que soit la sévérité de la maladie, seul l’arrêt du tabac estsusceptible d’interrompre la progression de la maladie.C’est parce qu’elle évolue lentement, pendant des années en l’absencede symptômes ou accompagnée de symptômes discrets que la maladieest sous-diagnostiquée – moins de 1/3 des patients – et révélée à unstade le plus souvent avancé. Différentes enquêtes françaises ont montréque au mieux 15% des patients bénéficient d’une prise en chargemédicale. Malgré la gravité de cette situation et son ampleur – qui attire peul’attention – aucune action nationale visible ne semble devoir modifier cestendances.

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Chez le sujet âgé malade de multiples facteurs augmentent la complexité de laprise en charge médicale. Il s’agit tout d’abord du contexte fréquent depolypathologies – le sujet âgé malade est en moyenne traité pour 3 à 5affections – qui complique l’interprétation des symptômes et induit unepolymédication, source d’effets iatrogènes. Ceci s’applique particulièrement ausujet très âgé (plus de 80 ans) ou fragilisé pour une raison autre que le grandâge. Ensuite, même si la situation s’est améliorée au cours des toutes dernièresannées, il subsiste d’importantes zones d’ombre en termes derecommandations professionnelles qui font que les médecins n’ont pas toujoursune bonne appréciation des stratégies thérapeutiques pouvant être proposéesà la population des plus âgés. La cancérologie en est un exemple comme ladépression ou les troubles du sommeil. Cette situation particulière des patients âgés s’inscrit dans un contexte sociétalcontradictoire dans certains de ses aspects. En effet, à notre connaissance,aucun pays n’a explicitement fixé de limite d’âge qui exclurait les patients lesplus âgés de tel ou tel traitement, au nom fort heureusement du respect de ladignité humaine. Mais il existe néanmoins un secteur de l’offre de soins danslequel sont explicitement fixées des limites supérieures d’âge en termes depopulation-cible : celui du dépistage de certaines pathologies cancéreuses. Or,en matière de cancer du sein plus particulièrement, les donnéesépidémiologiques et les résultats des évaluations des programmes dedépistages sont insuffisants pour fonder le choix de la borne supérieure, fixéeentre 64 et 74 ans selon les pays. Par manque de preuves, et peut-être enarrière plan pour des raisons économiques, il semble que les femmes les plusâgées aient été exclues des campagnes de dépistage systématique, alors quedans d’autres domaines concernant des populations de tous âges, la faiblessedu niveau de preuve tendrait plutôt à tolérer des interventions médicales jusqu’àce que la preuve de leur inefficacité soit apportée.En France, d’autres situations en matières d’inégalités d’accès aux soinsauxquelles sont confrontées les personnes âgées sont de plus en plus souventdénoncées par les professionnels de santé et par les Autorités sanitaires. Ellessont constatées notamment dans le traitement des cancers et rappelées par laCommission d’Orientation sur le Cancer dans son rapport remis augouvernement en janvier 2003. Elles ont été soulignées par différents acteursdans la prise en charge thérapeutique de l’accident vasculaire cérébral et dansle traitement des épisodes dépressifs majeurs.Ainsi, il existe aujourd’hui en France des patients qui sont, du fait de leur âge,écartés de l’offre de soins la mieux adaptée. Au-delà de ces situations en contradiction avec le rejet unanime fait parl’ensemble des pays industrialisés de toute discrimination liée à l’âge, nousconstatons que de nombreuses pathologies restent encore insuffisammentdiagnostiquées et traitées alors même que des traitements efficaces existent etfont l’objet pour la plupart de recommandations officielles.

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6. QUELLE PLACE POUR LE MEDICAMENT DANS LA PRISE ENCHARGE SANITAIRE DES PERSONNES AGEES ?

6.1. UNE CONTRIBUTION A LA PROLONGATION DE LA VIE EN BONNE SANTE

Si les facteurs environnementaux et l’hygiène de vie restent les premiers déterminantsde la santé, y compris pour les personnes âgées, il est indéniable que la médecine, etnotamment le médicament, ont une contribution significative dans l’amélioration del’espérance de vie

6.1.1. Les avancées pas à pas Le progrès thérapeutique est une démarche continue, faite d’améliorations successives.Au-delà des « révolutions thérapeutiques » que nous évoquerons, les nouveauxmédicaments sont souvent à l’origine d’amélioration incrémentale de l’état de santé despatients. Rappelons ainsi que la plupart des pathologies ont une origine multifactorielle,font intervenir des mécanismes d’action et de régulation complexes, et que dès lors, ilest rare qu’une molécule apporte une solution thérapeutique entière et définitive. Mais,chaque développement contribue à améliorer la connaissance physio-pathologique etjoue un rôle dans la mise au point de nouveaux traitements plus efficaces ou mieuxtolérés. Or la tolérance est un élément fondamental pour la population âgée du fait decaractéristiques liées au vieillissement favorisant la survenue d’effetsindésirables : modifications des paramètres pharmacologiques, altération del’homéostasie, co-morbidités, erreurs d’observance62. Ainsi, tout progrès sur ce planpeut avoir des conséquences importantes chez le sujet âgé.

Les améliorations galéniques jouent de même un rôle dans l’optimisation destraitements disponibles. Le nombre, la durée et la complexité des prescriptions sont desfacteurs de mauvaise observance et d’erreurs (par excès ou par défaut) : une priseunique ou biquotidienne, une association fixe (deux principes actifs associé dans unmême médicament), une solution buvable au lieu de comprimés pour des patients ayantdes difficultés à déglutir sont autant de progrès qui faciliteront le traitementmédicamenteux et réduiront les risques associés. Quelques exemples, dont certainsattendus très prochainement illustrent ces cas : une forme orale d’un anti-cancéreuxmajeur qui permet le traitement des malades en ambulatoire, la mise au point d’uneinsuline retard par exemple pour le traitement du diabète, des patchs transdermiquespour le traitement de la douleur ou de la maladie de Parkinson, des conditionnementspiluliers pour des anti-ulcéreux, des collyres unidoses sans conservateur dans letraitement du glaucome, une pompe doseuse qui délivre d’emblée une dose adéquateet reproductible pour une forme liquide d’anti-dépresseur… Les efforts des industrielsen matière de conditionnement, de diversification des formes galéniques, d’adaptationdes dosages pour répondre aux besoins spécifiques des personnes âgées sont jugéspar certains insuffisants : encore faudrait-il qu’ils y soient encouragés, par une politiquede prix qui reconnaisse la valeur ajoutée apportée.

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6.1.2. Les grands progrès thérapeutiques Les progrès manifestes observés en France en matière de mortalité cardio-vasculairesont l’illustration majeure de l’impact du progrès thérapeutique sur l’espérance de vie enbonne santé. L’arsenal thérapeutique développé en prévention secondaire voire tertiaire(antihypertenseurs, hypocholestérolémiants, anti-agrégants plaquettaires,anticoagulants, anti-angineux) a démontré son efficacité sur la survenue decomplications ischémiques et sur la mortalité pour certains d’entre eux. Pour ce quiconcerne ces complications, l’avènement des traitements thrombolytiques, instaurésdès les premières heures de l’infarctus du myocarde vrai, a entraîné une réduction trèssignificative de la mortalité. De la même façon, la mise à disposition du premiertraitement thrombolytique à visée curative dans l’accident vasculaire cérébralischémique, permet de guérir un patient de plus sur 8 traités, par rapport à l’évolutionspontanée. Dans le domaine des maladies du système nerveux central, de véritables révolutionssont également liées au traitement médicamenteux : citons la lévodopa, pierre angulairedu traitement de la maladie de Parkinson depuis plus de 30 ans ou plus récemmentl’arrivée des anticholinestérasiques dans le traitement de la maladie d’Alzheimer. Dansles deux cas, il ne s’agit pas de traitements curatifs, mais leur impact sur la régressiondes symptômes ou la stabilisation de la maladie a été reconnu comme très important. Les avancées dans le traitement du cancer portent non seulement sur des progrès entermes d’efficacité, mais aussi de tolérance, dont nous avons souligné déjà

Le glaucome :

Le glaucome, qui recouvre plusieurs types de troubles, représente l'unedes trois causes majeures de cécité dans les pays industrialisés avec laDMLA et la cataracte. L'âge et la pression intra-oculaire (PIO) élevée ensont les principaux facteurs de risque. Sa forme la plus fréquente est leglaucome à angle ouvert, dont l'évolution lente et asymptomatiquependant plusieurs années peut retarder le diagnostic. En France, le nombre de patients traités pour un glaucome est évalué à650 000, soit 2% des Français de plus de 40 ans. On estime que 500 000à 700 000 personnes atteintes de glaucome l'ignorent ou le négligent. Le médicament occupe aujourd’hui une place centrale dans la stratégiethérapeutique du glaucome. L'arsenal thérapeutique actuel, renforcé parles différents produits développés ces dernières années ainsi que par lesaméliorations galéniques apportées,, permet de retarder ou de prévenirefficacement la perte du champ visuel. A noter que le caractèreasymptomatique du glaucome chronique pendant la majeure partie deson évolution implique de sensibiliser le patient à la nécessité depoursuivre son traitement même s'il ne ressent pas, ou peu, d'atteinte duchamp visuel.Il n'existe pas d'étude française permettant d'évaluer le coût de la prise encharge du glaucome en France. En 1994, les coûts médicaux directs liésà la prise en charge du glaucome au Royaume Uni s'élevaient à 62millions de £. Les coûts de traitement du glaucome semblent augmenteravec la sévérité de la pathologie et la fréquence des changementsthérapeutiques.

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l’importance : dans le domaine du cancer, la tolérance des traitementschimiothérapeutiques est un facteur limitant qui peut avoir une portée vitale. Ainsi, lestraitements associés aux complications liées à la maladie et aux chimiothérapies ontpermis d’envisager chez les sujets âgés des thérapeutiques identiques à celles dessujets jeunes, augmentant ainsi considérablement les recours thérapeutiquespossibles : il s’agit par exemple des facteurs de croissance hématopoïétiques, des anti-émétiques, des traitements de la douleur ou de la nutrition artificielle.

6.2. LE MEDICAMENT : UN PROGRES THERAPEUTIQUE COUT/EFFICACE

L’analyse des 18 pathologies menée dans ce rapport donne de nombreux exemples del’impact médico-économique favorable que peut avoir le médicament :

!pour reprendre l’exemple de la maladie d’Alzheimer, dont les coûts directs de priseen charge ont été estimés à plus de 8 milliards d’euros, divers travaux ont permisde montrer qu’en retardant l’évolution péjorative de la maladie, il était possible dedifférer l’institutionnalisation et sa durée, réduisant ainsi les coûts globaux de priseen charge.

!dans l’ostéoporose, différents modèles économiques réalisés à l’étranger ontmontré que les interventions thérapeutiques tendant à prévenir les fractures enprévention primaire ou secondaire présentaient un ratio coût/efficacité acceptablepar rapport à celui d’autres interventions communément acceptées. Pour ce quiconcerne la France, peu de travaux ont été publiés sur le sujet.

La maladie de Parkinson :

On compte environ 10 000 nouveaux cas de maladie de Parkinson par anen France et entre 100 000 et 145 000 personnes malades selon lessources. L’incidence de la maladie augmente fortement avec l’âge,passant de 1 cas pour 100 000 avant 50 ans à 80 pour 100 000 au delàde 80 ans. La maladie de Parkinson n’est pas une cause de mortalitéprématurée, mais elle est considérée comme très invalidante par sesretentissements sur la qualité de vie du fait des troubles moteurs, destroubles de la marche et de l’équilibre et des troubles cognitifs sévères quil’accompagnent.Des études menées en population générale montrent que 10 à 20% desmalades ne sont pas diagnostiqués, proportion qui augmente fortementavec l’âge. Cette donnée est d’importance car les études disponiblesindiquent que les malades régulièrement suivis et traités ont moinsd’incapacités. En effet, le médicament est un élément majeur dutraitement, les dopaminergiques ayant depuis 30 ans révolutionné la priseen charge des patients.Le facteur épidémiologique est le principal facteur de croissance de lademande : compte tenu de la prévalence croissante en fonction de l’âge,le vieillissement de la population entraîne une augmentation de lapopulation à traiter, qui ne peut être ralentie, en l’absence de préventionconnue.

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L’ostéoporose :

L’ostéoporose, qui se caractérise par une perte de la densité minéraleosseuse, affecte les personnes âgées de plus de 50 ans et en particulierles femmes dès la ménopause. L'ostéoporose est à l’origine de fracturesclassiquement localisées au niveau vertébral puis plus tardivement dansl’histoire naturelle de la maladie, de fractures du col du fémur, événementqui peut être le facteur déclenchant de l’entrée d’une personne âgée dansla dépendance. Le nombre annuel de fractures du col du fémur est50 000. Il devrait atteindre 100 000 cas en 2050, du fait de la croissanceglobale de la population et des effets d’âge.En matière de prévention de l’ostéoporose, seules 1,5 millions de femmesdans la population des 5 millions de femmes âgées de 45 à 65 ansbénéficieraient d’un traitement hormonal substitutif (THS). Les autresmédicaments qui bénéficient d’une indication en prévention, et quipourraient notamment permettre de prévenir l’apparition de la maladiechez les femmes ne souhaitant pas ou ne pouvant pas être traitées par unTHS, ne sont pas inscrits à ce jour sur la liste des spécialitésremboursables aux assurés sociaux.En matière de traitement :

!seules 600 000 femmes, sur les 2,1 à 2,4 millions qui présenteraient aumoins une fracture vertébrale diagnostiquable radiologiquement, feraientactuellement l’objet d’une prise en charge thérapeutique, alors quel’AFSSAPS s’est prononcée sur l’intérêt du traitement dans la réductionde l’incidence de nouveaux tassements vertébraux et des autres fracturesostéoporotiques (notamment la fracture du col du fémur) ;!les femmes qui présentent une ostéoporose sans fracture nebénéficient aujourd’hui d’aucune prise en charge thérapeutique, bien qu’ilait été démontré que le risque de survenue d’une fracture ostéoporotiqueaugmente avec la diminution de la densité minérale osseuse (DMO), etqu’il existe des traitements ayant fait la preuve de leur efficacité dans letraitement de l’ostéoporose en l’absence de fracture.

Le constat réalisé dans le rapport publié par le SNIP (ancien LEEM) et leLIR en mai 2001 sur l'évaluation des besoins liés à 18 pathologiesmajeures peut être repris en 2003 : la couverture du besoin médical lié àla prévention et au traitement de l’ostéoporose sans fracture estinsuffisante.Cette insuffisance de prise en charge pose le problème du repérage desfemmes justifiables des stratégies de traitement et de prévention. Ceproblème pourrait en partie être résolu par le remboursement del’ostéodensitométrie, recommandée par l'ANAES dans certainesconditions et pour différentes indications, que proposent déjà certainsassureurs complémentaires. Notons que le coût direct hospitalier des fractures ostéoporotiquessurvenues chez des femmes de plus de 50 ans en France a été évalué en1998 à 595 millions d’euros. Le coût total des fractures ostéoporotiqueschez les hommes de plus de 50 ans a été estimé, en 1999, à 197,5millions d'euros.

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!dans le domaine cardiovasculaire, il existe de nombreux travaux qui ont permisd’évaluer l’impact médico-économique favorable du médicament : des étudesfrançaises conduites par exemple sur deux inhibiteurs de l’enzyme de conversiondans l’insuffisance cardiaque ont montré que le surcoût à consentir par année devie gagnée était très modéré voire même plus que compensé par les économiesréalisées en particulier en termes d’hospitalisation ; le même type de conclusionsa pu être apporté pour les bêta-bloquants. L’impact potentiel du traitement des AVCaigus par altéplase jusqu’à l’âge de 75 ans (sous réserve que le système de priseen charge en urgence soit organisé de façon adéquate) peut être significatif, avecune réduction de la durée d’hospitalisation mais surtout une augmentation dunombre de patients pouvant retourner à leur domicile sans passage en soins desuite et réadaptation : pour le système de santé américain, l’économie a étéestimée à 4 millions de US $ pour 1000 patients traités.

!pour ce qui concerne le diabète de type II, une analyse coût/efficacité réalisée àpartir de l’étude prospective anglaise UKPDS a montré que le contrôle de laglycémie par traitement antidiabétique médicamenteux « intensif » (sulfonylurée ouinsuline) augmente le coût de traitement mais réduit les complications et allongeleur délai d’apparition, comparativement à un contrôle « conventionnel » de laglycémie par un régime : le coût par année de vie gagnée a ainsi été estimé à£1 166 soit moins de 1 700 euros.

Le diabète :

Près de deux millions de personnes diabétiques vivent en France et, pourplus de la moitié d’entre eux, il s’agit de personnes de 65 ans ou plus. La gravité du diabète de type 2 est liée à la fréquence et à la sévérité descomplications qui lui sont associées : maladies cardio-vasculaires(augmentation de l’incidence des infarctus du myocarde, des accidentsvasculaires cérébraux, de l’insuffisance cardiaque…), rétinopathiediabétique (grande cause de cécité chez les patients âgés), insuffisancerénale chronique, complications touchant le pied pouvant conduire àl’amputation, vulnérabilité aux infections, neuropathies périphériques… Lecoût attribuable au diabète a été estimé, pour le seul régime général del’assurance maladie, à 2 milliards d’€ en 1998 dont près de la moitié étaitconsacré aux personnes de plus de 65 ans.L’importance de la population touchée, sa gravité et son coût ont justifiéla place de la maladie au sein des priorités de santé depuis plusieursannées. Ainsi, des recommandations ont été élaborées et largementdiffusées, tant par l’AFSSAPS que par l’ANAES et de nombreusesinitiatives ont été mises en place dont un programme d’intervention ensanté publique. Malgré ces actions, et bien qu’en voie d’amélioration, le dépistage et laprise en charge de la maladie sont loin d’être optimaux en France :

!plus de 300 000 diabétiques ne seraient pas dépistés, !quand il est réalisé, le dépistage est souvent trop tardif, un diabétique

sur deux présentant déjà des complications de la maladie aumoment du diagnostic,

!parmi les diabétiques traités, seulement environ 1/3 des patients sontnormalisés plan de la glycémie,

!les facteurs de risque sont insuffisamment pris en charge.

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Le médicament est dans bien des cas un facteur qui contribue très clairement àl’amélioration de l’état de santé des plus âgés. De plus, il a souvent un impactmodérateur de la croissance des dépenses de santé, notamment en traitant les facteursde risques qui conduisent à des affections particulièrement coûteuses et en évitant dece fait leur apparition : c’est le cas du diabète de type 2, des autres facteurs de risquescardiovasculaires (hypertension, hyperlipidémie et plaque d’athérome), del’ostéoporose ; dans le cas de la maladie d’Alzheimer, il contribue à retarderl’institutionnalisation et à différer les coûts afférents, notamment pour les familles.

La portée de ces analyses économiques, qui sont désormais attendues dans la plupartdes pays d’Europe par les payeurs et requises par les assureurs américains, trouvemalheureusement rapidement ses limites face à l’immobilisme relatif de notre systèmeet à la réserve de certaines autorités à véritablement prendre en compte ces résultatsdans leur décision ; l’absence de fongibilité des enveloppes (gestion du budgetmédicament de ville sans relation avec les budgets hospitaliers ou de soinsambulatoires), la rigidité des structures notamment hospitalières, l’approche budgétairede court terme ne facilitent pas l’optimisation des choix.

A ces éléments s’ajoutent les difficultés spécifiques de la prise en chargedu sujet âgé : ses habitudes alimentaires sont plus difficiles à modifier despathologies associées peuvent contre-indiquer certains traitements ; lagestion de l’insulinothérapie peut être limitée par des problèmes visuels,de compréhension, de manipulation et doit ainsi souvent être confiée àune tierce personne (infirmière à domicile, famille, structure d’accueilmédicalisée…).De nombreuses évolutions en termes de gestion de la maladie sont àattendre dans les prochaines années. Elles tiennent principalement àl’épidémiologie – l’augmentation de la prévalence observée depuis denombreuses années associée à une amélioration du dépistage devraitconduire à une progression du nombre de diabétiques en France – et àl’intensification de la prise en charge, soutenue par les programmesnationaux mis en place.Cette évolution est une réalité – elle a d’ailleurs été objectivée par uneétude d’évaluation de la CNAMTS – et elle a une traduction en termeéconomique : le coût différentiel attribuable au diabète a progressé de19% entre 1998 et 2000. Cet accroissement concerne pour 80% lesdépenses ambulatoires (318 M€) répartis de façon comparable entreaugmentation du nombre de patients traités et modification de la prise encharge, sans augmentation des dépenses d’hospitalisation.

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6.3. DES INNOVATIONS EN DEVELOPPEMENT ORIENTEES VERS LESTRAITEMENTS DES PATHOLOGIES DU VIEILLISSEMENT

Dans une étude publiée en 2002, nous nous étions interrogés sur les choix effectués parles laboratoires pharmaceutiques en matière de pathologies ciblées au cours desdéveloppements. L’analyse réalisée à l’époque avait été conduite à partir de la base PharmaPipelines(février 2002), éditée par Lehman Brothers63.

De cette base, qui renseigne l’ensemble des produits sur le marché et endéveloppement de 93 laboratoires représentant 87% du chiffre d’affaires mondial del’industrie pharmaceutique, nous avions extrait les données relatives aux 35 principalesentreprises du secteur, 22 étant des « laboratoires pharmaceutiques » et 13 des« sociétés de biotechnologies intégrées », c’est à dire assurant en propre ledéveloppement et la commercialisation de leurs médicaments.

Cette analyse nous avait notamment amenés à conclure que, contrairement à l’idéecommunément répandue qu’une grande partie des développements est concentrée surles pathologies les plus répandues et pour lesquelles il existe d’ores et déjà destraitements disponibles, les développements en cours ciblent principalement despathologies pour lesquelles il existe actuellement peu de solutions thérapeutiquesdisponibles voire qui ne bénéficient d’aucun traitement ayant fait la preuve de sonefficacité.

A partir de cette même base, nous avons cette fois extrait les données disponiblesintéressant les développements dans des pathologies touchant plus particulièrement lessujets âgés.

Sur les 977 couples « produits-pathologies »n en développement en février 2002, 550soit 55% ont pour cible une pathologie du vieillissement. Parmi ces derniers, 462 soit84% sont développés dans le traitement des 18 pathologies analysées dans le cadredela présente étude. Sans omettre les taux d’échecs importants en cours dedéveloppement, le nombre élevé de projets en cours – plus de 10 développementsentrepris dans 11 des principales pathologies du sujet âgé et à titre d’illustration, 221 encancérologie, 40 dans les pathologies ischémiques, 13 dans la maladie d’Alzheimer(Figure 7) – assure l’arrivée de nouveaux médicaments qui permettront d’améliorer laprise en charge thérapeutique des plus âgés.

n Un produit développé dans plus d’une indication thérapeutique représente dans la base d’analyse autant de« couples produit/pathologie » qu’il a d’indications ; Développement est ici entendu au sens large et intègre la phasepré-clinique jusqu’à la soumission du dossier d’enregistrement.

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Figure 7 : nombre de couples « produits-pathologies » en développement dans les principalespathologies du vieillissement (base Lehman Brothers – février 2002)

6.4. MAIS LE COUPLE « PERSONNE AGEE – MEDICAMENT » RESTE FRAGILE

6.4.1. La polymédicationLa prescription plurimédicamenteuse concerne le plus souvent la personne âgée. En1994, les patients de plus de 70 ans prenaient en moyenne 4 à 5 médicaments par jour,qu’ils soient à domicile ou en institution64 (Figure 8). Une analyse65 de la prescription médicamenteuse chez les plus de 65 ans réalisée en1999 en Languedoc-Roussillon corrobore ces chiffres : en effet, les ordonnancesanalysées comportent ici en moyenne 4,4 médicaments chez la femme et 5,7 chezl’homme. 28% des ordonnances destinées à un homme et 27% de celle destinées à unefemme comportent plus de 5 médicaments.

Figure 8 : Nombre moyen de ligne par ordonnance de généraliste en France en fonction de l’âge dupatient – Credes, EPPM IMS Health 1994 –

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Rappelons tout d’abord que la polymédication est favorisée par la polypathologie et lapolymorbidité qui caractérisent le sujet âgé. En effet, plus un patient a de maladies, plusil risque de prendre de nombreux médicaments. Mais elle accroît indéniablement la complexité du traitement, met en péril son équilibreet sa bonne observance et augmente les risques iatrogènes. Environ 10% desadmissions hospitalières des sujets âgés sont pour tout ou partie liées à un accidentmédicamenteux66.

6.4.2. La iatrogénie médicamenteuse Selon Doucet et col16, « la iatrogénie est l’ensemble des affections liées à la prescriptionmédicale dans un but thérapeutique ou diagnostique. En réalité, la plupart des étudesépidémiologiques portent sur des affections iatrogènes dues au médicament », ce qui,du point de vue de l’observateur extérieur, a pour effet de concentrer l’attention sur celui-ci alors qu’il existe bien d’autres interventions médicales sources de iatrogénie. En toutétat de cause, la iatrogénie gériatrique est fréquente et grave. Les accidentsmédicamenteux sont en moyenne deux fois plus fréquents qu’avant 65 ans, et sont aussiplus graves : 20% des effets indésirables ont un retentissement clinique conduisant àl’hospitalisation. De nombreux facteurs, souvent associés, favorisent les accidentsmédicamenteux mais selon les thérapeutes, 30 à 60% des effets indésirables sontévitables en limitant leurs facteurs favorisants.

La iatrogénie médicamenteuse est favorisée par certaines modifications physiologiques(dénutrition accélérant l’absorption et favorisant le surdosage, altération de la fonctionrénale ralentissant l’élimination du médicament et favorisant son accumulation,modifications de l’homéostasie…) et pharmacologiques (rôle des interactionsmédicamenteuses). Les co-morbidités si fréquentes que nous avons décrites plus hautfavorisent aussi la survenue d’effets indésirables. Les erreurs d’observance sont aussitrès fréquentes (elles concernent plus de 60 % des personnes âgées) en particulier faceà des ordonnances complexes.

D’autres facteurs sont directement liés au médicament : posologie optimale nondéterminée chez les plus de 80-85 ans par exemple, nombre de médicaments associéset potentiel interactif (responsable de 15% à 20% des effets indésirables) ou margethérapeutique étroite dans certains cas, par exemple le traitement par antivitamines Kdes fibrillations auriculaires.

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Enfin, il existe des facteurs dits « évitables » liés au prescripteur : la connaissanceinsuffisante du malade ou des médicaments prescrits, la prescription excessive desédatifs ou de psychotropes sous la pression du malade ou de son entourage, lasurveillance biologique ou clinique insuffisante ou relâchée de prescriptions au longcours, l’absence de réévaluation de la pertinence de la prescription, l’hésitation àinterrompre un traitement prescrit par un autre prescripteur, l’insuffisance dequestionnement sur les autres prescriptions en cours ou sur l’automédication,l’information insuffisante du malade qui majeure les erreurs d’administration...

On le voit, une partie des facteurs de iatrogénie est inhérente aux évolutionsphysiologiques du vieillissement, mais certains pourraient être réduits par une meilleureconnaissance scientifique des effets du médicament dans la population âgée, par unemeilleure prescription, une meilleure délivrance et par un meilleur usage par les maladeseux-mêmes.

La fibrillation auriculaire :

La fibrillation auriculaire (FA), accélération du rythme cardiaque en rapportavec un dysfonctionnement des oreillettes, est typiquement une maladiedu sujet âgé de plus de 65 ans. A cause des turbulences induites, elle peut être responsable d’un accidentvasculaire cérébral par embolie cérébrale, qui en fait toute la gravité.En France, plus de 500 000 personnes souffrent de FA, et la prévalenceaugmente de façon considérable avec l’âge : inférieure à 1% avant 60ans, elle dépasse 6% chez les patients au-delà de 80 ans. La FA estpromise à un « bel avenir » dans les pays industrialisés où l’on prévoit uneexplosion de la pathologie.A l’instar des autres pathologies cardiovasculaires du sujet âgé, la FA estune pathologie qui pèse lourd dans les dépenses de santé hospitalières.Les moyens thérapeutiques associent des moyens pharmacologiques(antiarythmiques, antivitamines K) et non pharmacologiques (chocélectrique).La prise en charge du sujet âgé requiert une approche individuelle tenantparticulièrement compte des contre-indications, des co-morbiditésassociées (pathologies cardiaques) et du risque hémorragique, maisaussi du risque thrombo-embolique majoré.Si l’anticoagulation par AVK ait a clairement démontré son bénéfice dansla prévention primaire et secondaire de l’AVC avec un impact trèsfavorable sur la mortalité, sans majoration excessive du risquehémorragique, elle est sous-prescrite chez la personne âgée qui pourtanten bénéficierait le plus, reste cependant d’un maniement difficile toutparticulièrement chez le sujet âgé, en raison des contraintes liées autraitement (suivi biologique, causes multiples de déstabilisation exposantau risque de sous ou surdosage). Outre les développements en cours desnouvelles techniques non pharmacologiques, une recherche industrielleactive devrait permettre de proposer prochainement de nouvellesalternatives médicamenteuses.

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Alors que la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé (ou non) est essentiellementperçue comme venant de la pratique ambulatoire et entraînant des hospitalisationsévitables, il faut noter qu’elle n’est pas, loin s’en faut, absente de l’hôpital67. Lemédicament participe en effet de la iatrogénie nosocomiale, dans des proportionssupérieures aux infections acquises à l’hôpital. Si une partie des évènementsindésirables liés au médicament prescrit à l’hôpital est considérée comme inévitable(estimée à 0,2% à 5,3% des admissions, selon les études) une autre partie, estimée de0,9% à 10,1% est évitable, sous réserve de mettre en place un circuit du médicamentadéquat, depuis la prescription jusqu’à l’administration du médicament au malade et lecas échéant sa surveillance. Selon les personnels soignants, « la performance du circuitdu médicament est étroitement corrélée à un faible taux d’erreurs de médication.L’erreur peut se révéler mortelle pour le patient »68. La pierre angulaire de celui-ci estla dispensation nominative - dont il est établi qu’elle réduit la iatrogénie médicamenteuse- associée à une informatisation du circuit, qui renforce la capacité des pharmaciens àexercer un contrôle pharmaceutique sur la prescription ; or on note en France un retardcertain des pharmacies hospitalières à mettre en place de tels circuits, souvent faute demoyens adéquats.

On voit que les enjeux de la iatrogénie chez les patients âgés sont considérables, à lafois en termes de santé et de coût. Si celle-ci peut être liée dans certains cas àl’insuffisance d’évaluation scientifique du médicament chez le sujet âgé, elle est souventla conséquence des dysfonctionnement du système de santé et des mauvaisesconditions de prescription, de délivrance et d’administration des médicaments.

6.4.3. L’insuffisance d’évaluation clinique chez le sujet âgé La composante scientifique de la décision médicale s’appuie aujourd’hui essentiellementsur l’« evidence based medicine » ou médecine factuelle, définie comme l'utilisation desmeilleures données – ou preuves – actuelles de la recherche clinique dans la prise encharge personnalisée de chaque patient. Ces preuves proviennent d'études cliniquessystématiques, telles que des essais contrôlés randomisés, des méta-analyses,éventuellement des études transversales ou de suivi bien construites. Or, nous l’avonsdéjà souligné, ce type de preuves manque dans certaines pathologies du sujet âgé pourconstituer une base scientifique sur laquelle s’appuieraient les choix thérapeutiques. Ainsi, il apparaît aujourd’hui que la population des plus de 65 ans et de façon encoreplus criante celle des plus de 80 ans est sous représentée dans les études cliniques.Plusieurs publications ont mis en lumière ce problème en cardiologie, en cancérologieet en neurologie, spécialités où pourtant les personnes âgées sont fortementreprésentées69. L’ANAES a de même relevé qu’il existe un nombre insuffisant d’essaiscliniques à long terme chez les personnes âgées au cours desquels aient été évaluésles traitements de la douleur arthrosique70.

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Bayer71 a montré récemment que, sur 155 études concernant des pathologiesintéressant le sujet âgé, plus de la moitié avait comme critère d’inclusion une limite d’âgesupérieure sans que celle-ci soit clairement justifiée.

En cancérologie, une étude rétrospective72 menée sur 164 essais cliniques montre queseuls 25% des patients inclus étaient âgés de plus de 65 ans, alors qu’ils représententprès de 65% de la population des patients présentant les cancers ciblés dans cesétudes. La différence est encore plus frappante lorsque sont analysées les données desessais thérapeutiques dans le traitement du cancer du sein : 9% des patientes inclusesavaient plus de 65 ans alors que celles-ci représentent 49% des patientes présentant uncancer du sein.

Une étude des essais cliniques de traitement de la maladie de Parkinson, qui pourtantlà aussi touche fortement les personnes âgées, aboutit au même type de constatation73.

L’arthrose :

L’arthrose concerne plus de la moitié de la population des plus de 65 anset atteint 85 % des plus de 70 ans. C’est une pathologie à part entière quialtère de façon significative la qualité de vie, avec un retentissementd’autant plus grand qu’elle concerne principalement une population âgéepour laquelle elle peut être synonyme de perte d’autonomie et d’entréedans la dépendance. L’arthrose de la hanche (coxarthrose)fonctionnellement sévère, provoquant un handicap quotidien, est laprincipale indication de pose de prothèse totale de hanche en Europe.L’arsenal thérapeutique existant permet une prise en charge adaptée,plus particulièrement de la douleur arthrosique, même s’il existe peud’essais cliniques ayant été spécifiquement menés chez le sujet âgé.Néanmoins, l’utilisation des outils d’évaluation de la douleur – essentielleà l’instauration de tout traitement – reste peu développée et lesmédicaments disponibles ne sont pas toujours utilisés à bon escient. En l’absence de données récentes publiées, il est difficile de statuer sur lepoids économique de la maladie. Toutefois, l’arthrose pouvant être sourcede perte d’autonomie, elle génère très vraisemblablement des coûtsindirects élevés.L’amélioration attendue dans la prise en charge de la pathologie n’est pasici d’ordre quantitatif. Elle sera liée à un suivi plus strict desrecommandations existantes en termes d’évaluation de la douleur, à uneamélioration de l’évaluation des traitements chez le sujet âgé et à lapersonnalisation des traitements entrepris.

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C’est donc une attente forte des thérapeutes et en particulier des gériatres que soientconduits des essais thérapeutiques en milieu gériatrique. Il est en effet très difficile auprescripteur d’extrapoler à sa pratique médicale courante les principes d’utilisationétablis à partir des malades sélectionnés dans les essais thérapeutiques. Des essaisspécifiques doivent répondre aux critères de qualité des travaux conduits sur despopulations non âgées (randomisation, double aveugle … ), mais aussi tenir compte desparticularités de la population : critères d’inclusion permettant la co-existence depathologies associées, dûment documentées, critères d’évaluation adaptés, effectifscalculés en conséquence… Des problèmes pratiques et éthiques aussi se posent :recueil du consentement, déplacement des patients, nombreux événementsintercurrents qui demandent une forte mobilisation des cliniciens investigateurs maisqui devraient pouvoir être mieux surmontés, pour le bénéfice de cette population74. Ils’agit en effet, par l’acquisition de ces connaissances de réduire plus particulièrementles risques de iatrogénie médicamenteuse et de mieux cerner le bon usage dumédicament.

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Le médicament occupe dans la prise en charge des pathologies duvieillissement, une place importante voire majeure dans certains cas, pourautant que les conditions de son accès et de son utilisation soient optimisées.L’analyse effectuée sur 18 pathologies dans cette étude fournit de nombreuxexemples de médicaments dont l’arrivée a permis une réduction significativede la mortalité – domaine cardiovasculaire –, une stabilisation de la maladie –maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson –, une limitation voire uneréduction du handicap et par conséquent un recul de l’âge d’entrée dans ladépendance – DMLA, arthrose –-. Le médicament, dans bien des cas, est un facteur qui contribue très clairementà l’amélioration de l’état de santé des plus âgés. Et les années à venir verrontencore, comme l’atteste l’analyse des portefeuilles de produits actuellement endéveloppement dans les laboratoires, la mise sur le marché de nouveauxmédicaments qui permettront encore d’améliorer la prise en chargethérapeutique du sujet âgé. Le médicament a de ce fait un impact modérateurde la croissance des dépenses de santé, notamment en traitant les facteursde risques qui conduisent à des affections particulièrement coûteuses et enévitant de ce fait leur apparition : c’est le cas du diabète de type 2, des autresfacteurs de risques cardiovasculaires (hypertension, hyperlipidémie et plaqued’athérome) de l’ostéoporose ; dans le cas de la maladie d’Alzheimer, ilpermettra de retarder l’institutionnalisation et les coûts y afférant, notammentpour les familles.

Néanmoins, nous avons rappelé que la prise en charge médicale du sujet âgéétait complexe du fait du contexte fréquent de polypathologies qui induit unepolymédication, source d’effets iatrogènes. En effet, la iatrogénie gériatriqueest fréquente et grave. Elle est due en partie à des facteurs physiologiquesintrinsèques au vieillissement mais aussi à des facteurs évitables liésnotamment à la formation insuffisante des prescripteurs, à l’absence derecommandations professionnelles dans certains domaines, à l’absenced’information vers les patients eux-mêmes et leurs familles, à uneméconnaissance du comportement spécifique du médicament chez le sujetâgé. Sur ce dernier point, c’est une attente forte des thérapeutes et enparticulier des gériatres que soient conduits plus systématiquement des essaiscliniques incluant des sujets âgés, voire très âgés.

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7. LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION : UN DEFI MEDICAL,SOCIAL ET FINANCIER

Cette étude sur les enjeux liés au vieillissement s’inscrit dans la droite ligne de ladémarche d’analyse des besoins de santé par pathologie que nous avons initiée en2001 au travers de 2 études, la première sur « l’évaluation des besoins médicaux liés à18 pathologies majeures » et la seconde intitulée « les besoins médicaux liés à 3familles de pathologies traitées en ville : quelle réalité ? ». Les pathologies analyséesavaient alors été choisies en fonction notamment de leur caractère inter générations ;elles correspondaient de plus, pour la plupart, à des priorités gouvernementalesaffichées au cours des 10 années précédentes. Depuis, plusieurs analyses ont été publiées, suivies pour certaines d’entre elles de plansd’action gouvernementaux, qui abordent le vaste champ de la santé de la population parl’angle des besoins liés à des pathologies ou à des problèmes de santé spécifiques. En2001 et 2002, Bernard Kouchner a ainsi lancé 16 plans d’action de santé publiquetraitant individuellement d’une pathologie ou d’un problème de santé ; en mars 2003, lerapporto préparé sous l’égide de la Direction Générale de la Santé (DGS) dans le cadrede l’élaboration de la loi relative à la politique de santé publique analyse quant à lui lesconnaissances disponibles sur plus de 70 problèmes de santé, leurs déterminants, et lesstratégies de santé publique efficaces. Il propose a la suite cent objectifs quantifiéssusceptibles d'être atteints dans les 5 prochaines années. L’intérêt de l’approche par pathologie, permettant à partir d’un constat établi, de fixer desobjectifs à atteindre en matière d’amélioration de l’état de santé de la population sembledonc dorénavant reconnu. Elle trouve d’ailleurs une traduction concrète dans le projetde loi relative à la politique de santé publique, présenté par JF Mattéi en Conseil desMinistres le 21 mai 2003.

Nous avons choisi ici de centrer notre étude sur les pathologies liées au vieillissement,sans nous confiner à la sphère sanitaire mais en intégrant aussi une analyse du champmédico-social. En effet, les prévisions démographiques qui attestent de la forteaugmentation à venir de la population des plus de 65 ans – ils seront 10,4 millions en2010 soit 1 million de plus qu’en 2000 et près de 19 millions en 2050 – conduisent às’interroger sur les besoins spécifiques en matière sanitaire et sociale et sur lesréponses d’ores et déjà apportées ou toujours attendues.

7.1. LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES PERSONNES AGEES : UN DEFIDE SANTE PUBLIQUE

La lutte contre les pathologies infectieuses, qui touchaient volontiers des sujets encorejeunes, est au centre de l’histoire de la médecine de la majeure partie du 20ème siècle.« Aujourd’hui, le paysage pathologique a radicalement changé : il est dominé par desmaladies chroniques. Ces affections surviennent de façon le plus souvent tardive, après50 ans pour la majorité des cas, elles sont durables, exigent des soins prolongés, nesont pas guérissables au sens strict du mot, elles laissent souvent des séquelles,sources d’incapacité et de handicap, qui rendent nécessaires la réadaptation et la

oRapport du Groupe Technique national de Définition des Objectifs (GNTDO) réalisé dans le cadre de l’élaborationde la Loi relative à la politique de santé publique, mars 2003

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réinsertion sociale ». Ces propos de la Société Française de Santé Publique (SFSP)dans son document de réflexion « Questionnement et propositions sur la politique desanté en France » rendue publique en 2002 illustrent la grande mutation à laquelle estconfronté aujourd’hui le système de santé. Le vieillissement de la population n’est pas étranger à cette transformation profonde etradicale de l’épidémiologie, en tant que contributeur, comme le rappelle la SFSP, audéveloppement des états chroniques. Il a d’ailleurs été perçu comme un enjeu importanten France dès 1962, date à laquelle le rapport Laroque prenait acte de la nécessitéd’une prise en charge sanitaire et médico-sociale spécifique à la population âgée. Ils'agissait déjà de mettre à sa disposition « un ensemble coordonné de moyens et deservices adaptés à leurs besoins ». Depuis, une adaptation de l’offre de soins et deservices à cette population spécifique, à laquelle a contribué l’ensemble des acteurs dusystème de santé a été initiée, sans aboutir aujourd’hui à une situation satisfaisante pourles patients. Il convient de rappeler ici que le sujet est difficile et que chez la personne âgée, demultiples facteurs augmentent la complexité de la prise en charge. Au plan médical, ils’agit tout d’abord des conditions difficiles de diagnostic du fait de déficiences habituellesliées à l’âge – déficit auditif ou visuel, enraidissement articulaire – et du contexte depolypathologies qui complique l’interprétation des symptômes. Toute interventionmédicale génère de plus chez la personne âgée un risque majoré de iatrogéniep,favorisée par les modifications physiologiques liées au vieillissement et liée à demultiples facteurs dont le nombre de médicaments administrés, les erreurs deprescription et d’administration tant en ville qu’à l’hôpital, la mauvaise observance etl’insuffisance d’évaluation des traitements disponibles dans cette population spécifique. L’analyse que nous avons conduite met en évidence que des pathologies du sujet âgé,sources de handicaps et de dépendance, sont encore insuffisamment traitées alorsqu’elles bénéficient de stratégies thérapeutiques efficaces. Les pathologies oculaires etplus particulièrement la cataracte sont une illustration particulièrement démonstrative dece déficit en matière de prise en charge. Ainsi malgré la possibilité d’un traitementefficace, la cataracte reste l’une des causes principales de cécité en France. En effet,toutes les personnes atteintes ne bénéficient pas aujourd’hui d’un traitement chirurgical,notamment les sujets très âgés ainsi que les personnes vivant en institution. La situationen matière de traitement du glaucome, autre source majeure de cécité dans les paysindustrialisés, amène au même constat : on estime qu’en France 500 000 à 700 000personnes atteintes de glaucome l'ignorent ou le négligent.Même si le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) s’est prononcé à plusieursreprises contre toute discrimination liée à l’âge en matière d’accès aux soins au nom durespect de la dignité humaine, il n’en demeure pas moins que des situations ont existéet existent encore aujourd’hui dans lesquelles les patients les plus âgés ont été ou sontécartés de l’offre de soins. Ce constat est régulièrement fait en cancérologie, disciplinedans laquelle de nombreux cliniciens affirment que les patients âgés sont souvent sous-traités, alors que l’adaptation des doses et les traitements limitant la toxicité permettentd’envisager chez les sujets âgés des thérapeutiques identiques à celle des sujetsjeunes. La Commission d’Orientation sur le Cancer souligne d’ailleurs dans son rapportque « du point de vue de la prise en charge, la motivation souvent modeste des services

pSelon Doucet et col., " la iatrogénie est l’ensemble des affections liées à la prescription médicale dans un butthérapeutique ou diagnostique. En réalité, la plupart des études épidémiologiques portent sur des affectionsiatrogènes dues au médicament ".

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de cancérologie à s’occuper de patients octogénaires ou ayant une comorbidité notable,fait que beaucoup de ses patients ne sont pas admis dans ces services, sont traitésdans des services de médecine ou de chirurgie générale, parfois de médecinegériatrique et n’entrent dans aucun protocole de recherche ». La prise en charge de l’accident vasculaire cérébral illustre cette discrimination de faitliée à l’âge de même que ses insuffisances mettent en exergue l’absence decoordination efficace des acteurs sanitaires et médico-sociaux sur le terrain. Ainsi, alorsque la prise en charge des AVC ne s’arrête pas à la seule phase aigue de l’évènement,les patients âgés en suite d’AVC trouvent difficilement une place en réadaptation MPRalors qu’ils pourraient en bénéficier. Ce déficit de coordination est retrouvé lorsqu’onaborde le chapitre des maladies neurodégénératives et notamment de la maladied’Alzheimer. Quand on s’arrête sur les prévisions en terme d’augmentation deprévalence – 430 000 personnes atteintes en 1999, 700 000 personnes en 2010 – etqu’on assiste à l’arrêt brutal du plan pluriannuel de médicalisation des établissementsd’hébergement pour personnes âgées dépendantes, il est difficile de penser qu’unequelconque coordination puisse exister sur ce sujet.

Les enjeux en matière de santé liés au vieillissement de la population demeurent ainsiimportants. Une réponse satisfaisante à ces situations complexes ne sera trouvée qu’autravers de la mobilisation de l’ensemble des acteurs du système de santé. Assurer laprise en charge sanitaire et médico-sociale des personnes âgées est d’ores et déjà undéfi. Etre en mesure de répondre en 2010, c'est-à-dire demain, aux besoins d’un millionsupplémentaire de personnes nécessite une adaptation des dispositifs de prise encharge qui ne pourra être réalisée sans une volonté politique forte.

7.2. OPTIMISER LA PRISE EN CHARGE SANITAIRE ET MEDICO-SOCIALE DESPERSONNES AGEES : UN OBJECTIF AUXQUEL QUE LES ENTREPRISES DUMEDICAMENT PEUVENT CONTRIBUER

Si les facteurs environnementaux et d’hygiène de vie restent les premiers déterminantsde la santé, y compris pour les personnes âgées, il est indéniable que la médecine, etnotamment le médicament, ont une contribution significative dans l’amélioration del’espérance de vie en bonne santé. L’analyse que nous avons menée, fournit de nombreux exemples de médicaments dontl’arrivée a permis une réduction de la mortalité – domaine cardiovasculaire, cancérologienotamment –, une stabilisation de la maladie – maladie d’Alzheimer, maladie deParkinson –, une limitation voire une réduction du handicap et par conséquent un reculde l’âge d’entrée dans la dépendance – glaucome, arthrose –. Il reste néanmoins encore de nombreux champs touchant au médicament dans lesquelsdes progrès restent à accomplir.Ainsi, de nombreuses pathologies restent encore privées de moyen de préventionsecondaire ou de traitement pouvant stopper l’avancée inéluctable de la maladie :DMLA, maladie d’Alzheimer, cancers pour ne citer que 3 exemples particulièrementéloquents.La iatrogénie médicamenteuse demeure un enjeu très important dans la population desplus âgés, notamment du fait de sa gravité et de sa fréquence plus élevée que dans lapopulation jeune. Elle est certes favorisée par certaines modifications physiologiquesliées à l’âge et par la polymédication liée aux polypathologie et polymorbidité qui

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caractérisent le sujet âgé. Pour autant, il est bien établi qu’elle n’est pas uniquement liéeintrinsèquement au médicament mais aussi à ses conditions d’usage. D’importantsprogrès restent sur ce point à accomplir qui passeront par la mise en place d’audits depratique, l’amélioration de la formation à la thérapeutique et en particulier appliquée à lagériatrie tant en ville qu’à l‘hôpital et par l’amélioration du circuit de dispensation dumédicament dans ce dernier secteur. Enfin, l’évaluation clinique chez les personnes âgées demeure insuffisante et denombreux exemples en attestent, même s’il convient de noter que le médicamentdemeure l’intervention en santé qui est la plus soumise à « l’evidence based medicine »et de loin par rapport aux procédures chirurgicales, actes paramédicaux…. Les entreprises du médicament ont déjà pris la mesure de l’impact à attendre de latransition démographique actuelle et adaptent leurs activités aux nouvelles exigences.Elles seront certainement prêtes à accroître leurs efforts, dans le cadre d’une politiquedu médicament fondée sur le partenariat. De nombreux axes de travail sont possibles :

1. Intensifier les programmes de recherche dans les pathologies spécifiques du sujetâgé (cancer, maladies dégénératives du système nerveux central …). 2. Accroître l ‘évaluation des sujets âgés dans les programmes de développementclinique, en construisant, avec les autorités de santé, des méthodologies adaptées. 3. Favoriser des développements galéniques originaux, spécialement adaptés au sujetâgé.4. Contribuer à améliorer la connaissance des modes de prises en charge et de leurscoûts.5. Participer à l’analyse des modalités de prescription et d’utilisation des médicamentsdans la population âgée. 6. Participer activement à la formation au bon usage du médicament à l’intention desprescripteurs et du personnel soignant.7. Collaborer à des programmes collectifs d’actions visant à aider la personne âgée àbien prendre ses traitements et à préserver son autonomie.8. S’impliquer, dans le cadre de partenariats, au niveau régional ou local, dans lesactions de prévention, y compris précoces, que les pouvoirs publics mettent en œuvreavec les professionnels de santé.

Or, l’industrie pharmaceutique agit ainsi en France dans un contexte très contraint ausein duquel les incitations pour répondre en France aux attentes des gérontologues etsurtout des patients sont pour le moins réduites. Comme nous l’avons souligné dans uneétude75 traitant de l’économie du secteur pharmaceutique parue en septembre 2002,l’environnement économique en France, marqué par une inquiétante perte d’attractivitéau sein même de l’Europe, est globalement peu favorable aux entreprises industrielles.Et l’industrie pharmaceutique, fragilisée au plan mondial par la chute des brevets de ses« blockbusters » alors que le coût de mise au point d’une innovation thérapeutique a étémultiplié par 4 depuis 10 ans, est particulièrement pénalisée par les mesures derégulation des dépenses de l’assurance maladie et par la lourdeur de l’environnementlégislatif et administratif dans lequel elle opère.

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Face à l'ampleur de la tâche se pose ainsi la question des ressources financièresadaptées, alors que le médicament est à ce jour, en pratique, le seul poste de dépensesde santé dont le taux de croissance prenne un caractère opposableq auprès desfournisseurs de soins, opposabilité que certains appellent de leur vœux sur l’ensembledes dépenses.

Certes une optimisation de l’allocation des ressources publiques affectées aumédicament, visant à favoriser le financement des innovations à venir, peutcertainement être faite : le développement des médicaments génériques est un facteurnon contestable de modération de la croissance des dépenses – or, les ventes degénériques en France ont augmenté de 31% en 2002 par rapport à 2001 ; au 2èmesemestre 2002, un conditionnement sur 2 délivré en officine était un générique76 – ; ledéremboursement progressif sur 3 ans des médicaments à service médical renduinsuffisant, sous réserve que l’évaluation de celui-ci ait été bien conduite, même s’ils’agit pour l’essentiel de médicaments à bas prix et remboursés à 35%, est une mesurequi va également dans le sens d’une modération de la dépense, si tant est qu’il puisseêtre mis en oeuvre.Mais, l’ensemble de ces mesures suffira-t-il à compenser les conséquences sur laconsommation de l’évolution des besoins ? A la pression démographique, s’ajoute leconstat partagé par les experts aujourd’hui du sous-traitement des plus âgés dans uncertain nombre de pathologies – AVC, cancer, dépression…– médicalement non fondéet moralement discutable et auquel il convient d’apporter une solution qui passe par unaccès aux soins les mieux adaptés sans limitation sur le seul critère d’âge.

7.3. LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION CONDUIT-IL A UNE EXPLOSIONINELUCTABLE DES BESOINS DE FINANCEMENT POUR LA SANTE ?

7.3.1. L’absence de données prospectives en matière de dépenses de santéCompte tenu du contexte budgétaire public contraint qui ne devrait pas s’assouplirconsidérablement dans les années à venir, il semble essentiel de s’interroger surl’impact du vieillissement de la population en termes de dépenses socialisées. Ainsi, laforte augmentation actuelle du nombre de personnes âgées – 1 million supplémentairede « plus de 65 ans » en 2010 en France par rapport à 2000 – doit-elle, à l’issue de cetravail, être avancée comme un facteur d’explosion des dépenses de santé ?

Si les économistes considèrent que le facteur démographique au sens strictr n’expliquequ’environ 1% de la croissance annuelle des dépenses de santé, ils s’accordent sur lerôle complémentaire d’autres facteurs, qui ne peuvent être ignorés : état de santé,exigences accrues en matière de santé des générations les plus récentes, progrèstechnologique, organisation de la prise en charge financière des dépenses et impactnotamment de la gratuité apparente des prestations sur la consommation.

q Au vu des taux Kq fixés dans les Lois de Financement de la Sécurité Sociale jusqu’à présent, en fort décalageavec la croissance des dépenses de médicament, et même si l’année 2003 sera sans doute sur ce point uneexception du fait notamment de l’absence de mise sur le marché d’innovation majeure et de l’impact fort dudéveloppement du marché des médicaments génériques, la question reste posée à plus longue échéance de la priseen compte de l’ensemble des besoins, y compris ceux liés à la prise en charge médicale des plus âgés.r Cette estimation repose sur une hypothèse de stabilité au cours du temps du profil de dépenses de soins par âge,qui ignore l’effet génération et l’impact du progrès technique.

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Une toute récente analyse du CREDES77 montre ainsi que la seule déformation de lapyramide des âges entraînerait mécaniquement une hausse « significative mais nonexplosive » de 0,9 point de la part du PIB consacrée aux dépenses de santé entre 2000et 2020. Une première lecture de cette étude conduit ainsi à conclure que l’impact duvieillissement de la population sur les dépenses de santé est faible.

Toutefois, l’auteur souligne lui-même que l’hypothèse d’un niveau de dépenses partranche d’âge maintenu identique sur l’ensemble de la période, qui sous-tend cescénario, est sans doute contestable. Il est en effet peu probable qu’une personne âgéede 70 ans en 2020 soit à l’origine de la même dépense pour sa santé qu’une personnede 70 ans en 2000. Le scénario d’une stabilité du profil de dépenses par âge est ainsiremis en cause dans l’analyse du CREDES qui souligne qu’au-delà du simple facteurdémographique, l’état de santé des personnes âgées va être l’un des principauxmoteurs d’évolution des dépenses. Les conclusions de ce travail rejoignent notreanalyse : «… l’impact du vieillissement sur la dépense médicale dépend en fait del’évolution future de la morbidité par âge. Si l’allongement de la vie s’accompagne d’uneamélioration de l’état de santé, l’accroissement de la proportion de personnes âgéesconduira à une augmentation moindre de la dépense. Réciproquement, si l’améliorationde l’état de santé est « achetée » par un accroissement de l’intensité des soins,l’augmentation de la proportion de personnes âgées pourrait se traduire par uneaugmentation forte de la dépense par tête ».

Or, nous avons montré, sur la série des 18 pathologies étudiées que, sur la période1970-1990, la tendance était à l’augmentation de la morbidité déclarée pour la plupartdes affections chez les plus de 65 ans et qu’à partir des données épidémiologiquesdisponibles, on pouvait anticiper l’augmentation plus que proportionnelle à celle de lapopulation de certaines affections, due d’une part au lien entre l’incidence et l’avancéeen âge et d’autre part à l’absence de moyens de prévention (maladie d’Alzheimer,maladie de Parkinson, cataracte…). Inversement, d’autres pathologies liées à l’âgepeuvent être repoussées, voire évitées par la mise en œuvre d’une prévention primaireet secondaire efficace qui pourra correspondre à une « intensification » de la prise encharge de l’adulte (maladies ischémiques, maladies respiratoires, certains cancers).

Mais les données quantitatives disponibles sont aujourd’hui bien pauvres et loin depermettre d’évaluer la résultante de ces évolutions et les besoins futurs en matièresanitaire et médico-sociale liés au vieillissement de la population.

Ainsi, alors que le problème du financement des retraites est maintenant pris à bras lecorps par le gouvernement, celui de la prévision des dépenses sanitaires et médico-sociales à venir reste un champ en jachère et ne fait pas l’objet de la même intensitéd’analyse prospective. Il est vrai qu’il est sans doute plus difficile d’établir des prévisionssur les dépenses de santé qu’en termes de retraites. En effet, pour ce qui est desretraites par répartition, la question centrale est celle de l’équilibre entre actifs etretraités. En matière sanitaire et sociale, les données démographiques ne suffisent pasà dimensionner les besoins futurs, qui seront dépendants de plusieurs autres facteursdont l’état de santé de la population âgée, son attitude face à la santé et le progrèsthérapeutique disponible. On entrevoit ici la difficulté de l’exercice, néanmoins

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nécessaire dès aujourd’hui compte tenu du temps que requiert l’adaptation du systèmesanitaire et social à une nouvelle donne : en effet, on ne forme pas du personnel qualifiéet on ne construit pas des structures d’hébergement pour personnes âgées en quelquesmois.

7.3.2. De l’intérêt « d’un tableau de bord des besoins de santé » de la population âgée Une démarche de type « tableau de bord », telle que nous l’avons initiée en 2001, estainsi nécessaire pour révéler l’importance des enjeux liés au vieillissement en matièresanitaire et médico-sociale.

En effet, l’analyse menée sur 18 pathologies chroniques qui sont parmi les motifs lesplus fréquents de recours aux soins et d’admission en affection de longue durée (ALD)chez les plus âgés permet d’approcher les besoins spécifique de cette population autravers d’une part de la taille des populations concernées – à titre d’illustration, 600 000personnes de plus de 75 ans sont aujourd’hui atteintes de la maladie d’Alzheimer, entre800 000 et 1 million de personnes souffrent de DMLA, 200 000 nouveaux cas cancerssont diagnostiqués chaque année chez les plus de 65 ans – et d’autre part de la miseen perspective des différents facteurs qui expliquent les difficultés actuelles de leur priseen charge dans le système de santé.

On rejoint ici une démarche d’analyse dont Jean-François MATTEI, Ministre de la santé,a rappelé l’intérêt devant les instances appelées à participer à la consultation régionalesur la loi de programmation quinquennale en Santé Publique78 : « sans regardpopulationnel, le système de santé est myope, il ne peut pas correctement se prépareraux évolutions futures ». Dans son discours79 prononcé lors de la séance d’ouverture de la Commission descomptes de la santé en septembre 2002, il avait d’ailleurs d’ores et déjà noté que « ledébat sur les dépenses, notamment au Parlement ne peut reposer uniquement sur lanécessité de financer les offreurs de soins et d’équilibrer les finances publiques. Il doitprendre mieux en compte les besoins de nos concitoyens » ; et il s’était félicité à cetteoccasion des premiers résultats de l’étude sur la comptabilité des dépenses de santé parpathologies qui apportait « un éclairage totalement nouveau sur l’activité de notresystèmes de santé ». Ainsi, même s’il est illusoire de chercher à définir le niveau de dépenses à allouer à lasanté à l’échelle nationale par simple addition des financements nécessaires à lacouverture des besoins de santé par pathologie – en effet, il est difficile voire impossibled’allouer l’ensemble des coûts observés à des pathologies spécifiques du faitnotamment du contexte de polypathologies rencontrées chez de nombreux patients –,une approche par les causes importantes de morbidité et de mortalité peut sans douteéclairer sur les choix à opérer. Et si l’épidémiologie des maladies infectieuses est unfacteur imprévisible, compte tenu de leur caractère parfois épidémique, celle desmaladies chroniques et a fortiori des pathologies liées directement à l’âge, sous réservede disposer de données suffisantes (beaucoup de progrès sont actuellement faits dansce sens) doit constituer un élément important d’aide à la décision en matièred’établissement de priorités de santé publique. Ainsi, la prise en compte non seulement des besoins existants mais aussi de l’évolutionà moyen terme de certaines pathologies paraît indispensable pour « médicaliser » lesdépenses de santé et pour guider l’évolution de l’offre de soins : nous avons montré que

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la prise en charge médicale d’un nombre croissant de personnes âgées appelait àl’augmentation du nombre de médecins gériatres ; l’Académie Nationale de Médecine61

a récemment rappelé que le nombre d'ophtalmologistes devrait diminuer de 44 % d'ici2020 alors que les troubles de la vue devraient augmenter de 15 % ; nous avons vu quel’orientation vers une prise en charge sanitaire des plus âgés hors du secteur hospitalierimplique la mise à disposition et le financement de nombreux services, dans le domainemédico-social et sanitaire, dont certains comme les réseaux de santé sont spécifiquesd’affections données. Nous avons constaté que les soins aigus de certaines pathologies(cancers, AVC) qui concernent plus particulièrement les plus âgés doivent faire l’objetd’adaptation du système de soins.

7.4. L’ABSENCE DE LIEN ENTRE LA DEMARCHE DE SANTE PUBLIQUE ET LAMEDICALISATION DE L’ONDAM

7.4.1. Quel budget pour une politique ambitieuse de santé publique ? Le projet de loi relative à la politique de santé publique, présenté par JF Mattéi enConseil des Ministres le 21 mai 2003 est la traduction des choix opérés par legouvernement en matière d’objectifs principaux à atteindre en matière de santé enFrance. Ainsi, les objectifs d’ores et déjà annoncés par le Ministre de la Santé J.F. Mattéisont de renforcer les actions préventives, dans un système de santé au sein duquel « 90% de nos dépenses sont consacrées à l’approche curative individuelle », d’établir des« priorités explicitement et démocratiquement choisies » et de « doter notre pays d’unevéritable organisation pour mener les programmes de santé au niveaux national etrégional ». Il a également été fait allusion à plusieurs reprises à l’importance de« produire des soins de qualité, justifiés et au meilleur coût pour la collectivité » ens’appuyant sur des processus modernes de soins (réferentiels, dossier médical,coordination des acteurs, formation et évaluation) afin de révéler les gisements deproductivité que notre système recèle.

Les travaux considérables menés par la Direction Générale de la Santé en vue de lapréparation du projet de loi et mis en consultation en février 2003 ont été salués pardifférentes instances telles que le Haut Comité de la Santé Publique et la SociétéFrançaise de Santé Publique (SFSP). Ces travaux, dont il est intéressant de noter, nousl’avons rappelé, qu’ils sont présentés sous forme de fiches techniques, portent sur plusde 70 problèmes de santé et « traite(nt) donc à un même niveau certains déterminantsde santé et des pathologies sélectionnées en fonction des objectifs de santé publiquesusceptibles d’être atteints ». Le nombre des sujets traités témoigne ainsi de la margeencore importante d’amélioration de l’état de santé de la population, dans un pays dontle système de santé est considéré par l’OMS comme le plus performant, et alors mêmeque les objectifs affichés semblent réalistes voire même modestes : se situer au moinsdans la moyenne européenne en 2008 ou demeurer au moins au niveau actuel en 2008lorsque la France se situe déjà dans les meilleurs pays européens.

En matière spécifiquement de santé des personnes âgées, il y est traité des troublespsychiatriques chez le sujet âgé, des chutes, de la dénutrition et de la consommationmédicamenteuse, plusieurs autres pathologies – ostéoporose, cancers, maladied’Alzheimer…– étant traitées dans d’autres chapitres. Notons que l’approche privilégiéedans ces travaux est verticale – il n’est pas fait état de l’intrication de certains problèmes

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qui influence pourtant les stratégies d’action à mettre en place – et uniquement sanitaire,sans prise en compte de la dimension médico-sociale, fondamentale lorsqu’ons’adresse à la population des plus âgées.

A ce stade préparatoire d’élaboration du projet de la loi relative à la politique de santépublique, on observe que les analyses ont été explicitement conduites par le GNTDOsans chiffrage des besoins en matière de financement liés aux objectifs à atteindre. LeHaut Comité de la Santé Publique dans son avis rendu sur les travaux constate lemanque assez général de données sur le coût des différentes actions envisagées etsouligne que, de son point de vue, « il est primordial que le choix des actions deprévention à conduire puisse reposer sur une connaissance de l’efficacité attendue et sipossible sur une évaluation du rapport coût/efficacité. En effet, dans un contextefinancier contraint, la politique de santé publique doit contribuer à accroître l’efficiencede l’investissement collectif ». La SFSP partage cette critique en ajoutant qu’il faudraprendre en compte dans l’évaluation des coûts une caractéristique fondamentale desactions de santé publique : leur inscription dans la durée.

En tout état de cause, il n’est donc aujourd’hui fait aucun état des besoins financiersnécessaires à la mise en place des stratégies proposées pour atteindre les 100 objectifsrepris dans le projet de loi. Seront-ils couverts en partie par le redéploiement de créditsaffectés à partir de 2001 aux 16 plans de santé publique lancés par Bernard Kouchner,auxquels il n’est d’ailleurs fait aucune référence dans la nouvelle démarche ? En toutétat de cause, est-on en mesure d’en assurer l’ensemble du financement au sein del’ONDAM, dont un contexte où le gouvernement Raffarin a exclu l’augmentation desprélèvements obligatoires ? Si la réponse s’avérait négative, à partir de quels critèresseront définis les objectifs à financer de manière prioritaire ?

7.4.2. Quelle place pour les priorités de santé publique au sein de l’ONDAM médicalisé ?Dans son discours79 devant la Commission des Comptes de la Santé en septembre2002, JF Mattéi affirmait la nécessité de « médicaliser (les dépenses de santé), c’est àdire les relier à des données médicales concrètes ». A la suite de cette déclaration, il arapidement constitué un groupe de travail sur la médicalisation de l'ONDAM avec pourobjectif d’apporter au gouvernement les éléments de réflexion nécessaire à ladétermination d’un ONDAM 2004 reposant sur des critères médicaux.

Or, le rapport80 du groupe de travail présidé par Alain Coulomb sur la médicalisation del’ONDAM n’apporte pas de réponse opérationnelle à cette question.

Il fait en effet état de « déterminants fondamentaux objectifs », dont font partievieillissement et épidémiologie, sur lesquels il est difficile d’agir à court et moyen termeet qui expliquent 3 à 3,5 points en volume de l’évolution des dépenses de santé. Cetteapproche agrégée exclut de fait, comme cela est d’ailleurs précisé par les auteurs durapport, la prise en compte dans la détermination de l’ONDAM des besoins de santé oudes problèmes de santé et amène à s’interroger sur sa possible articulation avec leprojet de loi relative à la santé publique. Notons néanmoins que le groupe de travailn’exclut pas totalement la fixation d’objectifs et de priorités de santé publique au niveaunational mais ne traite pas du processus au travers duquel ils seront financés au sein del’ONDAM médicalisé.

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Les propositions du groupe consistent en effet essentiellement en la mise en œuvred’actions correctrices visant à réduire les 4 à 4,5 points de croissance des dépenses,non liés aux « déterminants fondamentaux objectifs », constatés ces dernières années.Les mesures visent à agir sur la responsabilisation des acteurs, l’évaluation despratiques et des prestations et sur l’organisation des soins. Pour ce qui est de ce dernierpoint, on peut légitimement s’interroger sur la capacité à adapter l’organisation des soinsaux besoins des populations sans avoir au préalable réalisé une évaluation de cesderniers.

7.4.3. Peut concilier les impératifs de financement à moyen terme et les contraintes del’ONDAM annuel ?La question de l’articulation entre la politique ambitieuse de santé publique d’ores et déjàannoncée par Jean-François Mattéi et la définition de l’ONDAM annuel reste doncentière, d’autant qu’en 2004 les débats parlementaires autour de la Loi de Financementde la Sécurité Sociale précéderont vraisemblablement ceux liés à la loi relative à lasanté publique . Or, le financement simultané d’actions de court et de long terme va en effet contraindrele gouvernement à résoudre une équation particulièrement difficile : les actions deprévention mises en place au travers de la future loi relative à la politique de santépublique n’auront un impact, pour la plupart d’entre elles, que sur les générations àvenir ; des actions visant à améliorer l’organisation des soins n’ont d’impact qu’à l’issuede deux ou trois ans d’activité, si l’on en croit notamment les premières évaluations deréseaux de santé coordonnées ou d’audits de pratiques dont on dispose ; et il n’endemeure pas moins qu’il faudra bien dans un plus court terme faire face aux besoins despopulations déjà âgées, qui n’auront pas su, faute de politique publique adéquate, sedonner des moyens de « bien vieillir ».Le système de santé se trouve donc confronté à une double exigence. Il est clairaujourd’hui qu’il faut investir dans des actions de prévention - dont le médicament estd’ailleurs l’un des instruments - génératrices de gains en morbidité et mortalité,susceptibles d’alléger le fardeau d’une population vieillissante et toujours plusexigeante. Dans le même temps, il faut être en mesure de faire face à des besoins quidans les 10 ans à venir au moins paraissent quasi inéluctables. Au-delà de la question de l’anticipation des besoins et de leur financement, se pose celledes choix que la collectivité et sa représentation nationale feront. Comme l’indiqueMichel Grignon le résume ainsi dans l’étude déjà citée du CREDES : « En tout état decause, le vieillissement n’augmente pas fatalement la dépense par un processusinéluctable mais est largement affaire de choix et d’arbitrage sociaux ».

C’est donc bien sur ce sujet que des éléments de réponse peuvent être apportés par ladéfinition transparente et fondée scientifiquement du périmètre auquel se limite la priseen charge collective : de nombreuses instances se sont penchées sur la question, àcommencer par la Conférence Nationale de Santé. Toutefois les trois rapportsdemandés par JF MATTEI afin d’orienter sa réforme annoncée de l’assurance maladiene semblent pas avoir apporté d’éléments très consistants pour avancer sur ce terraindit de la définition du panier de soin.Il est en tout cas certain que la mise en perspective de l’ensemble des défis liés auvieillissement de la population confirme l’urgence d’une réforme en profondeur dessystème français de santé et d’assurance maladie.

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Cette étude s’inscrit dans la droite ligne de la démarche d’analyse des besoins desanté par pathologie que nous avons initiée en 2001. Nous avons cette foiscomplété l’analyse de l’existant par une approche prospective des besoins àcouvrir dans les années à venir. Notons que depuis cette date, l’intérêt del’approche par pathologie a été réaffirmé au travers notamment de la publicationpar Bernard Kouchner de plans de santé publique traitant individuellement d’unepathologie ou d’un problème de santé et tout récemment au travers des travauxréalisés sous l’égide de la Direction Générale de la Santé sur plus de 70problèmes de santé en préparation au projet de loi relative à la politique de santépublique. Le choix du thème du vieillissement de la population comme sujet d’analyses’inscrit dans le constat fait par la SFSP d’une transformation profonde et radicalede l’épidémiologie – diminution des pathologies infectieuses et domination desmaladies chroniques – à laquelle le vieillissement de la population, en tant quecontributeur au développement des états chroniques, n’est pas étranger et àlaquelle le système de santé actuel n’est pas adapté.En termes de besoins à court terme, il est d’ailleurs indéniable que de nombreuxprogrès restent à accomplir pour optimiser la prise en charge sanitaire et médico-sociale des personnes âgées. En effet, des pathologies sources de handicaps etde dépendance restent insuffisamment traitées ; il existe en France unediscrimination de fait liée à l’âge en matière d’accès aux soins ; la coordination desacteurs sanitaires et médicaux sociaux autour du patients, réclamée par lesgériatres, reste très insuffisante. Pour répondre à ces enjeux complexes, l’ensemble des acteurs du système desanté doit être mobilisé et la volonté politique doit être forte. Les entreprises dumédicament sont déjà engagées dans différents domaines- recherche etdéveloppement, conduite de travaux épidémiologiques et médico-économiques,formation au bon usage du médicament…– et seront certainement prêtes àaccroître leurs efforts dans le cadre d’une politique du médicament fondée sur lepartenariat. Mais face à l’ampleur de la tache, la question reste posée – etdemeure aujourd’hui sans réponse – du financement à longue échéance de ladépense en médicament, d’autant que les entreprises pharmaceutiques agissenten France dans un contexte très contraint au sein duquel les incitations pourrépondre aux attentes des gérontologues et surtout des patients sont ainsi pour lemoins réduites.Les prévisions en matière dévolution des dépenses de santé s’appuientaujourd’hui sur une approche essentiellement démographique qui ne prend pas encompte l’état de santé des plus âgés et n’anticipe pas l’étendue de leurs besoins.L’intérêt d’une démarche fondée sur la prise en compte des besoins a pourtant étérégulièrement rappelé par Jean-François Mattéi, Ministre de la Santé, au cours desderniers mois. Il s’est ainsi félicité de la première analyse de la dépense nationalede santé par pathologie qui apportait « un éclairage totalement nouveau sur notresystème de santé ». En effet, des travaux de ce type peuvent contribuer à orienterles choix en matière d’allocation de ressources. Les analyses menées par sous l’égide de la DGS en préparation de la loi relativeà la politique de santé publique s’inscrivent d’ailleurs dans une démarched’identification des besoins et de proposition d’actions, selon une approche

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verticale – il n’est pas fait état de l’intrication de certains problèmes qui influencepourtant les stratégies d’action à mettre en place – et uniquement sanitaire, quidans le cas de la prise en charge des personnes âgées est orpheline du versantmédico-social. Néanmoins, d’aucuns sont surpris d’observer que ces travaux necomportent que très peu d’éléments économiques et ne font pas état des besoinsfinanciers nécessaires à l’atteinte des objectifs proposés. Sera-t-on en mesured’en assurer l’ensemble du financement au sein de l’ONDAM, dans un contexte oule gouvernement Raffarin a exclu l’augmentation des prélèvements obligatoires ?Si la réponse s’avérait négative, à partir de quels critères seront définis lesobjectifs à financer de manière prioritaire ?

La question de l’articulation de la Loi relative à la santé publique avec ladétermination du niveau de l’ONDAM est donc d’ores et déjà posée. Le rapport dugroupe de travail présidé par Alain Coulomb relatif à la « médicalisation del’ONDAM » n’y répond pas directement car s’il n’exclut pas la fixation d’objectifs etde priorité de santé publique, il n’aborde pas la question de leur financement ausein de l’ONDAM. Elle est d’autant plus cruciale, que l’accent qui devrait être missur la prévention au sein de la future loi confronte le système à la double exigencedu financement d’actions qui n’auront pour la plus part d’entre elles d’impact quesur les générations à venir et du financement conjoint des besoins des populationsdéjà âgées qui n’auront pas su, faute de politique publique adéquate, se donnerles moyens de « bien vieillir ». Des éléments de réponse peuvent certainementêtre apportés par la définition transparente et fondée scientifiquement d’un panierde soins, thème que les décideurs et leurs instances de réflexion paraissentencore contourner aujourd’hui, malgré l’urgence d’y répondre enfin clairement. Ilest en tout cas certain que la mise en perspective de l’ensemble des défis liés auvieillissement de la population confirme l’urgence d’une réforme en profondeur dessystème français de santé et d’assurance maladie.

AnnexeLA PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE DES PERSONNES AGEES

En bref...En bref...Un français sur 5 connaît dans son entourage proche une personne âgéedépendante. Les projections démographiques permettent de prévoir une croissance importantedu nombre de personnes âgées dépendantes d’ici à 2040 alors même que laparticipation des proches à l’aide apportée va comparativement diminuer. Ilapparaît ainsi essentiel de disposer rapidement de l’ensemble des élémentspermettant d’offrir à ces personnes une prise en charge globale et adaptée à leursbesoins faisant appel, aux côtés des familles, à des professionnels formés ennombre suffisant. Les gouvernements successifs ont annoncé au cours des dernières années lamise en place de prestations et services destinés à assurer cette prise en chargeglobale. Où en est-on aujourd’hui sur le terrain ?L’offre disponible que ce soit en matière d’hébergement ou de services est assuréepar de nombreux prestataires publics ou privés, qui font en général l’objet definancements distincts. Faute de coordination parfaitement efficiente, le dispositifen place est complexe, avec des zones de chevauchement de compétenceshistoriques qui nuisent à la qualité des services offerts. La volonté de privilégier le domicile comme lieu de vie s’est accompagnée dansles années 90 d’une croissance ralentie du nombre de structures et de placesdisponibles en établissements d’hébergement. Leur médicalisation a étédéveloppée, sans atteindre le niveau d’offre nécessaire et vient d’être brutalementstoppée par l’arrêt du plan de financement pluriannuel 2001-2005 dans la LFSS2003. Parallèlement, l’offre de services d’aide à domicile reste insuffisante, plusparticulièrement dans le domaine des soins. L’hospitalisation à domicile estparticulièrement peu présente en France avec 4 000 lits répartis de façon trèsinégale sur 2/3 des départements. La demande concernant les services de soinsinfirmiers à domicile est forte et le nombre de places disponibles demeureinsuffisant.L’objectif d’offrir une prise en charge médico-sociale coordonnée et globale auxpersonnes âgées dépendantes n’est donc pas encore atteint à ce jour. Le clivageentre le « sanitaire » et le « social » persiste, au détriment d’une prise en chargesanitaire de qualité : en témoigne la quasi-absence de professionnels de santé ausein des Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC) qui sont censésassurer la coordination de l’offre médico-sociale sur le terrain et l’insuffisance del’offre en services de santé – hospitalisation ou soins – à domicile. A l’heure où le vieillissement de la population est un fait avéré, le besoin à couvrir,actuel et surtout à venir, en matière d’organisation de la prise en charge sanitairedes plus âgés reste très important.

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1. LE BESOIN

1.1. LA DEPENDANCE EN CHIFFRES

L’atteinte du grand âge s’accompagne pour certaines personnes d’un besoin d’aide pouraccomplir les actes essentiels de la vie quotidienne (faire sa toilette, s’habiller, se lever,se coucher…). Même si cette perte d’autonomie n’est pas inéluctable, la forte proportionà venir des très âgés (plus de 80-85 ans) dans la population fait de la prise en chargedes personnes âgées dépendantes un enjeu majeur actuellement et pour les annéesfutures.

La perte d’autonomie peut être quantifiée à l’aide de nombreux indicateurs. En France,la grille AGGIRs a été retenue comme grille nationale d’évaluation de la perted’autonomie.

Selon l’outil AGGIR et à partir des données de l’enquête Handicaps-Incapacités-dépendance (HID), environ 800 000 personnes seraient évaluées dans les GIR 1 à 4 :530 000 personnes en équivalent GIR 1 à 3 qui correspondent aux degrés dedépendance les plus élevés et 260 000 en équivalent GIR 4 – personnes nécessitantune aide pour le lever, la toilette et l’habillage mais qui peuvent se déplacer seules àl’intérieur du logement –81. Ces 800 000 personnes représentent 6,6% de la populationdes 60 ans et plus. La prévalence de la dépendance augmente de manière très forteavec l’âge : entre 60 et 69 ans ; seulement 2,1% des personnes sont dépendantes ; c’estle cas de 10,5% des personnes de 80 ans, de 18,3% de celles de 85 ans et de 30,2%de celles de 90 ans.

1.1.1. Une augmentation du nombre de personnes dépendantes dans les années à venirA partir de l’enquête HID, la DREES a effectué des projections pour appréhender leseffets des évolutions démographiques sur le nombre de personnes dépendantes82. Entermes d’effectifs, on passerait ainsi à 980 000 personnest évaluées dans les GIR 1 à 4en 2020 et 1 225 000 en 2040. Ainsi entre 2000 et 2040, le nombre de personnesdépendantes pourrait augmenter de 53%. Ce sont les tranches d’âge de 80 ans et plusqui devraient très majoritairement contribuer à la hausse du nombre de personnesâgées dépendantes.

1.1.2. Evolution du rôle de la famille dans la prise en charge des personnes âgéesdépendantesActuellement, la famille – conjoint, enfants –, les amis et les voisins jouent un rôleimportant dans l’aide apportée aux personnes dépendantes. Ces aidants nonprofessionnels ont généralement entre 50 à 79 ans et sont majoritairement des femmes.

s AGGIR est un outil multi-dimensionnel de mesure de l’autonomie, à travers de l’observation des activités qu’effectueseule la personne âgée. A partir du résultat obtenu, chaque personne est classée dans un groupe iso-ressources(GIR). Il existe 6 groupes – GIR I à GIR VI –, GIR I regroupant les sujets les plus fortement dépendants et GIR VI lespersonnes qui n’ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne. La grille AGGIR s’estimposée comme grille nationale d’évaluation de la dépendance depuis la loi du 24 janvier 1997 instaurant la prestationspécifique dépendance (PSD).

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Or les projections de l’INSEE permettent d’estimer que sur la période 2000-2040, leseffectifs de ces aidants potentiels vont augmenter nettement moins vite que le nombrede personnes âgées dépendantes (figure 1).

Figure 7 : Evolution du nombre de personnes âgées dépendantes et du potentiel d’aidants (base 100 en 2000)19

On entrevoit d’ores et déjà l’impact de ces projections sur les besoins à venir d’aideprofessionnelle à domicile et d’hébergement en institutions.

2. LES DISPOSITIFS EN PLACE EN MATIERE DE FINANCEMENT, DECOORDINATION ET DE SERVICES

Les fondations du système français actuel de prise en charge médico-sociale despersonnes âgées ont été posées en 1962 par le rapport de la Commission d’étude desproblèmes de vieillesse ou Rapport Laroque. Il s'agissait déjà de mettre à la dispositiondes personnes âgées « un ensemble coordonné de moyens et de services adaptés àleurs besoins », à vocation majoritairement sociale à l’époque. Depuis cette date, les modalités de mise en œuvre de l’offre de services aux plus âgésont bien évidemment grandement évolué tout en conservant l’objectif premier de priseen charge globale et coordonnée, intégrant le sanitaire et le social, auquel est venus’ajouter, notamment au terme des réflexions menées dans le cadre de l’AnnéeInternationale des Personnes Agées (1999), le soutien à domicile comme axe prioritaire.L’importance donnée à la nécessité de pouvoir laisser le choix aux personnes dedemeurer à leur domicile aussi longtemps qu’elles le peuvent et qu’elles le souhaitent adepuis été réaffirmé par les gouvernements successifsu.Les objectifs visés au travers des dispositifs actuellement en place sont de permettreaux plus âgés de disposer des ressources nécessaires et de moyens coordonnés offrantune réponse aux problèmes de la vie quotidienne spécifiquement liés à l’âge et à ladépendance, qu’il s’agisse des soins, de l’accompagnement de la personne, de l’aidedans les tâches courantes et de l’hébergement.

uDiscours de M. Lionel Jospin sur l’avenir des retraites. 21 mars 2000 ; Déclaration de M. Hubert Falco en Conseildes Ministres. 6 novembre 2002.

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2.1. L’ALLOCATION PERSONNALISEE D’AUTONOMIE (APA)83,84 : UNFINANCEMENT POUR LES PLUS AGES DES DEPENSES LIEES A LADEPENDANCE

La loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomiedes personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie a mis en place unenouvelle prestation destinée aux personnes âgées dépendantes : l'AllocationPersonnalisée d'Autonomie (APA).À compter du 1er janvier 2002, l'APA a remplacé la Prestation Spécifique Dépendance(PSD) qui avait été créée en 1997. La PSD avait fait l'objet de nombreuses critiquestenant, d'une part, au nombre relativement faible de ses bénéficiaires – lié plusparticulièrement aux conditions de ressources drastiques qu’elle imposait, au recourssur les successions et sur les donations, au manque d'information des intéressés…) et,d'autre part, aux fortes inégalités existant d'un département à l'autre et entre lesdifférentes caisses de retraite85.L’APA est destinée aux personnes âgées de 60 ans au moins, en perte d’autonomie. Laperte d’autonomie est évaluée au cours d’un bilan global à partir de la grille AGGIR.L’APA n’est attribuée qu’aux personnes relevant des GIR I à IV.Cette prestation est destinée à financer les dépenses de toute nature – hors dépensesmédicales – dans le cadre d’un plan d’aide élaboré par l’équipe médico-sociale encharge du dossier.

L'attribution de l'APA n'est pas liée à une condition de ressources. Toutefois, cesdernières sont prises en compte lors de l'établissement du montant qui est attribué.Son montant est calculé sur la base d'un barème national homogène sur tout le territoire.L’objectif affiché à la création de l’APA est qu’elle bénéficie à environ 800 000 personnesen 2004.

Les principaux financeurs de cette allocation sont les Conseils Généraux. S’agissantd’une prestation universelle, il est prévu un concours financier au titre de la solidariténationale par l’intermédiaire du « fonds de financemement de l’APA » (FAPA). Lesrecettes du FAPA font appel à la CSGv et aux régimes obligatoires d’AssuranceVieillesse. En 2002, la participation du FAPA est estimé au tiers du coût total de 2,5milliards d’euros.

2.2. LES CENTRES LOCAUX D’INFORMATION ET DE COORDINATION (CLIC) : DESINTERLOCUTEURS PRIVILEGIES AU SERVICE DES PERSONNES AGEES ENCHARGE DE LA COORDINATION DES SERVICES SUR LE TERRAIN

Le 21 mars 2000, Lionel Jospin, Premier Ministre, annonçait le lancement d’un planpluriannuel de création d’un millier de Centres Locaux d’Information et de Coordinationpour couvrir l’ensemble du territoire à un horizon de 5 ans. Les CLIC ont vocation à êtredes lieux de proximité d’information et d’intervention coordonnée, suffisammentnombreux pour assurer un maillage complet du territoire national.

v CSG : contribution sociale généralisée

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Les missions et compétences des CLIC ont été précisées en juin 200086. Ils doiventassurer au minimum les fonctions suivantes :

!lieu d’accueil de proximité et d’écoute des personnes âgées et de leur entourage,sans considération de niveau de revenus, ni de critères de santé ou dedépendance,

!lieu d’information et guichet d’entrée unique pour toute demande d’aide,

!lieu de coordination des dispositifs existants permettant l’élaboration d’un pland’aide pour les personnes âgées sur la base d’une évaluation pluridisciplinaire parune équipe sanitaire et sociale.

Ils peuvent assurer des fonctions supplémentaires si leur organisation le leur permet :

!mise en œuvre des aides et coordination des intervenants,

!suivi du plan d’aide et adaptation de la prise en charge en fonction de l’évolutiondes besoins de la personne.

Les CLIC bénéficient d’un label délivré par la DDASS (Direction Départementale del'Action Sanitaire et Sociale) ou le comité départemental de liaison des CLIC ou encorele CROSS (Comité Régional de l'Organisation Sanitaire et Sociale).

Le plan pluriannuel de création de 1000 CLIC à échéance 2005 devait être financé surle budget de l’Etat à raison de 15 millions d’euros par an à partir de 2001. Il a été précisélors du lancement que d’autres financements devaient de même être sollicités pourassurer leur fonctionnement : CCAS, conseils généraux, caisses de retraites, fondsd’aide à la qualité des soins de ville…

2.3. LES SERVICES EN MATIERE D’HEBERGEMENT ET D’AIDE A DOMICILE : UNEVOLONTE DE PERMETTRE LE CHOIX EN MATIERE DE LIEUX DE VIE

2.3.1. Les établissements pour personnes âgésLes structures d’hébergement pour personnes âgées se répartissent en 2 catégories,l’une relevant du secteur social – essentiellement établissements d’hébergement pourpersonnes âgées dépendantes et foyers logements –, l’autre du secteur sanitaire –services de soins de longue durée –87.

Le secteur de l’hébergement des personnes âgées reçoit près de 650 000 personnes(hors soins de longue durée) auprès desquelles travaillent plus de 180 000 salariés88.

87

Tableau 2 : Les établissements pour personnes âgées – lits ou places installées au 01.01.2001 (Source : DRASS – Enquête EHPA – FINESS – SAE)89

La principale modification intervenue récemment dans ce secteur est la réforme de latarification des établissements, qui intéresse toutes ces institutions sauf les foyerslogements. Le système de tarification historique était fondé sur une répartition binairedes coûts entre hébergement et soins. Celle-ci d’une part ne permettait pas d’isoler lesdépenses spécifiquement liées à la dépendancew, et d’autre part conduisait à unremboursement forfaitaire des dépenses de soins, le plus souvent préjudiciable aupatient car sans lien direct avec les besoins réels. Une nouvelle politique de la tarification a été mise en place par décret en 1999. Elle doitpermettre, à terme, la tarification transparente des réels besoins des personnes. Lesobjectifs en sont les suivants :

!clarifier les coûts (hébergement, soins et dépendances) et le champ decompétence de chaque financeur ;

!réduire les inégalités tarifaires et rendre plus équitable l'allocation des ressources ;!offrir une qualité de prise en charge accrue dans chaque établissement à travers

l'engagement d'une démarche qualité.

Trois composantes sont maintenant distinguées dans le prix de journée d’un EHPA :

!l’hébergement, !et la dépendance, le tarif de cette dernière étant différent pour chaque GIRs,!les soins.

France métropolitaineEHAPD

nombre d’établissementsnombre de lits

dont lits « médicalisés »

6 398419 384152 852

Foyers Logementsnombre d’établissements

nombre de logements dont logements « médicalisés »

3 053158 1527 547

Hébergement temporairenombre de lits 8 571

Soins de longue duréenombre de lits 83 527

s AGGIR est un outil multi-dimensionnel de mesure de l’autonomie, à travers de l’observation des activités qu’effectueseule la personne âgée. A partir du résultat obtenu, chaque personne est classée dans un groupe iso-ressources(GIR). Il existe 6 groupes – GIR I à GIR VI –, GIR I regroupant les sujets les plus fortement dépendants et GIR VI lespersonnes qui n’ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne. La grille AGGIR s’estimposée comme grille nationale d’évaluation de la dépendance depuis la loi du 24 janvier 1997 instaurant la prestationspécifique dépendance (PSD).w Surcoût hôtelier et besoins d’aide spécifiques (lever, toilette, habillage…)

88

Les deux premiers blocs tarifaires sont à la charge de la personne âgée, solvabiliséséventuellement dans le premier cas par l"aide sociale départementale, dans le secondpar l’APA.Le remboursement des soins et des médicaments se fait par l’assurance maladie sur labase des dépenses réelles engagées.

2.3.2. L’accueil au domicile de particuliers à titre onéreuxLa loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002x a dressé le cadre réglementaire del'accueil au domicile de particuliers à titre onéreux. Cette formule d’accueil des personnes âgées ou handicapées est attractive du fait desa souplesse, de sa dimension humaine, conviviale et familiale, et du confortpsychologique et affectif qu'il peut offrir aux personnes concernées. Elle peut en effetpermettre de maintenir des solidarités de voisinage et d'éviter un éloignement despersonnes de leur environnement habituel. En outre, cet accueil à domicile peutprésenter des avantages financiers significatifs pour les personnes âgées au regard descoûts souvent élevés des établissements spécialisés. La loi a instauré un statut d'accueillant familial et précisé les conditions d'agrément, lesmodalités de contrôle et de retrait de celui-ci.

2.3.3. Les services à domicileLes services d’aide à domicile, en intervenant au domicile des personnes âgées ou ausubstitut de domicile (foyer-logement) permettent le maintien dans leur cadre habituel devie des personnes âgées qui le souhaitent. Ils évitent, retardent ou écourtent leshospitalisations87.

Ces services recouvrent un grand nombre de prestations différentes et font intervenir denombreux professionnels : il s’agit, pour l’aide dans la vie quotidienne, plusparticulièrement des associations d’aide à domicile et des techniciennes d’interventionsociales et familiales et en termes de soins à domicile, des services de soins infirmiersà domicile (SSIAD) et des services d’hospitalisation à domicile (HAD).

Selon le type d’aide, les structures impliquées peuvent être associatives, privées oudépendre des collectivités locales et les services rendus peuvent faire l’objet definancements publics, émanant de sources multiples : Conseils Généraux, régimes deretraites, budget de l’Etat, Assurance-Maladie...

!L’aide dans la vie quotidienne

En 1997, 319 000 personnes avaient fait appel à un organisme d’aide à domicile87. Lamise en place de l’APA a vocation à permettre un essor de ce secteur en encourageantle recours à ces prestataires et en permettant le renforcement de leurprofessionnalisation – sur les 85 000 salariés du secteur, moins de 20% sont titulairesaujourd’hui d’une certification professionnelle –.Pour atteindre ce second objectif, un fonds de modernisation de l’aide à domicile a étécréé au sein du FAPA et doté dès 2002 de 53,36 millions d’euros destiné à améliorer laqualification des personnels.

x Loi de modernisation sociale n° 2002-73 du 17 janvier 2002

89

! Les soins à domicile

Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ont été créés pour les personnesâgées malades ou dépendantes. Ils dispensent sur prescription médicale les soinsinfirmiers et d’hygiène générale, et le concours nécessaire à l’accomplissement desactes essentiels de la vie. Ils sont financés par un forfait global et annuel correspondantà la prise en charge de personnes présentant des charges en soins moyennes. Uneréforme annoncée depuis 1990 doit permettre d’adapter au contexte actuel laréglementation datant de 1981 qui structure leur fonctionnement.

L’hospitalisation à domicile (HAD) est une « alternative à l'hospitalisation ». Elle estprescrite par un médecin hospitalier ou libéral et permet d'assurer au domicile du maladedes soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Elle a pour but d’améliorerle confort du patient dans de bonnes conditions de soins.Sa place dans le dispositif de prise en charge des personnes âgées à leur domicile estunanimement reconnue et la nécessité de développer de nouvelles structures d’HAD aété rappelée par le Ministre de l’Emploi et de la Solidarité en 200090.

Tableau 3 : Les services de soins à domicile – places installées au 01.01.2001(Source : DRASS - Enquête EHPA - FINESS – SAE)91

2.4. LA COUVERTURE DU BESOIN PAR LES STRUCTURES ET MOYENSACTUELLEMENT EN PLACE

2.4.1. L’APA : une prestation à la recherche de son financement Le coût total de l'APA était estimé à l’origine à 2,5 milliards d'euros pour 2002 pourenviron 500 000 bénéficiaires et devait atteindre en 2004 3,5 milliards d'euros pour800 000 bénéficiaires.

Or dès les 9 premiers mois de son entrée en vigueur, 878 000 dossiers de demandesd’APA avaient été déposés et 542 000 d’entre eux avaient déjà fait l’objet d’une décisionfavorable93. Le nombre de dossiers de demande auprès des Conseils Généraux dès lespremiers mois de mise en œuvre de l’APA est un signe tangible de l’importance dubesoin auquel elle répond.

Bien évidemment, il amène aussitôt la question du financement de la prestation et del’équilibre entre contribution nationale et locale. Ainsi, le poids de l’APA avoisinerait 3,6à 3,9 milliards d’euros en 2003 et 4 milliards en 2004. Les budgets des départementaux

Services de soins à domicilenombre de services

nombre de place1135

66 100

Hospitalisation à domicile92

nombre de places 4 000

90

devraient en conséquence s’alourdirent de plus d’1 milliard d’euros en 200394

Cet afflux de demandes confirme le bien-fondé de l’inquiétude des Conseils Générauxquant au financement futur de la prestation95.

2.4.2. Les CLIC : des structures en quête de positionnement A titre expérimental, 25 CLIC ont été créés en 2000 pour tester le dispositif. Unepremière évaluation de 5 structures a été réalisée en 2002 à la demande de la DirectionGénérale des Affaires Sociales96. Les conclusions tirées de cette première évaluationmettent plus particulièrement en lumière :

!la difficulté de positionnement des CLIC dans le paysage déjà encombré del’ensemble des acteurs de la politique de vieillesse au niveau local,

!l’absence de coordination nationale de ces structures, qui évoluentindividuellement souvent dans la continuité d’actions antérieures, sans échangeavec leurs pairs,

!les interférence avec l’APA : en effet, compte tenu des zones de recouvrement deleurs compétences respectives, se pose le problème de l’articulation entre l’activitéd’évaluation des personnes âgées des l’équipes médico-sociales de l’APA et cellesdes CLIC : il semble que cela conduisent des personnes à subir successivementplusieurs évaluations identiques, puisque faites à partir de la grille AGGIR !

!la vocation plus particulièrement sociale des CLIC dans lesquels la composantemédicale est souvent absente. En effet leurs équipes sont majoritairementcomposées de travailleurs sociaux et les professionnels de santé sont peuprésents ; la relation avec les professionnels de santé libéraux et hospitaliers estsouvent inexistante.

En termes de financement, les Conseils Généraux, inquiets devant la montée en chargedes bénéficiaires de l’APA, se sont dès 2002 interrogés sur la pérennité du financementdes CLIC par l’Etat96. Le gel des crédits d’Etat en faveur des CLIC dans la Loi deFinancement de la Sécurité Sociale en 2003 ne va pas manquer de nourrir leur crainteet certainement retarder la mise en place de nouvelles structures95.

2.4.3. L’hébergement des personnes âgées : un ralentissement du développement dusecteur et un arrêt brutal de sa médicalisation

!Un secteur saturé dont l’offre est inégalement répartie sur le territoire

Les estimations actuelles, lorsqu’elles sont regardées avec optimisme, permettent deconsidérer que, globalement, les places disponibles en hébergement se comptentaujourd’hui en nombre suffisant mais qu’il existe un déficit en nombre de lits dits« médicalisés »88. Notons tout de même qu’il n’existe aujourd’hui aucun excédent d’offre

y Panel de 292 maisons de retraite publiques autonomes, ayant répondu volontairement en 2001 à un questionnairevisant à renseigner la Banque de Données Hospitalières de France (BDHF)

91

qui permette de vérifier que la croissance à venir de la demande est anticipée : en effet,selon une enquêtey menée chaque année par la Fédération Hospitalière de France surun échantillon d’établissements, le taux d’occupation des EHPAD est proche de 99% etcelui des logements-foyers dépasse 100% !De plus, le taux général d’équipementz en France accuse en fléchissement régulier ledébut des années 90 : il était de 179 places pour 100 000 personnes âgées de 75 anset plus en 1994, de 169 places pour 100 000 en 1996 et est de 138 pour 100 00097 en2001, soit une baisse de 23%.Il est loin d’être certain aujourd’hui, nous le verrons, que cette baisse soit compenséepar le développement des services à domicile qui permettraient de continuer à assurervoire développer le soutien aux personnes dépendantes.En termes de répartition de l’offre sur le territoire, elle ne correspond qu’en partie à ladistribution géographique des personnes âgées ; et le taux d’équipement varie de 102lits pour 100 000 en Languedoc à 166 lits pour 100 000 en Basse Normandie89. Demanière générale, les régions du Grand Ouest et de l’Est sont mieux équipées enstructures d’hébergement que le Sud Ouest et le pourtour méditerranéen.

!Un arrêt brutal du financement de la médicalisation du secteur

En 2001, le gouvernement avait annoncé et inscrit dans la Loi de Financement de laSécurité Sociale un plan pluriannuel sur 5 ans (2001-2005) de médicalisation desétablissements financé à hauteur de 6 milliards par l’assurance maladie. Ces 6 milliards,qui majoraient de près de 30% les moyens alloués aux établissements, représentaientenviron la création de 90.000 places de section de cure médicale à comparer aux160.000 existantes et le financement d’environ 20.000 postes. La LFSS 2003 a vu l’arrêtbrutal de ce plan, mettant ainsi en péril la médicalisation du secteur, défini 2 ansauparavant comme une priorité.

Cette mesure pour le moins arbitraire est sans doute liée en partie à la lenteur de la miseen place de la mise en œuvre de la réforme de la tarification du secteur. Au 31 août2002, plus de 3 ans après sa mise en œuvre, la réforme restait très largementinappliquée : seules 950 conventions tripartites ont été signées sur les 8 000attendues98 ! Le rythme lent de signature des conventions traduit les difficultés de miseen œuvre de la réforme en raison sans aucun doute de sa complexité mais aussi deschantiers simultanés liés à la mise en œuvre des 35 heures, de l'allocationpersonnalisée d'autonomie (APA) et de nouvelles règles comptables.

L’arrêt du financement prévu jusqu’en 2005 est d’autant plus surprenant qu’unamendement a été adopté par le parlement à l’automne 2002, qui reporte la date limitede signature de ces conventions à 2006. Il semble toutefois qu’après arbitrage duPremier Ministre en mai 2003, le gouvernement soit revenu sur sa décision endégageant une enveloppe de 80 millions d’euros à cette fin. Les conséquences malheureuses de cette décision sont aisées à anticiper quant on

y Panel de 292 maisons de retraite publiques autonomes, ayant répondu volontairement en 2001 à un questionnairevisant à renseigner la Banque de Données Hospitalières de France (BDHF)z Le taux d’équipement étant le nombre de lits d’EHPA, en hébergement temporaire et de logements en foyerslogements pour 100 000 personnes âgées de 75 ans et plus.

92

connaît le taux de saturation du secteur et la montée en puissance dans le court termede la population des plus de 80 ans, qui sont les personnes hébergées en EHPAD (lamoyenne d’âge à l’entrée en établissement est de 83 ansy). Rappelons ainsil’augmentation attendue des tranches de population les plus âgées : entre 2000 et 2010,on prévoit une croissance de 1,5 points de la population entre 75 et 84 ans soit unmillionaa de personne en plus dans cette tranche d’âge et de 0,4 points pour celle âgéede plus de 85 ans, soit 280 000 personnes.

2.4.4. Les services à domicile : une déficit de coordination entre les prestataires et uneoffre encore partiellement inadaptée aux besoinsLes services à domicile constitue un secteur complexe et très morcelé dans lequel il estdifficile pour les familles et les bénéficiaires de s’orienter. Un sondage SOFRES réalisé en 2001 montrait ainsi que plus de 90% des Françaisétaient potentiellement intéressés par l’aide à domicile en particulier pour l’aide et lessoins aux personnes âgées, handicapées ou malades. En revanche, 2/3 des personnesinterrogées ne connaissaient pas la démarche à suivre pour en bénéficier99.

En termes d’organisation de l’offre, la répartition des champs de compétences desdifférents intervenants, pas plus que le mode de coordination des différentes activitésn’apparaît clairement. Et la mise en place des CLIC n’a pas encore aidé à clarifier cettecomplexité.

En matières plus spécifiquement de soins, le nombre de places disponibles en SSIADdemeure trop faible et l’HAD reste encore insuffisamment développée : 76 structuresdisposant de 4 000 places étaient recensées en novembre 2000. De surcroîtl’implantation de ces structures est inégale sur le territoire nationale : un départementsur trois n’est toujours pas équipé100,92. La circulaire Aubry-Gillot du 30 mai 2000 relative à l’HAD engage les AgencesRégionales d’Hospitalisation à favoriser leur développement notamment en milieu rural,sans que les résultats soient encore clairement visibles aujourd’hui. Depuis Jean-François Mattei a annoncé la suppression du taux de change – selon lequel la créationd’une place d’HAD repose sur la fermeture de 2 lits hospitaliers de médecine – etannoncé le lancement d’une étude de la réforme du financement de l’HAD, dont le prixde journée est aujourd’hui forfaitairement fixé par les ARH92.Aujourd’hui la volonté gouvernementale n’est pas réellement suivie d’effets : il existeencore des structures d’HAD menacées de fermeture notamment à cause d’un prix dejournée insuffisantbb. La carence en structures d’HAD entraîne ainsi un report des patients relevant de ce typede services vers les SSIAD qui de ce fait ne peuvent satisfaire l’ensemble de lademande.

aa Selon les prévisions de l’INSEE (Quang-Chi Dinh, base RP 90 – Horizons 1990-2050) cette population passera de2,9 millions de personnes à 3,9 millions de personnesbbIntervention du directeur de l’unique structure d’HAD des Ardennes à l’occasion de la 6ème journée nationale dela FNEHAD.

DE LACATARACTE AUX

CANCERSAnalyse épidémiologique, médicale et

économique

Les cancers1

LES CANCERS

En bref...En bref...Le cancer est avant tout une maladie de la personne âgée. L’incidence descancers, toutes localisations confondues, de l’ordre de 256 pour 100 000 avantl’âge de 65 ans, est multipliée par 8 et passe à 2 118 pour 100 000 pour le groupedes plus de 65 ans. Dans la tranche d’âge des 65-74 ans, les cancers sont de loinla première cause de mortalité (41,6% versus 26,1% pour les maladiescardiovasculaires).Dans les 20 dernières années, des progrès importants dans le traitement descancers et notamment de ceux touchant les patients âgés ont été obtenus grâceaux stratégies thérapeutiques incluant chirurgie, radiothérapie et médicament. Ledéveloppement de molécules limitant la toxicité des chimiothérapies a notammentpermis d’envisager chez les sujets âgés des thérapeutiques identiques à cellesdes sujets plus jeunes.Néanmoins, tout patient souffrant d’un cancer en France reste confronté à unsystème dans lequel de fortes disparités régionales en terme de mortalité persisteet/ou l’accès rapide aux médicaments les plus innovants n’est pas garanti pourtous, faute d’un financement public adapté ; les patients âgés pâtissent de plusd’un diagnostic souvent tardif et d’un « sous-traitement », tous deux conséquencesde préjugés liés notamment à un déficit d’information du public et desprofessionnels de santé en termes de prise en charge des cancers chez les plusde 65 ans.Les évolutions perceptibles qui tendront à améliorer la prise en charge globale deces patients et ainsi à augmenter le nombre d’entre eux qui bénéficieront detraitements optimaux sont :<le Plan de mobilisation national contre le cancer paru en mars 2003 et la future loi

relative à la politique de santé publique qui devraient, au travers d’uneoptimisation de l’organisation du système de santé et d’une hausse très forte desbudgets affectés à ce poste, favoriser une amélioration de la prise en charge detous les malades, y compris les plus âgés ;

<la volonté d’informer les patients, notamment au travers des campagnesnationales de dépistage qui s’adressent aux 50-74 ans, sur le risque de canceret sur l’intérêt d’un diagnostic plus précoce. Ces campagnes ne ciblant que deuxdes cancers (sein et colon) les plus fréquents chez les plus de 65 ans etn’intéressant pas les plus de 74 ans, il reste à mettre en œuvre une informationcomplémentaire adaptée ;

<la prise de conscience des instances internationales, relayée au plan national, dela nécessité de recommandations de bonne pratiques cliniques adaptées à lapopulation des sujets âgés, prenant en compte son hétérogénéité, quicontribueront à diminuer les réticences des professionnels de santé à mettre enœuvre les traitements les plus efficaces ;

<l’inclusion récente de patients âgés dans les études réalisées au cours dudéveloppement des nouveaux médicaments qui permettra de disposerd’évaluations objectives de l’efficacité et de tolérance des innovations dans cettepopulation spécifique.

96

97

1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE

Le cancer est avant tout une maladie de la personne âgée : plus de la moitié des cancerssurviennent chez les plus de 65 ans et les projections pour les années à venir montrentque 60 à 65% des personnes traitées pour cancer dans la Communauté européenneauront plus de 65 ans, du fait du vieillissement de la population1. Les personnes âgéessont donc concernées en priorité par le cancer.Malgré les progrès incontestablement réalisés dans la prise en charge des cancers, lepronostic chez les sujets âgés reste en général plus péjoratif que chez les sujets jeunes :ainsi les taux de survie sont plus bas chez les personnes âgées pour la plupart descancers au même stade2.

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

L’âge est le principal facteur qui favorise les cancers3. A part les tumeurs de l’enfant – quiont des caractéristiques particulières et ne représentent que 1% de l’incidence del’ensemble – et de rares cancers qui touchent plus particulièrement le sujetjeune – lymphomes, cancers du testicule et de la thyroïde, mélanome – l’incidence et lamortalité des pathologies cancéreuses augmentent de façon quasi-exponentielle avec levieillissement4. Les cancers sont ainsi essentiellement une maladie du 3ème âgepuisque 56% sont diagnostiqués après 65 ans alors que cette tranche d’âge necorrespond qu’à 15% de la population5.Le vieillissement démographique explique ainsi l’augmentation en valeur absolue descancers alors que leur incidence a peu varié à âge égal au cours des dernières années.

FIGURE 1 : LES CANCERS EN FRANCE EN 1997 :INCIDENCE ET MORTALITE PAR TRANCHE D’AGE4

98

Mortalité

Les données de mortalité sont extraites de la base du SC8 de l'INSERM qui, depuis1968, est chargé d'élaborer tous les ans la statistique nationale des causes médicalesde décès en collaboration avec l'INSEE6.Les cancers représentent en France chez les plus de 65 ans près d’un décès sur 4(23,9%) et occupent donc, comme en population générale, le second rang des causesde décès après les maladies de l’appareil circulatoire (34,8%). Néanmoins, dans la tranche d’âge des 65-74 ans, ils sont de loin la première cause demortalité (41,6% versus 26,1% pour les maladies cardiovasculaires).

TABLEAU 1 : NOMBRE DE DECES EN FRANCE EN 1999 DANS LA TRANCHE D’AGE DES PLUSDE 65 ANS ET PRINCIPALES CAUSES DE DECES PAR TRANCHE D’AGE6

Les cancers retrouvés le plus fréquemment comme principale cause de décès chez lespersonnes âgées sont ceux intéressant la prostate, l’appareil digestif, le sein et l’appareilrespiratoire6. Les plus de 65 ans sont d’ailleurs ceux chez lesquels la mortalité par cescancers est la plus importante : ils concentrent ainsi 92% des décès par cancer de laprostate, 80% des décès par cancer de l’intestin, 61,7% des décès par cancer del’appareil respiratoire et 59,6% des décès par cancer du sein.

TABLEAU 2 : POURCENTAGE DES DECES PAR CANCERS EN POPULATION GENERALE IMPUTEA LA TRANCHE D’AGE DES PLUS DE 65 ANS6

1999 65 - 74 ans 75 - 84 ans 85 - 94 ans + 95 ansTotal des décèstoutes causesconfondues

97 347 136 874 165 869 26 899Total des décèspar cancers (part du total desdécès en %)

40 459

soit 41,6%

37 059

soit 27,1%

22 747

soit 13,7%

1 743

soit 6,5%Total des décèspar maladiescardiovasculaires(part du total desdécès en %)

25345

soit 26,1%

47115

soit 34,4%

66141

soit 39,9%

10193

soit 37,9%

% des décès par cancers en population généraleimputé à la tranche d’âge 65 ans-95 ans +

Cancer de la prostate 92%Cancer de l’intestin 80%Cancer de l’appareil digestif et dupéritoine (hors œsophage, estomac,intestin et pancréas)

77%

Cancer du pancréas 74,1%Cancer de la trachée, des bronches etdu poumon 61,7%Cancer du sein 59,6%

99

Morbidité

L’incidence des cancers peut être appréciée à partir des 16 registres du cancer existanten France (8 registres généraux et 8 registres spécifiques d’une localisation tumorale). La population âgée concentre 56% des nouveaux cas de cancer diagnostiqués chaqueannée : elle rassemble notamment plus de 60% des nouveaux cas du pancréas, du foie,de la vessie et plus de 70% des nouveaux cas de cancer du colon/rectum, de l’estomacet de la prostate. Les cancers du sein et de l’ovaire sont généralement considéréscomme des cancers de la post-ménopause immédiate alors que 38% des premiers et48% des seconds sont découverts chez les femmes de plus de 65 ans. L’incidence des cancers, toutes localisations confondues, de l’ordre de 256 pour 100 000avant l’âge de 65 ans, est multipliée par 8 et passe à 2 118 pour 100 000 pour le groupedes plus de 65 ans4.

FIGURE 2 : CAS INCIDENTS DE CANCER EN FRANCE EN 1999 :POURCENTAGES IMPUTES A LA POPULATION AGEE DE PLUS DE 65 ANS PAR TYPE DE

CANCER (ANALYSE LIMITEE AUX CANCERS DONT LES DIAGNOSTICS ONT ETE REALISES APLUS DE 50% DANS CETTE POPULATION)4

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

œsophage

estomac

colon/rectum

foie

pancréas

poumon

utérus

prostate

vessie

rein

lymphome non hodgkinien

myélome multiple

leucémie

tous sites (hors cancers cutanés)

100

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE

Au cours des années 90 et plus particulièrement suite aux travaux de la ConférenceNationale de Santé, le cancer a été érigé en France au rang de priorité de santépublique. Les rapports annexés annuellement aux lois de financement de la sécuritésociale expriment ainsi depuis 1998 la volonté du gouvernement et du parlementd’améliorer les performances du système français de lutte contre le cancer. Dans son allocution du 14 juillet 2002, le Président de la République a qualifié le cancerde « véritable drame national », classant la lutte contre cette maladie parmi l'un desgrands chantiers de son quinquennat, au même titre que la diminution de l'insécuritéroutière et la meilleure intégration des handicapés dans la société. Une Commissiond’orientation sur la lutte contre le cancer a été consécutivement mise en place et a renduses conclusions début 20037. Elle met en exergue une discrimination implicite dans l’accès soins sur la base de l’âgedes patients et de leur localisation géographique. En matière d’oncogériatrie, elle insistesur la nécessité de tenir compte dans la définition du projet thérapeutique non seulementdes aspects cliniques mais des caractéristiques psychosociales des patients. Lacommission propose concrètement la création de 5 à 10 centres pilotes en oncogériatriequi devront traiter de façon pluridisciplinaire les personnes âgées, auront en charge lacréation de structures de recherche oncogériatrique, la promotion d’essaisthérapeutiques, l’enseignement de l’oncogériatrie et l’information du grand public.Ces propositions ont inspiré la mesure n°38 du Plan de mobilisation nationale contre lecancer de mars 2003 qui annonce l’identification, au sein de l’Institut National du Cancer,d’une « mission d’oncogériatrie chargée de la promotion et de la coordination de travauxen épidémiologie, prévention, adaptation des traitements et essais cliniques sur lapopulation âgée ». Le second volet de cette mesure concerne la nécessité d’établir desréférentiels particuliers répondant aux problèmes spécifiques posés par la prise encharge des personnes âgées.La Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2003, dans la ligne des propos du chef del’état, réaffirme le cancer comme une « priorité particulière » de santé.

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.1. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

La prise en charge des patients âgés atteints de cancer, qui inclut chirurgie,radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie utilisées seules ou en association,diffère souvent de celle des patients plus jeunes alors même que l’efficacité destraitements semble la même quel que soit l’âge, tout comme la tolérance deschimiothérapies est identique si l’on tient compte de l’état des fonctions vitales.Il faut néanmoins garder en tête que le vieillissement normal s’accompagne d’unediminution des réserves fonctionnelles de l’organisme à l’origine d’une réduction descapacités à s’adapter aux situations d’agression et que, chez les personnes âgées, lecancer s’ajoute fréquemment à d’autres pathologies : on observe ainsi, chez les patientsâgés atteints de cancer, une prévalence de 20 à 30% de pathologies cardiaques, 21 à36% de pathologies vasculaires, 14 à 25% de pathologies pulmonaires, 30 à 40% depathologies de l’appareil locomoteur et 25 à 30% d’altération des fonctions cognitives2.

101

Comme l’a rappelé la Commission d’orientation sur la lutte contre le cancer : « ce sontdonc particulièrement les personnes âgées « fragiles » - polypathologiques, très âgées,ayant des troubles des fonctions supérieures… - qui posent le plus de difficulté dans laprise en charge oncologique »2.

2.1.1. La chirurgieEn population générale, la chirurgie demeure le traitement central de la majorité descancers. Les progrès de l’anesthésie permettent dorénavant à des patients considéréscomme « fragiles » d’accéder à ce traitement. Des données relativisant le risque de lachirurgie même à un âge avancé, et rapportant des mortalités péri-opératoires peudifférentes de celles observées chez des populations plus jeunes, commencentd’ailleurs à être publiées, notamment dans le traitement chirurgical du cancer colorectal,du cancer de l’estomac et du cancer du sein1. Les risques de chirurgies particulièrement lourdes chez des patients de plus de 70 ans –hépatectomie partielle chez des malades opérés pour un hépatocarcinome, chirurgiethoracique curative pour cancer du poumon – ont de même fait l’objet d’évaluations : lamortalité opératoire, qui est toutefois plus importante que dans la population générale,reste modérée1.

Au regard des données disponibles aujourd’hui, la chirurgie carcinologique ne sembledonc pas entraîner de surmortalité inacceptable chez les personnes âgées et conserveune place fondamentale dans la stratégie thérapeutique.

2.1.2 La radiothérapieLe développement des techniques modernes de radiothérapie permet de l’envisagercomme un élément à part entière de la stratégie thérapeutique, en population généraleet chez les sujets âgés. Il est d’ailleurs fréquent que les malades âgés récusés par le chirurgien soient confiésau radiothérapeute, d’autant qu’au plan strictement radiobiologique, il n’existe pasd’argument selon lequel l’âge des tissus sains serait déterminant pour leur tolérance àl’irradiation8. Ainsi, les personnes traitées dans les services de radiothérapie onttendance à être plus âgées de 5 à 10 ans que dans les départements de chirurgie oumême d’oncologie médicale9.En termes de toxicité potentielle de la radiothérapie, pour des malades sélectionnéssans comorbidités importantes, l’observation clinique n’a pas montré de corrélation entrel’âge et les effets indésirables précoces ou tardifs de la radiothérapie1.La radiothérapie peut donc jouer ainsi un rôle important dans le traitement des tumeursfréquentes chez le sujet âgé : cancer de la prostate, du rectum, de la vessie, du poumon,du sein, de la sphère ORL et dans une moindre mesure du pancréas et de l’estomac. Le choix du plan thérapeutique proposé – fractionnement classique ou traitementshypofractionnés – peut donc être relativement indépendant de l’âge du patient, mais doitbien évidemment prendre en compte les aspects psychosociaux liés à un patientdonné : en effet, la conduite d’une radiothérapie normalement fractionnée implique denombreuses venues dans le service de radiothérapie et une longue durée de traitement.Ainsi la réduction de la mobilité, les handicaps locomoteurs ou les déficits neurologiquessont des obstacles à la conduite normale d’une radiothérapie9.

102

Le choix entre le bien-être immédiat du patient – qui justifierait de privilégier destraitements hypofractionnés, pour réduire le nombre de venues et raccourcir la duréetotale du traitement – et les résultats en termes de contrôle tumoral, qui sont en généralmeilleurs lors d’un traitement à plus long terme doit ainsi être fondé sur une analyse finede la situation personnelle du patient.

2.1.3. Les traitements médicamenteux des cancersLes traitements médicamenteux anticancéreux font appel à plusieurs classespharmacologiques et on distingue ainsi :

<les cytotoxiques utilisés le plus souvent en association, qui constituent lachimiothérapie au sens courant du terme,

<les cytostatiques : traitements hormonaux le plus souvent, utilisés dans le traitementdes tumeurs hormonaux sensibles (cancer du sein et de la prostateessentiellement),

<les traitements biologiques, le plus souvent modificateurs de la réponseimmunitaire.

Les traitements associés à des complications liées aux cancers et/ou aux traitementsanticancéreux font partie intégrante de la prise en charge du cancer : la possibilité detraitements limitant la toxicité permettent d’ailleurs d’envisager chez les sujets âgés desthérapeutiques identiques à celles des sujets plus jeunes.

Ces traitements incluent notamment :

<des facteurs de croissance hématopoïétiques destinés à traiter les désordreshématologiques,

<des chimioprotecteurs destinés à protéger certains organes de la toxicité chroniquedes chimiothérapies,

<des biphosphonates, traitement des hypercalcémies secondaires à certainscancers,

<des anti-émétiques, traitements des nausées et vomissements induits par leschimiothérapies et la radiothérapie,

<des traitements de la douleur,<la nutrition artificielle, destinée à corriger anorexie et perte de poids liées au cancer

et/ou à son traitement.

La chimiothérapieLa chimiothérapie est un élément essentiel de la stratégie thérapie de plusieurs descancers touchant plus particulièrement le sujet âgé, notamment cancer colorectal,cancer des ovaires, hémopathies malignes.La toxicité de la chimiothérapie est au cœur de la décision de son utilisation chez le sujetâgé.

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Dans le cas du traitement d’une maladie d’ores et déjà métastatique, le choix de mettreen œuvre une chimiothérapie palliative impose d’en considérer la toxicité potentielle auregard de l’état général du patient si le bénéfice thérapeutique est limité. La problématique en cas de chimiothérapie adjuvante, ayant pour but de diminuer letaux de récidives, n’est pas la même. En effet, l’adaptation des doses en fonction del’état des fonctions vitales et la possibilité de traitements limitant la toxicité permettentd’envisager chez les sujets âgés des thérapeutiques identiques à celles des sujets plusjeunes. Ainsi :

<l’utilisation de facteurs de croissance hématopoïétique (érythropoïétine, G-CSF)peut permettre de compenser la diminution de régénération de l’activité médullaire,avec cependant par rapport aux sujets jeunes une diminution de la réponse auxfacteurs de croissance liée à une altération du stroma tissulaire ;

<le desrazoxane permet de prévenir la toxicité cardiaque par diminution des radicauxlibres dans les cellules musculaires du cœur ;

<l’amifostine permet de modérer la toxicité rénale et neurologique des sels de platine.

Aucune étude ne permet d’objectiver une différence d’efficacité ou de tolérance deschimiothérapies strictement liée à l’âge. Ainsi, en termes de toxicité à proprement parléliée à l’âge, une étude rétrospective de l’Organisation européenne pour la recherche surle traitement des cancers (EORTC), prenant en compte différents essais de phase II, n’apas trouvé un taux de complications supérieur chez les patients de plus de 65 ans, endehors d’un accroissement minime du risque de mucite orale ou d’alopécie10.

L’hormonothérapieL’hormonothérapie est un des éléments du traitement de cancers hormonodépendantscomme le cancer de la prostate et le cancer du sein.L’hormonothérapie, généralement bien tolérée n’entraîne que peu de complications,quelque soit l’âge des patients et trouve donc toute sa place dans la stratégiethérapeutique des cancers des sujets âgés.

Les traitements biologiques des cancersDe nouveaux traitements ont été enregistrés au cours des dernières années qui sontissus de la connaissance de la biologie et de l’immunologie des tumeurs. Cestraitements biologiques, qui agissent de façon spécifique, complètent aujourd’huil’arsenal thérapeutique des oncologues médicaux et contribuent aux progrès notés dansle traitement de certains cancers du sein et de certaines hémopathies malignes.

2.2. LES RECOMMANDATIONS

Il existe en France des protocoles de prise en charge des patients atteints de cancervalidés scientifiquement11 émanant principalement de l’Agence Nationaled’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) et de la Fédération Nationale desCentres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC). Aucune de ces recommandations neconcerne plus spécifiquement le sujet âgé.

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2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES

Il existe de nombreuses données relatives au poids économique du cancer en généralmais peu sont spécifiques du sujet âgé. Néanmoins une étude récente12 renseigne avec précision sur les coûts liés aux cancerschez les patients de plus de 65 ans aux Etats-Unis à partir des données de la baseSEER-Medicare. Cette base contient l’ensemble des paiements faits aux professionnelsde santé et aux structures hospitalières après un diagnostic de cancer pour les patientsinscrits à Medicare. Notons que Medicare ne finance pas en général les dépenses enmédicaments mais couvre celles relatives à certaines chimiothérapies et aux traitementsassociés. De plus, entre 8 et 40% des dépenses afférentes à certains postes restent àla charge des patients ou d’assurances privées.Les dépenses présentées dans l’étude sont donc loin de représenter l’ensemble descoûts directs liés aux cancers chez les plus de 65 ans aux Etats-Unis. Les résultatsobtenus indiquent que les dépenses supportées par Medicare en 1996 dans cespathologies sont supérieures à 20 milliards de dollards (figure 3) : les cancers quigénèrent les dépenses les plus élevés sont ceux de la prostate, de l’appereil digestif,des poumons et du sein qui à eux génèrent plus de 12 milliards de dollard de dépenses.Les dépenses liées aux cancers représentent ainsi environ 10% du budget de Medicare.

FIGURE 3 : DEPENSES DE MEDICARE EN 1996 LIEES AUX CANCERS EVALUEES A PARTIR DELA BASE SEER-MEDICARE

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

Comme tout patient souffrant d’un cancer en France, les patients de plus de 65 ans sontconfrontés à un système dans lequel de fortes disparités régionales en termes demortalité persistent – +26% en Nord-Pas-de-Calais et -19% en Midi Pyrénées, parrapport à la moyenne nationale – et ou l’accès rapide aux techniques de soins les plusinnovantes n’est pas garanti pour tous11. La Commission d’Orientation sur le Cancerrappelait ainsi récemment que, dans les établissements hospitaliers publics, « en dépitdes améliorations apportées pour le financement des chimiothérapies, les modalitésd’allocation de ressources par la dotation globale constituent un frein au développementde l’activité et à l’introduction des innovations thérapeutiques coûteuses »2.

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Les patients âgés pâtissent de plus de situations spécifiquement liées à leur âge :

Un retard au diagnosticPlusieurs facteurs contribuent aujourd’hui à retarder le diagnostic de cancer, plusparticulièrement chez les plus de 75 ans3. Le retard au diagnostic constaté peut en partie s’expliquer par la méconnaissance despersonnes âgées de leur risque de cancer faute d’information. De plus, l’existence decomorbidités parfois lourdes et multiples, peut masquer les symptômes initiaux ducancer et rendre le diagnostic difficile13. Il peut aussi exister un refus par le patient âgé ou par sa famille, et aussi par lesmédecins, de pratiquer des examens complémentaires, plus particulièrement s’ils sonttraumatisants – fibroscopie, cytoponction, biopsie, ponction transpariétale…14.

Des choix thérapeutiques fondés sur un critère d’âge peu pertinentLa population âgée est très hétérogène en termes d’état général. Or cette hétérogénéitéreste, de l’avis de nombreux cancérologues, peu prise en compte dans les optionsthérapeutiques face à un patient âgé atteint de cancer1;14;13. Une évaluation appropriéedes patients devrait être faite systématiquement dans le contexte d’une approcheglobale gériatrique intégrant la biologie de la tumeur, l’état physiologique etpsychologique du patient ainsi que son environnement social et économique.

Une tendance au sous-traitementDe nombreux cliniciens15 s’accordent pour considérer que, dans la réalité clinique, lespatients âgés ne bénéficient pas d’une prise en charge optimale et qu’ils sont souventsous-traités sous le prétexte, non vérifié, qu’ils supportent moins bien les traitements. LaCommission d’Orientation sur le Cancer souligne dans son rapport que « du point de vuede la prise en charge, la motivation souvent modeste des services de cancérologie às’occuper de patients octogénaires ou ayant une comorbidité notable, fait que beaucoupde ses patients ne sont pas admis dans ces services, sont traités dans des services demédecine ou de chirurgie générale, parfois de médecine gériatrique et n’entrent dansaucun protocole de recherche »2. Ainsi, la France ne se différencie pas des autres paysindustrialisés sur ces critères, comment le confirment les récentes communicationsrappelées ci-après :

<traitement du cancer des ovaires : au dernier congrès de l’ESMO, qui s’est tenu enoctobre 2002, des cancérologies français ont rappelé que la plupart des femmesd’un certain âge ayant un cancer des ovaires avancés ne reçoivent pas letraitement optimal par crainte des effets secondaires, bien qu’il n’y ait pas depreuves que le risque soit plus grand pour elles que pour les patientes jeunes16.

<traitement du cancer du sein : à ce même congrès, une équipe de cancérologuesde la FNCLCC a présenté des résultats attestant que les traitements actuellementproposés aux patientes jeunes ayant un cancer du sein sont bien tolérés par lesplus de 70 ans16. Ces résultats ont contribué à l’établissement d’une procédure deprise en charge thérapeutique du sujet âgé dans un centre de la FNLCC qui acontribué à modifier l’attitude des cliniciens envers les patientes les plus âgées.

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<traitement des cancer digestifsUne communication récente faite au XIème journée scientifique de la FondationFrançaise de cancérologie digestive souligne qu’il existe une tendance au sous-traitement des sujets âgés17. L’étude réalisée à partir du registre des tumeursdigestives de la Côte d’Or est d’ailleurs reprise par la Commission d’Orientation duCancer pour illustrer la discrimination dans l’accès aux soins liée à l’âge.

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERMES DE BESOINS

Il existe aujourd’hui des barrières qui limitent l’accès des personnes âgées atteintes decancer aux soins les mieux adaptés. Les personnes âgées ont globalement une idéefausse du cancer – notamment qu’à partir d’un certain âge, il est trop tard pour bénéficierd’un traitement curatif une fois le diagnostic établi –, qui les conduit à consultertardivement, certainement du fait du peu d’information qui leur étaient spécifiquementdestinées jusqu’à récemment. La mise en place de programmes de dépistage performants devrait contribuer àaméliorer le niveau d’information d’une partie de cette population, du moins pour lesdeux programmes qui ont pour objectif :

<de faire bénéficier l’ensemble des 7 400 000 femmes âgées de 50 à 74 ans d’unprogramme de dépistage organisé du cancer du sein,

<de proposer aux 12 millions de personnes ayant entre 50 et 74 ans un programmenational de dépistage du cancer du colon.

Ces campagnes ne ciblant que 2 des cancers les plus fréquents chez les plus de 65 anset la population des moins de 75 ans, il reste à mettre en œuvre une information adaptéepour les patients qui n’entrent pas dans le cadre des ces dépistage. Les constats effectués par la Commission d’Orientation du Cancer ainsi que le futur PlanNational de Lutte devraient permettre d’améliorer l’information disponible vers le grandpublic et les soignants.

4.2. EN TERMES D’OFFRE

Les innovations thérapeutiques attenduesL’examen des portefeuilles de produits en développement des laboratoires permetd’espérer un flux soutenu d’innovations dans le traitement des cancers touchant plusparticulièrement les sujets âgés. Ainsi une extraction des données de la basePharmaPipelines18 (février 2002), éditée par Lehman Brothers, relative à 35 entreprisesdu secteur pharmaceutique a permis d’identifier 212 couples « produit-pathologie »a endéveloppement dans une indication « cancérologie », dont 47 en phase III ou évaluationpar les Autorités d’enregistrement européennes et/ou américaines.

a Un produit développé dans plus d’une indication thérapeutique représente dans la base d’analyse autant de« couples produit/pathologie » qu’il a d’indications ; Développement est ici entendu au sens large et intègre la phasepré-clinique jusqu’à la soumission du dossier d’enregistrement.

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Parmi ces derniers, 18 sont développés dans le traitement des cancers qui frappentparticulièrement le sujet âgé (sein, prostate, appareil digestif, appareil respiratoire).

L’impact du futur Plan National de Lutte contre le Cancer et de la loi relative à la politiquede santé publiqueLe Plan de mobilisation nationale contre le Cancer a pour objectif de permettred’améliorer la prise en charge thérapeutique et devrait ainsi augmenter le nombre depatients âgés bénéficiant de traitements adaptés.Le projet de loi de relative à la politique de santé publique devrait être présenté par legouvernement au parlement au printemps 2003. Il a d’ores et déjà été annoncé qu’ilcomporterait un important volet sur l’amélioration du dispositif français de lutte contre lecancer, accompagné d’une « hausse très forte des crédits budgétaires affectés à la luttecontre le cancer »19.

La publication de recommandations de prise en charge spécifiquesDe leur côté, les médecins n’ont pas toujours une bonne appréciation des possibilitésthérapeutiques offertes. Des résultats récents montrent l’intérêt de procédures de traitement spécifiques auxpatients âgés. Ainsi, une équipe de l’Institut Paoli Calmettes, Marseille, a examiné leseffets de la chirurgie, de la radiothérapie, de la chimiothérapie et de la thérapiehormonale sur 179 femmes de plus de 70 ans. Le traitement est habituellementinfluencé par les choix du médecin et l’âge de la patiente plutôt que par des facteursstandards tels que la taille de la tumeur, l’atteinte ganglionnaire et la classification ducancer. Toutefois, les choix des médecins ont été modifiés par la publication d’uneprocédure sur la conduite thérapeutique à tenir afin que le traitement soit le mieuxsupporté possible16. En France, des travaux sont en cours pour développer une approche thérapeutiquecommune en cancérologie du sujet âgé : projet Gerico de la FNCLCC, collaboration deplusieurs hôpitaux en Languedoc Roussillon.

Une adaptation des méthodologies d’évaluation aux contraintes épidémiologiquesIl apparaît aujourd’hui que la population des plus de 65 ans est sous représentée dansles études cliniques en cancérologie. Ainsi une étude rétrospective20 menée sur 16 396patients inclus dans 164 essais cliniques entre 1993 et 1996 montre que seuls 25%d’entre eux étaient âgés de plus de 65 ans, alors qu’ils représentent près de 65% de lapopulation des patients présentant les cancers ciblés dans ces études. La différence estencore plus frappante lorsque sont analysées les données des essais thérapeutiquesdans le traitement du cancer du sein : 9% des patientes incluses avaient plus de 65 ansalors que celles-ci représentent 49% des patientes présentant un cancer du sein.Les auteurs évoquent diverses raisons pouvant expliquer cette situation : critèresd’inclusion très stricts qui excluent les patients présentant des comorbidités, contrainteslogistiques, crainte des patients et de leur famille face à un traitement « expérimental »,absence d’incitation de la part des agences d’enregistrement allant dans le sens del’inclusion de patients âgés. Il semble néanmoins que la situation évolue : en effet, des études commencent à êtrepubliées, en Europe et aux Etats-Unis, qui ciblent spécifiquement la population despatients âgés21,22.

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Une prise de conscience des instances internationalesL’EORTC a identifié le besoins en recommandations de bonne pratiques « evidence-based » en termes de diagnostic et de traitements des cancers des sujets âgés et crééeen son sein un groupe de travail sur le sujet. L’objectif de cette « cancer in elderly taskforce23 » est de coordonner l’ensemble des recherche précliniques et cliniquesintéressant le sujet âgé. Ce groupe assurera entre autre la promotion de méthodes standardisées d’évaluationdu risque, qui sont d’ores et déjà utilisées en gériatrie. Il est de même en charge deproposer des protocoles particulier d’évaluation clinique dans la population concernée.A titre d’illustration de ses travaux, il s’est donné comme objectif à court terme d’évaluerl’utilisation de la formule de Cockcroft – mesure de la fonction rénale – chez le sujet âgé.Le groupe travaille en collaboration avec le National Cancer Institute (EU) plusparticulièrement sur les modalités permettant d’améliorer l’évaluation clinique destraitements des cancers chez les patients âgés et sur la formation des médecins à uneprise en charge optimale du patient âgé cancéreux.

Les pathologiesoculaires

liées à l’âge

2

LA CATARACTELA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE

LE GLAUCOME

La cécité est un problème très fortement lié à l’âge : le risque de cécité est dix fois plusélevé après 65 ans et 20 fois plus élevé après 75 ans que chez les personnes plusjeunes. Ceci s’explique par l’existence de pathologies liées au vieillissement desdifférentes structures de l’œil : cristallin (cataracte), rétine (dégénérescence maculaireliée à l’âge), nerf optique (glaucome). Ces pathologies touchent la fraction de lapopulation qui va augmenter le plus rapidement dans les années à venir. On peut doncs’attendre à voir les besoins en soins ophtalmologiques croître de manière importante.

Déjà, les maladies oculaires occupent une place particulière dans l’ensemble desmaladies invalidantes, puisque seules les incapacités dues aux maladies oculaires etaux maladies mentales ont progressé en France de 1980 à 1991, celles dues aux autrescauses étant en régression (maladies cardio-vasculaires, ostéo-articulaires,…) oustables (maladies endocrines, auditives, respiratoires…)b.

bDelcourt C. Les pathologies oculaires liées à l’âge. Actualité et Dossier en Santé Publique 1997 ;21 : XX-XXII.

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LA CATARACTE

En bref...En bref...Si la cataracte apparaît souvent aux ophtalmologistes comme un problème bénin,du fait de l’existence d’une intervention chirurgicale efficace et comportant peu derisques, elle représente un problème socio-économique, du fait notamment de sesconséquences en matière de réduction potentielle de l’autonomie des personnestouchées. De plus, malgré la possibilité d’un traitement efficace, elle reste l’unedes causes principales de cécité dans les pays occidentaux, car toutes lespersonnes atteintes de cataracte ne se font pas aujourd’hui opérer, notamment lessujets très âgés ainsi que les personnes vivant en institution. Compte tenu des prévisions démographiques, le besoin à couvrir en termes dechirurgie de la cataracte devrait augmenter dans les années à venir.

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1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE

La cataracte peut être définie comme une opacification du cristallin (lentille intra-oculairenormalement transparente), qui entraîne une dégradation progressive de la vision24.L’ANAES, dans son rapport d’évaluation du traitement chirurgical de la cataracte25

retient comme définition de la maladie la présence d'opacités cristalliniennesresponsables d'une diminution de vision significative, entraînant une réduction del'activité fonctionnelle.La cataracte est la première cause de cécité au monde25.La cataracte du sujet âgé est presque toujours bilatérale et évolue spontanément versl’aggravation progressive de l’opacité cristallinienne et vers la diminution de l’acuitévisuelle. Outre l’âge, de nombreux autres facteurs de risque de la maladie ont été décrits, enparticulier les radiations ultraviolettes, le diabète, le tabac, l’alcool et certainsmédicaments.

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Il n’existe pas, à notre connaissance de données épidémiologiques françaises relativesà la cataracte. Selon diverses études épidémiologiques (menées aux Etats-Unis ou dans les paysnordiques), la prévalence de la cataracte est inférieure à 10% avant l'âge de 64 ans, de18% à 29% entre les âges de 65 et 74 ans, de 37% à 59% entre les âges de 75 et 84ans et de 60% à 67% à 85 ans et plus25.

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.1. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

Il n’existe actuellement aucun traitement préventif de la cataracte. Des programmes deprévention de la cataracte par la lutte contre les facteurs de risque potentiellementévitables pourraient avoir un impact sur l’épidémiologie ; cependant aucune mesurepréventive n’a montré à ce jour d’efficacité sur des critères cliniques.Il n’existe actuellement aucun traitement médical préventif ni curatif de la cataracte.Le seul traitement curatif est l’extraction chirurgicale du cristallin et son remplacement. Le traitement chirurgical se pratique actuellement par phaco-émulsification aux ultrasons(qui permet de fragmenter et d'aspirer le noyau du cristallin à travers une incision de 3à 3,2 mm), sous anesthésie locale ou loco-régionale. Il s’agit d’une chirurgie réaliséedans le cadre d’une hospitalisation courte dans la majorité des cas ou en ambulatoire(environ 1/4 des séjours).La chirurgie de la cataracte est une chirurgie très bien tolérée. Certaines complicationspost-opératoires, notamment l’inflammation, ont été considérablement réduites grâce auprogrès technique (incisions étroites), à l’utilisation systématique de corticostéroïdeset/ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, ainsi qu’au développement d’implantsintraoculaires performants24,26.

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2.2. LES RECOMMANDATIONS

Il n’existe pas en France de recommandations officielles sur la stratégie thérapeutiquede la cataracte. Il est actuellement établi que le seul traitement curatif est la chirurgie, interventionréputée efficace et bien tolérée. La chirurgie est en général proposée lorsque la baissede l’acuité visuelle devient gênante, en général inférieure à 5/10Une évaluation de ce traitement a été publiée par l’ANAES en 200025.

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

En France, 392 000 opérations de la cataracte ont été réalisées en 1998, ce qui placecette intervention au premier rang des interventions chirurgicales. En 15 ans, le nombred’interventions a été multiplié par 3, il était de 120 200 en 198427. La grande majorité deces interventions (85%) concerne des personnes âgées de 65 ans et plus. Des effectifs tout à fait comparables (397 000), bien qu’utilisant une méthodologiedifférente, sont rapportés par le CREDES pour l’année 199928.Il n’y a pas de moment précis pour traiter une cataracte, l’intervention est proposée engénéral lorsque l’acuité visuelle descend en dessous de 5/10. Cependant, certainspatients très actifs peuvent être gênés bien avant et motiver une intervention plusprécoce. A l’inverse, certains patients très sédentaires et souvent plus âgés neressentiront une gêne visuelle que bien plus tard29. Compte tenu de cette caractéristique et en l’absence de données épidémiologiquesfrançaises, il n’est pas possible d’attribuer l’augmentation du nombre de chirurgies de lacataracte en France soulignée par l’ANAES au vieillissement de la population, à unemodification de la demande ou à un rattrapage de besoins auparavant négligés, ni dedéfinir dans quelle mesure les besoins sont satisfaits.On ne dispose pas de données sur la variabilité de la prévalence de la cataracte maisl'on observe des disparités géographiques fortes dans le taux de recours à la chirurgiede la cataracte : 0,47% dans la Nièvre, 1,46% dans les Bouches-du-Rhône. L’indice derecours le plus élevé à âge et à sexe corrigés est mesuré dans les régions PACA etLanguedoc-Roussillon. Des facteurs explicatifs de natures très diverses ont étéproposés tels que l’ensoleillement ou les variations régionale de la densité médicale(recours à la chirurgie insuffisant dans certaines régions par manqued’ophtalmologistes). Le taux de recours à la chirurgie varie ainsi de 2,9% à 3,6% parmiles personnes âgées de plus de 65 ans résidant dans les régions des côtes atlantiqueet méditerranéenne30.

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERMES DE BESOIN

Comme la cataracte est liée au vieillissement, et que l’espérance de vie de la populationne cesse de s’accroître, un accroissement des besoins en chirurgie pour cataracte està attendre.Cet accroissement devrait de plus être amplifié par une augmentation des attentes entermes de capacités visuelles. L’ANAES souligne en effet que les attentes des patients

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dépendent des possibilités techniques perçues, mais aussi de l'évolution des besoinssociaux. Par exemple, aux Etats Unis, les recommandations concernant le traitement dela cataracte se sont appuyées sur la réglementation concernant l'aptitude à la conduiteautomobile.En France, l'arrêté du 7 mai 1997 fixe la liste des incapacités physiques incompatiblesavec l'obtention ou le maintien du permis de conduire pour les véhicules légers, et définitnotamment l’acuité visuelle nécessaire. La proportion croissante de personnes âgéesconduisant un véhicule automobile pourrait entraîner une augmentation de la demanded'une vision performante et donc une augmentation du recours au traitement.

LA DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L’AGE

En bref...En bref...La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une cause majeure decécité dans les pays industrialisés. Elle atteint plus de la moitié des personnesâgées de plus de 80 ans. En France, la DMLA touche 800 000 à 1 million depersonnes âgées. Le vieillissement de la population devrait augmentersignificativement la prévalence de la DMLA dans les prochaines années. Une campagne de dépistage a été lancée à l'initiative d'associations et de sociétéssavantes. Celle-ci devrait permettre d'améliorer la prise en charge des patients quisouvent ne sont pas traités ou le sont trop tardivement, lorsque la maladie est déjàtrès handicapante. Les traitements actuellement disponibles concernent la forme exsudative, dontl'évolution, plus rapide que celle de la forme atrophique, conduit dans la majoritédes cas à une acuité visuelle inférieure à 1/10. Pour certains patients atteints decette forme de DMLA (patients présentant des néovaisseaux rétrofovéolaires àprédominance visible), la thérapie photodynamique, avec injection de vertéporfine,représente une avancée thérapeutique majeure, permettant de ralentir laprogression de la pathologie. Aucun traitement ayant fait la preuve de sonefficacité n’est à ce jour disponible dans la forme atrophique de la DMLA.

De nouvelles approches thérapeutiques sont en cours de développement etpourraient améliorer la prise en charge de la DMLA pour laquelle il n'existeaujourd'hui aucune solution curative définitive, alors que celle-ci affecte de façonmajeure la qualité de vie et l'autonomie des patients. L'impact budgétaire de la DMLA en France a été estimé à 51,3 millions d'euros en2001.

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1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE

La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une maladie chronique évolutiveet invalidante définie par la Société française d'ophtalmologie comme « l'ensemble deslésions de la région maculaire, dégénératives, non inflammatoires, acquises, survenantsur un œil auparavant normal, apparaissant après l'âge de cinquante ans et entraînantune altération de la fonction maculaire et de la vision centrale »31.

La DMLA représente la cause principale de malvoyance dans les pays industrialiséschez l'adulte, l'acuité visuelle devenant inférieure à 1/10è en 1 à 10 ans32.

La diminution de la vision centrale se manifeste par des difficultés dans toutes lessituations où la vision des détails est nécessaire. Si la vision périphérique des patientsest conservée, la perte de vision centrale entraîne une réduction importante de leursdéplacements et une réduction de leurs capacités à réaliser les activités de la viequotidienne. Ainsi, la DMLA a un impact majeur sur la qualité de vie des patients, leurétat psychologique et est un facteur d’entrée dans la dépendance32.

Selon un rapport de l'ANAES paru en 2001, on peut distinguer trois formeshistopathologiques de la DMLA32 : la forme précoce (20-30% des cas) et deux formesévolutives : la forme atrophique (50-60% des cas) et la forme exsudative (10-30% descas).

La forme atrophique, d'évolution lente (de 5 à 10 ans)33, est marquée par la disparitionprogressive des cellules de l'épithélium pigmentaire de la rétine.

La forme exsudative est caractérisée par la formation de néovaisseaux sous-rétiniens(néovaisseaux choroïdiens ou NCV) visibles (classiques) ou occultes, dont lalocalisation est variable par rapport à la fovéa. Les formes à néovaisseaux visibles sontassociées à une baisse de la vision plus rapide que les formes à néovaisseaux occultes,l'acuité visuelle pouvant passer de la normalité à moins 1/10 ou moins, en seulementquelques semaines32. Il est reconnu que dans 70% des cas, les patients atteint deDMLA exsudative présenteront une perte sévère de la vision centrale dans les deux anssuivant le diagnostic34.

Selon Chopdar, la forme exsudative de la DMLA est responsable de 90% des cas deperte sévère de la vision chez les personnes âgées35.

La DMLA peut s'accompagner de décollements et déchirures de l'épithélium pigmentairede la rétine et d'hémorragies rétiniennes et sous rétiniennes (pour ce qui concerne lesformes exsudatives) qui aggravent le pronostic 32. Ainsi, au bout de 24 mois, dans 80%des cas, les patients présentant des hémorragies sous rétiniennes ont une acuitévisuelle inférieure à 2/10ème.

118

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

L'âge est le principal facteur de risque de la DMLA. Les facteurs génétiques et certains facteurs environnementaux (notamment le tabac)jouent également un rôle dans la survenue de la maladie 35. La prévalence de la DMLA est faible avant 50 ans, augmente progressivement entre 50et 80 ans et est estimée à plus de 50% après 80 ans. En France, la DMLA provoqueraitune atteinte visuelle chez 800 000 à 1 million de personnes33, et entraînerait 3 000nouveaux cas par an de cécité32. Selon le rapport du Haut Comité de la Santé Publique paru en 2002, la DMLAreprésenterait, dans les pays industrialisés, la moitié des cas de cécité chez les 75-84ans et plus de deux cas sur trois après 85 ans36.

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE

La DMLA n'a, jusqu'à présent, fait l'objet d'aucun plan ou programme de santé publiqueen France.

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.1. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

Il n'existe actuellement aucun traitement ayant fait les preuves de son efficacité dans laforme atrophique de la DMLA 33.Dans la forme exsudative, s'il n'existe aucun traitement curatif définitif, différentstraitements ont été développés ralentissant la dégradation de la vision chez certainspatients :

<la photocoagulation au laser, qui a pour but d'occlure les néovaisseaux par uneélévation thermique localisée, est une des solutions thérapeutiques privilégiéesdes formes exsudatives de DMLA avec néovaisseaux extra et juxta fovéolairesvisibles32 ;

<la thérapie photodynamique consiste en une perfusion intraveineuse d'unesubstance photosensible, la vertéporfine, qui se fixe préférentiellement dans lesnéovaisseaux, suivie d'une photo-illumination laser. La thérapie photodynamique amontré son efficacité dans deux essais multicentriques versus placebo : l'étudeTAP37,38 menée sur des patients présentant des néo-vaisseaux choroïdiens (NVC)rétrofovovéolaires classiques, et l'étude VIP39, chez des patients présentant desNCV rétrofovéolaires occultes. Selon l'ANAES, la thérapie photodynamique estune technique efficace pour ralentir ou limiter la baisse d'acuité visuelle chezcertains patients32. En 2000, une Amélioration majeure du Service Médical Rendu(ASMR de niveau I) a été attribuée à la vertéporfine dans l'indication « traitementde la DMLA exsudative avec une néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaireà prédominance visible »40 ;

<la thermothérapie transpupillaire ou TTT, est un traitement encore en coursd'évaluation. Ce traitement utilise un laser à diodes dont le rayonnement est prochede l'infrarouge. La faible hyperthermie induite par ce type de laser provoquerait unefibrose des membranes néovasculaires, il en résulterait une diminution desphénomènes d'exsudation 32 ;

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<la chirurgie d'exérèse des membranes néovasculaires (retrait de la lésion sous larétine) et la translocation maculaire rétinienne sont en cours dedéveloppement32,41 ;

<la radiothérapie externe. Plusieurs techniques ont été décrites dans la littérature. Enirradiant très précisément la rétine, on espère entraîner un arrêt ou une diminutionde la prolifération des néo-vaisseaux. Selon la Fondation pour la RechercheMédicale et selon l'ANAES, les résultats des études publiées sur cette techniquene permettent pas aujourd’hui de considérer la radiothérapie externe comme untraitement d'efficacité démontrée de la DMLA 32,41.

En complément de ces traitements, la rééducation orthoptique et les aides visuellesc

sont utilisées afin de développer au mieux les capacités visuelles fonctionnellesrestantes et permettre au patient de conserver le plus longtemps possible sonautonomie malgré son handicap visuel. Si les porteurs d'aides visuelles semblentapprécier leurs aides et rapportent un bon taux d'utilisation, il apparaît que l'associationd'une rééducation à la prescription des ces aides est essentielle. Cette rééducationnécessite de prendre en compte les attentes des patients, et doit être réalisée par uneéquipe pluridisciplinaire 32.

2.2. LES RECOMMANDATIONS

Un rapport d'évaluation des technologies publié par l'ANAES en septembre 2001 sur lestraitements de la DMLA indique que seuls les patients atteints de formes exsudatives(15%) sont susceptibles de bénéficier d'un traitement.

Le schéma thérapeutique des formes exsudatives est le suivant :

<en cas de lésion périfovéolaire, le traitement de choix est la photocoagulation aulaser, dont les effets à long terme sont mieux connus ;

<en cas de lésion rétrofovéolaire, le seul traitement applicable est la thérapiephotodynamique, avec injection de vertéporfine. Lorsque l'acuité visuelle estinférieure ou égale à 2/10, les indications respectives du laser et de la thérapiephotodynamique ne sont pas clairement démontrées.

Les conclusions du National Institute for Clinical Excellence (NICE, UK) présentées endécembre 2002 concernant la thérapie photodynamique indiquent qu'il n'existe pas dedonnées permettant de définir un seuil en deçà duquel il ne faut plus traiter les patientspar cette technique. Selon le Comité d'évaluation, la thérapie photodynamique estindiquée chez les patients présentant une acuité visuelle corrigée au mieux de 6/60 ouplus (niveau minimum d'acuité visuelle requis pour l'inclusion des patients dans l'étudeTAP)34.

cLes aides visuelles peuvent être optiques ou non optiques. Les aides optiques sont plutôt destinée aux travaux envision rapprochée et plus spécialement la lecture (lunettes à vision excentrique, loupes, agrandisseursélectroniques…). Les aides visuelles non optiques sont très diverses : guide main pour écrire, dispositif d'éclairage

120

2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES

On dispose actuellement de très peu de données permettant d'appréhender le poidséconomique et social de la DMLA.

Sur la base des données épidémiologiques existantes, une estimation de l'impactbudgétaire annuel de la prise en charge de la DMLA dans 4 pays européens (France,Allemagne, Italie et Royaume-Uni) a été réalisée. Considérant les coûts du diagnostic,du traitement (par photocoagulation au laser ou thérapie photodynamique), de larééducation basse vision et des aides visuelles, les auteurs33 évaluent à 51,3 millionsd'euros le coût total de la DMLA en France, en 2001.

Une autre étude, publiée en 2003, a estimé les coûts directs et indirects liés à la priseen charge de la DMLA en France. Sur la base d'une enquête menée auprès de 105patients de 79,3 ans en moyenne présentant une DMLA exsudative, Bonastre42 évaluele coût annuel par patient de la prise en charge de leur pathologie à 3 660,29 euros, lamoitié de ces coûts pouvant être attribués aux coûts médicaux, les autres principauxpostes de coûts étant liés aux aides à domicile et aux transports. Cette étude a mis enévidence une corrélation entre le niveau d'acuité visuelle et les coûts non-médicaux. Eneffet, ces coûts étaient significativement plus élevés chez les patients dont le niveaud'atteinte était plus sévère.

Concernant l'évaluation du rapport coût/efficacité des traitements, seules des donnéesconcernant la thérapie photodynamique ont été publiées. Le NICE, sur la base d'une étude menée par le Comité d'évaluation, estime que lecoût/QALY de cette technique, pour le traitement des NVC classiques (sans lésionsoccultes), s'élève à 26 000 £ à deux ans.

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

L’impact de la DMLA sur la qualité de vie et l'autonomie des patients, son début insidieuxet son évolution inéluctable vers une perte de la vision sévère soulignent l'importanced’un dépistage précoce pour pouvoir intervenir avant que des lésions irréversibles ne sesoient constituées.

La prise en charge de la DMLA nécessiterait de disposer d'un ou plusieurs testspermettant d'évaluer au mieux la vision fonctionnelle des patients. L'ANAES souligneque si les mesures objectives de la vision (telle que l'acuité visuelle de près ou de loin)permettent de suivre l'évolution de la pathologie et de décider de la mise en place d'untraitement, elles ne suffisent pas pour rendre compte de la gène réelle perçue par lespatients. En effet, la corrélation entre mesures objectives de la vision et mesuresubjective de la qualité de cette vision a été observée dans plusieurs études, cependantl'impact d'acuité visuelle sur la vie quotidienne et sur le ressenti des patients reste peuévalué32.

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Face à ce problème de santé fréquent avec l'allongement de la durée de vie, différentesassociations et sociétés savantesd ont décidé de s'associer dans une grande campagnede dépistage de la DMLA. Cette initiative repose sur deux constats : le délai entre lespremiers symptômes de la maladie et le premier traitement est souvent trop long, etquatre patients sur dix reçoivent ce traitement à un moment tardif, au stade où les deuxyeux présentent une acuité visuelle effondrée. Par ailleurs, environ 30 à 40 % des DMLAne seraient pas diagnostiquées. La sensibilisation du grand public et des professionnelsde santé a pour objectif de faire bénéficier les personnes âgées d'un dépistagerelativement simple de la DMLA (par un fond d'œil) dès les stades initiaux de lamaladie43.

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERMES DE BESOINS

L'épidémiologie de la DMLA est mal connue en France. Compte tenu des prévisionsdémographiques la DMLA devrait concerner 2 millions de personnes en 2050 enFrance44.

4.2. EN TERMES D’OFFRE

Actuellement, la forme de DMLA la plus courante ne dispose d'aucune solutionthérapeutique. En effet, seules les formes exsudatives concernant environ 15% des caspeuvent bénéficier du progrès majeur constitué par la thérapie photodynamique. De nouveaux traitements sont encore en cours d'évaluation et devraient permettre detraiter une plus large part des patients. Parmi les innovations médicamenteuses endéveloppement, on peut citer l'injection intravitréenne d'un anti-VEGF (Vascularendothelial growth factor). Le VEGF stimule la division des cellules endothéliales desvaisseaux rétiniens et une augmentation de son expression a été démontrée dansl'épithélium pigmentaire d'yeux atteints de DMLA ainsi que dans les membranesnéovasculaires rétrofovéolaires45. Une série d'autres molécules, comme l'anecortave,les antagonistes des intégrines alpha-2-bêta-5, et la DHEA sont en cours d'évaluation32.

dL'Association RETINA FRANCE, la Société Française d'Ophtalmologie (S.F.O.), le Syndicat National desOphtalmologistes Français (S.N.O.F.) et l'Association Représentative des Initiatives en Basse-vision (ARIBA)

LE GLAUCOME

En bref...En bref...Le glaucome, qui recouvre plusieurs types de troubles, représente l'une des troiscauses majeures de cécité dans les pays industrialisés avec la DMLA et lacataracte. L'âge et la pression intra-oculaire (PIO) élevée en sont les principauxfacteurs de risque. Sa forme la plus fréquente est le glaucome à angle ouvert, dontl'évolution lente et asymptomatique pendant plusieurs années peut retarder lediagnostic. En France, le nombre de patients traités pour un glaucome est évalué à 650 000,soit 2% des Français de plus de 40 ans. On estime que 500 000 à 700 000personnes atteintes de glaucome l'ignorent ou le négligent. Le médicament occupe aujourd’hui une place centrale dans la stratégiethérapeutique du glaucome. L'arsenal thérapeutique actuel, renforcé par lesdifférents produits développés ces dernières années, permet de retarder ou deprévenir efficacement la perte du champ visuel. A noter que le caractèreasymptomatique du glaucome chronique pendant la majeure partie de sonévolution implique de sensibiliser le patient à la nécessité de poursuivre sontraitement même s'il ne ressent pas, ou peu, d'atteinte du champ visuel.Il n'existe pas d'étude française permettant d'évaluer le coût de la prise en chargedu glaucome en France. En 1994, les coûts médicaux directs liés à la prise encharge du glaucome au Royaume Uni s'élevaient à 62 millions de £. Les coûts detraitement du glaucome semblent augmenter avec la sévérité de la pathologie etla fréquence des changements thérapeutiques.

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1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE

Cause majeure de troubles de la vision et de cécité, le glaucome ne fait pas référenceà une maladie unique mais à un groupe de troubles irréversibles, associant unealtération progressive du champ visuel, une excavation de la papille optique et uneélévation non constante de la pression intraoculaire (supérieure à 22 mm Hg)46. Sonévolution conduit à une destruction progressive et irréversible des fibres nerveuses dela tête du nerf optique. Dans la pratique, on distingue les glaucomes à angle ouvert (forme chronique) desglaucomes par fermeture de l'angle irido-cornéen (forme aiguë) :

<Le glaucome chronique, le plus fréquent (environ 80% des cas), évolue de façonlente et insidieuse. Une acuité visuelle longtemps conservée et l'absence de signesd'appels expliquent le retard diagnostique fréquent. Seuls des examens régulierspeuvent aider à déceler le glaucome chronique.

<Le glaucome aigu apparaît de façon soudaine et se manifeste par de violentesdouleurs, un œil rouge et une baisse rapide de l'acuité visuelle47. Il s'agit d'uneurgence thérapeutique.

Pour chacune des formes, le glaucome peut-être primitif, ou secondaire à unepathologie oculaire (rétinopathie diabétique, cataracte, myopie sévère…) ou extra-oculaire (troubles cardiovasculaires). Enfin, il existe un glaucome congénital, rare, parfois héréditaire, au pronostic sévère s'iln'est pas diagnostiqué. L'âge est le facteur de risque principal du glaucome, qui se manifeste surtout à partir dequarante ans. Les antécédents familiaux jouent aussi un rôle important. Parmi les autresfacteurs de risque, on distingue l'hypertension oculaire, les antécédents de diabète et laforte myopie.

La détection précoce de l'augmentation de la pression intraoculaire et la mise en placed'un traitement adapté permettent dans le meilleur des cas d’éviter, sinon de ralentir, lesaltérations du champs visuel48.

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Le glaucome est l'une des premières causes de cécité dans les pays développés avecla dégénérescence maculaire liée à l'âge et la cataracte49. Différentes études ont estiméla prévalence du glaucome dans le monde, les résultats variant entre 1 et 4% de lapopulation âgée de plus de 40 ans, la proportion des personnes atteintes de glaucomeaugmentant avec l'âge50. En France, le nombre de patients traités est évalué à 650 000,soit 2% des Français de plus de 40 ans51.

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE

Le glaucome n'a fait l'objet d'aucun plan ou programme spécifique de santé publique enFrance.

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2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.1. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

Les traitements actuellement disponibles ne permettent pas de traiter définitivementcette pathologie. Les médicaments, le laser et la chirurgie sont destinés à limiter laprogression du glaucome en luttant contre son facteur causal essentiel : l'augmentationde la pression intraoculaire (PIO)47.

Les traitements médicaux disponibles agissent selon deux mécanismes : la diminutionde la sécrétion de l'humeur aqueuse et/ou l'augmentation de son écoulement. L'arsenalthérapeutique actuel est le suivant :

<Les collyres sympathomimétiques <Les collyres parasympathomimétiques <Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, par voie topique (collyre) ou par voie

générale<Les collyres bêta-bloquants <Les collyres analogues de la prostaglantine

Les résultats de l'étude OHT (Ocular Hypertension Treatment) publiés en 2002 ontmontré l'efficacité des traitements topiques hypotenseurs pour retarder ou prévenirl'apparition du glaucome primaire à angle ouvert52. Cette étude a inclus 1 636 patientsâgés de 40 à 80 ans, ne présentant pas d'altération glaucomateuse, avec une PIOélevée. Ces patients étaient randomisés en deux groupes : un groupe traité parinstillation intraoculaire de composé hypotenseur disponible sur le marché américain etun groupe non traité (suivi). A 5 ans, la probabilité cumulative de développer unglaucome primaire à angle ouvert était de 4,4% dans le groupe traité versus 9,5% dansle groupe contrôle (HR 0,40; IC 95% 0,27-0,59; p<0,0001).

Le traitement chirurgicalLa chirurgie repose essentiellement sur la trabéculectomie. Une alternative à cettetechnique peut également être proposée, il s'agit de la sclérectomie profonde nonperforante. La chirurgie est principalement indiquée si les autres traitements ne sont passuffisamment efficaces pour contrôler la pression intraoculaire ou s'ils ne sont pasadaptés au type de glaucome. Elle s'effectue souvent sous anesthésie locale lors d'unecourte hospitalisation47.

Le traitement au laserTrois grandes techniques utilisent le laser pour faire baisser la pression intraoculaire : latrabéculoplastie, l'iridotomie (réservée au traitement du glaucome par fermeture del'angle), le cycloaffaiblissement (s'adresse aux cas très particuliers, notamment auxglaucomes secondaires et en cas d'échec des autres traitements)47.

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L'étude contrôlée randomisée AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) a étémenée sur 591 patients (789 yeux examinés), afin d'évaluer les effets à long terme dedeux stratégies chirurgicales : trabéculoplastie au laser argon, suivie d'unetrabéculectomie puis d'une seconde trabéculectomie (stratégie ATT) OU unetrabéculectomie, suivie d'une trabéculoplastie puis une trabéculectomie (stratégie TAT).La seconde et la troisième interventions étaient réalisées seulement en cas d'échec dela première et de la seconde interventions, respectivement. Pour l'ensemble despatients, les résultats du suivi à 7 ans ont montré que la diminution moyenne de la PIOétait supérieure pour la stratégie TAT et la probabilité cumulative d'échec de la premièreintervention était supérieure lors de la stratégie ATT. Une analyse en sous-groupe amontré que les résultats différaient selon la race des patients (noirs versuscaucasiens)53.

La place du médicamentLe médicament occupe une place centrale dans la prise en charge thérapeutique duglaucome.

Dans la pratique, le traitement du glaucome à angle ouvert repose principalement surcelui de l'hypertonie oculaire qui lui est fréquemment associée. Hormis les cas les plusgraves où la chirurgie s'impose en première intention, la thérapeutique est d'abordmédicale.

Le caractère asymptomatique du glaucome chronique pendant la majeure partie de sonévolution implique de sensibiliser le patient à la nécessité de poursuivre son traitementmême s'il ne ressent pas, ou peu, d'atteinte du champ visuel.

La mise sur le marché de nouvelles classes thérapeutiques a permis de renforcerl'arsenal thérapeutique existant. Par ailleurs, des améliorations galéniques sontconstamment apportées aux produits (par exemple les collyres unidoses, sansconservateur) afin d'en faciliter l'utilisation et d'en améliorer la tolérance. Concernant le glaucome à angle fermé, le traitement curatif de la crise aiguë estégalement médicamenteux, associant, en urgence, des collyres (myotiques, bêta-bloquants, acétazolamide) et de l'acétazolamide (en IV puis per-os). Le traitementspécifique pour éviter les récidives est avant tout chirurgical ou par laser et peutégalement reposer sur la prescription de myotiques54.

2.2. LES RECOMMANDATIONS OFFICIELLES

Aucune recommandation française n'a été publiée sur le traitement du glaucome.

2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES

La recherche documentaire n'a mis en évidence aucune étude française publiéeconcernant le poids économique du glaucome. Une étude présentée en 2002 àl'Académie américaine d'ophtalmologie aux Etats Unis a montré l'influence de la sévéritéde la pathologie sur les coûts de la prise en charge du glaucome55.

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Cette étude, menée sur 151 patients, a évalué les coûts annuels de traitement selon lesstades de sévérité du glaucome définis par le système de Bascom Palmer. Les coûtstotaux passaient ainsi de 523 US $ au stade 0 (hypertension oculaire/glaucomesuspecté), à 2 200 US $ au stade V (stade final/cécité). En 1994, les coûts médicauxdirects liés à la prise en charge du glaucome au Royaume Uni s'élevaient à 62 millionsde £56. Si les coûts des traitements médicaux représentent le principal poste desdépenses liées à la prise en charge du glaucome55, différentes études suggèrent l'intérêtéconomique de la prise en charge des patients par les traitements médicaux dans lamesure où ceux-ci permettraient d'éviter la consommation d'autres biens et servicesmédicaux tels que les consultations, les interventions chirurgicales ou le traitement aulaser50. Au-delà de la sévérité de la pathologie, le coût de la prise en charge duglaucome semble être influencé par la fréquence des changements de traitements57.Selon Denis P., le coût additionnel du changement de traitement s'élèverait à 127,62 €.Ce coût a été évalué dans le cadre d'une étude réalisée en France auprès de 84ophtalmologues suivant 337 patients présentant soit une hypertension oculaire, soit unglaucome58.

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

Le dépistage du glaucome chronique s'appuie sur la mesure de la pression intraoculaire(tonométrie), l'analyse de la papille optique par le fond d'œil et l'évaluation du champvisuel par périmétrie qui mesure l'atteinte de la vision47. Un dépistage régulier permet dediagnostiquer au plus tôt la pathologie et de mettre en place un traitement adapté.

Il n'existe pas de dépistage systématique du glaucome, même si une mesure de la PIOest généralement réalisée auprès des patients qui consultent leur ophtalmologiste pourdes problèmes de presbytie.

Le Comité de Lutte contre le Glaucome estime que 500 000 et 700 000 personnesatteintes de glaucome l'ignorent ou le négligent51.

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERMES DE BESOINS

Le vieillissement de la population va logiquement entraîner une augmentation dunombre de patients atteints de glaucome.

4.2. EN TERMES D’OFFRE

Le médicament occupe une place centrale dans la prise en charge du glaucome.L'arsenal thérapeutique actuel permet de proposer des solutions efficaces aux patientsatteints de cette pathologie pour lutter contre la baisse de leur champ visuel.

L’athérothrombose3

LES CARDIOPATHIES ISCHEMIQUESLES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

ISCHEMIQUESL’ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE DES

MEMBRES INFERIEURS

Les lésions d’athérothrombose, associant à l’athérosclérose un phénomènethrombotique, sont le résultat d’une réponse inflammatoire complexe à une agressionmultifactorielle (facteurs génétiques et acquis). Elle touche de nombreux territoiresartériels, les trois principaux étant les territoires coronaire, cérébrovasculaire et desmembres inférieurs. Le rôle respectif des facteurs de risque cardinaux (hypertensionartérielle permanente, hypercholestérolémie, diabète de type 2 et tabagisme) estdifférent suivant le territoire concerné. La même maladie s’exprime donc de façondifférente suivant la localisation.La principale caractéristique évolutive de l’athérosclérose est la progression, d’abordlente, des lésions sur plusieurs décennies. Durant cette période, les symptômes sonthabituellement absents ou traduisent simplement le caractère progressivement« sténosant » des plaques. Toute la gravité de la maladie réside dans le risque decomplication thrombotique aiguë, qui peut survenir à tout moment sur une plaqueévoluée. Ces manifestations sont à l’origine des cardiopathies ischémiques etnotamment de l’infarctus du myocarde, d’une proportion importante des accidentsvasculaires cérébraux et des ischémies périphériques qui touchent les membresinférieurs.

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LES CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES

En bref...En bref...La maladie coronaire, liée à l’athérothrombose responsable d’une ischémiemyocardique, s’exprime souvent par une évolution chronique ponctuée d’épisodesde décompensation (ou syndrome coronaire aigu), parmi lesquels figure l’infarctusaigu du myocarde. Malgré une diminution de la mortalité qui lui est imputable, récemment constatéeen France grâce aux progrès de la prévention, la maladie coronaire reste unepréoccupation majeure de santé publique en raison de sa prévalence (l’une destoutes premières causes de décès), de sa sévérité et de son coût (notammentcelui de l’infarctus).

La prise en charge fait appel aux traitements médicamenteux mais aussi auxtechniques chirurgicales de revascularisation (angioplastie, pontage) et de façonpréventive, à la lutte contre les facteurs de risque. Les médicaments anti-thrombotiques sont devenus la pierre angulaire de la prise en charge dessyndromes coronaires aigus.Evaluant récemment l’impact des recommandations des Sociétés SavantesEuropéennes sur les pratiques dans neuf pays européens (dont la France), l’étudeEUROASPIRE II a mis en évidence les progrès insuffisants de la prévention : laprévalence du tabagisme et de l’hypertension artérielle sont restées identiques,l’hypercholestérolémie moyenne a diminué, l’obésité a augmenté de façonimportante.Il existe indéniablement un besoin à définir des recommandations françaises pourla prise en charge du risque cardiovasculaire global. Trop de patients à haut risqueéchappent encore à une prise en charge adaptée. Ceci nécessiterait decoordonner et de recentrer les recommandations existantes concernant les quatrefacteurs de risque principaux, diabète, hypertension artérielle, dyslipidémies ettabagisme, sur le niveau de risque individuel d’un patient donné. Le programmenational de réduction des risques cardiovasculaires (2002-2005) ne le prévoit pas.Chez le sujet âgé, la prise en compte du rapport bénéfice/risque des différentesstratégies envisagées, en fonction de l’âge physiologique, permettrait unemeilleure prise en charge de cette population.Les voies de recherche comportent principalement le développement de nouvellesmolécules anti-thrombotiques ainsi que l’optimisation des techniquesd’angioplastie coronaire (stents enduits), pour réduire la resténose.

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1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. GRAVITE DE LA PATHOLOGIE

1.1.1. Expression de la maladie, rôle de l’âge et étiologieL’ischémie myocardique résulte d’une inadéquation entre les besoins du cœur enoxygène et l’apport d’oxygène au myocarde, assuré par le flux coronaire. La cause enest l’athérosclérose (ou athérothrombose) coronaire. La maladie coronaire s’exprime de multiples façons :

<par un angor stable, défini par une douleur rétrosternale, présente depuis au moinsun mois, sans aggravation récente ;

<par un épisode de syndrome coronaire aigu (SCA), caractérisant unedécompensation. Ceux-ci comprennent, selon les nouvelles définitionsinternationales59,60,61,62 les états « pré-infarctus » ou bien l’infarctus vrai. Cesaccidents correspondent à un phénomène d’ulcération ou de rupture d’une plaqueathéromateuse instable, à l’origine de la formation d’un thrombus. Si l’obstructioncoronaire est brutale et complète, c’est l’infarctus du myocarde ;

<par une insuffisance cardiaque ;<par une mort subite.

Outre le rôle essentiel de l’âge et du sexe (prépondérance masculine jusqu’à laménopause, après quoi la femme atteint un niveau de risque similaire), quatre facteursde risque cardinaux sont identifiés : l’hypertension artérielle, le diabète non insulino-dépendant, l’hypercholestérolémie et le tabagisme.L’étiologie de la maladie athéromateuse elle-même, qu’elle touche le cœur, le cerveauou l’artère périphérique, reste débattue (rôle de l’inflammation et de l’infectionchronique).

1.1.2. Une maladie qui met en jeu le pronostic vitalLa maladie coronaire est un problème de santé publique en raison de sa prévalence, desa sévérité et de son coût.Les études épidémiologiques indiquaient de façon constante une mortalité globale de 30à 50 % dans le premier mois suivant l’infarctus, la moitié des décès survenant dans lesdeux premières heures. Grâce aux progrès thérapeutiques introduits dès les années 80(raccourcissement du délai d’hospitalisation, procédures de prise en charge plusagressives dans des unités spécialisées comprenant angioplastie coronaire et recoursaux thrombolytiques, large usage de l’aspirine et des bêta-bloquants), la mortalitéhospitalière a chuté considérablement ces 10 dernières années et la mortalité à 1 moisn’est plus que de 6 à 7%62. Si la mortalité précoce des « pré-infarctus » est en général moindre, le tauxd’événements à 6 mois est le même que celui de l’infarctus. Les décès survenant à la phase aiguë de l’infarctus sont liés au retard dans la prise encharge ou à un échec de la reperfusion de l’artère concernée (angioplastie outhrombolyse).En France, la maladie coronaire constitue la troisième famille de pathologies, avecl’insuffisance cardiaque et les maladies cérébrovasculaires, qui sont à l’origine de prèsde 75% des 170 000 décès cardiovasculaires observés chaque année en France63.

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Elle représente 28,8% (environ 49 000 cas/an) de ces décès. La mortalité croît avecl’âge.Cependant, depuis 1991 la baisse de mortalité qui lui est imputable est sensible, grâceaux progrès effectués dans la prise en charge : – 11% tous âges confondus, – 15% pourles moins de 75 ans. Les femmes en ont davantage bénéficié. Différentes études européennes64 ont par ailleurs montré que chez le sujet âgé de 65 à84 ans, le cholestérol total et le tabagisme étaient les facteurs les plus prédictifs de lamortalité coronaire. Au-delà de cette limite d’âge, le rôle du cholestérol n’est pas établi.

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

En France, le nombre d’infarctus annuels est estimé à 120 000 cas. La France aparticipé au projet MONICAe, avec trois villes de référence, Lille, Strasbourg et Toulouse,qui présentent des différences prononcées : le risque est par exemple nettement plusélevé à Lille qu’à Toulouse et le gain de mortalité hospitalière n’est pas retrouvé à Lille.Un registre65 a mis en évidence les variations régionales du taux d’infarctus dumyocarde, les plus fortes incidences étant observées dans le Nord-Pas-de-Calais, laChampagne-Ardenne, la Lorraine, la Franche-Comté et le Limousin. Le rôleprépondérant du milieu socio-économique (bas) et de certains facteurs psychiques(dépression), a également été souligné. Une étude épidémiologique prospective française66, réalisée en 1995 dans les unités desoins intensifs cardiologiques (USIC), a permis d’identifier l’âge comme facteur prédictifprincipal de la mortalité à 1 an (19,5 %) : celle-ci augmente de 6% par année d’âge.L’existence d’une insuffisance cardiaque compliquant l’infarctus est elle aussi prédictive.

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE

Compte tenu de l’ampleur de la maladie aux Etats-Unis, il existe une mobilisation assezcoordonnée des autorités de santé, des sociétés savantes et des associations depatients, relayée par les media, pour lutter contre les facteurs de risque.En Europe en 1994, plusieurs sociétés savantes (de Cardiologie, d’Athérosclérose etd’Hypertension artérielle) ont édité conjointement des recommandations sur laprévention de la maladie coronaire67 et proposé comme priorité la réduction des facteursde risque, en privilégiant la réduction du risque cardiovasculaire global chez le patientcoronarien (prévention secondairef). Afin de pouvoir évaluer les bénéfices éventuelsd’une telle politique européenne, la Société Européenne de Cardiologie a lancé unevaste étude internationale sur la prévalence et la prise en charge des facteurs de risquechez les patients coronariens, le programme EUROASPIRE68 (voir chapitre 3).

eL’étude MONICA (Multinational MONitoring of trends and determinants in Cardiovascular disease) est un essaicollaboratif promu par l’OMS, de 37 équipes, réparties dans 21 pays, collaborant depuis plus de 10 ans. Grâce à lastandardisation des données, cette étude permet des comparaisons entre les différents pays.

fLa prévention primaire concerne des patients qui n’ont pas développé une pathologie, la prévention secondaires’applique à des patients qui ont présenté l’événement ou la pathologie, elle a dans ce cas pour objectif de prévenirune récidive.

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En France, le programme national de réduction des risques cardiovasculaires (2002-2005) lancé par B. Kouchner prévoit la mise en œuvre des actions suivantes :

<un programme de surveillance épidémiologique des maladies cardiovasculaires ausein de l’Institut de Veille Sanitaire, avec notamment un renforcement des moyensalloués aux trois registres de Lille-Strasbourg-Toulouse,

<un programme de prévention axé sur certains facteurs de risque (tabac,dyslipidémies, obésité, hypertension artérielle par réduction des apports en sel,obésité),

<un programme d’évaluation des pratiques professionnelles (en particulier del’angioplastie coronaire),

<un programme éducationnel vis-à-vis des professionnels de santé, du patient (enaméliorant notamment le contrôle tensionnel par l’auto-mesure) et de sonentourage familial et professionnel.

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.1. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

Les objectifs du traitement sont :

<de prévenir la survenue d’événements cardiovasculaires graves (SCA) et de réduirela mortalité cardiovasculaire et globale,

<d’améliorer la qualité de vie du coronarien, en particulier du sujet âgé (réduction duhandicap fonctionnel, augmentation du seuil ischémique).

La prise en charge fait appel aux traitements médicamenteux mais aussi aux techniqueschirurgicales de revascularisation (angioplastie coronaire et pontage aorto-coronaire) et,de façon préventive, à la lutte contre les facteurs de risque :

o les médicaments anti-angineux (bêta-bloquants, antagonistes calciques,dérivés nitrés ou apparentés, trimétazidine) soulagent les symptômes etaméliorent la qualité de vie ;o les médicaments anti-thrombotiques sont devenus la pierre angulaire de laprise en charge des SCA69 : les anti-coagulants (héparine non fractionnée deplus en plus supplantée par les héparines de bas poids moléculaire,antivitamines K) et les anti-agrégants plaquettaires ont ainsi montré leurefficacité sur les complications ischémiques survenant au décours des SCA. Lastratégie thérapeutique est associative ;o le bénéfice des statines dans cette indication est en cours d’évaluation ;. o un traitement thrombolytique, instauré dans les premières heures de l’infarctusdu myocarde «vrai», entraîne une réduction très significative de la mortalité ;o les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont montré un bénéfice à laphase aiguë de l’infarctus, ainsi qu’une réduction de la mortalité en traitementchronique après un premier infarctus en cas de dysfonction ventriculairegauche ;

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o si l’intérêt diagnostique et thérapeutique de l’angioplastie est incontestable,son inconvénient majeur reste la resténose coronaire, estimée à 30% à 6 moissans endoprothèse (stent), à 15% avec prothèse endocoronaire ou stent ;o le contrôle de l’hypertension artérielle en prévention primaire par certainesclasses d’antihypertenseurs a montré une réduction de la morbi-mortalitécoronaire et surtout vasculaire cérébrale, alors que les statines prescrites enprévention primaire et secondaire ont aussi entraîné un bénéfice sur ces critèresultimes d’efficacité. De la même façon, un contrôle rigoureux de la glycémie parcertains hypoglycémiants s’est accompagné d’un bénéfice clinique.

2.2. LES RECOMMANDATIONS

Parallèlement aux Etats-Unis59,60, il existe en Europe des recommandationsprofessionnelles récentes pour la prise en charge des SCA, émanant de la SociétéEuropéenne de Cardiologie61,62. Les recommandations sur la prévention de la maladiecoronaire de 94 ont été actualisées70. Ces documents ont été avalisés par la Société Française de Cardiologie, mais n’ont pasété publiés dans une revue française à ce jour. Leur transposition à l’échelon nationalpeut donc paraître encore limitée. Il existe par ailleurs des recommandations del’ANAES71 pour l’angor, mais les aspects thérapeutiques n’y sont pas traités.

2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES

Le coût de la maladie coronaireg, du point de vue de la société, a été évalué en GrandeBretagne72. Les auteurs ont estimé le coût total de la maladie pour l’année 1999 de 7,06milliards de £ : dont 1,73 milliard de coût médicaux directs dont la moitié de coûtshospitaliers, 2,42 milliards de soins informels et 2,91 milliards pour les pertes deproductivité. Aux Etats Unis le coût de la maladie coronaire a été évalué par l’AmericanHeart Association à 130 milliards de US $, dont 61 milliards de coût médicaux directsdont un peu plus de la moitié de coûts hospitaliers et 69 milliards pour les pertes deproductivité73. Malgré l’importance des ressources en jeu, la maladie coronaire n’a pasfait l’objet, à notre connaissance, d’évaluation économique globale en France.

Angor stable et syndrome coronaire aigu, les deux principales expressions de la maladiecoronaire, ont des modes de prise en charge différents, et c’est essentiellementl’infarctus du myocarde qui a fait l’objet d’études de coût. Le coût global annuel de la prise en charge médicale (coûts médicaux directs) desinfarctus du myocarde a été estimé en France à 13,2 Md de FF (3Md€), l’hospitalisationreprésente les deux tiers de ces coûts74. Les coûts hospitaliers (courts et moyen séjours) de la prise en charge des patientsprésentant un infarctus aigu du myocarde (IDM)h et une angine de poitrine (code I20) ouune cardiopathie ischémique chronique (code I25) peuvent être estimés à partir desdonnées de la base du PMSI.

gcodes I20-I25 de la CIM 10hcodes I21 (infarctus du myocarde), I22 (infarctus du myocarde à répétition), I23 (certaines complications récentesd’infarctus du myocarde) et I 24 (autres cardiopathies ischémiques aigues) de la CIM10.

135

Sur la base du nombre de séjours hospitaliers, publics et privés, comptabilisés en 2000,valorisés à l’aide de l’échelle nationale de coûts pour les séjours publics (année 2002)et à l’aide de l’échelle privée 2001 pour le privé, les coûts totaux hospitaliers liés auxcardiopathies ischémiques sont estimés à 1,06 milliard d’eurosi.Une étude portant sur le seul IDM, a précisé qu’aux coûts hospitaliers correspondant àla phase au cours de laquelle les patients sont traités soit chirurgicalement, soitmédicalement, il convenait d’ajouter les coûts liés à la rééducation cardiologique et lescoûts de la phase de suivi, qui inclut le suivi post-hospitalier75. Il a été estimé que 20% des patients étaient ensuite hospitalisés en service derééducation cardiologique ou en moyen séjour, le coût de ces séjours est estimé à4 000€ par patient. Au total les coûts moyens de prise en charge hospitalière d’un IDM,incluant la rééducation hospitalière et la seconde hospitalisation quand elle a lieu, sontestimés à 10 000€ environ75. Ces coûts sont comparables à ceux d’un autre travailfrançais qui avait estimé à plus de 9 000€ les coûts totaux d’une angioplastie primairedans l’IDM aigu76. Dans son analyse, Durand-Zaleski évalue à 7 200€ le coût de la première année desuivi (600€ pour le suivi de routine, 450€ pour les médicaments et 6 100€ pour lesréhospitalisations). Ces coûts de suivis sont élevés la première année, en raison descomplications et de la répétition de certaines procédures ; ils sont nettement moindres,de l’ordre de 800€ la deuxième année.Les inhibiteurs du récepteur IIb/IIIa plaquettaire ont montré leur intérêt économique aucours des procédures de revascularisation percutanée : le coût d’acquisition dutraitement est pratiquement compensé par les coûts évités. De même, leur utilisation entraitement des SCA, avec un coût par année de vie sauvée de 16 000 US $ représenteun coût comparable à de nombreuses autres interventions médicales77.

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

3.1. LA PREVENTION RESTE INSUFFISANTE EN FRANCE COMME EN EUROPE

Concernant la prise en charge des facteurs de risque modifiables en Europe aprèsl’infarctus (prévention secondaire), l’étude EUROASPIRE a révélé en 1994 des chiffresinquiétants, confirmés à l’échelon français78 : au moment de l’hospitalisation, 42% despatients étaient fumeurs et 23% obèses. Six mois après l’hospitalisation, 28% d’entreeux continuaient à fumer, 48% présentaient des chiffres de pression artérielle élevés,49% avaient une cholestérolémie encore trop élevée et 34% étaient obèses. La limited’âge retenue dans l’étude était de 70 ans. Evaluant en 1999/2000 l’impact desrecommandations de 94 sur les pratiques dans les mêmes 9 pays européens (dont laFrance), EUROASPIRE II a mis en évidence les progrès insuffisants de la prévention79 :la prévalence du tabagisme et de l’hypertension artérielle sont restées identiques,l’hypercholestérolémie moyenne a diminué, l’obésité a augmenté de façon importante(globalement, 32,8 % au lieu de 25,3 %). En revanche, la couverture par aspirine ouautre anti-agrégant plaquettaire est devenue quasi systématique (83,9%) etl’implantation des classes de référence progresse bien, en particulier pour les IEC et lesstatines.

iHors honoraires médicaux du secteurs privé

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Ceci est essentiel car la prise en charge médicamenteuse à la sortie de l’hôpital (bêta-bloquants, aspirine, IEC, statines), associée à la correction des facteurs de risque, estun complément indispensable aux stratégies de revascularisation de l’infarctus.Une étude conduite par l’URCAMj Ile-de-France conduit à un constat similaire chez despatients de 75 ans au plus admis en ALD pour infarctus du myocarde, en particulier lesprescriptions médicamenteuses pourraient être améliorées, la réadaptation cardiaquene concerne qu’un patient sur 3 et constate enfin que la prise en charge des facteurs derisque est encore largement insuffisante80.

3.2. L’ORGANISATION DES SOINS PEUT ENCORE S’AMELIORER, EN FRANCE ETEN EUROPE

Le délai entre le début de la douleur et le premier appel médical est décisif. Lescampagnes d’information font défaut pour un appel privilégié vers le 15, en cas desuspicion d’infarctus81. La thrombolyse, applicable facilement en l’absence de contre-indication par tous les acteurs de l’urgence médicale, ne devrait souffrir d’aucun retardde mise en œuvre, surtout à distance d’un centre d’angioplastie. Le registre international GRACE82 (notamment USA/Europe) a mis en évidence desdifférences régionales fortes dans les modalités de pris en charge des SCA et des écartsnotables par rapport aux recommandations : ainsi, si l’utilisation de l’aspirine et des bêta-bloquants est similaire (respectivement 90% et 75% environ des cas), le recours àl’angioplastie et aux nouveaux anti-agrégants plaquettaires est significativement plusélevé dans les centres universitaires européens disposant d’un plateau techniqueperformant, ainsi qu’aux Etats-Unis où la stratégie de revascularisation précoce est plusagressive. Bien qu’à plus haut risque de complications ischémiques, le sujet âgé bénéficie moinsdes stratégies de revascularisation et reçoit moins de traitement bêta-bloquant et anti-agrégant plaquettaire, dans un certains nombre de cas en raison de la crainte d’effetssecondaires notamment hémorragiques83. La prise en compte pour un patient donné durapport/bénéfice risque des différentes stratégies envisagées, en fonction de l’âgephysiologique, permettrait une meilleure prise en charge de cette population.

4. LES EVOLUTION ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE

4.1. EN TERMES DE BESOIN

En termes de prévalence, la diminution de la mortalité par maladie cardio-vasculaire apour conséquence d’augmenter la moyenne d’âge des patients, ainsi que la fréquencede l’angor instable et de l’insuffisance cardiaque.

En amont, au plan de la prévention, il existe indéniablement un besoin à définir desrecommandations françaises pour la prise en charge du risque cardiovasculaire global.

jUnion Régionale des Caisses d’Assurance Maladie.

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Trop de patients à haut risque semblent encore échapper à une prise en chargeadaptée, alors que des patients à faible risque sont traités de façon peut-être tropagressive. Ceci nécessiterait de coordonner et de recentrer les recommandationsexistantes concernant les quatre facteurs de risque principaux, diabète, hypertensionartérielle, dyslipidémies et tabagisme, sur le niveau de risque individuel d’un patientdonné. Une telle approche devrait prendre en compte les disparités géographiquesfrançaises, ce qui posera des problèmes pratiques.

L’individualisation récente du syndrome plurimétabolique, associant au moins troiscritères parmi les suivants : hypertension artérielle, hypertriglycéridémie, HDL-cholestérol bas, adiposité abdominale et insulino-résistance, devrait permettred’identifier un nouveau groupe de patients à haut risque cardiovasculaire, candidats àdévelopper un diabète de type II84.

Les sociétés savantes américaines et européennes ayant défini la place de nouveauxmarqueurs de l’ischémie myocardique (CK-MB et troponines), une augmentation del’incidence de la maladie est prévisible85. Mais leur validation dans la démarchediagnostique pose encore des problèmes pratiques86.

4.2. EN TERME D’OFFRE

Si l’on ne doit pas s’attendre à des investissements industriels notables dans letraitement symptomatique de l’angor, de nouvelles molécules anti-thrombotiques sontactuellement en développement pour améliorer encore la prise en charge des SCA etplus généralement de la maladie coronaire elle-même, dont l’évolution naturelle resteimprévisible. Bien que les techniques de revascularisation aient connu ces dernières années degrandes évolutions technologiques (nouveaux stents, greffons artériels, interventions depontage sans circulation extra-corporelle), il reste des progrès à faire pour réduiredavantage le taux de resténose coronaire après angioplastie. Dans cette perspective,les stents contenant une substance chimique anti-prolifération se développentrapidement. Le premier stent de ce type est en cours d’agrément européen. Lesperspectives d’avenir portent également sur les techniques d’irradiation endo-coronaireet sur le recours à la thérapie génique.

Par ailleurs, une nouvelle approche multifactorielle de la prévention coronaire sembleintéresser aujourd’hui à la fois les industriels et les pouvoirs publics, du moins aux Etats-Unis. Elle consisterait à associer dans un même comprimé un traitementantihypertenseur et un hypolipémiant par exemple, pour favoriser l’observancemédicamenteuse et donc mieux garantir le succès de la prévention. Cette approchesemble particulièrement prometteuse en prévention secondaire où, de fait, unequadrithérapie est recommandée.

LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

En bref...En bref...L’accident vasculaire cérébral (AVC) est une pathologie du vieillissement. Si l’AVCd’origine ischémique (infarctus cérébral) représente la majorité des AVC (80 à 85%des cas), l’accident hémorragique est moins fréquent mais plus grave encore.Chaque année en France, environ 120 000 personnes sont victimes d’un AVC,dont schématiquement 30 000 vont mourir dans les jours ou mois qui suivent,60 000 vont garder un handicap de sévérité variable et seulement 30 000 vontrécupérer sans séquelles. Parmi les survivants, 50% vont avoir une dépressiondans l’année, 25% seront déments dans les 5 ans qui suivent et 40% seulementdes actifs reprendront leur travail. De tels chiffres éclairent le poids économique et social que représente la maladie.Le rôle de l’âge dans la maladie et le vieillissement de la population laisseenvisager une augmentation de l’incidence et du poids de cette maladie pour lasociété. Les AVC du sujet âgé sont des situations d’extrême urgence. Après des années denihilisme thérapeutique, la prise en charge de certains AVC ischémiques estsusceptible d’être bouleversée par la mise à disposition du premier traitementthrombolytique à visée curative : le traitement de 8 patients permet de guérir unpatient de plus par rapport à l’évolution naturelle de la maladie. Cette prescriptionsoigneusement encadrée ne s’adressera qu’à certains patients (âge limite de 75ans en l’absence de données au-delà, respect strict des contre-indications) confiésà des équipes entraînées et disposant d’un plateau technique adapté.Cependant, la prise en charge des AVC ne s’arrête pas à celle de la seule phaseaiguë de l’événement, une rééducation fonctionnelle des troubles moteurs etcognitifs d’origine vasculaire est souvent nécessaire et un traitement de préventionsecondaire, passant par l’optimisation du traitement des facteurs de risque estimpératif. Or, à ce jour, plusieurs études s’accordent sur l’insuffisance en France de la priseen charge des AVC caractérisée notamment par un grand retard à toutes lesétapes de la prise en charge, une grande disparité de répartition géographiqueselon les départements et entre la phase aiguë et les suites, un nombre trèsinsuffisant de structures spécialisées à toutes les étapes de la prise en charge etune discrimination selon l’âge, les patients les plus âgés ne bénéficiant souventpas d’une prise en charge optimale. Il est ainsi évalué que la généralisation enFrance de la prise en charge dans une unité neurovasculaire spécialiséereprésente une réduction d’environ 7 000 décès ou dépendances par an, et que cebénéfice est immédiat et se maintient encore 10 ans après l’épisode aigu.Cette situation est à l’origine du « Programme national de réduction des risquescardiovasculaires 2002-2005 » lancé par B. Kouchner qui se donne notammentpour objectif d’améliorer la prise en charge globale des AVC sur l’ensemble de lafilière de soins, de sensibiliser les décideurs régionaux et les acteurs de soinshospitaliers et libéraux à l’importance de structurer cette offre de soins, et defaciliter le suivi, la rééducation et l’insertion sociale des patients atteints d’AVC.De considérables efforts de recherche ont été développés dans ce domaine,malheureusement rares sont les projets couronnés de succès et plus de la moitiédes projets ont été abandonnés : un seul traitement existe à ce jour pour la phaseaiguë et les antiagrégants se sont imposés en prévention secondaire.

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1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. GRAVITE DE LA PATHOLOGIE

1.1.1. Définition, rôle de l’âge et étiologieL’accident vasculaire cérébral (AVC), encore communément désigné « attaquecérébrale», est une pathologie du vieillissement: globalement l’incidence double partranche de 10 ans et, après 65 ans, par tranche de 5 ans. L’âge moyen de survenue estde 73 ans, donc nettement plus élevé que celui de l’infarctus du myocarde (autour de 50ans).

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit l’AVC comme « le développementrapide de signes cliniques localisés ou globaux de dysfonction cérébrale, avec dessymptômes durant plus de 24 heures pouvant conduire à la mort, sans autre causeapparente qu’une origine vasculaire. » Cette définition écarte les Accidents IschémiquesTransitoires (AIT), qui se manifestent par une symptomatologie similaire et résolutive enmoins de 24 heures, mais appellent une démarche diagnostique et thérapeutiquecomparable.Le cerveau est étroitement dépendant d’un débit sanguin important. Aussi, la brusqueocclusion d’une artère cérébrale et la diminution du débit sanguin de 50% ou plus qui enrésulte, compromettent-ils le métabolisme cérébral : des mécanismes compensatoiressont immédiatement mis en œuvre pour préserver les structures et la viabilité, quisacrifient la fonction électrophysiologique normale.

L’AVC d’origine ischémique (ou infarctus cérébral) représente la majorité des AVC (80 à85% des cas)87, les formes hémorragiques étant moins fréquentes mais en règlegénérale plus graves. Compte tenu de sa prépondérance, de la recherche intense dontil a fait l’objet et des progrès thérapeutiques majeurs des dernières années, l’AVCd’origine ischémique dominera notre propos. Mais il faut savoir qu’il en existe en fait 5types bien distincts (AVC lié à l’athérosclérose ou par exemple un embol cardiaque). Cette hétérogénéité de l’AVC ischémique rend compte des difficultés diagnostiques etthérapeutiques rencontrées.Il est important de souligner que l’hypertension artérielle (HTA) est le facteur de risquen° 1 de l’AVC quel que soit son type (ischémique ou hémorragique) et ce, quel que soitl’âge. Les autres facteurs de risque, outre le sexe masculin et l’âge, sont le tabagisme,le diabète et l’obésité88.

1.1.2. Un accident dramatique pour l’individu et la société Les AVC constituent un problème majeur de santé publique, de par les handicaps et lamortalité qu’ils engendrent.

En terme de morbi/mortalitéIls représentent la troisième grande cause de mortalité générale dans les paysindustrialisés après les cancers et les cardiopathies ischémiques, et la deuxième causede mortalité aux âges avancés, responsable de 10 à 20% de l’ensemble des décèssurvenant après 65 ans. En France, ils ont été à l’origine de près de 40.000 décès en 199989.

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On observe depuis quelques années une diminution de la mortalité, parallèle à latendance observée pour les cardiopathies ischémiques vraisemblablement liée à unemeilleure prise en charge des facteurs de risque modifiables (HTA, diabète,hyperlipidémie, tabac). La mortalité augmente globalement avec l’âge avec une surmortalité masculine ainsique dans certaines catégories socio-professionnelles (3 fois plus élevée chez les« ouvriers-employés » que chez les « cadres supérieurs-professions libérales»90 ).

Après un accident ischémique, la récupération dépend de la gravité initiale évaluée parl’altération de la conscience, l’âge, la rapidité d’installation et l’étendue du déficithémiplégique. La mortalité précoce est estimée à environ 20% à un mois, de 25% à 40%à un an et de 32% à 60% à trois ans87. Pour les survivants, le risque de récidive estestimé à 30% dans les cinq années suivantes, le patient ayant un antécédent d’AVCischémique étant à haut risque coronaire.La mortalité de l’AVC hémorragique est encore supérieure.

En terme de handicapMais l’AVC ischémique représente aussi la première cause de handicap acquis et dedépendance du sujet âgé. Pour un bref instant de désordre circulatoire, moins de 30%des survivants pourront reprendre une activité au niveau antérieur91. La conséquencemajeure en est la détérioration de la qualité de vie liée au handicap fonctionnel généré.Dans les deux semaines suivant la survenue d’un infarctus cérébral, entre 20 et 60%des patients auront besoin d’une aide dans leurs activités quotidiennes.Une détérioration de l’activité socio-professionnelle est également observée chez 60 à70% des patients. Sur les 75% à 80% des patients qui survivent à leur accidentvasculaire cérébral, 15 à 30% sont placés en institution, 5 à 20% sont placés en unitésde rééducation fonctionnelle, et 35 à 60% retournent chez eux92.

En terme de déstabilisation de l’individuLes pertes de mémoire et la dépression sont d’autres conséquences fréquentes del’AVC ischémique. L’altération de la mémoire a des répercussions sur l’observance destraitements, le suivi des soins mais également sur l’entourage qui ne reconnaît plus lemalade. La dépression, présente chez 30 à 50% des patients à 6 mois, est en partie laconséquence du handicap. Environ un tiers des patients est encore dépressif à un an.La dépression a un important impact social car il faut la soigner mais en plus ellehandicape la réhabilitation des patients par manque de motivation92.

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Selon les études françaises, l’incidence des AVC est de 1,5 à 2 pour 1000 habitants, onestime le nombre de nouveaux cas survenant en France annuellement entre 120 00093

et 130 00094. La prévalence est de l’ordre de 4 à 8 pour 1 000 habitants, soit environ 360 000 cas enFrance. Comme l’incidence, la prévalence augment exponentiellement avec l’âge.En raison du vieillissement progressif de la population, les AVC ont un poids de plus enplus important sachant que leur fréquence augmente avec l’âge, passant de 20/00 entre50 et 64 ans à 2% au-delà de 85 ans.

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Mais au total les données épidémiologiques varient selon le pays, voire même lesrégions (surmortalité par exemple en France dans le Sud-Ouest et en Bretagne), lacommunauté ethnique et les études, car celles-ci dépendent des populations recrutées(ville ou hôpital où les accidents sévères sont probablement sur-représentés). EnEurope, il existe de grandes différences dans les taux de mortalité, avec un gradient Est-Ouest net95.

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE

Depuis plusieurs années aux Etats-Unis, où une puissante association représente lesmalades (the National Stroke Association), des unités neuro-vasculaires spécialiséesdans la prise en charge des AVC (« Stroke Centers ») se sont développées, rassemblantle matériel diagnostique nécessaire, des spécialistes des soins relatifs aux AVC et deslits dédiés. Un programme éducationnel de la population générale s’était mis en placeces dernières années, avec la commercialisation du premier thrombolytique dans cetteindication, l’alteplase ou rtPA. Un programme fédéral a été adopté en février 2002destiné à financer la recherche, les programmes de soins et l’éducation à hauteur de 40millions de US $, et 425 millions de US $ sont dévolus à la mise en place des systèmesde soins dédiés.

Au Royaume-Uni, l’amélioration de la prise en charge des AVC a été un axe prioritairedès les années 90, dans le cadre du plan « Health of the Nation » et il existe une fortemobilisation des patients notamment (the Stroke Association) pour aider les familles etobtenir des ressources médicales dédiées. Certains pays européens depuis plusieursannées se sont également dotés de « Stroke Centers » comme la Hollande, l’Allemagne,la Suède.

En France, ces années 90 semblent avoir été celles d’une prise de conscience desdysfonctionnements de la prise en charge, notamment au décours des essaisthérapeutiques visant le traitement aigu et le « Programme national de réduction desrisques cardiovasculaires 2002-200594 » lancé par B. Kouchner lui accorde uneimportance toute particulière. Il se donne pour objectif d’améliorer la prise en chargeglobale des AVC sur l’ensemble de la filière de soins, de sensibiliser les décideursrégionaux et les acteurs de soins hospitaliers et libéraux à l’importance de structurercette offre de soins, et de faciliter le suivi, la rééducation et l’insertion sociale despatients atteints d’AVC. Les actions comprennent la préparation par l’ANAES derecommandations (en cours), la désignation du Pr Marc HOMMEL comme responsablenational, et de coordonnateurs régionaux au niveau des Agences Régionalesd’Hospitalisation (ARH) et l’intégration d’un axe AVC dans les SROS (SchémasRégionaux d’Organisation des Soins) de troisième génération. Toutefois, aucunfinancement spécifique ni calendrier n’est indiqué dans le plan. A saluer enfin, le colossal travail d’analyse et de synthèse réalisé par le Groupe detravail sur les AVC, groupe d’experts réuni par l’Agence Régionale d’Hospitalisation d’Ilede France et publié en juin 200293.

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1.4. LE COUT DE LA MALADIE

Le poids économique et social de la maladie est considérable, bien qu’il soit assez malévalué. En France, on recensait en 2000, pour les AVC dits « constitués » selon la base duProgramme Médicalisé des Systèmes d’Information ( PMSI) pour le groupe homogènede malades n°18 (GHM 18 : « AVC non transitoires »), 72 345 séjours hospitaliers ensoins aigus, dont 93% en secteur public, pour une moyenne d’âge pondérée entre lesdeux secteurs de 72,8 ans. A noter le poids relatif important des patients de 80 ans etplus, qui représentaient 34% des séjours du secteur public. Le coût global de ces hospitalisations peut être estimék à 276 millions d’euros (1,8milliard de francs). Il faudrait y ajouter le coût des hospitalisations pour AIT (29 948hospitalisations jusqu’à 80 ans [GHM 11] et 10 626 après 80 ans [GHM 12], année 2000)évaluées à 98 millions d’euros (642 millions de francs). Au total, ceci représente près de0,6% de la dépense hospitalière. Toutefois ces coûts d’hospitalisation aigus ne représentent que la partie immergée del’iceberg : il faut y ajouter les soins de suite et de réadaptation (SSR) et la prise encharge ambulatoire ultérieure. Une rééducation post-AVC a un coût total estimé enFrance entre 4 600 et 19 000€, correspondant à une durée d’hospitalisation variant de3 semaines à 3 mois96. Une évaluation du coût d’un AVC en France réalisée, selon le mode de prise en chargedu patient, met en évidence l’importance des coûts engagés96.

TABLEAU 3 : COUT DE LA PRISE EN CHARGE, AU COURS DE LA PREMIERE ANNEE, D’UNPATIENT AYANT PRESENTE UN AVC.

AP-HP : Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, CHU : Centre hospitalier universitaire.

Le coût total par patient a été calculé par une équipe française à partir d’une cohorte de494 patients successifs suivis sur une période allant jusqu’à 40 mois97. Les auteurs ontévalué le coût moyen de la prise en charge d’un AVC à 19 513 € sur une période de 18mois, et plus le handicap est lourd (jugé par le score de Rankin modifié) plus les coûtsaugmentent : de 10 530 € pour les patients sans handicap (score de Rankin de 0 ou 1)à 34 809 € pour les patients présentant un handicap sévère (score de 4 à 5).

kLe coût unitaire d’un séjour en secteur public était de 24 989,9 FF selon l’Etude Nationale de Coût – nous avonsextrapolé au secteur privé, les coûts unitaires de ce secteur n’étant pas disponibles.

Coûts en euros Coût en AP-HP Coûts en CHU

Hospitalisation initiale 6 200 4 500Moyen séjour (3 semaines à 3 mois) 5 000 à 20 000 4 000 à 15 000

Suivi ambulatoire :- sans rééducation- avec rééducation

1 2006 800

Non estiméNon estimé

Long séjour (par an) 50 000 Non estimé

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2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.1. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

Les AVC du sujet âgé sont des situations d’extrême urgence. Les objectifsthérapeutiques sont différents, suivant que l’on se situe à la phase aiguë ou après celle-ci :- de la rapidité et de la qualité de la prise en charge, dès l’apparition des premiers signescliniques d’appel, dépendra en grande partie le pronostic futur du malade : celle-ci doitcomprendre le transport en urgence dans un service spécialisé, pour établir au moyend’un scanner ou d’une IRM, le diagnostic différentiel entre AVC ischémique ethémorragique et permettre la mise en œuvre du traitement; - la prise en charge à la phase post-aiguë et chronique comprend de multiples aspects :convalescence, rééducation, actions palliatives vis-à-vis du handicap et traitements àvisée de prévention secondaire : à l’échelon individuel, prévention des récidives et del’infarctus du myocarde.

2.1.1. Phase aiguëLes premiers soins reposent sur les techniques de réanimation non spécifiques etassocient oxygénothérapie, traitements symptomatiques d’une poussée tensionnelle,d’une hyperthermie, de troubles de déglutition.

L’AVC hémorragique peut justifier d’un traitement chirurgical (seul traitement curatifdisponible aujourd’hui), qui exige au plus vite un avis spécialisé. Mais dans nombre decas, le traitement sera purement symptomatique et visera à prévenir les complications,notamment thrombo-emboliques et respiratoires.

Après des décennies de nihilisme thérapeutique, la prise en charge de certains AVCischémiques est susceptible d’être bouleversé par la mise à disposition du premiertraitement thrombolytique à visée curative, l’alteplase (rtPA), administré par voie intra-veineuse. En désobstruant l’artère occluse, il permet une reperméabilisation immédiate.Différents thrombolytiques avaient fait l’objet de nombreux essais cliniques, sans qu’ilsoit possible de conclure à un rapport bénéfice/risque favorable. Après plusieurs annéesde commercialisation aux Etats-Unis (1996) puis au Canada (1999), l’altéplase a enfinreçu des autorités européennes d’enregistrement un avis favorable dans cetteindication, après son indication originelle à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde.

Bien qu’elle s’adresse à une population restreinte et que ses conditions d’utilisationsoient drastiques, la thrombolyse cérébrale offre pour de nombreux experts, un véritableprogrès thérapeutique : traiter 8 patients permet de guérir un patient de plus par rapportà l’évolution spontanée93, au prix toutefois d’un risque hémorragique qui justifie uneorganisation très rigoureuse des soins : prise en charge adaptée dès les premiers signespour permettre, après certitude de l’origine ischémique, une administration dans les 3heures suivant l’apparition des symptômes ce qui est un délai extrêmement court. Lebénéfice n’est aujourd’hui pas établi au-delà de cette fenêtre.Son utilisation dans cette indication ne s’applique cependant pas à tous les malades (cf§ Couverture actuelle du besoin).

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Différents traitements symptomatiques (anti-oedémateux, neuroprotecteurs,vasodilatateurs et oxygénateurs) ont été utilisés mais ne sont plus aujourd’huirecommandés, en raison d’une efficacité insuffisante voire de possibles effets délétères.En dehors des thrombolytiques, la place des autres traitements anti-thrombotiques estla suivante98 : - en plus de son efficacité bien établie en prévention secondaire, l’aspirine (160-325mg/j) est le seul anti-agrégant évalué à la phase aiguë. Elle permet surtout de diminuerles récidives précoces99. - l’héparine à dose curative est réservée à des situations précises, où le rapportbénéfice/risque est évalué au cas par cas. En revanche, un traitement prophylactiquepar héparine de bas poids moléculaire est indiqué pour prévenir le risque de thromboseveineuse, qui est de plus de 30% chez les patients hémiplégiques et ce dès les premiersjours.

2.1.2. Phase post-aiguë et chroniqueLes traitements de prévention secondaire après un AVC ou un AIT ischémique100

<Si l’AVC était d’origine athéromateuse , l’optimisation du traitement des facteurs derisque est fondamentale et parmi eux, le contrôle tensionnel prime, le traitementantihypertenseur diminuant d’environ 30% le risque de récidive.

o Les antiagrégants plaquettaires diminuent d’environ 23% les récidives d’AVCnon mortels, de 36% l’incidence des infarctus du myocarde et de 14% lamortalité vasculaire.; o l’endartérectomie carotidiennel est indiquée à distance de l’épisode aigu, encas de sténose importante.

<Si l’AVC était d’origine embolique, le traitement anti-coagulant oral par antivitaminesK a montré son efficacité préventive.

Il ne faut pas négliger enfin la prise en charge de la dépression post-AVC, complicationfréquente qui aggrave en général le pronostic vital et fonctionnel de l’AVC93.

La rééducation

Bien que la rééducation fonctionnelle des troubles moteurs et cognitifs d’originevasculaire doive débuter à la phase aiguë de l’infarctus cérébral, on parle de phase derééducation après stabilisation du malade, soit environ 10 jours plus tard. Les soins deréhabilitation font appel à des équipes pluridisciplinaires : kinésithérapeutes,ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste… Parallèlement la situation sociale dupatient doit être évaluée et accompagnée. Cette prise ne charge à plus long terme ne doit pas être mésestimée, elle joue un rôlefondamental dans la qualité de vie des patients et l’adaptation à leur handicap.

lProcédure chirurgicale visant à retirer la plaque d’athérome

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2.2. LES RECOMMANDATIONS

Des recommandations pour la pratique clinique (RBP) sont en cours d’élaboration àl’ANAES sur le thème de la prise en charge initiale pluridisciplinaire de l’AVC, à lademande de plusieurs sociétés savantes. Elles ne sont pas à ce jour publiées. Toutefois,une conférence de consensus sur le thème de la prise en charge des AVC dans lesservices d’accueil et d’urgence avait eu lieu en France en 199790. L’espoir qu’a fait naître le rtPA parmi la communauté neurologique française etinternationale a conduit à l’élaboration de recommandations professionnelles101,102 pourgarantir son utilisation dans les meilleures conditions de sécurité pour les patients.

2.3. L’IMPACT ECONOMIQUE D’UNE PRISE EN CHARGE OPTIMISEE

Les stratégies préventives, qui visent à éviter l’AVC ou à réduire le risque de récidivesont particulièrement coût/efficaces. Une étude économique conduite au Royaume-Unia montré sur la base d’une étude clinique conduite en ville qu’un traitement par aspirineou aspirine associée au dipyridamole permettait, par rapport à l’absence de traitement,de réaliser des économies substantielles sur une période de 5 ans (de 37 000 à 275 000£ pour 1000 patients traités) en évitant des récidives103. De la même façon, une étudefrançaise a mis en évidence un effet cost-saving ou très coût/efficace selon la dose, del’aspirine utilisée pendant trois ans par des malades avec antécédent d’AVC104.

L’impact économique de la thrombolyse par rtPA a pu être appréhendé au décours desessais cliniques, avec un raccourcissement de la durée d’hospitalisation en soins aiguset une augmentation de la proportion de patients pouvant retourner à leur domicile sansun passage en soins de suite et réadaptation. Du point du vue du système de santéaméricain, le recours à ce traitement se traduit par une augmentation relative des coûtsd’hospitalisation aiguë, mais une diminution en soins de suite et de réadaptation et enmaison de retraite médicalisée ; les économies attendues à un an sont de 4 millions deUS $ pour 1 000 patients traités, et le traitement permet un gain de 363 années de vie…sous l’hypothèse forte que les conditions de prise en charge immédiate sont réunies105.

Au-delà de leur intérêt médical (cf § évolution de la prise en charge), l’intérêtéconomique des « Strokes Centers » a été souligné par les autorités94 : « Ces unitésneurovasculaires ayant une durée moyenne de séjour inférieure à celle des services nonspécialisés, et aussi compte tenu du coût du handicap chronique évité, il est possibleque leur création s’accompagne également d’une réduction des coûts de prise encharge de ces patients. Il s’agit d’une des rares démonstration en médecine del’efficacité de la prise en charge globale et structurée d’une maladie ».

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3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

3.1. L’ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE

3.1.1. En phase aiguë Une des premières difficultés pour optimiser la qualité des soins est la rapidité d’uneprise en charge spécialisée. Le premier obstacle est lié aux patients eux-même et à leurentourage, qui ne reconnaissent pas toujours les signes et tardent à faire appel aumédecin généraliste (ce sera souvent le cas en zone rurale) ou à un service d’urgence(en zone urbaine)106. De plus celle-ci reste très inégale en France, comme une étudemulticentrique réalisée en décembre 1996 l’a montré. Les patients étaient admis enmoyenne 8 heures 20 après le début des troubles et le scanner cérébral, réalisé pour76% des malades, 7 heures (médiane) après l’arrivée à l’hôpital ; ils étaient orientéspour la moitié vers une unité d’hospitalisation de courte durée et un tiers enneurochirurgie. Les patients les plus âgés (moyenne d’âge 82 ans) étaient orientés engériatrie. Les auteurs constatent que les examens complémentaires réalisés sontdépendants de l’équipement des centres et s’étonnent qu’un AVC sur 5 n’ait pas faitl’objet d’un scanner en urgence. Ils observent également des déficits de prise en charge,notamment de l’hypertension artérielle107. Un constat encore plus sombre est rapportépar l’ARH d’Ile de France93.

Selon les données de la base du PMSI, la durée moyenne de séjour en hospitalisationcomplète en soins aigus pour AVC est d’environ 12 jours.

3.1.2. Soins de suite et de réadaptation Concernant les soins de suite, les mêmes inégalités sont à déplorer et la conclusion durapport de l’ARH d’Ile de France est illustratif : « …ces données suggèrent qu’il existeen Ile de France une carence en nombre de lits dédiés aux accidents vasculairescérébraux, notamment en réadaptation pour les patients chez lesquels le retour àdomicile est possible, mais aussi en soins de suite et en SLDm. Il s’y ajoute :

<une inégalité de répartition géographique des lits de SSR obligeant de nombreuxpatients à être rééduqués en dehors de leur département d’origine, en particulieren dehors de Paris.

<une discrimination selon l’âge, les patients les plus âgés ne bénéficiant souvent pasd’une prise en charge en réadaptation

<une insuffisance de l’alternative à l’hospitalisation traditionnelle (HDJ, HADn), tantpour la rééducation que pour la prise en charge au long cours des séquelles.

<la nécessité d’améliorer les possibilités de prise en charge d’aval dans le secteursanitaire et médico-social

mSLD : soins de longue durée

nHDJ : hospitalisation de jour, HAD : hospitalisation à domicile

147

<la nécessité d’un meilleur fléchage des filières pour la prise en charge des AVC,entre l’aigu, les services de médecine physique et de réadaptation, les services deSoins de Suite polyvalents à orientation gériatrique et les Soins de LongueDurée. »

Au total, pour l’exemple de l’Ile de France, les caractéristiques de la prise en charge del’AVC sont :

<une très grande prépondérance du secteur public ;

<une grande disparité de répartition géographique selon les départements et entre laphase aiguë et les suites ;,

<un nombre très insuffisant de structures spécialisées à toutes les étapes de la priseen charge ;

<une inégalité de prise en charge en fonction de l’âge ;

<un grand retard à toutes les étapes de la prise en charge93.

3.2. LA COUVERTURE PAR TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

3.2.1. En prévention primaireLe bénéfice du traitement de l’HTA a été clairement démontré en prévention primaireo,avec les classes de référence suivantes : diurétiques thiazidiques, bêta-bloquants,inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes calciques de longue durée d’action,inhibiteurs de l’angiotensine II100. Malheureusement, les études observationnellesmontrent également l’insuffisance du contrôle des chiffres tensionnels : seulement 20 à30% des hypertendus traités en France ont une pression artérielle contrôlée (< 140/90mmHg)108. Le traitement anti-coagulant par antivitamine K est recommandé dans des situations àhaut risque. Mais en raison du risque hémorragique et de la difficulté à équilibrer untraitement par antivitamine K109, particulièrement chez la personne âgée, bon nombrede prescripteurs hésitent à prescrire cette classe de référence.L’alternative par aspirine est toujours controversée100.

3.2.2. Pour la phase aiguë L’innovation que représente l’altéplase a ses limites propres (âge maximal de 75 ansretenu pour son administration, contre-indications). La contrainte des « 3 heures »pourrait être surmontable, comme elle l’a été pour la prise en charge des infarctus aigusdu myocarde, au prix d’une réorganisation de la prise en charge aiguë. Ainsi, selon lesréférences disponibles aux Etats-Unis, ce traitement ne devrait concerner que 10% despatients qui en seraient théoriquement redevables.

oLa prévention primaire concerne des patients qui n’ont pas développé une pathologie, la prévention secondaires’applique à des patients qui ont présenté l’événement ou la pathologie, elle a dans ce cas pour objectif de prévenirune récidive.

148

3.2.3. En prévention secondaire Aucune donnée publiée n’a été retrouvée concernant la couverture des besoins enprévention secondaire. Une étude de la prescription d’un anti-agrégant plaquettairerécente menée par la CNAMTS a montré que parmi les patients traités par lemédicament, le tiers le sont au motif d’un AVC seul ou associé à une autre pathologie.Au total, dans 70% des cas la prescription était respectait l’AMM ou était médicalementjustifiée110.

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. DES PROGRES DIAGNOSTIQUES

La mise au point prochaine d’une nouvelle technique d’imagerie (par résonancemagnétique de perfusion-diffusion) devrait permettre d’optimiser le diagnostic et demieux sélectionner la population redevable d’un traitement thrombolytique.

4.2. LE CHALLENGE FRANÇAIS POUR LA PRISE EN CHARGE

C’est l’un des enjeux que de mettre en place l’organisation nécessaire pour développerla prise en charge spécifique des patients victimes d’un AVC. De nombreux travaux ont permis d’évaluer l’intérêt de ce type d’organisation sur les tauxde décès, les taux d’institutionnalisation et de dépendance par rapport aux prises encharge conventionnelles. Une revue des essais cliniques111 comparant la prise encharge conventionnelle à la prise en charge par les « Stroke Centers » a montré que lespatients pris en charge par ces unités spécialisées avaient plus de chance de survivre,de récupérer leur autonomie et de retourner à la maison que ceux pris en charge defaçon traditionnelle ; ce bénéfice n’était pas lié à certains sous-groupes de patients, ni àl’organisation de l’unité. Apparemment, la volonté politique est maintenant là puisque leur potentialité a étésoulignée par les autorités dans leur Programme national de réduction des risquescardiovasculaires : « Ceci, généralisé à la France, représente une réduction d’environ7 000 décès ou dépendances par an. Ce bénéfice est immédiat et se maintient encore10 ans après l’épisode aigu »94.

4.3. DES DEVELOPPEMENTS LOURDS ET DIFFICILES

Les entreprises du médicament ont, compte tenu du besoin médical majeur quereprésente le traitement des AVC, fait de considérables efforts de recherche etdéveloppement dans ce domaine, couronnés, hélas, par peu de succès notables, unseul traitement ayant à ce jour émergé pour la phase aiguë. Mais les anti-agrégants sesont imposés en prévention secondaire.

Ainsi, sur les 15 dernières années, 242 produits sont apparus dans la base de donnéesPharmaproject comme en développement dans l’indication AVC112. Le développementde 129 d’entre eux, soit 53,3%, a été interrompu ou reporté, en particulier pour lesneuroprotecteurs.

149

Les mécanismes d’action faisant toujours l’objet de recherche ne sont pas pour autantassurés de permettre la mise à disposition de produits efficaces. Si l’intrication dedifférents mécanismes d’action dans le processus de l’AVC est admis, la mise au pointd’un médicament couvrant différents mécanismes présente des difficultés extrêmes :seuls 20 produits sont recensés dans la base de Pharmaproject présentent plus d’unmécanisme d’action, parmi lesquels 50% ont vu leur développement interrompu.A l’instar de ce qui s’est fait pour l’infarctus du myocarde, des essais sont néanmoins encours en prévention secondaire, qui associent deux anti-antiagrégants plaquettaires demécanisme d’action complémentaire113.

L’ARTERIOPATHIE CHRONIQUE OBLITERANTE DES MEMBRESINFERIEURS

En bref...En bref...L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI) résulte dudéveloppement de lésions athéroscléreuses qui obstruent progressivement lalumière des artères et créent un obstacle à la vascularisation distale des membresinférieurs. L’AOMI est une pathologie fréquente. Dans la population de plus de 60 ans, laprévalence des formes asymptomatiques est de l’ordre de 15%, tandis que cellede la claudication intermittente est d’environ 5%. L’AOMI est à l’origine d’un handicap fonctionnel. Son évolution peut au pire se fairevers l’ischémie critique des membres inférieurs qui comporte un risqued’amputation. Mais surtout, l’AOMI s’intègre dans le cadre général del’athérothrombose et le pronostic vital des malades est alors engagé par l’atteinteconcomitante des coronaires et des artères cérébrales : c’est là l’enjeu majeur dudépistage de la maladie.La stratégie thérapeutique inclut hygiène de vie, contrôle des facteurs de risques,traitement impératif par antiagrégants plaquettaires et traitement symptomatique. La prise en charge de l’AOMI devrait faire partie intégrante de la stratégie globalede prise en charge du risque cardiovasculaire alors qu’elle n’est que rarementmentionnée.

Compte tenu de la symptomatologie de la maladie, un sous-diagnostic estprobable, d’autant que la claudication intermittente peut être absente chez le sujettrès âgé et fragile, dont le périmètre de marche est réduit par d’autres maladies.Compte tenu également du manque d’agressivité en France de la prise en chargeglobale du risque cardiovasculaire, on peut supposer que cette localisation del’athérosclérose est insuffisamment diagnostiquée et traitée.Manifestation périphérique de l’athérosclérose, la prévalence de l’AOMI devraitprogresser sous l’influence de l’augmentation de l’espérance de vie et duvieillissement de la population, mais également de la modification du mode de vieet des comportements. A l’inverse, cette progression pourrait être ralentie parl’amélioration de la prise en charge globale du risque cardiovasculaire.

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1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE

L’athérosclérose peut toucher divers territoires artériels. Les plus fréquemmentconcernés sont le myocarde, le cerveau et les membres inférieurs. Dans ce dernier cas,on parle d’artérite des membres inférieurs ou encore artériopathie chronique oblitérantedes membres inférieurs (AOMI).

La maladie est caractérisée par le développement de lésions athéroscléreuses quiobstruent progressivement la lumière des artères et créent un obstacle à lavascularisation distale des membres inférieurs114.

On distingue plusieurs stades fonctionnels : le stade I représenté par l’absence designes cliniques, puis le stade II en cas de signes d’effort lors de la marche (ouclaudication intermittente), le stade III lorsque les signes apparaissent au repos(douleurs de decubitus) et enfin le stade IV, caractérisé par des troubles trophiques(ulcère, gangrène). Les deux derniers stades sont regroupés sous la dénominationd’ischémie critique114. Une classification plus récente prend en compte, en plus de cettesymptomatologie, les résultats d’examens non invasifs (épreuve du tapis roulant,pression à la cheville).La particularité de l’athérosclérose des membres inférieurs réside en ce qu’elle estsouvent compensée par le développement d’une circulation collatérale de suppléance ;de sa qualité dépend le retentissement clinique. C’est pourquoi la maladie ne devientsymptomatique qu’à un stade avancé des lésions vasculaires.

Contrairement aux autres territoires vasculaires concernés par l’athérothrombose, àsavoir le myocarde et le cerveau, les déterminants de l’AOMI ont été moins étudiés. Onsait cependant que le diabète et le tabagisme sont deux facteurs de risque majeurs dansla survenue d’une AOMI ; l’intolérance au glucose multiplie par exemple par 3 le risquede survenue d’une claudication intermittente ; le tabac est plus fortement associé aurisque d’AOMI qu’au risque coronaire, l’hypertension artérielle (HTA) etl’hypercholestérolémie augmentent significativement le risque115.

L’AOMI est fréquente dans le grand âge, souvent diffuse, associée à une diminution dela qualité de vie liée à ses conséquences : perte d’autonomie fonctionnelle, syndromedouloureux, troubles trophiques. Elle est souvent associée à une diminution del’espérance de vie car elle témoigne souvent d’une maladie athérothrombotique étendueà d’autres territoires116.

La maladie reste stable pour la moitié des patients, mais dans 10% des cas, elle évoluevers une ischémie critique des membres inférieurs et 5% des patients auront recours àune amputation117.

152

Globalement, la mortalité des patients ayant une claudication est deux à trois fois plusélevée que dans les groupes contrôle appareillés pour le sexe et l’âge118. Le risque demortalité cardiovasculaire pour les patients symptomatiques est 11 fois supérieur à celuide patients sans AOMI. La survie moyenne à 5 et 10 ans est respectivement de 63% et46%, tandis qu’elle est respectivement de 90% et 77% pour les patients exempts de lamaladie116.

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

C’est parce que cette pathologie évolue longtemps en l’absence de complicationssévères et qu’elle est souvent découverte à l’occasion d’une complication dans un autreterritoire, que les données épidémiologiques sont difficiles à colliger.

La prévalence de l’AOMI diffère selon la définition retenue et le type de populationétudiée. La définition de la maladie peut être clinique et/ou hémodynamique avecmesure des indices de pression systoliquep (IPS) : en effet, la prévalence de l’AOMIhémodynamique est beaucoup plus importante que celle détectée par la recherched’une AOMI symptomatique ou par questionnaire. De plus les protocoles de mesure etles chiffres d’ IPS considérés comme anormaux sont variables dans la littérature.

La prévalence de la claudication intermittente varie selon l’âge, le sexe et la localisationgéographique. Elle est de 3 à 6% chez les hommes de plus de 60 ans Elle augmente defaçon importante avec l’âge : dans les pays occidentaux elle est évaluée globalement à0,3% dans la quatrième décennie, 2 à 3% dans la sixième et 5 à 7% dans la septième.Elle est plus importante chez l’homme que chez la femme. Une étude française montrede même une prévalenceq faible entre 40 et 49 ans (0,8 %) et de 3,7% entre 60 et 69ans119.

Les formes asymptomatiques de l’AOMI sont 2 à 3 fois plus fréquentes et leurprévalence serait vraisemblablement comprise entre 3,5 et 12,1%, et jusqu’à 17% danscertaines études118 et de plus de 20% chez le sujet de 75 ans et plus119.

1.3. COUT DE LA PATHOLOGIE

Une étude française a été conduite pour évaluer le coût de la maladie, sur l’année 1995,le point de vue adopté ayant été celui du payeur121. En s ‘appuyant sur une prévalencede 675 000 personnes présentant une AOMI au stade de claudication intermittente, cetravail évalue les coûts médicaux directs totaux (comprenant consultations, traitements,examens de laboratoire, hospitalisations et cures thermales) entre 3,9 MdFF (594 M€)et 4,6 MdFF (701 M€) selon les sources utilisées pour valoriser les hospitalisations.Pour moitié, ces coûts concernaient les hospitalisations.

p Les IPS sont définis par le rapport de la pression artérielle systolique mesurée à la cheville sur celle mesurée aubras.

qPrévalence de la claudication intermittente + abolition du pouls.

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1.4. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE

Bien que l’artériopathie des membres inférieurs soit une manifestation à part entière dela maladie athérothrombotique et un très bon marqueur du risque artériel global, elle aété souvent été reléguée au second plan. L’AOMI ne figure pas d’ailleurs pasexplicitement dans le Programme national de réduction des risques cardiovasculaires2002-2005, sinon par le biais des actions de prévention.

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

Des recommandations de sociétés savantes ont été publiées122,123 sur la prise encharge thérapeutique de l’AOMI. Les recommandations officielles de l’ANAESconcernent principalement la place de l’échodoppler dans le diagnostic114 et desvasoactifs dans la stratégie thérapeutiques119.

2.1. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

Le traitement de l’AOMI est largement détaillé par le TASC Working Group123. La priseen charge repose sur l’hygiène de vie, les traitements médicaux et les traitementschirurgicaux.

2.1.1. L’hygiène de vieEn prévention primaire, comme en prévention secondaire, l’arrêt du tabac, considérécomme le principal facteur de risque acquis et l’entraînement à la marche (dont l’objectifest de stimuler le développement de la circulation collatérale) sont les premièresmesures à mettre en œuvre. Au stade de claudication, l’entraînement à la marchedemeure essentiel124. Cette mesure exige chez le sujet âgé, dans les limites bien sûr desa mobilité, le maintien d’une activité physique régulière.

2.1.2. Les traitements médicauxLe traitement médical repose principalement sur le contrôle des facteurs de risquevasculaire, la prescription d’antiagrégants plaquettaires et le traitementymptomatique117.

<Le contrôle des facteurs de risque comprend : o la prise en charge adaptée d’une HTA et d’une dyslipidémie ;o l’équilibre du diabète ; cependant, l’étude UK Prospective Diabetes Study(UKPS)125 n’a pas objectivé qu’un contrôle de la glycémie par un traitementmédicamenteux du diabète entraîne une diminution des complicationsmacrovasculaires dont l’AOMI ;

<Le traitement préventif des complications par anti-agrégant plaquettaire doit, selonl’ANAES114, être systématique. Certaines molécules ont montré une réductionsignificativement le risque de survenue d’un accident vasculaire cérébral oud’infarctus du myocarde ;

<Le traitement symptomatique fait intervenir les médicaments vaso-actifs122,126.

Les autres médicaments antithrombotiques (héparine, prostanoïdes et antivitamines Kne sont utilisés que dans des cas très spécifiques, en particulier en cas d’ischémiecritique aiguë)124.

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2.1.3. Le traitement chirurgicalCes dernières années ont vu se développer les techniques chirurgicales derevascularisation, à l’instar de ce qui s’est fait pour le myocarde.La décision du recours à la revascularisation par chirurgie conventionnelle ou par voieendovasculaire repose sur la gêne clinique, la sévérité, le type et le niveau anatomiquede la lésion, l’âge et le contexte clinique général du patient, notamment les pathologiesassociées. Le choix du mode de revascularisation, chirurgie conventionnelle ou voieendovasculaire, est lié aux caractéristiques de la lésion, à sa topographie, à soncaractère isolé ou non. L’association des deux modalités, voie endovasculaire etchirurgie conventionnelle, peut être envisagée.Au stade de claudication, l’indication de revascularisation est portée d’autant plusvolontiers qu’il s’agit de lésions iliaques et/ou fémorales communes. Le traitement d’unelésion fémorale superficielle est plus discuté. Enfin, au stade d’ischémie critique, larevascularisation doit être tentée114.La prise en charge globale de la maladie répond donc à une approche multidisciplinaire,adaptée à l’évolution (médecin vasculaire, radiologue interventionnel, chirurgienvasculaire etc …).

2.2. LES DONNEES ECONOMIQUES

Etant donné que les patients présentant une claudication intermittente sont à haut risquede morbidité et de mortalité cardiovasculaire, l’objectif de la prise en charge de cespatients est la réduction de ce risque. Ainsi, la diminution du risque cardiovasculaireassociée aux traitements anti-agrégants améliore la survie globale, réduit le risque desurvenue d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral et sans douteégalement le risque d’ulcère et d’amputation, et ceci avec un ratio coût efficacité sansdoute acceptable127.

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

Aucune donnée publiée ne permet, à notre connaissance, d’évaluer le nombre depatients souffrant d’AOMI et pris en charge. Cependant, compte tenu de lasymptomatologie de la maladie, un sous-diagnostic est probable, d’autant plus que laclaudication intermittente peut être absente chez le sujet très âgé et fragile, dont lepérimètre de marche est réduit par d’autres maladies.Compte tenu également du manque d’agressivité en France de la prise en chargeglobale du risque cardiovasculaire, on peut supposer que cette localisation del’athérothrombose est insuffisamment diagnostiquée et traitée128,129.

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4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERMES DE BESOINS

Les facteurs de risque de l’athérothrombose présentent la caractéristique commune devoir leur prévalence progresser sous l’influence de l’augmentation de l’espérance de vieet du vieillissement de la population, mais également de la modification du mode de vieet des comportements.

L’AOMI, manifestation périphérique de l’athérothrombose, profitera, conjointement avecles autres localisations de la maladie, de l’amélioration de la prise en charge du risquecardiovasculaire attendu à la suite de la mise d’un programme d’actions national.

Autres pathologiescardiaques

4

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

En bref...En bref...L’insuffisance cardiaque (IC) touche 10% de la population âgée de plus de 75 ans.Ses deux grandes causes sont la maladie coronaire et l’hypertension artérielle. Les données épidémiologiques confirment que la maladie garde un pronosticréservé à 5 ans, malgré une amélioration de la survie liée aux progrèsthérapeutiques des dernières années (particulièrement par inhibiteurs de l’enzymede conversion et bêta-bloquants).L’insuffisance cardiaque reste aujourd’hui une affection sévère et particulièrementcoûteuse pour la société, avec un impact majeur sur la qualité de vie des patients.Une explosion de la pathologie est prévue dans les pays industrialisés, en raisondu vieillissement de la population mais aussi d’une moindre mortalité liée auprogrès.Les ressources médicales mobilisées par le traitement de l’IC sont trèsimportantes et les dépenses qui lui sont rattachées en France représentent plus de1% des dépenses médicales totales, la majeure partie des coûts concernant leshospitalisations.Depuis 20 ans, l’insuffisance cardiaque a suscité de nombreuses recherches enphysiopathologie et visant la mise au point d’innovations en termes d’outilsdiagnostiques et de traitements de la part de l’industrie pharmaceutique.L’innovation diagnostique et pronostique la plus utile au quotidien sera sansconteste la mise à disposition prochaine du dosage routinier du BNP (BrainNatriuretic Factor).La prévention de la majorité des IC passe par une meilleure prévention et prise encharge de la maladie coronaire.Le traitement des patients atteints reste sub-optimal, malgré un arsenalthérapeutique conséquent (médicamenteux et non médicamenteux). Cettesituation tient avant tout à l’organisation de la prise en charge de la pathologie,depuis son diagnostic jusqu’à la mise en œuvre du traitement et de son suivi. Cecis’applique particulièrement au sujet âgé, dans une pathologie où l’observance durégime et du traitement est essentielle. De plus, l’IC du sujet âgé (dite à fonctionsystolique préservée) manque encore d’évaluation.

Une organisation plus coordonnée des soins entre les différents intervenants(personnel médical et para-médical, secteur public et privé) semble égalementnécessaire.Notons que de nombreux médicaments sont actuellement en développement,exploitant de nouvelles voies pharmacologiques.

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1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. GRAVITE DE LA PATHOLOGIE

1.1.1. Définition, rôle de l’âge et étiologieL’insuffisance cardiaque (IC) se définit par l’incapacité du cœur à assurer un débitsuffisant pour faire face aux besoins de l’organisme. Elle se caractérise principalementpar une insuffisance ventriculaire gauche. Si la dyspnée d’effort est un symptômeclassique au stade d’insuffisance cardiaque chronique, il est souvent difficile de porter lediagnostic à un stade précoce. La sévérité fonctionnelle est évaluée par la classification américaine de la New YorkHeart Association (NYHA) : le stade I sans limitation de l’activité physique passe souventinaperçu, le stade II est déjà source de handicap pour le patient, le stade IIIs’accompagne d’une limitation marquée de l’activité physique et le stade IV est défini parune symptomatologie de repos. La mise en jeu de phénomènes compensateurs fait qu’ils’agit d’une affection auto-aggravante.

La maladie coronaire et l’hypertension artérielle représentent dans les paysindustrialisés les deux grandes causes d’insuffisance ventriculaire gauche chronique.L’IC est devenue au fil des années, une pathologie affectant très majoritairement le sujetâgé, puisque sa prévalence avoisine les 10% de la population de plus de 75 ans. L’ICdu sujet âgé se caractérise par une dysfonction à prédominance diastolique (ou àfonction systolique préservée), en rapport avec des anomalies structurales etfonctionnelles du myocarde qui s’ajoutent aux facteurs de risque cardiovasculaires déjàfréquents avec l’âge.

1.1.2. Une maladie qui met en jeu le pronostic vital L’IC est une maladie grave mettant en jeu le pronostic vital. La mortalité est corrélée àla sévérité (classe NYHA). Ainsi, selon les données de l’étude de Framingham130 :

<moins de la moitié des patients chez lesquels le diagnostic d’IC chronique a étéporté survivront à 4 ans ;

<au stade fonctionnel le plus détérioré (stade IV de la classification fonctionnelleaméricaine de la NYHA, défini par la présence de symptômes au repos), le taux demortalité à 1 an est d’au moins 50% ;

<l’incidence de la mort subite est élevée, de 30 à 60% selon les séries.

Des données épidémiologiques européennes131 couvrant la période 1990-1999confirment que la maladie garde un pronostic réservé à 5 ans, malgré une améliorationde la survie liée aux progrès thérapeutiques des dernières années.

La survenue d’une insuffisance cardiaque aiguë, notamment en rapport avec lasurvenue d’un infarctus du myocarde, reste également une complication redoutable.

En France, l’ IC constitue la troisième famille de pathologies cardiovasculaires, avec lescardiopathies ischémiques et les maladies cérébrovasculaires, qui sont à l’origine de

160

près de 75% des 170 000 décès cardiovasculaires observés chaque année enFrance132. Elle représente environ 19% (32 000 cas par an) de ces décès.L’incidence de la mortalité par insuffisance cardiaque croît de façon très sensible au-delàde 65 ans et par tranche d’âge au-delà de cette limite : 14 447 décès/an par exemplepour les [85-94] ans. Elle touche plus les femmes (60%) que les hommes (40%).

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Des données épidémiologiques internationales précises ont longtemps fait défaut, dufait de l’absence de consensus sur les critères diagnostiques. Les estimationsproviennent encore majoritairement de l’étude de Framingham.Aux Etats-Unis, environ 4.8 millions d’américains sont touchés par la maladie pour unepopulation estimée en 1998 de 269 millions d’habitants, soit une prévalence estimée à1,7% ; on enregistre 400 000 nouveaux cas par an. L’incidence estimée (nombre denouveaux cas sur une durée de temps généralement annuelle) est de 10 pour 1 000patients âgés de plus de 65 ans. Une explosion de la pathologie y est attendue dans lesprochaines années, en rapport avec le vieillissement de la population et une moindremortalité lié au progrès thérapeutique.

En Europe, les estimations actuelles de la prévalence varient entre 0,4 et 2% au seindes populations133,134.En France, malgré son impact considérable sur le système de santé français, laprévalence de l’IC reste encore mal connue du fait de l’absence de donnéesépidémiologiques précises. Elle se situerait néanmoins à un niveau bien inférieur à celuiobservé aux Etats-Unis. Elle peut être estimée sur la base de deux enquêtesfrançaises133,135, et des données de Framingham :

<elle serait de 500 000 cas (chiffre également retenu par la Commission deTransparence) avec une augmentation exponentielle avec l’âge ; rapportée à lapopulation de 1998 (59 millions d’habitants), ceci correspond à une prévalence de0,8% ;

<l’incidence annuelle serait de 120 000 nouveaux cas ;

<toujours selon la Commission de Transparence, environ 10% des IC sontasymptomatiques et 10% sont à un stade « instable » ou à un stade très évolué ;

Par ailleurs :

<l’âge moyen de survenue est 73,5 ans ;

<il y a environ 3,5 millions de consultations et 150 000 hospitalisations pour IC paran. La durée moyenne du séjour est de 11 jours.

161

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE

Aux Etats-Unis, le NHLBI soutient un vaste programme de recherche fondamentale,clinique et épidémiologique sur l’insuffisance cardiaque. Il existe notamment unerecherche ciblée sur la mise au point de nouveaux dispositifs implantables.Il n’existe pas de programme de santé officiel européen sur ce thème. Cependant laSociété Européenne de Cardiologie mène un programme d’actions éducatives. En France, le programme national de réduction des risques cardiovasculaires (2002-2005) lancé par B. Kouchner prévoit la mise en œuvre d’un programme de surveillancedes maladies cardiovasculaires au sein de l’Institut de Veille Sanitaire, qui inclut lasurveillance de la mort subite et la création d’un groupe de travail pour mieux connaîtrel’incidence et la prévalence de l’angor, antichambre de l’insuffisance cardiaque.L’essentiel du programme est toutefois axé sur la prévention, par des actions ciblées surles facteurs de risque.

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.1. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

Les objectifs thérapeutiques sont multiples :

<prévenir la progression de la maladie et tout particulièrement le passage des formesasymptomatiques aux formes symptomatiques ;

<améliorer la tolérance à l’effort et les performances physiques ;

< améliorer la qualité de vie en réduisant les symptômes et le nombred’hospitalisations ;

<in fine, réduire la mortalité (dont la mort subite).

La stratégie thérapeutique repose principalement sur le traitement médicamenteux. Ellecomprend une association de plusieurs médicaments (stratégie dite en «add-on»), liéeà l’historique de la prise en charge. L’arsenal thérapeutique actuel comprendprincipalement les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), plusrécemment les bêta-bloquants et éventuellement les digitaliques.

Les IEC et les bêtabloquants ont représenté un progrès thérapeutique majeur, avec unbénéfice démontré sur la mortalité de l’ordre de 20% pour les IEC136, avec une réductionsupplémentaire de la mortalité globale de 35% sous traitement bêta-bloquantassocié137.

Il faut insister sur l’extraordinaire percée des bêta-bloquants, longtemps contre-indiquésdans cette affection. Un traitement par diurétique a également entraîné une réductionsignificative de la mortalité de l’ordre de 32% chez des patients sévères (stades III/IV),en association notamment à un traitement par IEC138. Ces trois types de traitements(IEC, bêta-bloquants et spironolactone) s’accompagnent également d’une diminutiondes taux de ré-hospitalisations.

162

La place exacte des antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II par rapport aux IECreste à préciser. Des essais sont en cours, qui évaluent notamment leur efficacité dansl’IC à prédominance diastolique du sujet âgé.

A noter que certains patients peuvent bénéficier d’une prise en charge nonmédicamenteuse : stimulation multisite, implantation de défibrillateurs automatiqueschez les insuffisants cardiaques d’origine ischémique et, au stade ultime, transplantationcardiaque.

2.2. LES RECOMMANDATIONS

Les recommandations des sociétés savantes américaines, l’American College ofCardiology et l’American Heart Assocation de 1995 ont été récemment révisées139 afind’intégrer les progrès significatifs réalisés tant sur le plan pharmacologique que nonpharmacologique, tout en complétant l’approche de la classification de la maladie.

En Europe, la pathologie fait l’objet d’un sous-groupe de travail spécifique de la SociétéEuropéenne de Cardiologie, laquelle a publié des recommandations officielles pour lediagnostic et le traitement de l’IC134. Ce document a récemment fait l’objet d’unepublication en français140.

2.3. LE POIDS ECONOMIQUE

Les ressources médicales mobilisées par le traitement de l’IC sont très importantes etles dépenses qui lui sont rattachées en France représentent plus de 1% des dépensesmédicales totales133,135. En France comme dans d’autres pays d’Europe141, la majeurepartie des coûts concerne les hospitalisations (entre 60 et 73% des coûts médicauxdirects). En cas d’insuffisance cardiaque grave, le taux de réhospitalisation est trèsélevé : l’étude EPICAL menée en France133 a montré que plus de 80% des patientshospitalisés pour ce motif en Lorraine étaient réhospitalisés dans l’année.

Des chercheurs suédois ont mis en évidence que l’institutionnalisation, soit enhospitalisation soit en hospitalisation à domicile, représente 73% des coûts de prise encharge, bien que ne concernant que 31% des patients142, alors que les médicaments etles soins ambulatoires ne représentent respectivement que 11% et 15% des coûts. Enfin diverses études ont cherché à mesurer l’impact sur la qualité de la vie au moyend’instruments génériques et spécifiques, évaluant à la fois l’impact de la maladie et destraitements : elles ont montré une dégradation considérable de la qualité de vie liée àl’IC en comparaison avec des pathologies courantes (diabète, maladie respiratoirechronique, arthrite)143.

L’enjeu médico-économique des traitements médicamenteux est de prévenir ladégradation de la fonction cardiaque, de réduire les épisodes de décompensation et lamortalité tout en réduisant le coût global de prise en charge, notamment en termesd’hospitalisations évitées et en améliorant la qualité de vie des patients. Si peu d’études économiques ont porté sur les premiers traitements de l’insuffisancecardiaque (digoxine, diurétiques) de nombreux travaux relatifs aux IEC ont permis demettre en évidence qu’en échange d’un coût médicamenteux additionnel, soit une

163

économie (bénéfice net en coûts médicaux directs), soit un coût supplémentaire àconsentir par année de vie gagnée, très modérés.

Ainsi des études françaises ont été conduites sur deux IEC144,145. Deux étudesrécentes, fondées sur les résultats des grands essais thérapeutiques relatifs aux bêta-bloquants dans cette indication, ont également confirmé leur caractère « cost-savings »ou très coût/efficace146,147 dans le contexte français.

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

Il est difficile de dire qu’aujourd’hui la prévention, le dépistage et la prise en charge desinsuffisants cardiaques soient optimale. Si les gains en terme de qualité de vie etd’espérance de vie sont spectaculaires dans les essais thérapeutiques, ils semblentl’être moins dans la pratique quotidienne. En particulier, de nombreuses études ont misen évidence à la fois la sous-utilisation des deux classes de référence (IEC-bêta-bloquants) et, quand ils sont utilisés, le problème de leur sous-dosage par rapport auxdoses validées dans les essais148.

Une étude européenne149 met du reste en exergue des différences notables entre 9pays ; ainsi, la France apparaît dans les pays ne prescrivant pas de doses fortes d’IEC,alors qu’elle se distingue par le nombre de prescriptions d’anti-arythmiques associés.

Les caractéristiques des traitements prescrits en France ont été identifiées par différentsregistres, qu’il s’agisse de patients hospitalisés ou suivis en cardiologie libérale : selonun registre national hospitalier effectué en 1997150, les prescriptions d’IEC n’étaient pasoptimales car elles concernaient 78% des patients ayant une fraction d’éjectionsupérieure à 40%, alors que seulement 63% des patients avec une fraction d’éjectionbasse recevaient un IEC. A cette époque, la prescription de bêta-bloquants étaitmodeste (7%).

Une étude de prescription effectuée auprès de 622 cardiologues libéraux en 2000/2001a, quant à elle, montré un meilleur taux de prescription des IEC (82% des cas) et debêta-bloquants (29%), mais à des posologies souvent inférieures auxrecommandations151.

Par ailleurs, l’implantation d’un défibrillateur pose en France des problèmes financierscertains et la transplantation cardiaque est, quant à elle, limitée par le manque degreffons.

164

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERME DE BESOINS

L’ IC est une pathologie en pleine expansion, pour trois raisons

<l’espérance de vie après le début de la maladie coronaire s’est considérablementaccrue, avec le risque que les patients fassent non plus un mais plusieurs infarctus,chaque épisode entraînant la destruction d’une certaine masse myocardique ;

<bien qu’il reste sévère, le pronostic de l’IC s’est néanmoins nettement amélioré cesdernières années ;

<et enfin et surtout, le vieillissement général de la population qui s’accompagne d’unetrès forte augmentation de la prévalence des deux grandes étiologies del’IC : maladie coronaire et hypertension artérielle.

4.2. EN TERME D’OFFRE

4.2.1. Une meilleure organisation de la prise en charge La prise en charge des malades est sub-optimale en dépit d’un arsenal thérapeutiquetrès conséquent. Cette situation tient avant tout à l’organisation de la prise en charge dela pathologie, depuis son diagnostic jusqu’à la mise en œuvre du traitement et de sonsuivi.

La prévention de la majorité des IC passe par une meilleure prévention et prise encharge de la maladie coronaire par des programmes d’actions optimisés vis-à-vis decertains facteurs de risque (hypertension artérielle, mais aussi diabète et obésité).Sur le plan du diagnostic et de l’évaluation de la sévérité de l’atteinte, les techniquesd’évaluation de la performance à l’effort et de la fonction ventriculaire gauche se sontaffinées et diversifiées. Le développement de l’échocardiographie devrait égalementpermettre de mieux dépister les patients asymptomatiques. Il est aussi primordial dedépister les sujets âgés souffrant d’une dysfonction diastolique.

L’innovation la plus utile au quotidien sera sans conteste la mise à disposition prochaine,du moins dans les principaux centres hospitaliers, du dosage routinier du BNF (BrainNatriuretic Factor), peptide natriurétique sécrété par le ventricule gauche défaillant. Sonintérêt immédiat est d’ordre diagnostique et pronostique, mais à l’avenir il pourrait aiderau suivi du traitement152.

A l’instar d’expériences anglo-saxones prometteuses143, on assiste également enFrance aux premières expériences de prise en charge multidisciplinaire de lapathologie ; à cet égard, les résultats d’une première expérience nantaise153 semblent

165

encourageants, fondés sur une éducation particulière du patient lors de sonhospitalisation, un régime sans sel encadré par des diététiciens, une implication desinfirmières libérales pour le suivi à domicile (contrôle de l’observance, activité physique),une meilleure coordination entre le médecin généraliste, le cardiologue et les servicesd’urgence etc …

4.2.2. Une activité intense de R&D dans le domaine du médicamentDe nombreux médicaments sont actuellement en développement, exploitant denouvelles voies pharmacologiques : antagonistes des récepteurs à l’endothéline,antagonistes du TNF, nouveaux diurétiques, inhibiteurs des phosphodiestérases, voirestatines.

La commercialisation de nouveaux traitements de l’insuffisance cardiaque aiguë estattendue sur le marché européen.

De plus, des perspectives à plus long terme peuvent être offertes par la possibilitéd’envisager des transplantations cellulaires myocardiques (thérapie celulaire) et par dessystèmes d’assistance circulatoire implantables définitifs.

LA FIBRILLATION AURICULAIRE

En bref...En bref...La fibrillation auriculaire (FA), accélération du rythme cardiaque en rapport avec undysfonctionnement des oreillettes, est typiquement une maladie du sujet âgé deplus de 65 ans. A cause des turbulences induites, elle peut être responsable d’un accidentvasculaire cérébral par embolie cérébrale, qui en fait toute la gravité.En France, plus de 500 000 personnes souffrent de FA, et la prévalence augmentede façon considérable avec l’âge : inférieure à 1% avant 60 ans, elle dépasse 6%chez les patients au-delà de 80 ans. La FA est promise à un « bel avenir » dansles pays industrialisés où l’on prévoit une explosion de la pathologie.A l’instar des autres pathologies cardiovasculaires du sujet âgé, la FA est unepathologie qui pèse lourd dans les dépenses de santé hospitalières.Les moyens thérapeutiques associent des moyens pharmacologiques(antiarythmiques, antivitamines K) et non pharmacologiques (choc électrique).La prise en charge du sujet âgé requiert une approche individuelle tenantparticulièrement compte des contre-indications, des co-morbidités associées(pathologies cardiaques) et du risque hémorragique, mais aussi du risquethrombo-embolique majoré.Si l’anticoagulation par AVK a clairement démontré son bénéfice dans laprévention primaire et secondaire de l’AVC avec un impact très favorable sur lamortalité, sans majoration excessive du risque hémorragique, elle reste cependantd’un maniment difficile tout particulièrement chez le sujet âgé, en raison descontraintes liées au traitement (suivi biologique, causes multiples dedéstabilisation exposant au risque de sous ou surdosage).Outre les développements en cours des nouvelles techniques nonpharmacologiques, une recherche industrielle active devrait permettre deproposer prochainement de nouvelles alternatives médicamenteuses.

166

167

1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. GRAVITE DE LA PATHOLOGIE

1.1.1. Expression de la maladie, rôle de l’âge et étiologieLes troubles du rythme du sujet âgé sont dominés par la fibrillation auriculaire, qui estune accélération du rythme cardiaque en rapport avec un dysfonctionnement desoreillettes. La fibrillation auriculaire (FA) est typiquement une maladie du sujet âgé deplus de 65 ans. Les symptômes qui l’accompagnent incluent palpitations, vertiges, syncopes, mais ellepeut être totalement asymptomatique ou bien encore être révélée par une emboliecérébrale (résultant des turbulences provoquées par le trouble du rythme). Ce potentielemboligène, qui touche principalement le cerveau, en fait toute la gravité. Il existent trois types de FA : paroxystique (en cas de résolution spontanée en moins de7 jours, en pratique souvent en moins de 24 heures), persistante (durant plus de 7 jourset nécessitant un traitement adapté), ou encore permanente. Les déterminants de sa survenue sont complexes, associant des anomaliesfonctionnelles des cellules cardiaques, le rôle du système nerveux et des facteursdéclenchants (comme les contractions prématurées du cœur ou extra-systoles).La recherche de l’étiologie doit être attentive car elle conditionne le traitement. Lesprincipales causes sont une pathologie aiguë en général réversible (par exemple uninfarctus du myocarde ou une hyperthyroïdie), mais dans plus de 70% des cas unemaladie cardiaque pré-existante (cardiopathie ischémique, hypertension artérielleetc…). Chez le sujet âgé, des anomalies structurelles des oreillettes liées auvieillissement se greffent sur un cœur malade depuis longtemps (long passé decardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque). C’est dire que ces patients fragilessont souvent difficiles à traiter, au plan cardiologique.

1.1.2. Une maladie qui met potentiellement en jeu le pronostic vitalLe traitement de la FA est un problème de santé publique en raison de sa prévalence etde sa sévérité potentielle. Deux risques prédominent, l’accident embolique et le décèsprématuré.La principale conséquence de la FA est l’accident vasculaire cérébral (AVC) en rapportavec une embolie d’origine cardiaque, avec son pronostic extrêmement lourd en termede mortalité et, pour les survivants, de handicap. Le risque d’AVC est en effet multipliéen moyenne par 6 en cas de FA, quel que soit son type154. L’AVC peut êtresymptomatique mais aussi passer inaperçu en cas de micro-embol. S’il se répète, il peutdonner lieu à un tableau clinique proche de celui de la maladie d’Alzheimer. Plusieursétudes ont du reste décrit des corrélations entre FA et démence vasculaire oudépression155. Mais la FA est aussi grevée d’une surmortalité propre, globalement double de celle d’unepopulation témoin sans FA, en rapport avec la gravité de la cardiopathie sous-jacente(notamment l’insuffisance cardiaque)154.Dans l’étude prospective française ALFA156, portant sur une durée relativement courte(8,6 mois en moyenne), la mortalité globale était de 3,7%.

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1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Comme souvent en cardiologie, la connaissance de l’épidémiologie reposeessentiellement sur les données de l’étude de Framingham. En France plus de 500 000 patients souffrent de FA et plus de deux millions aux Etats-Unis. La prévalence de la FA et son incidence sont fortement influencées par l’âge etl’existence d’une insuffisance cardiaque154. La prévalence augmente de façonconsidérable avec l’âge : inférieure à 1% avant 60 ans, elle dépasse 6% chez lespatients au-delà de 80 ans. L’incidence annuelle atteint 2% chez les hommes de plus de80 ans. La prépondérance masculine s’atténue avec l’âge.Un tiers des hospitalisations pour trouble du rythme sont dus à une FA.

1.3. POIDS ECONOMIQUE DE LA MALADIE

A l’instar des autres pathologies cardiovasculaires du sujet âgé, la FA est une pathologiequi pèse lourd dans les dépenses de santé. C’est ce que vient de montrer une équipede chercheurs français dans une récente étude157. Cette étude avait pour objectif dedécrire la prise en charge de la FA en médecine de ville pour des patients âgés de 50 à80 ans et d’évaluer le coût total des soins ambulatoires, pour la société, et pour l’année2000. La prise en charge des deux premiers épisodes de FA, hors hospitalisations,s’élevait à 305 millions d’euros par an.Une précédente étude avait évalué à 2 219 € le coût annuel de la prise en charge d’unpatient présentant une FA paroxystique et de 3 284 € une FA permanente, dont plus dela moitié sont constitués par les coûts hospitaliers158.

1.4. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE

Aux Etats-Unis, le NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) soutient unprogramme de recherche fondamentale et clinique dans différents types d’arythmiecardiaque.

En France, le Programme National de réduction des risques cardiovasculaires (2002-2005) lancé par B. Kouchner159, ne prévoit pas d’action particulière vis-à-vis de cetrouble du rythme mais pour mémoire, consacre à l’organisation des soins dans l’AVCune place prépondérante.Il faut également souligner l’intérêt de l’AFSSAPS160 pour la classe des antivitamines K(AVK), suscité par une enquête de pharmacovigilance (cf § Couverture actuelle dubesoin).

169

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.1. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

Ce trouble du rythme complexe de la personne âgée se traite à l’aide de moyenscomplémentaires :

<correction de la cause, quand cela est possible ;<à visée préventive, le traitement antithrombotique est une priorité absolue, à la fois

pour les épisodes aigus et en traitement chronique ;<pour la maîtrise du trouble du rythme, deux stratégies s’opposent : restauration et

maintenance du rythme cardiaque normal (autrement dit, réduire le trouble durythme) tant que les chances de succès sont raisonnables, ou bien simpleralentissement de la fréquence cardiaque (autrement dit, ralentir) pour protéger lecœur en le laissant en arythmie, du fait de l’inefficacité ou de contre-indications auxtraitements.

Mais différents essais ont comparé les deux stratégies (réduire ou ralentir) et ont faitressortir un bénéfice similaire sur la mortalité161. En d’autres termes, il n’est pasforcément préférable de vouloir à tout prix supprimer le trouble du rythme. C’estnotamment le cas chez le sujet âgé dont la FA récidive régulièrement.

Les moyens thérapeutiques associent des moyens pharmacologiques et nonpharmacologiques :- non pharmacologiques : choc électrique sous une brève anesthésie générale, utilepour résoudre une FA paroxystique par exemple, - pharmacologiques, comprenant :

<les antiarythmiques (classe à index thérapeutiquer étroit) pour traiter un épisodeaigu ou prévenir les récidives, les bêta-bloquants, la digoxine, certainsantagonistes calciques, l’amiodarone (efficace mais souvent responsable d’effetssecondaires extra-cardiaques) pour réduire et/ou ralentir selon les cas ;

<les AVK, pour prévenir un premier accident thrombo-embolique en particuliercérébral, ou sa récidives. Si le rôle protecteur de l’aspirine en prévention primaireest modeste et de ce fait son usage restreint aux patients ayant une contre-indication aux AVK, il est pleinement établi en prévention secondaire165.

En pratique, chez les sujets les plus âgés (arbitrairement définis par un âge > 75 ans),la prise en charge requiert une approche individuelle tenant compte des co-morbiditésassociées (pathologies cardiaques), mais aussi des préférences du médecin et de sonpatient. Le choix de la meilleure stratégie pour un sujet donné reposera sur l’efficacitésymptomatique du traitement (nombre de rechutes), sa tolérance et de façon plusgénérale sur la tolérance du trouble du rythme (le patient le tolère-t-il ? Si on ne peut lesupprimer, peut-il apprendre à vivre avec ?). La complexité du suivi du traitementanticoagulant oral à cet âge est également un problème.

r L’index thérapeutique est le rapport entre la dose active et la dose toxique

s La prévention primaire concerne des patients qui n’ont pas développé une pathologie, la prévention secondaires’applique à des patients qui ont présenté l’événement ou la pathologie, elle a dans ce cas pour objectif de prévenirune récidive.

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2.2. LES RECOMMANDATIONS

Il existe des recommandations professionnelles pour la prise en charge des patientssouffrant de FA, cosignées par les Sociétés Savantes américaines et européennes162.Il faut également souligner l’implication forte de la Fédération Française de Cardiologiedans l’éducation des patients, avec notamment l’édition d’un carnet de suivi dutraitement anticoagulant assurée grâce à un soutien industriel. La Société Française deCardiologie a, quant à elle, publié des recommandations pour la conduite du traitementpar AVK163.

2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES

Une récente revue des études économiques a été publiée164. L’analyse des travauxpermet aux auteurs de conclure que la prophylaxie antithrombotique est coût efficace,particulièrement par la warfarine.

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

3.1. UNE SOUS-PRESCRIPTION DES AVK EN RAISON DES CONTRAINTES DUTRAITEMENT

Bien que l’anticoagulation par AVK ait clairement démontré son bénéfice dans laprévention primaire et secondaire de l’AVC avec un impact très favorable sur lamortalité, sans majoration excessive du risque hémorragique, elle est sous-prescritechez la personne âgée qui pourtant en bénéficierait le plus, en raison d’un risque debase plus élevé165. Ainsi, dans une vaste étude européenne166 effectuée sur des patients hospitalisés pourleur premier AVC, seulement 8,4% des patients avec une FA étaient sous traitement anti-coagulant. La probabilité de recevoir un anti-coagulant diminue de 4% par année d’âge.Les anti-agrégants plaquettaires étaient prescrits dans 26% des cas, avec de grandesdifférences nationales (jusqu’à 39% en France). Une autre étude européenne167

réalisée cette fois auprès des prescripteurs (services de cardiologie et de médecineinterne) a confirmé cette réalité, tout particulièrement parmi les patients pourtant les plusà risque d’embolie cérébrale. En cardiologie libérale dans l’étude française ALFA156

ayant essentiellement recruté des patients âgés en prévention primaire, 92% d’entre euxétaient traités par antiarythmique à la dernière visite mais seulement 14% recevaient unAVK et 12% de l’aspirine.

Cet état de fait est lié à l’obsession de l’hémorragie profonde (notamment intra-crânienne, la plus grave, ou digestive) par les thérapeutes et aux contraintes dutraitement par AVK : surveillance biologique obligatoire à l’aide d’un examen spécifique,l’INRt , difficultés à équilibrer le traitement et, quand il l’est, risque de déstabilisation dansnombre de situations : oublis ou erreurs de prise, pathologie intercurrente banale commeune infection ou des troubles digestifs, prise de nouveaux médicaments, consommationde certains aliments (comme les choux) risquant d’annuler les effets…

tL’I.N.R. ou International Normalized Ratio est le test biologique le mieux adapté pour surveiller un traitement anti-coagulant oral par antivitamines K. Des valeurs-cibles sont définies.

171

Les risques et leur méconnaissance par les patients sont une réalité :

< les accidents hémorragiques sous anti-coagulants représentent en France lapremière cause d’hospitalisation en médecine, pour effet indésirablemédicamenteux (leur nombre est estimé à 18 000168) ; 8% des hémorragiescérébrales sont rapportées sous AVK ;

<selon une enquête effectuée auprès d’un échantillon de pharmacies d’officine,l’éducation du patient reste insuffisante (1 sur 2 seulement connaît les risques à lafois d’un traitement mal pris ou d’un surdosage et porte sur lui une cartementionnant la prise d’AVK, 11% seulement savent qu’il faut signaler le traitementau médecin mais aussi au pharmacien, dentiste etc…, ).

Dans le cadre d’une campagne sur le bon usage des anti-coagulants, la réflexion del’AFSSAPS160 a permis de rappeler les indications incontestables des AVK, mais ausside cerner les difficultés pratiques du traitement en particulier chez la personnée âgée etde prodiguer une série de conseils éducatifs pour l’ensemble des partenaires concernés(médecins hospitaliers et libéraux, pharmaciens, biologistes, infirmières, patients). Leprogramme éducationnel comporte notamment une fiche d’information dédiée au patient« Vous et votre traitement anticoagulant ». A noter également la publication au JournalOfficiel du 27 février 2003, d’un contrat de santé publique engageant les directeurs delaboratoire d’analyses biologiques dans une démarche de prévention par l’informationdes patients traités par AVK.

S’il existe certes une majoration du risque d’hémorragie grave voire fatale sous AVK155

chez la personne âgée de plus de 75 ans, cette limite d’âge dans un contexte de FA estconsidérée comme une situation à haut risque embolique. En l’absence de contre-indication, le patient âgé doit donc être traité efficacement ce qui nécessite unencadrement médical particulier169.

3.2. DES MOYENS THERAPEUTIQUES ENCORE LIMITES

La FA est souvent ressentie aujourd’hui par le thérapeute comme un semi-échec. Denombreuses autres propositions thérapeutiques ont été faites ces dernières annéesavec des innovations parfois très intéressantes, notamment par ablation chirurgicale dufoyer cardiaque incriminé170. C’est par ailleurs dans le groupe de patients avec cardiopathie ischémique ouinsuffisance cardiaque que les besoins sont les plus forts, car la tolérance des différentsmédicaments utilisables y est plus critique (anti-arythmiques, bêta-bloquants,amiodarone).

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4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGE

4.1. EN TERME DE BESOIN

Maladie-clé du vieillissement, la FA est promise à un « bel avenir » dans les paysindustrialisés où l’on prévoit une explosion de la pathologie.

4.2. EN TERME D’OFFRE

4.2.1. Une optimisation de la prise en chargeLes « cliniques d’anticoagulants », centres spécialisés, offrent des perspectives trèsprometteuses en matière d’éducation des patients et de contrôle du traitement par AVK,en particulier en cas de FA171. Elles permettraient de réduire d’un facteur 3 à 4 lesaccidents à la fois hémorragiques (surdosage) et thrombo-emboliques (efficacitéinsuffisante). Elles existent déjà dans différents pays européens et une expérience piloteest en cours à Toulouse172. Elles offrent une prise en charge personnalisée grâce à uneadaptation posologique guidée par ordinateur.D’une façon générale, les programmes informatisés d’aide à la prescription sedéveloppent actuellement dans le monde, pour mieux aider les prescripteurs et lespatients.L’avenir verra aussi se développer les méthodes d’auto-contrôle par le patient, commepour le diabète, grâce à de nouvelles techniques de mesure de l’INR171.

4.2.2. Les axes de développementOutre les développements en cours des nouvelles techniques nonpharmacologiques173, une recherche industrielle active devrait permettre de proposerprochainement des alternatives à deux piliers de la stratégie médicamenteuse :l’amiodarone, dont l’utilité indiscutable est entravée par le profil de tolérance et les AVK,dont on a cerné les risques et les contraintes. Ainsi, une alternative aux AVK administrée par voie orale est en développement. Par ailleurs, l'intérêt de différentes stratégies, association d'antiagrégants plaquettairesversus anticoagulation orale, est en cours d’évaluation.

Le diabète5

LE DIABETE

En bref...En bref...Près de deux millions de personnes diabétiques vivent en France et, pour plus dela moitié d’entre eux, il s’agit de personnes de 65 ans ou plus. La gravité du diabète de type 2 est liée à la fréquence et à la sévérité descomplications qui lui sont associées : maladies cardio-vasculaires (augmentationde l’incidence des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux, del’insuffisance cardiaque…), rétinopathie diabétique (grande cause de cécité chezles patients âgés), insuffisance rénale chronique, complications touchant le piedpouvant conduire à l’amputation, vulnérabilité aux infections, neuropathiespériphériques… Le coût attribuable au diabète a été estimé, pour le seul régimegénéral de l’assurance maladie, à 2 milliards d’euros en 1998 dont près de lamoitié était consacré aux personnes de plus de 65 ans.L’importance de la population touchée, sa gravité et son coût ont justifié la placede la maladie au sein des priorités de santé depuis plusieurs années. Ainsi, desrecommandations ont été élaborées et largement diffusées, tant par l’AFSSAPSque par l’ANAES et de nombreuses initiatives ont été mises en place dont unprogramme d’intervention en santé publique. Malgré ces actions, et bien qu’en voie d’amélioration, le dépistage et la prise encharge de la maladie sont loin d’être optimaux en France :<plus de 300 000 diabétiques ne seraient pas dépistés, <quand il est réalisé, le dépistage est souvent trop tardif, un diabétique sur deux

présentant déjà des complications de la maladie au moment du diagnostic,<parmi les diabétiques traités, seulement environ 1/3 des patients sont normalisés

sur le plan de la glycémie,<les facteurs de risque sont insuffisamment pris en charge.A ces éléments s’ajoutent les difficultés spécifiques de la prise en charge du sujetâgé: ses habitudes alimentaires sont plus difficiles à modifier ; des pathologiesassociées peuvent contre-indiquer certains traitements ; la gestion del’insulinothérapie peut être limitée par des problèmes visuels, de compréhension,de manipulation et doit ainsi souvent être confiée à une tierce personne (infirmièreà domicile, famille, structure d’accueil médicalisée…).De nombreuses évolutions en termes de gestion de la maladie sont à attendredans les prochaines années. Elles tiennent principalement à l’épidémiologie– l’augmentation de la prévalence observée depuis de nombreuses annéesassociée à une amélioration du dépistage devrait conduire à une progression dunombre de diabétiques en France – et à l’intensification de la prise en charge,soutenue par les programmes nationaux mis en place.Cette évolution est une réalité – elle a d’ailleurs été objectivée par une étuded’évaluation de la CNAMTS – et elle a une traduction en terme économique : lecoût différentiel attribuable au diabète a progressé de 19% entre 1998 et 2000. Cetaccroissement concerne pour 80% les dépenses ambulatoires (318M €) répartisde façon comparable entre augmentation du nombre de patients traités etmodification de la prise en charge, sans augmentation des dépensesd’hospitalisation.

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Près de 2 millions de personnes diabétiques vivent en France et, pour plus de lamoitié d’entre elles, il s’agit de personnes de 65 ans ou plus.

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1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE

Le diabète est une maladie chronique, caractérisée par deux types d’anomalies : desaltérations de la sécrétion d’insuline et des anomalies des effets de l’insuline sur sestissus cibles, dont les complications sur le cœur et les artères, les reins, les yeux, lesnerfs sont graves et les répercussions psychologiques complexes.

Ce sont ces complications qui font toute la gravité de la maladie174,175 :

<le diabète de type 2, le plus fréquent, est un facteur de risque majeur des maladiescardiovasculaire et est associé à une augmentation importante de l’incidence del’infarctus du myocarde, de l’accident vasculaire cérébral, de l’insuffisancecardiaque et de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; le risque demaladie cardiovasculaire est multiplié par un facteur 2 à 3, plus encore pour lafemme diabétique ;

<la rétinopathie diabétique est l’une des grandes causes de cécité chez lespersonnes âgées ; la cécité est 8 fois plus fréquente chez les sujets âgésdiabétiques que chez ceux non diabétiques ;

<le diabète est l’étiologie principale de l’insuffisance rénale chronique des sujets âgésnécessitant une épuration extra-rénale (la dialyse), le diabète aggravant levieillissement physiologique de la fonction rénale ;

<les pieds sont particulièrement vulnérables chez le sujet âgé diabétique et peuventconcentrer plusieurs types de complications du diabète : vasculaire, neurologiqueet infectieuse. Ainsi, des lésions cutanées mineures traumatiques ou non peuvententraîner des troubles trophiques sévères et des ulcérations évoluant sur le modechronique, du fait de troubles de la cicatrisation et de l’infection secondaire.L’extension de l’ulcération, la survenue d’une infection profonde ou a fortiori d’unegangrène exposent au risque d’amputation ;

<le patient diabétique âgé est vulnérable vis à vis des infections, qui s’installent et sedéveloppent plus facilement dans un contexte d’hyperglycémie franche et quicontribuent à accentuer le déséquilibre glycémique ; infections urinaires,candidoses, gangrènes polymicrobiennes sur pied ischémique… ;

<enfin, le diabète peut provoquer tous les types de neuropathies périphériques.

La gravité du diabète de type 2, liée à la fréquence et à la gravité des complications quilui sont associées, est illustrée par l’étude de cohorte de l’United Kingdom ProspectiveDiabetes Study (étude UKPDS) : 3867 patients ayant un diabète de type 2 nouvellementdiagnostiqué ont été inclus dans un essai thérapeutique comparant un traitementmédicamenteux au seul régime diététique. Après un suivi médian de 10 ans, 11% despatients étaient décédés d’une complication en rapport avec le diabète et 36% despatients avaient eu une complication liée au diabète. 59% des décès étaient liés audiabète176.

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1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Le taux de prévalence du diabète en France est de 10 à 20% pour la population âgéede plus de 65 ans. L’étude PAQUIDu a mesuré une prévalence de 10,3%. L’étudeNANHES conduite aux Etats Unis a montré une prévalence du diabète chez lespersonnes de plus de 75 ans de 21% chez les hommes et de 17% chez la femme174.C’est essentiellement le diabète de type 2 qui est rencontré chez le sujet âgé, le diabètede type 1 étant rare dans cette population et le plus souvent diagnostiqué plus jeune. Une étude menée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des TravailleursSalariés (CNAMTS) a permis d’estimer la prévalence du diabète traité parantidiabétiques dans la population protégée par le régime général en France en 1999. Tandis que celle-ci est inférieure à 2,35% chez les personnes de moins de 50 ans, elleaugmente rapidement avec l’âge, pour atteindre 10,99% chez les personnes âgées de65 à 69 ans, et jusqu’à 13,96% pour la tranche d’âge de 75 à 79 ans. Cette étude portantsur les seuls diabétiques ayant eu recours à un traitement médicamenteux, laprévalence française du diabète, qu’il soit diagnostiqué ou non, traité ou non, pourraitêtre supérieure177,178.

FIGURE 4: TAUX DE PREVALENCE DU DIABETE TRAITE PAR ANTIDIABETIQUES ORAUX ET/OUINSULINE POUR 100 PERSONNES ET PAR CLASSE D’AGE DANS LA POPULATION PROTEGEE

PAR LE REGIME GENERAL178.

Parmi l’ensemble des patients diabétiques traités, environ la moitié est âgée de 65 anset plus. Le « diabète insulino-dépendant ou non insulino-dépendant ne pouvant êtreéquilibré par le seul régime » est un motif d’éxonération du ticket modérateur au titred’une Affection de Longue Durée (ALD) qui concernait, en 1997, 30 648 personnesprotégées par le régime général âgées de 65 ans et plus, sur un total de 81 118 ; si lepic d’admission est atteint entre 60 et 64 ans pour les hommes, il l’est entre 65 et 69 anspour les femmes.

u Etude Quid des Personnes Agées est une étude fondée sur un questionnaire adressé à des sujets de plus de 65ans vivant dans la région Aquitaine.

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1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE

Le diabète est reconnu comme une priorité de santé publique en France, comme lesoulignent le rapport du Haut comité de la santé publique, la Conférence nationale desanté de 1998 et la circulaire DGS / DH de mai 1999 sur l'organisation des soins auxdiabétiques de type 2. Le 9 novembre 2001, le Ministre de la Santé a présenté unprogramme d’actions de prévention et de prise en charge du diabète de type 2 qui inclutla nécessité d’organiser son suivi épidémiologique pour adapter les soins aux besoinsde la population179. Le diabète est également une préoccupation du Programme National Nutrition Santé.Le diabète fait l’objet d’un programme d’intervention en santé publique, lancé en juin1999 par la CNAMTS, la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et l’Assurance Maladie desProfessions Indépendantes (AMPI).

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

L’objectif du traitement et du suivi médical du diabète est d’une part de maintenirl’équilibre glycémique et tensionnel pour prévenir ou stabiliser la micro-angiopathie(atteinte des petits vaisseaux), d’autre part de lutter contre les autres facteurs de risquevasculaire qui jouent un rôle déterminant dans la constitution de la macroangiopathie ouatteinte des gros troncs artériels (hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme). Cesuivi comprend également le dépistage précoce et le traitement des complications de lamaladie. Aussi la prise en charge du patient diabétique âgé est-elle le plus souventmultidisciplinaire et fait appel au médecin généraliste, au diabétologue, au gériatre et,selon les complications, au cardiologue, à l’ophtalmologue, au neurologue et aunéphrologue.

2.1. LES RECOMMANDATIONS

De nombreuses études ont montré que l'on pouvait retarder ou empêcher la survenuedes complications liées au diabète. Des recommandations thérapeutiques officielles ontdéjà été publiées et largement diffusées par l’AFSSAPS175, et par l’Agence nationaled'accréditation et d'évaluation en santé180 (ANAES). Des recommandations d’experts,concernant spécifiquement le sujet âgé ont été publiées en 1999181. De nombreusesinitiatives, dont le programme d’intervention en santé publique, lancé en juin 1999 par laCNAMTS, la MSA et l’AMPI, la création de réseaux de santé (Association nationale decoordination des réseaux diabète, ANCRED), se mettent en place dans différentesrégions afin de faciliter et améliorer les soins aux patients diabétiques.Le traitement initial repose toujours sur le régime et les modifications des habitudes devie (exercice physique). Les règles hygiéno-diététiques doivent être poursuivies mêmesi un traitement médicamenteux est mis en place. Quand un tel traitement doit être misen place, le choix de la classe thérapeutique dépend du type de diabète, de l’âge, desco-morbidités et du degré d’hyperglycémie.Les recommandations précisent que chez le sujet âgé de plus de 65 ans, l’objectifglycémique doit être adapté à l’âge physiologique, aux pathologies associées et àl’ancienneté du diabète.

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2.2. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

L’arsenal thérapeutique actuel du diabète de type 2 comprend 6 classes demédicaments : biguanides, sulfamides, inhibiteurs des alfaglucosidases, glinides,glitazones (disponibles depuis 2002) ainsi que les insulines (quand le diabète devientinsulino-requérant), lesquelles contribuent toutes à un service médical important. Ellesont des effets pharmacologiques différents et parfois complémentaires.Cependant, chez le sujet âgé certaines précautions doivent être prises et l’AFSSAPSsouligne que les sulfamides hypoglycémiants à 1/2 vie prolongée ne sont pas indiquésdu fait du risque majoré d’accidents hypoglycémiques souvent très sévères observés àces âges. De même que la prudence est recommandée dans l’utilisation de metformineet des hypoglycémiants chez le sujet âgé : une surveillance régulière de la fonctionrénale est nécessaire.

La prise en charge thérapeutique du diabète du sujet âgé est plus difficile que chez lesujet plus jeune. En effet, les habitudes alimentaires du sujet âgé sont plus difficiles àmodifier ; l’existence de pathologies associées peut contre-indiquer certains traitements,la gestion de l’insulinothérapie peut être limitée par des problèmes visuels, decompréhension, de manipulation et doivent ainsi souvent être confiée à une tiercepersonne (infirmière à domicile, famille, structure d’accueil médicalisée…).

2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES

En France, le coût différentiel attribuable au diabète (différentiel, à âge égal, entre lesdépenses générées par les malades diabétiques et celles concernant le reste de lapopulation protégée) peut être estimé pour le seul régime général de l’assurancemaladie en 1998 à 13,3 milliards de francs (2 milliards d’euros), dont 6,2 milliards defrancs (946 millions d’euros), soit près de la moitié, sont consacrés au diabète despersonnes de 65 ans et plus. L’importance de ces sommes plaide pour renforcer laprévention et le dépistage des complications puisqu’il est avéré que les complicationsreprésentent le principal coût de la maladie182. Le diabète de type 2 serait en effet, selonune estimation récente fondée sur la méthode des ratios de coût induit pour l’année1996, à l’origine de plus de 30% des dépenses associées aux troubles visuels. Lediabète serait également responsable de près de 20% des dépenses liées aux maladiescardiovasculaires et d’un peu plus de 5% du coût des complications cérébro-vasculaires183. Le coût des complications du pied diabétique est évalué à 3 milliards defrancs (457 millions €)179. Une étude rétrospective conduite sur un groupe de 8 905 patients diabétiques et ungroupe contrôle non diabétique d’une HMO nord américaine confirme le poidséconomique des complications du diabète. L’étude montre ainsi que, pour la premièreannée qui suit le diagnostic, le coût des soins d’un patient diabétique en l’absence decomplications est de 1,59 fois celui d’une personnes non diabétique ; il est multiplié par4,1 en cas de survenue d’un infarctus, par 3,5 en cas de survenue d’un accidentvasculaire cérébral, par 2,56 en présence d’une hypertension artérielle, par 4,32 enprésence d’une insuffisance rénale terminale, par 4 en présence d’un ulcère du pied etpar 2,46 en cas de trouble oculaire184.

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Une analyse économique coût-efficacité, réalisée à partir des données de l’étudeprospective UKPDS, a montré, auprès de 3867 patients, que le contrôle de la glycémiepar un traitement par sulfonylurée ou insuline des patients diabétiques de type 2augmente le coût du traitement mais réduit les coûts des complications et prolonge ledélai sans complication, comparativement à un contrôle « conventionnel » de laglycémie par un régime185. Les auteurs ont en effet calculé, en adaptant les données del’étude aux conditions réelles de suivi d’un patient diabétique, que si le traitementmédicamenteux est à l’origine d’un surcoût, celui-ci reste cependant modeste : il a étéévalué à £ 1 166 par année gagnée sans événement.

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

3.1. LE DEPISTAGE

Selon l’ANAES186, l’estimation de la fréquence des cas non dépistés est délicate. Deuxactions de dépistage ont permis d’estimer à un taux de l’ordre de 0,4%, tous âgesconfondus, la part du diabète non diagnostiqué dans la population générale soit environ250 000 personnes, voire plus, entre 300 000 et 500 000 personnes comme cela a étéévalué par le programme national d’actions179.

En revanche, le dépistage est reconnu comme souvent trop tardif : l’AFSSAPS rappelleque 50% des patients récemment diagnostiqués présentent déjà des complicationsmicro ou macro-vasculaires. On estime ainsi que la rétinopathie est d’emblée présentechez 10 à 29% des patients au moment du diagnostic clinique de diabète et uneprotéinurie, signant une atteinte rénale, chez 10 à 37% des patients175.

3.2. LA PRISE EN CHARGE

Une étude conduite chez des diabétiques de type 2 traités montre que, parmi lespatients ayant eu un dosage de l’hémoglobine glyquée, seulement 31% étaientnormalisés, et parmi ceux ayant eu un dosage de la glycémie à jeun, seulement 42%avaient un résultat normal ; de plus, 42% des patients étaient obèses. Parmi ces patientsdiabétiques, 43% présentaient une HTA traitée mais non contrôlée au seuil de140/90 mmHg (alors que les recommandations fixent le seuil de normalisation à 130/85chez le diabétique), et 14% une HTA non traitée187. Bien que seulement 50% despatients de cette étude aient été âgés de 60 à 70 ans, ces résultats laissent penser quel’insuffisance de prise en charge est également observée chez les diabétiques âgés.Un constat similaire est dressé par une étude menée par la CNAMTS188 portant sur830 000 diabétiques non insulino-dépendants : bien qu’en progression, le dépistageannuel des complications ophtalmologiques n’est que de 41% en 2000, de même pourles complications cardio-vasculaires, seulement 30% des patients ont eu un ECG dansl’année. Par contre chez ces patients, le dépistage des anomalies lipidiques est plusimportant (62%). Enfin, le dépistage d’une microalbuminurie, élément majeur de laprévention des complications cardio-vasculaires et de la préservation de la fonctionrénale n’est réalisée au moins une fois par an que chez 15% des patients.

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4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERMES DE BESOINS

4.1.1. EpidémiologieL’augmentation régulière de la prévalence du diabète de type 2, qui a été estimée del’ordre de 5% en moyenne annuelle depuis 5 ans178, est expliquée par des raisonssociologiques liées au mode de vie, des raisons démographiques telles quel’allongement de la durée de vie et l’arrivée dans les tranches d’âge à risque de diabètede la génération du « baby boom » née entre 1945 et 1950, et des raisons médicalesliées à de nouvelles définitions (seuils plus bas) ainsi qu’à un meilleur dépistage189. Eneffet, l’ANAES suggère que la simplification proposée des critères de diagnostic dudiabète sucré devrait permettre l’amélioration du dépistage et donc augmenter lenombre des cas reconnus.

4.1.2. L’amélioration du dépistage et de la prise en chargeL’amélioration du dépistage et de la prise en charge du diabète fait partie des prioritésde Santé Publique de 2001 comme en témoigne l’important programme rendu public ennovembre 2001. Le programme national de santé publique instauré par la CNAMTS en coopération avecla MSA et l’AMPI, reposant sur l’envoi aux médecins libéraux des recommandations, surdes actions de sensibilisation et sur une politique de rencontres et d’échanges entre lesmédecins conseils et les médecins traitants, a montré sa capacité à élever le niveau dequalité de la prise en charge thérapeutique et du suivi de ces patients et à diminuer lafréquence et la gravité des complications188. Les vagues d’enquête successivesréalisées ont permis de mettre en évidence un impact positif de ce programme qui setraduit en particulier par une augmentation du dépistage et du traitement des autresfacteurs de risques (hypolipidémiants et médicaments à visée cardio-vasculaire).

L’amélioration de la prise en charge passe aussi par la mise en place et ledéveloppement de réseaux de santé qui contribuent à l’application de référentiels et debonnes pratiques cliniques, à la mise en œuvre de l’accès à l’éducation thérapeutiquepour les patients et d’un système d’information commun entre les différents soignants. Ace jour, environ 25 réseaux sont adhérents à l’ANCRED et sont opérationnels.

A noter enfin la création récente d’un acte infirmier nouveau relatif à une « séancehebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d’une demi-heure, pour unpatient insulino-traité de plus de 75 ans », publié au Journal Officiel le 27 février 2003.La création de cet acte s’accompagne d’un contrat individuel de santé publique parlequel les infirmières à assurer un suivi personnalisé du patient, une coordination dessoins avec le médecin et une liaison avec l’entourage du patient.

4.1.3. Des évolutions qui ont pu être mesuréesL’augmentation du nombre de patients traités et l’intensification de leur prise en chargeont été objectivées grâce à la reconduction en 2000, selon une méthodologiecomparable, de l’étude conduite en 1998 par la CNAMTS auprès des patients traités190.

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Tous âges confondus, cette nouvelle étude montre que la prévalence du diabète traitéest de 2,96% dans la population protégée par le régime général en 2000, alors qu’ellen’était que de 2,78% en 1998, correspondant à une augmentation moyenne annuelle decette prévalence de 3,2%.Le coût différentiel attribuable au diabète a été estimé en 2000 à 2,4 milliards d’euros en2000, en croissance de 19,4% par rapport à 1998. Cette augmentation estessentiellement expliquée par la progression des dépenses ambulatoires (318 millionsd’euros, soit 80% de l’accroissement). Les auteurs ont pu mettre en évidence que lamoitié de cet accroissement s’explique par l’augmentation du nombre de diabétiquestraités. Après neutralisation de cet effet, l’accroissement des dépenses lié auxmodifications de prise en charge médicale des patients était de 183 millions d’euros, lesdépenses consacrées à l’hospitalisation restant stables.

4.2. EN TERMES D’OFFRE

4.2.1. L’intensification de la prise en chargeLes stratégies thérapeutiques évoluent vers l’intensification de la prise en charge dansl’objectif d’accéder à une valeur normale de la glycémie, ou du moins adaptée à l’âgemême si aucune étude clinique n’a été menée jusqu’à aujourd’hui sur les impacts ducontrôle glycémique chez les patients âgés de plus de 65 ans. Cette intensificationpasse également par l’autosurveillance de la glycémie, la mise en œuvre de moyenséducatifs. Cette intensification concerne non seulement la glycémie, mais également la maîtrise detous les facteurs de risque vasculaire qui jouent un rôle déterminant dans la constitutionde la macroangiopathie (hypertension artérielle, dyslipidémie, tabagisme…).

4.2.2. Les traitements médicamenteuxLa commercialisation de nouveaux glinides est attendue prochainement ; leurexpérience clinique chez les personnes de plus de 75 ans est cependant réduite.Les premières glitazones sont commercialisées. Elles sont à ce jour indiquées enseconde intention, uniquement en association et chez certains sous-groupes de patients– obèses ou intolérants à la metformine notamment –. Des glucagon-like peptides 1(GLP-1) sont en outre en cours de développement.Parce que les patients présentant un diabète de type 2 peuvent avoir recours à untraitement par insuline, il faut également citer l’insuline glargine, nouvel analogue del’insuline à durée d’action prolongée qui devrait être prochainement commercialisé et àlaquelle la Commission de la Transparence vient de reconnaître une amélioration duservice médical rendu (ASMR) de niveau III en termes de tolérance et de commoditéd’emploi (1 seule injection par jour)191. L’innovation passe par les progrès concernant la prise en charge des complicationsobservées, notamment de l’atteinte rénale chez les patients hypertendus diabétiques detype 2 qui sont des patients à haut risque de détérioration irréversible de la fonctionrénale. Ainsi, un premier antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II (ARAII) vientd’obtenir l’indication du traitement de l’atteinte rénale chez les patients hypertendusdiabétiques de type 2, dans le cadre de la prise en charge thérapeutiqueantihypertensive, indication apportant une amélioration du service médical rendumodérée (III) selon la Commission de la transparence (janvier 2003). D’autres ARAIIsont en cours d’examen dans une indication comparable.

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L’innovation passe également par l’amélioration des stratégies thérapeutiques etnotamment par la prise en charge de certains facteurs de risque comme l’obésité. Peude traitements sont actuellement disponibles pour traiter cette condition. Néanmoins destravaux ont été réalisés dans des sous-goupes de patients obèses présentant d’autresfacteurs de risque, par exemple chez les diabétiques. Notons qu’orlistat, premier traitement actuellement commercialisé disposant del’indication dans le traitement de l’obésité, sous certaines conditions, n’est pasremboursé aux assurés sociaux en France. Il convient de rappeler que le NationalInstitute for Clinical Excellence (NICE) britannique en a conseillé la prescription dans lecadre du NHS. Cette recommandation a été documentée notamment par le rôle del’obésité dans l’augmentation du risque de morbi-mortalité lié à d’autres pathologies, enparticulier au diabète192. Sous réserve de l’évaluation du Service Médical Rendu en France, l’admission auremboursement de ces traitements à court terme n’est pas à écarter.

Les troubles neurologiques

et mentaux

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LA MALADIE D’ALZHEIMER

En bref...En bref...La maladie d’Alzheimer est la plus fréquente des démences. Les données les plusrécentes, révisant à la hausse celles jusque là admises, évaluent à 600 000 cas lenombre de personnes de plus de 75 ans atteintes de la maladie. Le traitement de la maladie d’Alzheimer est une bonne illustration d’un secteurdans lequel l’innovation thérapeutique, répondant à un besoin de Santé Publiqueencore insatisfait, a créé un nouveau marché.Après l’échec du tout premier médicament destiné à la maladie qui ouvrait la voiedes traitements pharmacologiques, ce n’est qu’à partir de 1998, date de lacommercialisation en ville des anticholinestérasiques de seconde génération, quela prise en charge thérapeutique de ces patients a réellement débuté. Unetroisième molécule a élargi l’arsenal thérapeutique encore très étroit en 2001.L’arrivée attendue sur le marché en 2003 d’une molécule qui ouvre une nouvellevoie thérapeutique et offre le premier traitement indiqué dans les formes sévèresde la maladie va certainement contribuer à soutenir la progression déjà forte de cemarché.Les progrès spectaculaires réalisés ces dix dernières années dans lacompréhension, le dépistage de la maladie et son traitement, la mobilisation despouvoirs publics face à la montée en puissance du nombre de personnes âgéesassociée à une forte prévalence des démences, laissent espérer une évolutionfavorable de la prise en charge de la maladie dans les prochaines années.

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1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE

La maladie d’Alzheimer (MA) est la cause la plus fréquente des démences (60 à 70%).C’est une démence neuro-dégénérative dont les mécanismes causals sont loin d’êtreélucidés. Son évolution est progressive avec une atteinte graduelle des fonctionssupérieures aboutissant à un état de dépendance totale puis à un état grabataireprécédant le décès, relativement rapide à ce stade.Le patient va subir une perte de ses capacités intellectuelles, de sa personnalité et àterme de tout ce qui faisait son identité. L’élément essentiel de la MA est unedégradation progressive des fonctions cognitives touchant toutes les activitésintellectuelles, des plus complexes aux plus élémentaires ensuite. Elle se manifeste enparticulier par des troubles de la mémoire et de l’attention, du langage, de l’orientationet du jugement. Cette démence s’accompagne d’un handicap fonctionnel progressif, lié à l’incapacitécroissante du malade à faire face aux besoins de la vie quotidienne (touchant en premierlieu les activités complexes, puis les activités de base de la vie quotidienne). Auxtroubles mnésiques s’associent des troubles psycho-comportementaux chez la majoritédes patients, de fréquence et d’intensité progressives avec l’évolution de la maladie,devenant progressivement sévères : agressivité, agitation, anxiété, comportements dedéambulation, troubles de l’humeur ou délire et hallucinations, entre autres. Ces troublesmajorent le handicap fonctionnel et conduisent le plus souvent à l’institutionnalisationdes patients.

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Il faut distinguer les formes précoces (moins de 5% des cas), survenant de façonoccasionnelle avant 65 ans et rattachées à un risque génétique, des formes sporadiquesplus tardives193 qui représentent le réel problème de santé publique des années à venir.La prévalence de la maladie d’Alzheimer en Europe (étude européenne menée sur 11cohortes de sujets âgés194) est de 4,4% après 65 ans. Cette prévalence croit de façonimportante avec l’âge passant de 0,6 % entre 65 et 69 ans à 22,2% après 90 ans. Dansces mêmes tranches d’âges l’incidence passe de 1,2 pour 1 000 personnes-années (PA)à 53,5 pour 1 000 PA. Dans l’étude française PAQUID195 l’âge moyen de survenue dela maladie est de 82,3 ans.

Il existe une surmortalité, avec réduction de moitié de l’espérance de vie chez lesmalades atteints de MA comparativement à une population témoin, en particuliersecondaire à des pathologies infectieuses aiguës et aux fractures du col du fémur,expliqué par une vulnérabilité plus importante des malades, en particulier au stadesévère de la maladie (risque de décès « toutes causes » multiplié par 2,4)196.

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Dans la plupart des enquêtes, la prévalence de la maladie d’Alzheimer se montre plusimportante chez les femmes que chez les hommes avec un facteur âge important. Ellevarie pour les femmes de 0,7% entre 65 et 69 ans à 23,6% après 90 ans et de 0,6% à17,7% pour les hommes dans les mêmes tranches d’âges. Il est à noter que dans lesétudes américaines où la différence de l’espérance de vie entre hommes et femmes estmoins marquée, l’incidence de la MA ne varie pas selon les sexes197.Le Groupe Technique National de Définition des Objectifs réuni dans le cadre del’élaboration de la loi d’orientation de santé publique198, rapporte les chiffres les plusrécents de l’étude PAQUID (estimations 2002) et évalue à 600 000 cas le nombre depersonnes de plus de 75 ans atteintes de la maladie d'Alzheimer. Selon le Groupe, cechiffre, à la hausse par rapport à celui de 300 000 donné dans le rapport de JF Girarden septembre 2000, peut s’expliquer par un diagnostic plus précoce et/ou uneaugmentation de l’espérance de vie des sujets malades.L’incidence serait de 110 000 nouveaux cas par an.

1.3. LE POIDS ECONOMIQUE DE LA MALADIE

La maladie d’Alzheimer est reconnue coûteuse mais les travaux évaluant son coûtglobal restent cependant rares199. Dartigues et col.200, à partir d’un coût moyen annuelpar patient de 120 000 francs en 1993 établi par un travail antérieur, et compte tenud’une prévalence estimée de 430 000 patients, évaluent le coût global de la maladie à52 milliards de francs (soit 8 Md€), sans prendre en compte les coûts indirects liés àl’altération de la qualité de vie des malades, des aidants et des familles. Ce coût, à lalumière des hypothèses récentes de prévalence, est vraisemblablement sous-estimé.

1.4. PLACE DE LA MALADIE D’ALZHEIMER AU SEIN DES PRIORITES DE SANTEDEFINIES AU PLAN NATIONAL ET INTERNATIONAL

Par le nombre de malades atteints, par la nature même des symptômes et par la gravitéde l’évolution, la maladie d’Alzheimer est un défi auquel la société se doit d’apporter desréponses efficaces et respectueuses de la dignité des malades.En conclusion d’une mission d’analyse sur la maladie d’Alzheimer et lesdégénérescences séniles, JF Girard rappelait que « la MA est non seulement unproblème de santé publique, mais également un problème de société…et qu’un effortsignificatif et spécifique est indispensable, à l’image de ce qui fut fait au cours desdernière années pour le SIDA ou pour l’hépatite C »201.

A la suite de ce rapport et dans son discours introductif à la Conférence Nationale deSanté 2001, Bernard Kouchner a rappelé la nécessité de la mise en place d’un dispositifparticulier pour ces démences : « il convient d’adapter les réponses médicales etmédico-sociales aux besoins qui vont croissants ».

Et dans le rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale quifigurait en annexe de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2001, il étaitmentionné que, dans l’objectif de mieux prendre en compte la problématique duvieillissement et de la dépendance, le Gouvernement mettait en place des programmesd’actions coordonnées sur l’ostéoporose et la maladie d’Alzheimer.

187

A la suite de ces réflexions, le lancement du plan démence 2002-2006 modifie lepaysage de la prise en charge actuelle. L’accent est mis sur la mise en place de centrede ressources et de recherche dans chaque région. La mission de ces centres est ledéveloppement de « consultations mémoire » et l’expertise des cas difficiles, laformation des professionnels et la recherche.Les orientations nationales de formation pour l’année 2003202 – incitation à la formationdes personnels soignants sur la thématique « démence » – vont de pair avec le rappelde la prise en charge possible par la sécurité sociale de 70% des dépenses depersonnels d’accompagnement, (aides-soignants et aides médico-psychologiques) ausein des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD)sous réserve que « les personnels soient qualifiés ».

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.1. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

Jusqu’à ce jour, il n’existait qu’une seule classe pharmacologique ayant fait la preuve deson efficacité sur les symptômes cognitifs de la MA : les anticholinestérasiques, avectrois représentantsv commercialisés en France. Ils sont indiqués dans les seules formeslégères à modérément sévères de la maladie, stades objectivés en terme d’admissionau remboursement par un score au MMSEw supérieur à 10 et / ou un CDRx de niveau1 ou 2.La Commission de la Transparence a reconnu à ces trois spécialités un Service MédicalRendu (SMR) important et une amélioration du service médical rendu (ASMR)importante, de niveau II. Elles sont à prescription restreinte : leur prescription initiale doitêtre réalisée par un spécialiste neurologue, psychiatre ou gériatre.Une méta-analyse vient d’être publiée sur l’utilisation des anticholinestérasiques203.Cette étude ne met pas en valeur une molécule par rapport à une autre. Elle conclue àun bénéfice « modeste » sur les mesures neuropsychiatriques et sur les paramètresmesurant le bénéfice fonctionnel (ADL, IADLy). Cependant les résultats seraient enfaveur d’une amélioration de la qualité de vie ainsi que du recul de l’institutionnalisationet de la diminution de la charge des aidants.

D’autres auteurs204 vont dans ce sens en reconnaissant aux anticholinestérasiques uneefficacité sur le ralentissement du déclin cognitif, la perte d’autonomie fonctionnelle, etles troubles du comportement. Pour ces auteurs, l’efficacité de ces molécules seretrouverait au long cours et le délai moyen d’entrée en institution semblerait retardéd’au moins un an par rapport aux patients non traités. Leur interruptions’accompagnerait d’une dégradation importante de l’état du patient.

v Cognex® (tacrine) ne sera pas pris en compte en raison de son arrêt prochain de commercialisation.

w Mini Mental Score Examination : échelle de mesure des performances cognitives.

x Clinical Dementia Rating : échelle de mesure cognitive et de retentissement sur les activités quotidiennes.

y Activités de la vie quotidienne, Activités instrumentales de la vie quotidienne.

188

Une nouvelle molécule dont la commercialisation est attendue en 2003, antagoniste desrécepteurs NMDA, vient de recevoir (4 décembre 2002) l’avis favorable de laCommission de Transparence dans le traitement de patients atteints d’une formemodérément sévère à sévère de la maladie d’Alzheimer. Grâce à son indication auxstades sévères de la maladie, cette molécule va permettre aux praticiens de disposerd’un traitement pour tous les stades de la maladie. De plus, elle ouvre une nouvelle voiethérapeutique de prise en charge en agissant sur la voie glutamatergique, égalementatteinte dans la MA. Son ASMR est de niveau 2 dans les formes sévères de la MA. L’attente des praticiens vis à vis de cette molécule est motivée, d’une part parl’alternative d’une nouvelle voie pharmacologique également touchée au cours de la MA(précocement pour certain auteurs) et par les résultats d’une possible association avecun anticholinestérasique.

2.2. LES RECOMMANDATIONS

En France, seule la démarche diagnostique a fait l’objet de recommandations de la partde l’ANAES205. La stratégie thérapeutique a, quant à elle été décrite par les« Convergences d’un groupe pluridisciplinaire d’experts français sur les modalités dudiagnostic et des thérapeutiques de la maladie d’Alzheimer au stade démentiel »206.Les experts recommandent l’utilisation de traitements anticholinestérasiques ayantdémontré leur activité sur la fonction cognitive, les activités de vie quotidienne, lefonctionnement global, les troubles psycho-sensoriels et du comportement dans lesformes légères à modérément sévères de la maladie d’Alzheimer. Ces traitementsdoivent être poursuivis tant que le bénéfice persiste, d’où la nécessité d’une réévaluationrégulière. Les autres thérapeutiques n’ont pas l’indication et l’absence de donnéescliniques validées interdit leur emploi dans cette affection. La mémantine n’est pascommercialisée à ce jour.Dans son « Conseil sur l’utilisation du donepezil, de la rivastigmine et de la galantaminedans le traitement de la maladie d’Alzheimer », le National Institute for ClinicalExcellence (NICE) britannique conclut que ces trois principes actifs doivent êtreaccessibles aux patients présentant une MA légère à modérée (MMSE supérieur à12)207.

2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES

D’un point de vue économique, l’intérêt des traitements anti-cholinestérasiques et del’antagoniste des récepteurs NMDA réside dans leur potentiel à retarder l’évolutionpéjorative de la maladie et par là même à différer l’institutionnalisation. Un récent travail économique, fondé sur la nécessité d’une prise en charge à pleintemps, a estimé l’impact en termes de santé et l’impact économique de la galantaminepar rapport à l’absence de traitement. Ainsi, il est nécessaire de traiter 5,6 patientsprésentant la maladie à un stade léger à modéré ou 3,9 patients à un stade modéré pouréviter une année de prise en charge à plein temps. En retardant le moment de la priseen charge à plein temps, le traitement par anticholinestérasique conduit à deséconomies, notamment en réduisant les coûts associés à celle-ci208.

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3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

Le traitement de la MA est une bonne illustration d’un secteur dans lequel l’innovationthérapeutique répond à un besoin de Santé Publique encore insatisfait et crée unnouveau marché : une maladie décrite depuis longtemps, mais de prise en chargemodeste, y compris en terme de dépistage et de diagnostic, en l’absence de traitementmédicamenteux efficace.Cognex® (tacrine), premier médicament indiqué dans le traitement de MA a étéenregistré en 1994. En raison de ses difficultés d’utilisation et de son circuit dedistribution (prescription et réserve hospitalières) son apport s’est révélé limité face auxproblèmes posés par la pathologie. Ce n’est qu’à partir de 1998, à la commercialisationen ville des nouveaux anticholinestérasiques de seconde génération, que la prise encharge thérapeutique de ces patients a réellement débuté. Ce marché est depuis encroissance permanente comme le montre l’évolution du nombre de journées detraitementz.

FIGURE 5 : EVOLUTION DU NOMBRE DE JOURNEES DE TRAITEMENT (EN MILLIONS) PAR UNANTICHOLINESTERASIQUE.

A partir des ventes des anticholinestérasiques la Commission de la transparence, àl’occasion d’un récent avis (avis mémantine du 4 décembre 2002), évalue le nombre depatients traités par un anticholinestérasique de l’ordre de 100 000 patients/année. Cechiffre est à rapprocher de l’estimation du nombre de patients souffrant de la maladie,soit 270 000 à 345 000 évaluée par cette même commission, voire 600 000 selon lesestimations les plus récentes.L’arrivée de la mémantine, indiquée chez les patients présentant une forme sévère de lamaladie, devrait élargir encore le marché des patients à traiter, de l’ordre de 27 000 à43 500 patients (10% des patients atteints d’une forme sévère de MA), toujours seloncette même commission.

zL’estimation du nombre de journées de traitement se fonde sur le nombre d’unités vendues au cumul mobile annuelen décembre, source GERS. Le nombre journées est calculé en utilisant la posologie Vidal recommandée pour lesdifférents dosages.

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20

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35

40

2000 2001 2002

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4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERMES DE BESOIN

4.1.1. Une augmentation de la prévalenceLe vieillissement de la population conduit à une augmentation inévitable de laprévalence de la maladie.

4.1.2. Des besoins qui se révèlent progressivement Comme il vient d’être décrit, la prise en charge thérapeutique de la maladie d’Alzheimerpar des médicaments spécifiques est récente, puisque datant de 5 ans au plus. Il étaitestimé en 1998 que seulement 60% des patients atteints de MA étaient diagnostiqués.L’importance des répercussions de la maladie, les campagnes d’informations auprès dugrand public, notamment la journée mondiale Alzheimer et la mise à disposition despremiers anticholinestérasiques commercialisés en ville sont autant de facteurs qui ontfavorisé un meilleur dépistage de la maladie. La mise en place du récent programmenational devrait contribuer, et c’est son objectif, à soutenir la progression du dépistageet du diagnostic précoce.Dépistage et diagnostic, associés à la disponibilité de traitements efficaces, ont conduità une augmentation du nombre de patients pris en charge, comme en témoignent lesdonnées de ventes des anticholinestérasiques. La commercialisation attendue d’unnouveau traitement destiné aux formes sévères de la maladie, jusqu’à aujourd’huidépourvues de traitement médicamenteux, devrait accentuer encore cette progression.

4.2. EN TERMES D’OFFRE

Peu d’évolutions de l’offre sont prévisibles, sinon une amélioration du dépistage et de laprise en charge diagnostique et thérapeutique de MA, tant de la part des spécialistesque des médecins généralistes.Après l’autorisation de mise sur le marché du premier représentant de la classe desNMDA qui ouvre une nouvelle voie thérapeutique et bien que de nombreux travaux surdifférents axes de recherche soient en cours, aucune nouvelle classe pharmacologiquene semble être attendue à moyen terme. Dans la famille des anticholinestérasiques, denouvelles molécules sont en cours de développement. La voie de recherche des agonistes muscariniques a été arrêtée.Parallèlement des développements sont en cours dans le traitement des troublespsychiatriques, fréquemment associés à la maladie au cours de son évolution. Desétudes récentes209 en double insu versus placebo ont montré l’efficacité desantipsychotiques atypiques pour le traitement des troubles psychotiques et de l’agitationchez des patients déments, la dépression associée à la démence réagit a prioripositivement aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.Les voies de recherche les plus prometteuses d’un point de vie physiopathologique sontla réduction de la production de la substance amyloïde soit en empêchant son dépôt soiten favorisant son élimination ; dans ce but, l’immunisation, l’inhibition des secrétases etd’autres stratégies sont étudiées.

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Les données épidémiologiques mettent en exergue le rôle protecteur que pourraientavoir les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les traitements hormonaux, lesantihypertenseurs, les anti-histaminiques H2 ainsi que les statines. Ces exemplesillustrent l’amplitude des développements cliniques qu’il serait nécessaire de mettre enœuvre avant d’affirmer ou d’infirmer l’implication que pourraient avoir ces classesthérapeutiques dans la prévention de la maladie. A ce jour, aucune démonstrationconvaincante n’est disponible.

LA MALADIE DE PARKINSON

En bref...En bref...On compte environ 10 000 nouveaux cas de maladie de Parkinson par an enFrance et entre 100 000 et 145 000 personnes malades selon les sources.L’incidence de la maladie augmente fortement avec l’âge, passant de 1 cas pour100 000 avant 50 ans à 80 pour 100 000 au delà de 80 ans. La maladie deParkinson n’est pas une cause de mortalité prématurée, mais elle est considéréecomme très invalidante par ses retentissements sur la qualité de vie du fait destroubles moteurs, des troubles de la marche et de l’équilibre et des troublescognitifs sévères qui l’accompagnent.Des études menées en population générale montrent que 10 à 20% des maladesne sont pas diagnostiqués, proportion qui augmente fortement avec l’âge. Cettedonnée est d’importance car les études disponibles indiquent que les maladesrégulièrement suivis et traités ont moins d’incapacités. En effet, le médicament estun élément majeur du traitement, les dopaminergiques ayant depuis 30 ansrévolutionné la prise en charge des patients.Le facteur épidémiologique est le principal facteur de croissance de la demande :compte tenu de la prévalence croissante en fonction de l’âge, le vieillissement dela population entraîne une augmentation de la population à traiter, qui ne peut êtreralentie, en l’absence de prévention connue.

192

La maladie de Parkinson est une maladie dégénérative du sujet âgé : l’âge dudébut de la maladie est en général entre 55 et 65 ans. C’est la deuxième cause dehandicap moteur chez le sujet âgé210.

193

1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE

La maladie décrite par James PARKINSON en 1817 est une maladie neurologiquedégénérative chronique, caractérisée par une perte progressive des neuronesdopaminergiques au niveau de la substance noire pars compacta. La cause en estinconnue. Elle est marquée cliniquement par la triade akinésie, tremblements de repos,hypertonie et des troubles posturaux. Début unilatéral par un tremblement au repos,réponse au traitement par dopaminomimétiques, absence d’autres signes neurologiqueset d’une autre étiologie étayent le diagnostic. Néanmoins, seul l’examenanatomopathologique permet de porter un diagnostic rétrospectif de certitude et onestime à environ 20% la proportion de diagnostic qui se révèlent erronés.La maladie est très fréquemment accompagnée de troubles psychiques : des étudestransversales rapportent des états dépressifs pour environ 40% des malades211. Leshallucinations apparaissent aussi au cours de l’évolution de la maladie, sous l’effet decertains facteurs favorisants (âge élevé, détérioration intellectuelle, traitementsantiparkinsoniens). Les troubles cognitifs à type de ralentissement global, difficultésmnésiques, troubles visuo-spatiaux seraient présents tôt dans l’évolution. Les troublesdu sommeil et les douleurs sont fréquemment rencontrés au cours de l’évolution de lamaladie. La progression vers une démence touche environ 20% à 30% des patients212.Hypotension orthostatique, troubles urinaires, troubles sexuels, troubles digestifs,hypersalivation et hypersudation sont des symptômes non moteurs rencontrés au coursde l’évolution de la maladie.Chez la totalité des parkinsoniens, le traitement médicamenteux par dopathérapie(levodopa) est un jour justifié211. Un bon résultat thérapeutique initial est obtenu pour lagrande majorité des malades. Cependant, après 5 ans et après 10 ans de traitement parlévodopa, 50% puis 85% des malades, respectivement, présenteront des complicationsmotrices correspondant à la réapparition des signes parkinsoniens. L’évolution de lamaladie se fait vers l’apparition de signes neurologiques résistants au traitementdopaminergique (trouble de la marche, chutes, troubles des fonctions supérieures), unediminution progressive de l’efficacité thérapeutique et l’apparition plus fréquentesd’effets secondaires au traitement. Ces éléments conduisent à la réduction progressive,voire à l’arrêt, de certains traitements antiparkinsoniens, responsable d’unegrabatisation progressive du patient. Le patient entre alors en période de déclin,conduisant au décès, le plus souvent secondaire aux complications de décubitus.

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

L’incidence annuelle de la maladie de Parkinson en France est estimée à 10 à 20 caspour 100 000, soit environ 10 000 nouveaux cas par an. Elle augmente fortement avecl’âge, passant de 1 cas pour 100 000 avant 50 ans à 80 pour 100 000 au delà de 80ans213. La prévalence est estimée entre 150 à 200 cas pour 100 000 habitants214, soit environ90 000 à 120 000 personnes pour la population française en 2001, voire plus selonl’ANAES215 qui estime la prévalence à 1,5% chez le sujet de plus de 65 ans, soit145 000 personnes environ.

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L’âge est le seul facteur de risque incontestable et ce risque augmente de façonexponentielle avec l’âge. L’âge de début de la maladie se situe entre 55 et 65 ans,l’atteinte chez les patients plus jeunes étant un facteur pronostic défavorable. Commel’a montré en France l’étude PAQUID216, la prévalence de la maladie augmente avecl’âge, passant de 0,5 % entre 65 et 69 ans à 6,1% pour les plus de 90 ans. Elle est plusimportante dans les institutions, où elle passe pour les tranches d’âge indiquéesrespectivement à 7,4% et 13%.

1.3. IMPACT SOCIAL ET ECONOMIQUE

La maladie de Parkinson, pathologie neurodégénérative, est considérée comme trèsinvalidante217. Cette maladie, à l’instar de la maladie d’Alzheimer, est à l’origine d’unedégradation importante de la qualité de vie pour le patient et ses proches218, et se traduitpar une dépendance pour les activités de la vie courantes pour la majorité des patients,dès l’apparition des fluctuations219. La prise en charge rapprochée du malade se traduit par des coûts directs élevés (coûtsmédicaux et transports), qui vont croissants avec l’évolution de la maladie, comme lemontre une étude prospective récente menée sur 292 patients français219. Pour un coûtmoyen annuel , tous stades confondus, par patient, de 4 421 euros (29 000 FF),l’extrapolation à environ 80 000 patients pris en charge selon l’association FranceParkinson en 1988, conduisait à un montant d’environ 354 millions d’euros (2,3 milliardsde FF) pour 1996. Le traitement médicamenteux, à la base du traitement médical desmalades, ne représentait que 22% de la charge totale, l’hospitalisation et les soinsparamédicaux étant les premiers postes de dépenses (respectivement 39% et 30%).L’aggravation de la maladie, marqué cliniquement notamment par les fluctuations, setraduit par une augmentation sensible des coûts : au début de la prise en charge, lescoûts annuels directs par patient sont de l’ordre de 1 600 euros (10 500 FF) pouratteindre jusqu’à 5 180 euros aux stades avancés (34 000 FF).

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.1. L’OFFRE MEDICAMENTEUSE DISPONIBLE

Le principe du traitement de la maladie est de restaurer la transmission dopaminergiquedevenue déficiente. Pour ce faire, 2 catégories de médicaments sont utilisables : la L-dopa et les agonistes dopaminergiques.Comme l’indique la conférence de consensus réalisée en mars 2000 sous l’égide del’ANAES et de la Fédération Française de Neurologie215 « les traitementsdopaminergiques ont, depuis 30 ans, révolutionné la prise en charge des patients. » LaL-dopa (ou lévodopa) « reste la pierre angulaire » de la prise en charge des patients etle plus efficace des antiparkinsoniens. Elle a fait la preuve de son efficacité à long termesur la triade symptomatique de la maladie, et a démontré son efficacité à réduire lamortalité. Des améliorations galéniques importantes (forme retard) et l’adjonction d’uninhibiteur de la dopa-decarboxydase ont depuis enrichi la thérapeutique par L-dopa.Cependant, l’apparition des fluctuations motrices après « la lune de miel » et les effetsindésirables de L-dopa, notamment les dyskinésies, ont conduit les industriels à mettreà disposition des patients de nouvelles molécules, qui sont apparues durant le dernierquart de siècle.

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D’autres médicaments sont donc préconisés soit en alternative à la L-dopa, en phaseprécoce, pour en retarder l’utilisation, soit en adjuvant à celle-ci :

<les agonistes dopaminergiques ;<les anticholinergiques ;<les ICOMT (inhibiteur de la cathechol-O-Methyl Transférase), représentés à ce jour

par une seule molécule (entacapone) ;

illustrant ainsi la démarche de progrès « incremental » ou « pas à pas » apporté parl’industrie pharmaceutique.L’innovation constante est illustrée par les avis rendus par la Commission de laTransparence sur les trois dernières nouvelles molécules admises au remboursemententre 1996 et 1999 (deux agonistes dopaminergiques, un ICOMT) qui a reconnu auxtrois spécialités les plus récemment inscrites un service médical rendu (SMR) importantet une amélioration du service médical rendu (ASMR), de niveau III par rapport auxagonistes dopaminergiques déjà disponibles.Pour les patients chez lesquels le traitement médical ne permet plus un bon contrôle dessignes moteurs et de leurs fluctuations, un traitement chirurgical peut être proposé : lachirurgie lésionnelle qui détruit les noyaux ou la stimulation cérébrale profonde, dontl’évaluation est en cours220. Les greffes cellulaires sont encore du domaine de larecherche.

2.2. LES RECOMMANDATIONS

La conférence de consensus a permis de faire le point des connaissances et d’entérinerla pratique clinique. Elle rappelle que : « le traitement médical de la maladie deParkinson a pour principaux objectifs de corriger les symptômes, en particulier moteurs,d’atténuer leurs conséquences sur la vie personnelle et sociale du patient etd’augmenter son espérance de vie ».L’âge de début et le degré de la gêne fonctionnelle sont les deux facteurs qui guident leschoix thérapeutiques :

<en l’absence de retentissement moteur, les traitements médicamenteux ne sont pasindispensables ;,

<lorsque la gêne est minime, les agonistes dopaminergiques, anticholinergiquespeuvent être utilisés en fonction du symptôme prédominant et de l’âge ;

<lorsqu’il existe un retentissement fonctionnel, l’âge du patient conditionne letraitement (éviter le recours à la dopathérapie chez les sujets jeunes, et utiliser lesdoses les plus faibles possibles si elle est incontournable ; chez les sujets âgés,instaurer la dopathérapie en première intention)215.

Lorsque les complications motrices apparaissent, il convient de faire un ajustementminutieux de la dopathérapie (nombre, doses, heures des prises, formes galéniques) eton peut y adjoindre d’autres traitements médicamenteux, permettant d’en diminuer lesdoses et qui sont ceux décrits plus haut. Cet ajustement est effectué en fonction de latolérance individuelle des patients, l’évolution sous-jacente de la maladie et les effetsiatrogènes pouvant être confondus.

196

C’est pourquoi l’enrichissement de l’arsenal thérapeutique médicamenteux reste uneexigence importante.

La conférence de consensus rappelle également la place majeure de la rééducation etde la réadaptation (aspects moteurs, troubles de la parole, déglutition), tout ensoulignant toutefois la faiblesse des évaluations disponibles. Leur indication varie enfonction du stade d’évolution de la maladie et doit s’intégrer dans un projet thérapeutiqueglobal. Enfin, les traitements chirurgicaux, notamment la chirurgie stéreotaxiques’appliquent à un nombre restreint de patients, qui doivent satisfaire à plusieurs critères.Ils exigent des équipes spécialisées, dont la rareté est à l’origine de listes d’attentepréjudiciables aux patients éligibles.

La maladie de Parkinson requiert une prise en charge rapprochée et attentive dumalade : « expliquer au malade son affection, adapter en permanence lesthérapeutiques, savoir critiquer le diagnostic, être attentif aux progrès scientifiques, telssont les quatre impératifs qui doivent présider à la prise en charge du maladeparkinsonien »215.

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

Le Groupe Technique National de Définition des Objectifs réuni dans le cadre del’élaboration de la loi d’orientation de santé publique213 précise que des études menéesen population générale montrent que 10 à 20% des cas de maladie de Parkinson ne sontpas diagnostiqués, proportion qui augmente fortement avec l’âge. Cette donnée estd’importance car les études disponibles indiquent que les malades régulièrement suivisont moins d’incapacités.

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE DES PATIENTS ATTEINTS PAR LA MALADIE DEPARKINSON

4.1. EN TERMES DE BESOIN

Le facteur épidémiologique est le principal facteur de croissance qu’on peut attendre ducôté de la demande, sachant qu’il est communément admis que la mise à disposition dela L-Dopa a permis d’augmenter l’espérance de vie des patients, celle-ci tendant àrejoindre celle de la population générale221 : compte tenu de la prévalence croissante enfonction de l’âge, le vieillissement de la population entraîne arithmétiquement uneaugmentation de la population à traiter : une estimation fondée sur les projections del’INSEE222 met en évidence qu’entre 2001 et 2005, là ou la population généralecomprise entre 60 et 94 ans augmente de 4.9% (11,9 millions de personnes à 12,5millions) la population atteinte de la maladie de Parkinson devrait augmenter dans uneproportion de l’ordre de 8 % (129 000 à 157 000).Par ailleurs, une sensibilisation accrue par les associations de patients (par exempleFrance Parkinson, particulièrement active) est susceptible de générer une prise encharge plus précoce.

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4.2. EN TERMES D’OFFRE

Ces dernières années ont permis la mise à disposition de nouveaux traitements porteursde progrès thérapeutiques tant en monothérapie qu’en association qui ont élargi lespossibilités d’adaptation individuelle aux besoins des patients. De nouveaux produitsviendraient prochainement encore enrichir la palette thérapeutique àdisposition223 : nouvelles formes galéniques, notamment de L-Dopa, une nouvelleassociation de L-DOPA-carbidopa-entacapone pour 2004, de nouveaux agonistesdopaminergiques ainsi qu’un inhibiteur de la monoamine oxyde B. Deux antagonistesdes récepteurs NMDAaa seraient également développés dans cette indication. Cetélargissement de l’arsenal se traduit nécessairement par une augmentation du coûtmoyen de traitement.A noter également une recherche importante sur la galénique des nouvelles molécules,avec en particulier un développement en cours sous forme de patch cutané, permettantune administration continue du médicament.De nouvelles voies de traitement sont en perspective (greffes neuronales, génothérapie)mais sans aboutissement envisagé avant plusieurs années.

aaN-Méthyl-D-Aspartate

LA DEPRESSION

En bref...En bref...Les états dépressifs sont fréquents chez le sujet âgé. Dans la population des plusde 65 ans, il est reconnu que la prévalence des épisodes dépressifs majeurs estd’environ 3%, celle des symptômes dépressifs étant d’environ 15%. Dans lesinstitutions d’hébergement, il est rapporté des prévalences allant jusqu’à 30% etplus. Outre son impact négatif sur l’autonomie, le risque évolutif majeur de ladépression est le passage à l’acte suicidaire : la France, qui occupe la triste placede tête des pays européens en matière de suicide des personnes âgées, estparticulièrement concernée. Les états dépressifs sont de diagnostic difficile. Ils sont ainsi souvent méconnus,et de plus banalisés et considérés à tort comme une conséquence normale duvieillissement. La décision de traiter n’est donc pas aujourd’hui systématique alorsmême qu’il existe des médicaments anti-dépresseurs qui ont fait la preuve de leurefficacité dans la prise en charge globale des patients âgés déprimés, aux côtésd’autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles,psychothérapies comportementales, …). Des recommandations professionnellesont récemment été publiées par l’ANAES qui sont d’ailleurs en faveur du traitementmédicamenteux de la dépression chez les personnes âgées. Notons ici qu’aucunessai clinique n’ayant été mené chez les plus de 80 ans, la mise en œuvre detraitements dans cette tranche d’âge reste problématique.L’importance du besoin médical à couvrir dans les prochaines années,conséquence du sous-traitement actuel et de l’évolution démographique, enaccord avec les recommandations officielles, devrait ainsi générer une croissancesoutenue de la consommation de soins.

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1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA PATHOLOGIE

La dépression recouvre chez le sujet âgé différentes situations cliniques224.L’épisode dépressif majeur ou « dépression caractérisée » a la même représentationclinique que chez l’adulte jeune. Le patient présente alors un état physique (perte depoids, fatigue ou perte d’énergie, agitation ou ralentissement psychomoteur, souffrancecliniquement significative …) et psychologique (humeur dépressive, diminution del’intérêt, insomnie ou hypersomnie, sentiment de dévalorisation ou de culpabilité,diminution de la concentration, indécisions, idées suicidaires …) lourdement altéré. Mais chez le sujet âgé, beaucoup d’états dépressifs s’expriment soit de manièretrompeuse – on parle alors de dépression masquée –, soit évoluent à bas bruit avec unesymptomatologie peu intense et/ou incomplète. C’est dans ce second champ de lapathologie dépressive que l’on trouve la dysthymie, la dépression subsyndromique et ladépressivité. La dépression est particulièrement fréquente au stade préclinique de la maladied’Alzheimer225. Différents travaux menés montrent que les dépressions du sujet âgé évoluent davantagevers la chronicisation et que les rechutes sont plus fréquentes que chez le sujet jeune226.Les états dépressifs du sujet âgé sont méconnus, banalisés, souvent considérés commeune conséquence naturelle du vieillissement. Le risque évolutif majeur est le passage àl’acte suicidaire227. En effet, les facteurs reconnus de risque de crise suicidaire chez lesujet âgé incluent de façon quasi-constante une dépression, des maladies somatiquessources de handicaps et de douleur, les conflits, le changement d’environnement228.

1.2. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Les données épidémiologiques disponibles s’accordent sur une fréquence importantedes états dépressifs dans la population âgée même si selon la méthode utilisée, laprévalence annoncée varie beaucoup : il est néanmoins communément admis que, enpopulation générale, la prévalence de l’état dépressif majeur après 65 ans se situeenviron à 2-3%, que la dysthymie, dépression moins intense et plus chronique, se situeentre 10 et 15%224.En France à partir des données de l’enquête Santé et Protection Sociale 1996-1997229

, et selon la méthode du Mini qui permet d’établir un diagnostic de dépression à partir dequestions simples sur le comportement, le taux de dépressifs chez les hommes de 65ans s’établit à 5% et augmente ensuite de façon constante pour atteindre 13% chez lesplus de 80 ans. Chez les femmes de plus de 65 ans, il est de l’ordre de 14%. Le taux dedépressifs atteint ainsi un maximum en population générale entre 60 et 80 ans danscette enquête.Les chiffres publiés en France sur la période 1970-1997229 montre une augmentationmarquée au cours du temps de la prévalence de la dépression à tous les âges etparticulièrement chez les plus de 50 ans, qui s’explique probablement en partie par undéveloppement de la connaissance et une volonté du corps médical de prendre encharge cette pathologie ; néanmoins l’amélioration de la connaissance des symptômesn’explique pas tout et il semble aussi que la prévalence des troubles dépressifsprogresse225.

200

Peu de données françaises existent sur la prévalence des états dépressifs chez lespersonnes âgées en institutions. Il est rapporté en général des chiffres allant de 5 à30%227. Une étude publiée en 2002 réalisée sur 515 patients de 84 ans d’âge moyen,dans deux services de soins de suite et de longue durée, fait état d’un taux global deprévalence des syndromes dépressifs majeurs de 42,7%230. En matière de suicide des personnes âgées, la France occupe la triste place de tête despays européens231. Près de 3000 personnes de plus de 65 ans se sont suicidés en1999, représentant 29% de l’ensemble des décès par suicide sur le territoire national. Letaux de suicide augmente ainsi avec l’âge pour atteindre 44 pour 100 000 dans latranche 85-94 ans. Le Groupe Technique National de Définition des Objectifs, dans sestravaux préparatoires à la loi relative à la politique de santé publique232, précise que « cetaux est probablement sous-évalué en raison de l’imprécision des données recueillies eninstitution et des cas non reconnus comme des suicides ». Il rappelle à titre decomparaison que le taux annuel de suicide dans une population comparable est de 10,1pour 100 000 au Royaume-Uni, 18 au Pays-Bas, 19,4 en Espagne et 25,7 en Suède.

FIGURE 6 : DECES POUR 100 000 HABITANTS PAR SUICIDE ET PAR TRANCHE D’AGE ENFRANCE EN 1999 (SC8 – INSERM)233

0

20

40

60

80

100

120

140

0-1

1-4

5-14

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75-84

85-94

+95

total

hommes

femmes

201

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE

La dépression et le suicide ont fait l’objet de l’attention des Pouvoirs publics au coursdes dernières années, avec un objectif de diminution de la mortalité prématurée plutôtque d’actions spécifiques vers la population âgée.

Ainsi en 2002, le « Plan Santé Mentale : l’usager au centre du dispositif » a été lancé enFrance avec pour objectif de refondre la prise en charge globale des patients souffrantde troubles mentaux. L’axe 5 de ce plan comprend des actions destinées à améliorer lerepérage précoce et le traitement de la dépression. Simultanément des« Recommandations d’organisation et de fonctionnement de l’offre de soins enpsychiatrie pour répondre aux besoins en santé mentale »234 ont été publiées en mars2002 qui comportent un volet « santé mentale et personnes âgées ».

Le suicide est défini de façon récurrente par les Pouvoirs publics comme « un graveproblème de santé publique »235 . Leur volonté de combattre ce fléau s’est concrétiséepar les annonces suivantes :

<En 1994, classement du suicide au rang des priorités de santé par le Haut Comitéde Santé Publique.

<De 1995 à 1997, au sein des 26 régions, identification par les ConférencesRégionales de Santé du thème « Suicide et Dépression » comme prioritaire.

<Inscription de la prévention du suicide au rang de priorité de Santé Publique par laConférence Nationale de Santé de 1996.

<Lancement d’un Programme National de Prévention du Suicide coordonné par laDGS en 1999.

<Lancement en 2002 du « Plan Santé Mentale : l’usager au centre du dispositif » dontl’un des axes inclut une stratégie d’action face au suicide.

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

La fiche de transparence236 des antidépresseurs éditée par l’AFSSAPS en 1999 préciseque le traitement médicamenteux d’un patient déprimé n’est qu’un des aspects de saprise en charge, qui comporte d’autres mesures thérapeutiques (psychothérapiesinterpersonnelles, psychothérapies comportementales, …) et la prise en compte defacteurs sociaux.

L’Agence souligne que les antidépresseurs sont tous indiqués dans les épisodesdépressifs majeurs pour lesquels le risque de suicide est important. En dehors des étatsdépressifs, certains antidépresseurs sont efficaces dans la prévention des attaques depanique, le traitement des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et dans le

202

traitement de certaines algies rebelles (douleurs chez les cancéreux, névralgies dutrijumeau, membres fantômes).

L’arsenal thérapeutique actuel comprend plusieurs classes de médicaments etprincipalement :

<les plus anciens antidépresseurs : les dérivés imipraminiques et les inhibiteurs desmonoamines-oxydases (IMAO, réversibles ou non) ;

<les plus récents antidépresseurs : les inhibiteurs spécifiques de la recapture de lasérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de lanoradrénaline (IRSN).

La fiche précise que les sujets âgés peuvent faire l’objet d’une posologie recommandéeparticulière, qui devra être réévaluée régulièrement au cours du traitement.

Le Collègue National des Enseignants de Gériatrie spécifie que la stratégiethérapeutique comprend les traitements médicamenteux, la sismothérapie (électroc), lapsychothérapie et la prise en charge psychosociale. En matière de médicament, le choixde la molécule sera fonction de son profil pharmacologique, de ses effets indésirableset de sa tolérance227. Notons ici qu’aucun essai clinique n’ayant été mené chez les plusde 80 ans, la mise en œuvre de traitements dans cette tranche d’âge resteproblématique.

3. LA COUVERTURE DU BESOIN MEDICAL

3.1. LA COUVERTURE OPTIMALE TELLE QUE DEFINIE PAR LES INSTITUTIONSET LES EXPERTS

Les « Recommandations d’organisation et de fonctionnement de l’offre de soins enpsychiatrie pour répondre aux besoins en santé mentale »234 font des propositions pourrépondre aux besoins identifiés en psycho-gériatrie dont le champ inclus la dépression.Il est ainsi recommandé :

< En matière de prévention :

o d’améliorer l’accès à l’information des personnes et de leurs familles à tousniveaux ;

o de lutter contre l’exclusion et l’isolement ;

o de réaliser un diagnostic précoce et plus particulièrement un dépistageprécoce de la dépression ;

203

o d’assurer le soutien de la personne âgée à domicile ou dans son lieu de viehabituelle.

< En matière de prise en charge :

o de répondre aux besoins liés aux comorbidités ;

o de répondre au besoin de répit des familles et des professionnels.

En mai 2002, l’ANAES a publié des recommandations professionnelles sur la « Prise encharge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire ». Les stratégiesthérapeutiques recommandées rappellent qu’en première intention, dans l’épisodedépressif léger à modéré, les antidépresseurs et les psychothérapies sontefficaces ; dans l’épisode dépressif sévère, les antidépresseurs sont indispensables.

En termes plus spécifiquement de modalités de prescription des anti-dépresseurs, laRéférence Médicale Opposable (RMO) paru au J.O. du 14 novembre 1998 précise lesrègles suivantes :

< Il n’y a pas lieu d’associer systématiquement, en début de traitement, à unantidépresseur, un anxiolytique, un hypnotique, un thymo-régulateur ou unneuroleptique ;

<Il n’y a pas lieu de prescrire en première intention plus d’un antidépresseur, lors dela mise en route du traitement d’un état dépressif ;

<Il n’y a pas lieu de poursuivre sans le réévaluer un traitement antidépresseur plusde 6 mois après l’obtention de la rémission complète de l’épisode dépressif, saufen cas d’antécédents d’épisodes dépressifs majeurs caractérisés, récurrents etrapprochés.

La fiche de Transparence de l’AFSSAPS précise par ailleurs qu’il n’existe aucun critèrereconnu au plan international pour le choix d’une classe d’antidépresseurs lors d’unpremier épisode dépressif ; néanmoins la pratique médicale courante s’orienteactuellement vers la prescription des médicaments les mieux tolérés et toutparticulièrement des ISRS. Depuis les recommandations publiées en 2002 par l’ANAESont confirmé la place des ISRS en première intention225.

3.2. LA COUVERTURE ACTUELLE EN FRANCE

Les états dépressifs du sujet âgé sont fréquents et de diagnostic difficile. Ils sont souventméconnus, banalisés et considérés comme une conséquence normale du vieillissement.

204

A notre connaissance, il existe peu de données quantitatives récentes publiées relativesau traitement de la dépression chez les sujets âgés. Il est reconnu que la décision detraiter n’est pas systématique du simple fait de l’âge mais aussi de la crainted’interactions médicamenteuses chez des patients déjà polymédiqués225,227,237. Uneétude a été publiée en 2002 qui intéresse des patients institutionnalisés. Elle confirme lesous-traitement des patients âgés dépressifs. En effet, sur 515 patients de 84 ans d’âgemoyen, dans deux services de soins de suite et de longue durée, seuls 65% des patientsprésentant un syndrome dépressif majeur avaient reçu un traitement antidépresseur230.Le GTNDO confirme la prise en charge thérapeutique souvent tardive des sujets âgéssouffrant de troubles psychiatriques232.

3.3. LES CONSEQUENCES ECONOMIQUES LIEES A LA DEPRESSION

Plusieurs études ont été publiées sur les coûts élevés liés à la dépression qu’ils soientdirects, indirects ou intangibles. Ceux-ci sont repris dans une seule revue de lalittérature publiée qui, à notre connaissance, se soit intéressée au poids économique dela pathologie chez le sujet âgé238 du point de vue du payeur. En termes de coûts de ladépression chez le sujet âgé de plus de 60 ans, les seuls chiffres disponibles sontaméricains et font état d’un coût direct de 4 milliards de dollars et d’un coût indirect de249,5 millions de dollars aux Etats-Unis en 1990. Notons que l’évaluation des coûtsindirects n’inclut pas ici le recours à des aidants professionnels et familiaux alors qu’ilest admis que les dépressifs ont une incapacité fonctionnelle et sociale beaucoup plusélevée que celle des non-dépressifs226.

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERMES DE BESOIN

Le nombre de déprimés déclarés a augmenté de façon importante au cours des 30dernières années, l’âge et le sexe étant les 2 principales variables explicatives de cetteaugmentation225.

Compte tenu des projections démographiques pour les années à venir, la tendance àl’augmentation du nombre de sujets âgés atteint de dépression devrait se confirmer. Ilconviendrait, pour chiffrer avec précision le besoin à venir en matière de prise en charge,de rajouter à ces nouveaux patients, l’ensemble des déprimés non diagnostiqués et nontraités aujourd’hui.

4.2. EN TERMES D’OFFRE

La stratégie thérapeutique actuelle qui tend à privilégier, tout particulièrement chez lesujet âgé, les médicaments les mieux tolérés et notamment les ISRS ne devraient pasêtre modifiée dans les 2 ans à venir.

La miansérine et le clomipramine ont respectivement des génériques en France depuis1996 et 1997. Le brevet du chlorhydrate de fluoxétine est arrivé à expiration en 2002 etest génériqué depuis cette date.

205

L’offre de soins va être complétée par l’arrivée de nouveaux ISRS et IRSN. Ainsi uneextraction des données de la base PharmaPipelines (février 2002) éditée par LehmanBrothers, relative à 35 entreprises du secteur pharmaceutique a permis d’identifier 4nouveaux couples « produit-pathologie »bb en phase III ou en évaluation par lesautorités d’enregistrement dans le traitement de la dépression.

Aucune nouvelle classe thérapeutique n’est attendue dans un futur proche.

bb Un produit développé dans plus d’une indication thérapeutique représente dans la base d’analyse autant de «couples produit/pathologie » qu’il a d’indications.

LES TROUBLES DU SOMMEIL

En bref...En bref...Environ 20% des personnes de plus de 65 ans souffrent de troubles du sommeilqui retentissent sur leurs activités diurnes et sur leur qualité de vie. Cepourcentage est certainement plus important dans la population gériatriqueinstitutionnalisée. Aujourd’hui peu d’entre elles se voient proposer une démarche diagnostiqueapprofondie et une prise en charge thérapeutique globale qui intègre traitementmédicamenteux, règles d’hygiène de vie, thérapie comportementale. Ainsi, alors que l’intérêt d’un traitement par hypnotique sur une courte période estreconnu, trop nombreux sont les patients qui consomment ces médicaments surde très longues périodes avec un risque d’effets secondaires non négligeable etune efficacité non démontrée.Faute de recommandations émanant des autorités de santé qui apporteraient auxmédecins une base scientifique validée sur laquelle fondée leur décision médicale,ceux-ci se trouvent confrontés à la résolution impossible d’une équation entre destroubles chroniques qui affectent l’état général et dégradent la qualité de vie, etdes traitements médicamenteux qui, pris au long cours, peuvent avoir des effetsdélétères.La publication et la diffusion de recommandations cliniques, comme l’ANAES en apublié en 2001 pour la prise en charge du trouble anxieux généralisé de l’adulte,permettraient certainement d’aider les médecins dans leur démarchethérapeutique et appuieraient les initiatives prises par certains d’entre eux quiproposent d’ores et déjà une approche clinique globale et multidisciplinaire del’insomnie.

206

207

1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA PATHOLOGIE

Le sommeil et les processus physiologiques qui le contrôlent se modifient avec l’âge :malgré de grandes variabilité interindividuelles entre les sujets âgés, la durée totale dusommeil diminue avec l’âge, l’envie de dormir se manifeste plus tôt dans la soirée et leréveil matinal est plus précoce que chez l’adulte jeune. Au cours de la nuit, le sommeilest souvent fragmenté par des épisodes d’éveils de plusieurs minutes. Ainsi, levieillissement en dehors de toute morbidité accroît la sensation de mal dormir et uneplainte de mauvais sommeil est fréquente239.

L’insomnie à proprement parler est définie comme suit dans la fiche de Transparenceéditée par l’AFSSAPS en 1999 et relative aux médicaments hypnotiques240 : difficulté àl’endormissement (plus de 30 minutes), sommeil entrecoupé de réveils avec incapacitéà se rendormir, sommeil non réparateur occasionnant un réveil pénible. La durée de l’insomnie semble être le meilleur guide pour l’évaluation du trouble et pourle choix de l’attitude thérapeutique. On distingue :

< Les insomnies transitoires ou occasionnelles (< 3 semaines) liées à des situationsaiguës de stress - deuil notamment - ou à des perturbations de l’environnement(changement d’habitat, hospitalisation…),

< Les insomnies chroniques (> 3 semaines, souvent des mois et des années) : ellesdoivent faire rechercher des affections somatiques et psychiatriques dont laprévalence augmente avec le vieillissement. En effet, de nombreuses affectionsorganiques retentissent sur le sommeil comme les affections douloureuses(arthrose), l’incontinence urinaire, les épisodes de désaturation en oxygène dansla myocardipathie sévère et les bronchopneumopathies chroniques obstructivesévoluées. L’insomnie chronique peut aussi inaugurer un accès maniaque, un étatdélirant ou un syndrome dépressif.

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Il est fréquemment rapporté que 30 à 50% des personnes âgées se plaignent de leursommeil239,241. La situation spécifique des personnes âgées institutionalisées n’a pasfait l’objet de nombreuses études. Une revue de la littérature récemment publiée242

rapporte que 2/3 d’entre elles se plaindraient de la mauvaise qualité de leur sommeil.Les études épidémiologiques menées au cours des dernières années montrentl’augmentation de la fréquence des troubles du sommeil et de la somnolence diurneavec l’âge. Toutefois, les taux de prévalence de ces troubles varient considérablementd’une étude à l’autre243. En France, une enquête menée par téléphone en 1993 auprès d’un échantillon de 5 622sujets représentatifs de la population générale française rapporte que 40,3% des sujetsde plus de 75 ans se plaignent de la quantité ou de la qualité de leur sommeil ouprennent une molécule pour le favoriser mais qu’ un diagnostic d’insomnie (mauvaissommeil avec répercussions diurnes) au sens du DSM-IV n’est retrouvé que chez 23,3%des 65-74 ans et 14% des plus de 75 ans244.

208

Une étude publiée en 2000245 et réalisée cette fois sur 12 778 adultes en Francerapporte une prévalence de l’insomnie (au moins une des manifestations nocturnes del’insomnie avec répercussions diurnes) de 20,4% chez les plus de 65 ans ; 12,5% despatients de la même tranche d’âge souffrent d’insomnie sévère (au moins deuxmanifestations nocturnes de l’insomnie avec répercussions diurnes).

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE PUBLIQUE

A ce jour, les troubles du sommeil n’ont pas fait l’objet d’un plan ou programme de santépublique.

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

La prise en charge globale des personnes souffrant d’insomnie doit inclure unedémarche diagnostique précise, la prescription d’un traitement adapté et les conditionsde l’arrêt du traitement. Un traitement doit être envisagé quand le mauvais sommeil a unretentissement négatif sur l’activité diurne.Le traitement de l’insomnie chez le sujet âgé comme chez l’adulte jeune, fait d’abordappel au traitement d’une éventuelle cause médicale ou psychiatrique, puis si une tellecause a été éliminée, aux médicaments à visée hypnotique et à une prise en charge nonmédicamenteuse : hygiène des rythmes de sommeil, restriction de sommeil, approchecognitivo-comportementale, luxothérapie et psychothérapie246.En termes de médicaments, les hypnotiques sont indiqués dans le traitement del’insomnie. La classification des hypnotiques240 reprise par l’AFSSAPS est la suivante :

< Benzodiazépines et apparentés : globalement, les benzodiazépines utilisées dansle traitement de l’insomnie ont des mécanismes d’action identique à ceux desbenzodiazépines utilisées comme anxiolytiques. Elles ont néanmoins desabsorption et élimination plus rapides limitant les effets résiduels ;

<Barbituriques : leur marge thérapeutique réduite (risque toxicomanogène, inductionenzymatique, potentiel élevé de létalité en cas d’absorption massive), a conduit àleur abandon progressif ;

<Antihistaminiques : à effet sédatif équivalent, ils induisent moins de risquesmnésiques que les benzodiazépines. Le risque de dépendance est faible. Leseffets résiduels sont importants. Ils sont contre indiqués en cas de glaucome parfermeture de l’angle et de troubles uretroprostatiques à risque de rétention urinairece qui réduit leur possibilité d’utilisation chez le sujet âgé.

Les traitements par les hypnotiques benzodiazépiniques ou apparentés sont les plusprescrits lors d’insomnie. Une méta-analyse publiée en 1997247 montre que leurefficacité est démontrée sur une durée courte de traitement (7 jours) mais qu’il n’existepas de démonstration de leur efficacité à plus long terme, faute d’étude ayant permis lesuivi de patients sur de longue durée.

209

Les benzodiazépines ont été moins largement évaluées chez l’insomniaque âgé quechez les sujets plus jeunes248. Il est néanmoins rapporté chez le sujet âgé des risquesliés à une utilisation au long cours de ces médicaments244,248 : accroissement de risqued’accidents, problèmes cognitifs, dépendance. Rappelons que l’insomnie elle aussi peutêtre cause de trouble de la mémoire et de l’attention comme cela a été montré chezl’adulte jeune par Léger249.

3. LA COUVERTURE DU BESOIN MEDICAL

3.1. LA COUVERTURE OPTIMALE TELLE QUE DEFINIE PAR LES INSTITUTIONSET LES EXPERTS

La prise en charge globale des personnes souffrant d’insomnie, du diagnostic auxmodalités d’arrêt de traitement, n’a pas fait l’objet de recommandations officielles.Les recommandations publiées par les autorités sanitaires françaises concernentspécifiquement la prescription des médicaments hypnotiques. Elles s’attachent à définirtrès précisément les conditions de prescription et de délivrance des psychotropes enconformité avec leurs Autorisations de Mise sur le Marché et les textes officiels publiésdepuis l’arrêté du 7 octobre 1991, qui a fixé des durées de prescription réduites pour leshypnotiques et les anxiolytiques.Elles incluent :

<La Référence Médicale Opposable (RMO) de 1998, relative à la prescription deshypnotiques et des anxiolytiques250 ;

< La Fiche de Transparence de l’AFSSAPS de 1999 relative aux hypnotiques240.

La RMO de 1998 rassemble l’ensemble des points essentiels des recommandationsexistantes. Elle précise ainsi : « La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analysesoigneuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des difficultéstransitoires et des réactions à une pathologie somatique, de la pathologie psychiatriqueconfirmée. Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indications del'AMM, de la fiche de transparence et de l'arrêté du 7 octobre 1991. Un traitement datantde plusieurs semaines ne doit pas être arrêté brutalement.Dans le cadre de cette prescription :

1. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'anxiété, d'associer deux anxiolytiques(benzodiazépine ou autre).2. Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.3. Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir comptedes durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage)et de les reconduire sans réévaluation régulière. Les durées de prescription doivent êtrecourtes et ne pas excéder :

< 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques ;< 2 à 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le triazolam).

4. Il n'y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par laposologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour chaquepatient, ni de dépasser les posologies maximales recommandées. »

210

En complément, la Fiche de Transparence relative aux hypnotiques précise qu’en casd’insomnie chronique, les causes les plus fréquentes, qui incluent dépression et anxiétégénéralisée, doivent être recherchée et faire l’objet d’un traitement spécifique avant dedébuter un traitement par hypnotique. Elle rappelle que la décision thérapeutiquedépend du retentissement du mauvais sommeil sur le fonctionnement diurne et que laprescription doit être de courte durée.

3.2. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN EN FRANCE

Plusieurs études251,252 publiées au cours des années 90 ont fait été d’un niveau élevéde consommation de médicaments psychotropes en France, qu’ils s’agissentd’anxiolytiques, d’hypnotiques et d’antidépresseurs. Les données spécifiques auxhypnotiques indiquent un niveau de consommation qui croît avec l’âge, certainement enrapport avec l’augmentation avec l’âge de la fréquence de l’insomnie ; néanmoins, lesposologies prescrites sont souvent plus élevées que celles recommandées et les duréesde traitement largement supérieures à 4 semaines.Une étude épidémiologique244 réalisée en 1993 indique ainsi qu’à la question « prenez-vous actuellement un médicament pour dormir ? », 22% des 65-74 ans et 32% des plusde 75 ans répondaient oui. La durée de consommation des hypnotiques croît dans cetteétude avec l’âge : elle est supérieure à 1 an chez 74% des sujets entre 65 et 74 ans etchez 92,6% des plus de 75 ans. Une enquête253 réalisée par l’URCAM Ile de France et publiée en 2000 corrobore cesrésultats. Elle montre que la prescription des hypnotiques concerne particulièrement lespersonnes âgées voire très âgées. Elle signale que certains patients prennent deshypnotiques sur de très longues périodes (à titre d’illustration, 6,9% des personnes–tous âges confondus- avaient commencé leur traitement plus de 20 ans auparavant).Face à la situation préoccupante d’utilisation à long terme des psychotropes chez lesujet âgé, l’une des solutions proposées par les professionnels de santé est ledéveloppement d’une approche clinique globale et multidisciplinaire des troubles, quiintègre l’ensemble des thérapeutiques disponibles.

Ainsi, il existe actuellement en France une trentaine de centres de diagnostic et detraitement du sommeil, adhérents à la Société Française de Recherche sur le Sommeil,qui proposent une approche globale des troubles du sommeil, passant par unerecherche approfondie de leur étiologie et la mise en œuvre d’une véritable stratégiethérapeutique associant traitements médicamenteux et non médicamenteux.Le Syndicat de la Médecine du Sommeil et de la Vigilance défend lui aussi une approchemédicale multidisciplinaire où les différents aspects des troubles sont à prendre encompte. Il plaide auprès des Pouvoirs publics pour une reconnaissance de la spécificitéde la prise en charge médicale des troubles du sommeil, qui n’existe pas aujourd’hui.

Des démarches d’information des patients ont été initiées en partenariat avec l’industriepharmaceutique : l’Institut du Sommeil et de la Vigilance, en collaboration avec laSociété Française de Recherche pour le Sommeil et en accord avec la DirectionGénérale de la Santé, a lancé pour la deuxième année une campagne d’informationauprès du public visant à favoriser le dépistage de l’insomnie et à améliorer sa prise encharge.

211

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

L’évolution majeure attendue réside dans l’amélioration de la prise en charge globaledes troubles du sommeil chez le sujet âgé. A cet effet, la publication derecommandations cliniques, comme elles existent dans certains pays251 et commel’ANAES en a publié en 2001 pour la prise en charge du trouble anxieux généralisé del’adulte255, apporterait aux médecins une base scientifique validée sur laquelle fondéeleur décision médicale. En effet, ceux-ci sont actuellement confrontés à la résolutionimpossible d’une équation entre des troubles chroniques qui affectent l’état général etdégradent la qualité de vie, et des traitements médicamenteux qui, pris au long cours,ont des effets délétères. En effet, les gériatres s’accordent sur la place du médicament dans le traitement del’insomnie chronique du sujet âgé mais insistent sur l’absence d’évaluation de l’efficacitédes hypnotiques au long cours et la possibilité de survenue d’effets secondaires. Ilsnotent que le sevrage est en général très difficile à conduire248.La problématique des troubles du sommeil en institution gériatrique mériterait uneattention toute particulière. Il semble en effet que dans certains d’établissements, ladurée d’alitement dépasse régulièrement douze heures – comment imaginer que despersonnes âgées peu actives puissent dormir aussi longtemps ? – et que les personnessignalant des troubles du sommeil pendant la nuit soient vécues comme perturbatricespuisque « normalement, la nuit, on dort ! »242.

Les maladiesdes os et

articulations

7

L’ARTHROSE

En bref...En bref...L’arthrose concerne plus de la moitié de la population des plus de 65 ans et atteint85% des plus de 70 ans. C’est une pathologie à part entière qui altère de façonsignificative la qualité de vie, avec un retentissement d’autant plus grand qu’elleconcerne principalement une population âgée pour laquelle elle peut êtresynonyme de perte d’autonomie et d’entrée dans la dépendance. L’arthrose de lahanche (coxarthrose) fonctionnellement sévère, provoquant un handicapquotidien, est la principale indication de pose de prothèse totale de hanche enEurope.L’arsenal thérapeutique existant permet une prise en charge adaptée, plusparticulièrement de la douleur arthrosique, même s’il existe peu d’essais cliniquesayant été spécifiquement menés chez le sujet âgé. Néanmoins, l’utilisation desoutils d’évaluation de la douleur – essentielle à l’instauration de tout traitement –reste peu développée et les médicaments disponibles ne sont pas toujours utilisésà bon escient. En l’absence de données récentes publiées, il est difficile de statuer sur le poidséconomique de la maladie. Néanmoins, l’arthrose pouvant être source de perted’autonomie, elle génère très vraisemblablement des coûts indirects élevés.L’amélioration attendue dans la prise en charge de la pathologie n’est pas icid’ordre quantitatif. Elle sera liée à un suivi plus strict des recommandationsexistantes en termes d’évaluation de la douleur, à une amélioration de l’évaluationdes traitements chez le sujet âgé et à la personnalisation des traitements entrepris.

214

215

1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA PATHOLOGIE

L’arthrose est caractérisée par deux phénomènes liés qui s’aggravent avec le temps :dégradation du cartilage et formation d’excroissances osseuses au niveau articulaireassociées à une réaction inflammatoire synoviale a minima. Le processus dégénératif,qui peut toucher toutes les articulations mais plus particulièrement la hanche, le genou,les articulations de la main et la colonne vertébrale, peut pendant longtemps passerinaperçu puis devenir extrêmement douloureux et handicapant à un stade avancé de lamaladie. L’arthrose est révélée habituellement par une douleur mécanique : elle est d’ailleurs unedes causes connues de douleur chronique dans la population âgée. Or la douleurchronique a des conséquences délétères et multiples : elle entraîne une incapacitéfonctionnelle et a un impact psychologique indéniable, pouvant favoriser ladépression256.Lorsque l’arthrose intéresse le rachis et les articulations portantes, elle expose de plusà une réduction progressive des capacités de déplacement et est identifiée comme unedes causes de trouble de l’équilibre du sujet âgé, qui augmente le risque de chute257.Elle est ainsi source de perte d’autonomie et peut être une cause d’entrée enétablissement d’hébergement pour personnes âgées (EHPA). Le handicap fonctionnelpeut se doubler d’une peur de la chute qui contribue elle aussi à accentuer ladépendance258. L’arthrose de la hanche (coxarthrose) fonctionnellement sévère provoquant un handicapquotidien est la principale indication de pose de prothèse totale de hanche en Europe259.

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Les études épidémiologiques sont assez peu nombreuses sur le sujet. Il est néanmoins reconnu que, de toutes les pathologies chroniques associées auvieillissement, l’arthrose est l’une des plus fréquente. Elle concerne en effet plus de lamoitié de la population des plus de 65 ans et atteint 85% des plus de 70 ans260.En termes de conséquence chirurgicale, on recensait 127 000 séjours hospitaliers pourarthroplastie avec prothèse de hanche selon la base du Programme Médicalisé desSystèmes d’Information (PMSI) en 2000261. Selon une étude récente commanditée parla Société Française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT), il y auraitdans notre pays plus de 500 000 personnes de plus de 60 ans vivant hors institutionporteuses d’une prothèse totale de hanche259.

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE

L’arthrose en elle-même n’a pas fait l’objet d’un plan ou programme de santé publique.Néanmoins le Programme de Lutte contre la douleur 2001-2005 poursuit les axes dupremier plan mis en œuvre en 1998 notamment en ce qui concerne la prise en chargede la douleur chronique rebelle.

216

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES.

L’objectif de la prise en charge thérapeutique de l’arthrose est triple : soulager la douleur,améliorer la fonction de l’articulation et essayer de ralentir le phénomène de destructiondu cartilage. Chez la personne âgée particulièrement, elle concourt au maintien del’autonomie.Elle fait intervenir la kinésithérapie, pour entretenir le jeu articulaire, et des conseilshygiéno-diététiques (la surveillance du poids est un élément majeur car il a été démontréque l’obésité était à la fois un facteur d’aggravation d’une arthrose du genou établie etun facteur de risque de l’apparition de l’arthrose)262. En termes de prise en charge de la douleur :

<En première approche, les antalgiques simples – paracétamol essentiellement –sont utilisés, d’autant que les effets indésirables du paracétamol en gériatrie sontrares ainsi que les interactions médicamenteuses ;

<L’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sur la douleur arthrosiqueest bien établie mais leurs effets indésirables – gastro-intestinaux, rénaux etintéressant la régulation hydro-sodée – sont plus fréquents chez la personne âgéeque chez l’adulte jeune. Des interactions médicamenteuses peuvent venir majorerla toxicité des AINS. La prévention des effets indésirables de ces médicamentschez les patients âgés passe donc par le respect de règles de prescription et desurveillance rigoureuses263 ;

<Depuis 1998, les inhibiteurs spécifiques de la cyclo-oxygénase 2 (COX-2) sontvenus enrichir cette classe thérapeutique. Lors de leur mise sur le marché, laCommission de la Transparence a reconnu à ces nouvelles spécialités uneamélioration du service médical rendu (ASMR) modeste, de niveau III. En Juillet2002, La Commission a annoncé qu’elle souhaitait procéder à une nouvelleévaluation des 2 inhibiteurs de la Cox-2 commercialisés en France, du fait decomplications digestives mises en évidence depuis la première évaluation de l’unedes deux spécialités264 ;

<L’efficacité des opioïdes faibles sur la douleur arthrosique a fait l’objet de peud’études. Leurs effets secondaires sont fréquents et ils sont à l’origine denombreuses interactions médicamenteuses ;

<Les morphiniques sont une possibilité thérapeutique quand les autres traitementssont inefficaces, avec les effets secondaires suivants : constipation constante,somnolence, confusions et hallucinations, rétention urinaire.

217

Les autres traitements disponibles sont :

<les injections intra-articulaires de corticoïdes ;

<les anti-arthrosiques d’action lente indiqués dans le traitement symptomatologiquede l’arthrose des membres inférieurs, et dont les mécanismes d’action sontdifférents de celui des AINS ;

<La viscosupplémentation, qui passe par l’injection intra-articulaire de dérivés d’acidehyaluronique est une stratégie thérapeutique récente de l’arthrose du genou. Unproduit, qui bénéficie du statut de dispositif médical en France, est remboursableaux assurés sociaux depuis 2000.

En cas d’échec des traitements précédents et de handicap quotidien, une prise encharge chirurgicale, passant par le remplacement de l’articulation par une prothèse, estenvisagée notamment en cas d’arthrose du genou et de la hanche.

2.1. LES DONNEES ECONOMIQUES DISPONIBLES

Il existe très peu de données concernant le poids économique de l’arthrose. Une revuerécente265 de la littérature européenne cite une seule étude, d’origine française, maisdéjà ancienne car publiée en 1993 qui situaient le coût direct de l’arthrose à 4 milliardsde francs et les coûts indirects à 2,2 milliards de francs. Rappelons ici que l’arthrosepouvant être source de perte d’autonomie, elle génère très vraisemblablement des coûtsindirects élevés.En termes de coûts uniquement hospitaliers, L’utilisation de la base du PMSI 2000261

permet de disposer d’une estimation du coût d’une hospitalisation pour arthroplastieavec prothèse de hanche : ainsi le coût unitaire d’un séjour en secteur public lié augroupe homogène de malades n°295 (GHM295) était de 48 473 F (7 389 €) selonl’Etude Nationale de Coût. Le GHM chirurgical 295 regroupe les interventions majeuressur les articulations et greffes de membres mais il ne correspond pas uniquement auxseules indications des interventions de chirurgie prothétique de la hanche (40,4% desactes classants sont des arthroplasties de hanche dans la base publique et 49% dansla base privée). Les données disponibles ne permettent donc pas de faire une estimationsolide du coût global des hospitalisations pour PTH. Notons que les patients de ce GHM ont un âge moyen de 71,9 ans dans le secteur publicet de 70,4 ans dans le secteur privé. Les patients de 80 ans et plus, représentaient 30%des séjours hospitaliers publics.

218

3. LA COUVERTURE DU BESOIN MEDICAL

3.1. LA COUVERTURE OPTIMALE TELLE QUE DEFINIE PAR LES INSTITUTIONSET LES EXPERTS

Les documents officiels sur les stratégies thérapeutiques recommandées en France enmatière de prise en charge de l’arthrose et plus spécifiquement de la douleur arthrosiquechez le sujet âgé sont les suivantes :

1. La fiche de transparence260 reprenant la Référence Médicale Opposable262 éditée parl’AFSSAPS sur la prescription des AINS. Elle précise que ceux-ci peuvent être utilisés :

<au long cours, comme traitement symptomatique :- des rhumatismes inflammatoires chroniques, notamment polyarthrite rhumatoïde etspondylarthrite ankylosante ;- de certaines arthroses douloureuses et invalidantes.

<en traitement de courte durée, en rhumatologie :- dans des arthrites microcristallines (goutte, chondrocalcinose) ;- dans les affections rhumatismales abarticulaires (périarthrites, tendinites) ;- dans la pathologie rachidienne (lombalgies, cervicalgies et radiculalgies) ;- au cours de certaines poussées aiguës d’arthrose.

2. L’évaluation menée par l’ANAES en termes de prise en charge thérapeutique de ladouleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale266. Ces recommandations stipulent que la douleur de la personne âgée doit faire l’objetd’une évaluation correcte à l’aide des outils adaptés. Plus particulièrement chez lespersonnes ayant des troubles de la communication verbale, il convient d’avoir recours àdes échelles d’hétéro-évaluation. En termes de traitement médicamenteux de ladouleur :

<le paracétamol est l’antalgique le moins toxique,<les AINS peuvent être utilisés en tenant compte de leur toxicité digestive et rénale

accrue chez les sujets âgés. La prévention des accidents gastriques des AINS faitpartie des indications de certains inhibiteurs de la pompe à protons. L’ANAESprécise qu’à la date de l’évaluation, la moindre toxicité digestive des inhibiteurs dela COX-2 doit être confirmée dans la population très âgée ;

<Les opioïdes dont la morphine peuvent être prescrits pour les douleurs intenses ; lasurveillance des effets secondaires doit se focaliser sur les effets respiratoires etneuropsychiques. Parmi les autres effets secondaire, la constipation doit êtresystématiquement prévenue et la rétention d’urines recherchée.

3. Les recommandations de Limoges en termes d’utilisation de la morphine dans lesdouleurs rhumatologiques non cancéreuses267

La morphine est une possibilité du traitement de la douleur non cancéreuse enrhumatologie. Pourront être traités par la morphine : les patients douloureux chroniques,non ou insuffisamment soulagés par les thérapeutiques usuelles, en l’absence detroubles caractériels sévères ou psycho-sociaux. Une surveillance rapprochée destinéeà apprécier les effets indésirables devra être mise en place.

219

En 2001, l’ANAES a publié une évaluation du choix de la prothèse et des techniquesopératoires lors de pose de prothèse totale primaire de hanche (PTH) dans laquelle estrappelé l’indication de cette intervention chirurgicale : « la PTH est indiquée dans lescoxarthroses fonctionnellement sévères provoquant un handicaps quotidieninsuffisamment amélioré par un traitement médical bien conduit, après une périoded’observation de quelques semaines à quelques mois »259.

3.2. LA COUVERTURE ACTUELLE EN FRANCE

Il est très difficile d’estimer, sur l’ensemble des patients atteints d’arthrose, la populationeffectivement traitée. S’agissant d’une maladie bien connue et pour laquelle destraitements symptomatiques efficaces, quoique mal tolérés à long terme, existent depuisde nombreuses années, on peut penser qu’il n’existe pas un déficit quantitatif majeur deprise en charge. Néanmoins il apparaît que :

<l’utilisation des outils de référence notamment les échelles de mesure de l’intensitéde la douleur reste peu développée, plus particulièrement chez la personneâgéecc ;

<les traitements disponibles sont souvent mal utilisés en particulier chez la personneâgée268. En ce qui concerne la morphine, elle est souvent réservée aux traitementsdes cancers et aux soins palliatifs et probablement sous-employée dans letraitement de la douleur des personnes âgées266.

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERMES DE BESOIN

L’épidémiologie de l’arthrose devrait être influencée par la croissance importante de lapopulation des plus de 60 ans.

4.2. EN TERMES D’OFFRE

L’évaluation de la douleur arthrosique pourrait bénéficier d’une part de l’information versle public et les professionnels de santé faite au travers du plan de lutte contre la douleur2001-2004 et d’autre part de la généralisation des procédures d’évaluation de ladépendance – APA, CLIC –.Aucune évolution majeure de l’offre, en termes de médicament, n’est prévisible sur les3 ans à venir. Pour ce qui est des traitements existant et comme pour de nombreusespathologies, il existe encore un nombre insuffisant d’essais cliniques à long terme chezles personnes âgées dans lesquels aient été évalués les traitements de la douleurarthrosique266. Néanmoins des recommandations ont été publiées en France comme àl’étranger269 qui permettent dorénavant aux médecins d’adapter leur décisionthérapeutique en fonction de la situation spécifique de leurs patients.

ccDiscours de JF Mattei. Ouverture du Colloque « Organisation de la prise en charge de la douleur. Repères pour lesdécideurs ». 8 octobre 2002

L’OSTEOPOROSE

En bref...En bref...L’ostéoporose, qui se caractérise par une perte de la densité minérale osseuse,affecte les personnes âgées de plus de 50 ans et en particulier les femmes dès laménopause. L'ostéoporose est à l’origine de fractures classiquement localisées auniveau vertébral puis plus tardivement dans l’histoire naturelle de la maladie, defractures du col du fémur, événement qui peut être le facteur déclenchant del’entrée d’une personne âgée dans la dépendance. Le nombre annuel de fracturesdu col du fémur est 50 000. Il devrait atteindre 100 000 cas en 2050, du fait de lacroissance globale de la population et des effets d’âge.En matière de prévention de l’ostéoporose, seules 1,5 millions de femmes dans lapopulation des 5 millions de femmes âgées de 45 à 65 ans bénéficieraient d’untraitement hormonal substitutif (THS). Les autres médicaments qui bénéficientd’une indication en prévention, et qui pourraient notamment permettre de prévenirl’apparition de la maladie chez les femmes ne souhaitant pas ou ne pouvant pasêtre traitées par un THS, ne sont pas inscrits à ce jour sur la liste des spécialitésremboursables aux assurés sociaux.En matière de traitement :<seules 600 000 femmes, sur les 2,1 à 2,4 millions qui présenteraient au moins

une fracture vertébrale diagnostiquable radiologiquement, feraient actuellementl’objet d’une prise en charge thérapeutique , alors que l’AFSSAPS s’estprononcée sur l’intérêt du traitement dans la réduction de l’incidence denouveaux tassements vertébraux et des autres fractures ostéoporotiques(notamment la fracture du col du fémur) ;

<les femmes qui présentent une ostéoporose sans fracture ne bénéficientaujourd’hui d’aucune prise en charge thérapeutique, bien qu’il ait été démontréque le risque de survenue d’une fracture ostéoporotique augmente avec ladiminution de la densité minérale osseuse (DMO)293, et qu’il existe destraitements ayant fait la preuve de leur efficacité dans le traitement del’ostéoporose en l’absence de fracture.

Le constat réalisé dans le rapport publié par le SNIP (ancien Leem) et le LIR enmai 2001 sur l'évaluation des besoins liés à 18 pathologies majeures peut êtrerepris en 2003 : la couverture du besoin médical lié à la prévention et autraitement de l’ostéoporose sans fracture est insuffisante.Cette insuffisance de prise en charge pose le problème du repérage des femmesjustifiables des stratégies de traitement et de prévention. Ce problème pourrait enpartie être résolu par le remboursement de l’ostéodensitométrie, recommandéepar l'ANAES dans certaines conditions et pour différentes indications, queproposent déjà certains assureurs complémentaires. Notons que le coût direct hospitalier des fractures ostéoporotiques survenues chezdes femmes de plus de 50 ans en France a été évalué en 1998 à 595 millionsd’euros. Le coût total des fractures ostéoporotiques chez les hommes de plus de50 ans a été estimé, en 1999, à 197,5 millions d'euros.

220

221

1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE

Pour caractériser la maladie osseuse post-ménopausique, il est important de définir lestermes d’ostéoporose et d’ostéopénie270 .

Selon la définition agréée par l’OMS en 1992, l’ostéoporose est une affectiongénéralisée du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et la détériorationmicro-architecturale du tissu osseux , une fragilité osseuse et, par suite, uneaugmentation du risque de fracture270. L'ostéoporose est liée notamment à l’âge et aux modifications hormonales de laménopause. Elle touche essentiellement les femmes au-delà de 50 ans.La gravité de la pathologie est liée à la survenue de fractures, les plus fréquentes étantles fractures vertébrales, les fractures du poignet (Pouteau-Colles) et celles del’extrémité supérieure du fémur. L’atteinte vertébrale est l’aspect le plus classique de l’ostéoporose post-ménopausique.La survenue d’une fracture vertébrale n’engendre souvent aucun signe clinique d’appelmais peut se traduire par la suite par un syndrome douloureux plus ou moins chronique,une diminution de la qualité de vie liée à la douleur et la survenue d’un handicap pouvantimposer une hospitalisation.La fracture la plus grave, qui survient plus tardivement à l’occasion d’une chute, est cellede l’extrémité du col du fémur. Nécessitant une prise en charge lourde et spécifique271,elle est souvent à l’origine de transformations importantes des conditions et habitudesde vie du sujet âgé et d’une entrée dans la dépendance, voire d’un risque vital.

L’ostéopénie est caractérisée par un abaissement anormal de la masse osseuse,cliniquement asymptomatique. Elle peut apparaître comme un facteur de risque del’ostéoporose, ou comme le stade préliminaire de la maladie ostéoporotique, c’est à direcomme une étape dans l’évolution de l’os normal vers l’os ostéoporotique270.

Dans le contexte de cette définition densitométrique, plusieurs catégories de diagnosticsont retenues par l’OMS272 pour définir les différents stades évolutifs de l’ostéoporosepost-ménopausique :

<ostéopénie : Densité Minérale Osseuse (DMO) comprise entre 1 et 2,5 écarts-typeen dessous de la moyenne des jeunes adultes (résultat exprimé en T score) ;,

<ostéoporose sans fracture : DMO inférieure de plus de 2,5 écarts-type par rapport àla moyenne des jeunes adultes ;

<ostéoporose sévère ou établie : DMO identique au cas précédent en présence d’uneou plusieurs fractures.

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Les données épidémiologiques concernant l'ostéoporose et la fréquence des fracturesqui lui sont liées sont nombreuses mais assez anciennes. Selon les dernières donnéesdisponibles, l'ostéoporose toucherait environ une femme sur quatre de 60 à 75 ans etune femme sur deux après 75 ans273.

222

Les fractures sont la principale complication de l'ostéoporose. Selon l'étude de Riggs etMelton, elles se répartissent comme suit : 44% de tassements vertébraux, 19% defractures de l’extrémité supérieure du fémur, 14% de fractures de l’extrémité distale del’avant-bras et 23% de fractures localisées au niveau des autres membres274.Il survient chaque année en France 50 000 fractures de l'extrémité supérieure dufémur275, et au moins 35 000 fractures du poignet276. Le taux d'hospitalisation pourfracture du col du fémur croît très rapidement avec l'âge273: il passe ainsi pour lesfemmes de 2,7 pour 1 000 chez les 65-74 ans à 10,8 pour 1 000 chez les 75-84 ans età 33,7 pour 1 000 à partir de 85 ans. A cet âge, il n'est pas négligeable pour les hommespuisqu'il atteint 17,6 pour 1 000 (contre respectivement 1,5 et 1 aux autres âges). A partirde projections démographiques, d'après l'étude d'O'Neill et al., le nombre de personnesvictimes d’une fracture du col du fémur en France passera à plus de 100 000 en 2050277.

L’hypothèse d’un lien entre une première fracture et les fractures ultérieures a étéconfirmée par les résultats de plusieurs études : une femme sur 5 ayant présenté untassement vertébral présentera un nouveau tassement dans l’année qui suit le premierépisode fracturaire ; les sujets ayant présenté une fracture vertébrale ont 2 fois plus derisque de présenter une fracture fémorale dans les années qui suivent278,279,280.

Certains de ces chiffres ont été repris par le Haut Comité de la Santé Publique dansl’étude « Pour une politique nutritionnelle de santé publique en France » réalisée à lademande du Ministre de l’Emploi et de la Solidarité et du secrétaire d’Etat à la Santé età l’action sociale et rendue publique en juin 2000. Il y est indiqué que l’ostéoporoseconcernerait en France entre 20 et 30% des femmes ménopausées, soit 2 à 2,8 millionsde françaises et que sur 100 femmes françaises atteignant aujourd’hui l’âge de laménopause, 31 présenteront avant la fin de leur vie une fracture vertébrale ou del’avant-bras et 17 à 19 une fracture par fragilité de l’extrémité du col du fémur281.

La morbidité et la mortalité liées aux fractures ostéoporotiques sont importantes,notamment si celles-ci touchent la hanche ou les vertèbres. Ainsi, selon Fontana, unefemme présentant une fracture de l'extrémité supérieure du fémur aurait un risque dedécès dans l'année qui suit la fracture 2 à 4 fois supérieur à celui d'une femme du mêmeâge dans la population générale. La morbidité est également importante puisque lagrande majorité des femmes ayant eu une fracture de l'extrémité supérieure du fémurne retrouvent pas leur autonomie antérieure282.

1.3. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE PUBLIQUE

L’expertise collective de l’Inserm, réalisée à la demande de la DGS en 1996, souligneque « l’ostéoporose constitue à l’heure actuelle un problème de santé publiqueconsidérable, tant par la proportion croissante de femmes qui en est atteinte que par sesrépercussions sur la qualité de vie des patients »270.Dans le rapport sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale quifigurait en annexe de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2001, il étaitmentionné que, dans l’objectif de mieux prendre en compte la problématique duvieillissement et de la dépendance, le Gouvernement s’engageait à mettre en place desprogrammes d’actions coordonnées, notamment sur l’ostéoporose.

223

Depuis, en France, aucun plan ou programme spécifique n'a été initié pour améliorer laprévention et prise en charge de l'ostéoporose, même si certaines actions engagéesdans le cadre d'autres programmes font référence à cette pathologie.

Pour exemple, dans la présentation du Programme Nation Nutrition Santé (PNNS) 2001-2005, l'ostéoporose apparaît comme l'une des maladies les plus répandues en Francepour laquelle l'alimentation et l'état nutritionnel sont un facteur de développementessentiel. Il est précisé qu'en dehors des conséquences sur le plan humain, cespathologies ont un coût économique considérable283.

Au niveau européen, la Commission Européenne, dans un rapport publié en 1998, areconnu l'ostéoporose comme une priorité majeure de santé publique, pour laquelle desactions de prévention devraient être engagées dans tous les pays de l'Union284. Lesprincipales recommandations de la commission portaient sur :

<la nécessité de disposer de plus d'informations concernant l'incidence et laprévalence des fractures ostéoporotiques ;

<la mise en œuvre d'une offre de soins coordonnée, indispensable pour faire face àl'augmentation du nombre de ces fractures ;

<la lutte contre les carences en calcium et vitamine D, les facteurs nutritionnels jouantun rôle important dans la survenue de la pathologie ;

<la nécessité de disposer de systèmes de densitométrie en nombre suffisant afin defournir un meilleur diagnostic de l'ostéoporose ;

<l'intérêt de développer une politique commune pour la mise à disposition desmeilleurs traitements de l'ostéoporose dans l'ensemble des pays de l'union ;

<le développement des associations de patients et des sociétés scientifiques afin demieux diffuser l'information sur l'ostéoporose auprès des patients, du grand public,et des professionnels ;

<la promotion de la recherche afin d'améliorer les stratégies préventives del'ostéoporose.

224

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.1. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

Concernant la prévention de l'ostéoporose:L’influence de la diététique tout au long de la vie sur l’acquisition, le maintien et larestauration partielle de la masse osseuse est importante. Selon l'expertise collective del'Inserm, la constitution du capital osseux pendant l’enfance et l’adolescence nécessitenotamment une alimentation diversifiée et équilibrée, avec un apport en calcium et envitamine D suffisant. De même, l’exercice physique a une influence positive sur laconstitution du capital osseux270.Pendant la période adulte, la carence oestrogénique représente la cause principale dela perte osseuse. Cette carence qui peut survenir de façon ponctuelle avant laménopause devient chronique à cette période.Les médicaments qui bénéficient d’une indication dans la prévention de l’ostéoporosesont :

<les Traitements Hormonaux Substitutifs (THS), association d’un estrogène et d’unprogestatif, indiqués dans la prise en charge des troubles climatériques et pour laplupart d’entre eux dans la prévention de la perte osseuse post-ménopausique.Suite à deux études portant sur les risques cardiovasculaires liés à l'utilisation deTHS, l'Afssaps a émis des recommandations sur le bon usage de cesmédicaments. Ces recommandations ont confirmé l'intérêt des THS dans laprévention de l'ostéoporose chez les femmes à risque: « que la femme ait destroubles climatériques ou non, le THS garde un intérêt dans la prévention del'ostéoporose post-ménopausique dans la mesure où des facteurs de risqued'ostéoporose sont identifiés »285 ;

<les biphosphonates. Trois représentants de cette classe thérapeutique sontactuellement disponibles en France : l'acide alendronique, l'acide étidronique,l'acide risédronique. Les deux derniers bénéficient de l’indication « prévention del’ostéoporose post-ménopausique chez les femmes à risque élevé d’ostéoporose »mais ne sont pas remboursés dans cette indication ;

<les SERM, dont le premier représentant est le raloxifène, également indiqué dans laprévention de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées. Cette spécialité n'estactuellement pas remboursée en France.

Concernant le traitement, (chez les femmes avec ou sans fractures ostéoporotiques), lesmédicaments bénéficiant d’une indication dans le traitement curatif de l’ostéoporosesont :

<les sels de fluor, en association au calcium et à la vitamine D ;

<la calcitonine ;

225

<les trois représentants de la classe des biphosphonates, indiqués dans le traitementde l’ostéoporose post-ménopausique. L'étidronate est remboursé dans letraitement curatif de l'ostéoporose postménopausique, avec au moins untassement vertébral. L'alendronate et le résidronate sont remboursables auxassurés sociaux dans l’indication du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique avérée avec au moins une fracture ostéoporotique ;

<le raloxifène, indiqué dans le traitement de l’ostéoporose chez les femmesménopausées, est remboursé dans la seule indication du traitement del'ostéoporose post-ménopausique avérée, avec au moins une fractureostéoporotique .

2.2. LES RECOMMANDATIONS

En avril 2001, des recommandations ont été publiées par l'ANAES concernant lesméthodes diagnostiques de l'ostéoporose et leurs indications286. Pour mesurer ladensité minérale osseuse, il est ainsi recommandé d'utiliser la technique del'absorptiométrie biphotonique aux rayons X et de ne pratiquer l'ostéodensitométrie quelorsque les conditions techniques optimales à sa réalisation sont réunies. Concernant la prévention et les traitements de l'ostéoporose, aucune recommandationfrançaise n'a été publiée depuis la fiche de transparence de 1996 qui précisait lesconditions d’utilisation des médicaments de l’ostéoporose comme suit :

<les traitements curatifs de l’ostéoporose avec tassement vertébral :

Le but du traitement curatif est de réduire l’apparition de nouveaux tassementsvertébraux mais aussi de diminuer l’incidence des autres fractures ostéoporotiques(notamment la fracture du col du fémur), l’existence d’un tassement vertébral constituantun facteur de risque supplémentaire. Les traitements indiqués sont les sels de fluor, lacalcitonine et l’étidronate (ce dernier était en 1996 le seul biphosphonate bénéficiant del’indication « traitement de l’ostéoporose avérée »).La fiche de transparence précisait que le traitement curatif de l’ostéoporose avecfracture du col interviendrait trop tard chez le sujet âgé chez qui cette fracture est grevéed’une mortalité non négligeable et d’une lourde morbidité, et soulignait donc l’intérêt d’untraitement préventif.

<les stratégies préventives :

o dans l’adolescence : elles visent à augmenter le capital osseux par desmesures d’hygiène de vie,o et au moment de la ménopause : en l’absence de contre-indications, letraitement préventif fait appel aux estrogènes, qui doivent être associés auxprogestatifs, dans le cadre d’un traitement hormonal substitutif (THS), pouréviter le risque de cancer de l’endomètre.

Depuis 1996, deux autres représentants des biphosphonates et le premier représentantdes SERM sont venus élargir l’offre en termes de prévention et de traitement del’ostéoporose.

226

2.3. LES DONNEES ECONOMIQUES

Le coût des fractures ostéoporotiques en France a été évalué dans une étude publiéeen 1998, portant sur les coûts directs hospitaliers des fractures attribuables àl'ostéoporose survenues chez des femmes de plus de 50 ans. Selon les auteurs, ce coûtétait estimé à 3,9 milliards de francs soit plus de 1% des dépenses hospitalières en1995, la majorité de ces coûts étant liée aux hospitalisations de court séjour287. Uneautre étude, plus récente, a porté spécifiquement sur les fractures ostéoporotiques chezles hommes de plus de 50 ans. Cette étude a montré que le coût total deshospitalisations aiguës s'élevait, en 1999, à 97,6 millions d'euros pour 23 260 séjourshospitaliers. Cette étude précise que les coûts hospitaliers étaient principalementattribuables (73,2%) aux fractures de hanche, pour lesquelles le coût moyen du séjours'élèvait à 5 900 euros. En ajoutant les coûts des soins de suite et réadaptation,représentant 398 000 jours d'hospitalisation en moyen séjour, le coût total del'hospitalisation atteignait 188,4 millions d'euros. Enfin, les coûts directs médicaux et nonmédicaux ambulatoires (consultations, traitements médicamenteux et coûts detransport), étaient estimés, dans l'étude, à 9,1 millions d'euros, ce qui aboutissait, à uncoût de prise en charge total de 197,5 millions d'euros288. Différentes études ont par ailleurs montré l'avantage économique de la mise en placedes programmes de prévention et des interventions thérapeutiques tendant à prévenirles fractures en prévention primaire ou secondaire289,290.

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

Plusieurs données permettent d’évaluer la couverture actuelle du besoin tant en termesde prévention de l’ostéoporose que de traitement.

En termes de prévention :Une enquête publiée en 1998 par Delanoe291 a permis de préciser que, en France, sur5 millions de femmes âgées de 45 à 65 ans, seules 32% prenaient un THS, 14% d’entreelles ont pris un THS et l’ont arrêté et 54% n’en prennent pas. Ces résultats confirmentl’une des conclusions de l’expertise collective de l’INSERM qui soulignait que « letraitement préventif de l’ostéoporose sous la forme du traitement hormonal substitutifn’est suivi sur le long terme que par un nombre limité de femmes ».Selon la DGS, 30% des femmes de plus de 50 ans (soit près de 3,2 millions) auraientau moins un facteur de risque de l'ostéoporose, 7,4% (environ 785 500) en auraient aumoins deux. Environ 700 000 femmes de plus de 50 ans auraient un indice de massecorporelle inférieur à 19 kg/m.

227

En termes de traitement :Selon Cooper, sur les 2,1 à 2,4 millions de femmes qui présenteraient au moins unefracture vertébrale diagnostiquable radiologiquement, seules 30 à 35% ont fait l’objetd’un diagnostic clinique de fractures vertébrales lié à l’apparition d’une symptomatologieassociée. Seule cette dernière population fait l’objet d’une prise en chargethérapeutique, soit environ 600 000 femmes sur les 2,1 à 2,4 millions justifiables d’untraitement292. Ainsi environ 1,5 million de femmes en France ne bénéficient pas de traitement alorsqu’il est rappelé dans la fiche de transparence de l’AFSSAPS relative à l’ostéoporoseque l’objectif de ce traitement est de réduire l’apparition de nouveaux tassementsvertébraux mais aussi de diminuer l’incidence des autres fractures ostéoporotiques(notamment la fracture du col du fémur), l’existence d’un tassement vertébral constituantun facteur de risque supplémentaire.Les femmes qui présentent une ostéoporose sans fracture ne bénéficient aujourd’huid’aucune prise en charge thérapeutique bien qu’il ait été démontré que le risque desurvenue d’une fracture ostéoporotique augmente avec la diminution de la DMO293, etqu’il existe des traitements ayant fait la preuve de leur efficacité dans le traitement del’ostéoporose en absence de fracture.

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERMES DE BESOIN

En matière de traitement de l’ostéoporose :Environ 1,5 millions de femmes présentant une ostéoporose sévère ne font l’objetd’aucun traitement alors qu’elles relèvent directement de l’indication de médicamentsayant démontré leur efficacité dans la réduction du risque d’apparition d’une nouvellefractures et notamment d’une fracture du col du fémur.Les femmes qui présentent une ostéoporose sans fracture ne bénéficient aujourd’huid’aucune prise en charge thérapeutique bien qu’il ait été démontré que le risque desurvenue d’une fracture ostéoporotique augmente avec la diminution de la DMO293, etqu’il existe des traitements efficaces dans le traitement de l’ostéoporose en absence defracture.Cette insuffisance de prise en charge est en partie liée à un sous-diagnostic del’ostéoporose en France, qui pose le problème encore non résolu du remboursement del’ostéodensitométrie, examen permettant de mesurer la DMO. Toutefois, il sembleraitque cet examen, recommandé par l'ANAES286 dans certaines conditions et dansdifférentes indications devrait prochainement être pris en charge.

Il convient de rappeler que du fait de l'évolution démographique de la population, lenombre de fractures ostéoporotiques du col du fémur qui était de 50 000 cas annuels en1996 sera de plus de 100 000 en 2050276.

228

En matière de prévention de l’ostéoporose :Seul un faible pourcentage de la population des femmes ménopausées bénéficie d’untraitement préventif par THS. Les autres médicaments qui disposent de l’indication deprévention de l'ostéoporose ne sont pas inscrits sur la liste des spécialitésremboursables aux assurés sociaux. Leur prescription pose, comme dans le cas destraitements de l’ostéoporose, la problématique de l’identification des femmes à risqueélevé d’ostéoporose et donc de la mise en place d’un dépistage ciblé.

4.2. EN TERMES D’OFFRE

Le développement d'un nouveau SERM, le lasofoxifen, devrait encore renforcer l'arsenalthérapeutique pour lutter contre l'ostéoporose. Par ailleurs, à moyen terme, les évolutions attendues pour l'amélioration de la prise encharge de l'ostéoporose reposent sur :

<l’utilisation thérapeutique de la parathormone ou hormone parathyroïdienne, qui faitactuellement l’objet de nombreuses études cliniques ;

<l'évaluation des effets des statines sur les tissus osseux ;

<la mise en évidence de l'effet protecteur sur les os de l'ostéoprotégérine.

La broncho-pneumopathie

chronique obstructive

8

LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

En bref...En bref...La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) pourrait toucher enFrance près d’un million de personnes. Elle concerne le plus souvent despersonnes âgées, est à l’origine d’un handicap important et est responsable d’aumoins 16 000 décès par an ; plus de 30 000 patients sont dépendants d’uneoxygénothérapie. La cause principale de la maladie est le tabac.En dépit du peu de travaux français sur le coût de la maladie, celui-ci est estiméélevé ; sur la base d’estimations nord-américaines, le coût de la maladie serait plusde 2 fois celui de l’asthme et plus important que celui de l’insuffisance cardiaque.En France les dépenses de santé directement liées à la BPCO varient de 1 900 àprès de 6 400€ en fonction de la sévérité de la maladie.A l’instar de ce qui fut fait pour l’asthme au niveau international, l’importance de laBPCO en termes de santé publique a justifié la mise en place d’une initiativeinternationale, globale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de laBPCO, dont les premières recommandations ont été publiées en 2001. Cette priseen charge est globale, associant médicament, et thérapies non médicamenteusestelles que réhabilitation, oxygénothérapie, contrôle de l’environnement, chirurgie…Cependant, quelle que soit la sévérité de la maladie, seul l’arrêt du tabac estsusceptible d’interrompre la progression de la maladie.C’est parce qu’elle évolue lentement, pendant des années en l’absence desymptômes ou accompagnée de symptômes discrets que la maladie est sous-diagnostiquée – moins de 1/3 des patients – et révélée à un stade le plus souventavancé. Différentes enquêtes françaises ont montré que au mieux 15% despatients bénéficient d’une prise en charge médicale. Malgré la gravité de cette situation et son ampleur – qui attire peu l’attention –aucune action nationale visible ne semble devoir modifier ces tendances.

230

La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est un problème majeuret peu reconnu de santé publique dans le monde. Cette maladie représentera en2020 la 3ème cause de décès dans le monde et la 5ème affection par l’incapacitéqu’elle induit, compte tenu de l’augmentation du tabagisme, notamment chez lafemme et le jeune, et du vieillissement de la population mondiale. La gravité de lasituation a conduit l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et le National HeartLung and Blood Institutes (NHLBI) à proposer une initiative globale pour lediagnostic, la prise en charge et la prévention de la BPCO. Cette initiative, nomméeGOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease), a publié sespremières recommandations en 2001294.

231

1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA GRAVITE DE LA MALADIE

La BPCO se réfère à un état pathologique caractérisé par une limitation chronique desdébits aériens et par une réduction des débits expiratoires, progressant lentement au fildes années et qui n’est pas totalement réversible294,295,296. De nombreuses maladiesbronchiques ou pulmonaires peuvent comporter, au cours de leur évolution, unelimitation chronique des débits aériens. Il convient d'exclure du domaine de la BPCOtoutes les affections bien individualisées aux plans cliniques, radiologiques,anatomiques et physiopathologiques.La définition de la BPCO inclut donc les bronchites chroniques avec une composanteobstructive et les emphysèmes.

Le diagnostic de BPCO est posé d’une part sur les résultats de l’exploration fonctionnellerespiratoire (EFR) avec notamment la mesure de VEMS (volume expiré maximum en 1seconde) qui permet une répartition en différents stades de sévérité et qui est prédictifde la mortalité et d’autre part sur les symptômes cliniques. Le principal symptôme est ladyspnée mais la toux chronique et l’expectoration chronique sont souvent présentes.

Bien qu’il en existe d’autres, la cause principale de la BPCO est le tabagisme. La BPCO induit un véritable handicap dû à une déficience d’origine respiratoire qui secomplique d’incapacité (dyspnée, fatigabilité). L’évolution de la maladie est marquée parla survenue d’exacerbations, caractérisées par l’augmentation de la dyspnée, de la toux,de l’expectoration et pouvant s’accompagner de fièvre.La sévérité de l’obstruction, la survenue d’exacerbations, l’âge du patient et l’arrêt dutabac conditionnent le pronostic vital.

La BPCO évolue vers une insuffisance respiratoire chronique ; à ce stade, plus de 60%des malades sont dépendants d’une fourniture d’oxygène pendant au moins 15 heurespar jour297. On estime que plus de la moitié des 68 000 insuffisants respiratoires appareillésactuellement en France pour un traitement à domicile par oxygénothérapie, présententune BPCO. La médiane de survie des patients atteints de bronchite chroniqueobstructive ou d’emphysème au stade de l’appareillage à domicile n’est que d’environ 3ans298.Près de 13 000 nouveaux patients sont admis chaque année en affection longue duréeau titre d’une « insuffisance respiratoire chronique »dd , dont le pic de fréquence est situéentre 70 et 74 ans299.

ddEn dehors de l’asthme

232

1.2. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Les données sur l’épidémiologie de la BPCO sont rares. Il est couramment admis quela maladie est sous-diagnostiquée et que la morbidité liée à la BPCO augmente avecl’âge et est plus importante chez les hommes que chez les femmesee. La Société de Pneumologie de Langue Française estime la prévalence en France desBronchites Chroniques à 2 500 000 personnes parmi lesquels 800 000 présenteraientun trouble obstructif.

Une étude conduite en France porte à la fois sur des données issues des Centresd’examens de santé (CES) et d’une enquête réalisée en population générale300. Ellemontre que, dans la population générale (enquête SOFRES, patients âgés de 25 ans etplus), la fréquence des bronchites chroniques sans comorbidité (c'est-à-dire lepourcentage des sujets qui présentent une symptomatologie de bronchite chronique quin'est pas expliquée par une autre maladie) s'élève ici à 4,3% de la population. Si l'ontient compte des malades qui ont une co-morbidité, la fréquence est de 6,9%.Dans la population des CES (patients âgés de 45 ans et plus), on note respectivement6,8% de bronchites chroniques sans comorbidité et 8,2% avec co-morbidité associée.

Une récente enquête téléphonique conduite en Europe et aux Etats Unis révèle uneprévalence de la BPCO assez comparable entre les différents pays301. En France, laprévalence est ainsi évaluée à 3,2% dans la population des fumeurs âgés de plus de 44ans.

La mortalité déclarée par BPCO a été en 1999 de 3,0% de la mortalité totale302. Ceschiffres sont probablement sous-estimés, la mention portée sur le certificat de décèsétant fréquemment l’insuffisance cardiaque droite qui représente l’évolution naturelle dela BPCO.

1.3. LE POIDS ECONOMIQUE DE LA MALADIE.

Les études disponibles ont montré que le poids économique de la BPCO était trèsimportant en raison de la prévalence de la maladie et de la morbidité qui lui est associée.Une étude conduite par National Heart, Lung, and Blood Institute aux Etats Unis303 amontré que le coûtff de la maladie en 2000 était de 32,1 milliards de US$. Ce coût estsupérieur à celui de l’insuffisance cardiaque (23,2) et plus de deux fois celui de l’asthme(14,0).

eeA noter toutefois que sous l’influence de divers facteurs, notamment le tabagisme féminin, la prévalence chez lafemme est en progression et devrait rejoindre celle observée chez l’homme.

ffDépense annuelle de santé et pertes de productivité.

233

En France, une étude conduite en 2001 auprès de 255 patients recrutés par73 médecins généralistes et 41 pneumologues a estimé que plus la BPCO était grave,plus les ressources médicales consommées étaient importantes304. Ainsi, les dépensesmoyennes de santé d’un patient présentant une BPCO sévèregg étaient de 7 502 €, de3 813€ pour un malade de gravité modérément sévère et 3 697€ pour un malademodéré. Les dépenses directement associées à la BPCO sont respectivement de6 357 €, 2 683 € et 1 904 € pour l’année 2001.Les résultats de l’étude « Confronting COPD », étude conduite dans 6 pays européens,au Canada et aux Etats Unis, viennent d’être publiés305. Les coûts médicaux directs ontété estimés à 530€ par an et par patient. L’étude a mis en évidence que la maladie està l’origine de pertes de productivité : 1 078 € en moyenne par patient.

1.4. PLACE DE LA MALADIE AU SEIN DES PRIORITES DE SANTE

Bien que touchant une population importante, principalement âgée et à l’origine d’unhandicap important, la BPCO ne fait l’objet d’aucune priorité de santé.

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

L’objectif de la prise en charge de la BPCO est d’évaluer et suivre la maladie, de réduireles facteurs de risque, de maintenir la stabilité de la maladie et de traiter lesexacerbations. Cependant compte tenu des traitements actuellement disponibles, ladiminution des traitements, une fois que les symptômes sont contrôlés, n’estnormalement impossible dans la BPCO.

2.1. LES RECOMMANDATIONS

Les premières recommandations françaises de la SPLF datent de 1997. Elles viennentd’être actualisées, en janvier 2003, à la suite de l’initiative globale pour le diagnostic, laprise en charge et la prévention de la BPCO lancé par l’OMS et le NHLBI depuis2001306.

2.2. L’OFFRE DE SOINS ACTUELLE

La prise en charge est fonction du stade de sévérité de la pathologie. Pour la BPCO destade débutant à modéré, elle repose essentiellement sur l’arrêt du tabagisme. Pour laBPCO modérément sévère à sévère, la prise en charge est globale : en effet, elleassocie thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses telles laréhabilitation, l’oxygénothérapie et la chirurgie, le contrôle de l’environnement (pollution,exposition professionnelle).

ggLa sévérité était défini selon la Société Française de Pneumologie en 1997 selon le volume expiratoire forcé(VEMS). Ainsi la BPCO était qualifiée de modérée (VEMS compris entre 50% et 80% de la valeur prédictive), modéréeà sévère (VEMS entre 35% et 50%) et sévère (VEMS<35%).

234

Quelque soit le stade de sévérité de la BPCO, l’arrêt du tabagisme est toujoursrecommandé : c’est la seule mesure susceptible d’interrompre la progression de lamaladie.Les vaccinations antigrippale et antipneumococcique sont recommandées à titrepréventif afin de limiter le risque de décompensation chez ces patients fragilisés.

Les traitements médicamenteux permettent de contrôler les symptômes, de réduire lafréquence et la sévérité des exacerbations, de maintenir une qualité de vie mais n’ontjusqu’à présent pas d’action démontrée sur le déclin de la fonction respiratoire.

Le traitement symptomatique des patients repose sur l’utilisation desbronchodilatateurs : on distingue les agonistes béta2 et les anticholinergiquesadministrés seuls ou en association, voire les théophyllines. Selon les recommandationsfrançaises296 et internationales294, les corticoïdes inhalés, bien que n’ayant pas à ce jourd’autorisation dans cette indication en France, peuvent être proposés dans certainessituations, notamment chez les patients sévères ou présentant des exacerbationsrépétées. A un stade sévère, une oxygénothérapie à long terme peut être nécessaire. Elle permetde prévenir les deux principales complications que sont la polyglobulie et l’hypertensionartérielle pulmonaire et d’améliorer la qualité de vie.

Le traitement des exacerbations repose sur ces mêmes traitements dont l’intensité estadaptée à la situation clinique. Dans certains cas une corticothérapie orale de courtedurée peut être proposée, bien que son utilisation soit très controversée. Lesexacerbations associées à des signes infectieux sont traitées par une antibiothérapie.

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

La prévalence de la BPCO augmente régulièrement avec l’âge et c’est la population deplus de 64 ans qui apporte la plus grande contribution à la maladie. L’enquête décennale sur la santé et les soins médicaux de 1991 rapporte uneprévalence de la BPCO (bronchite chronique + emphysème) de 11,9% chez l’homme etde 5,8% chez la femme, âgés de plus de 64 ans307. La BPCO reste de plus à ce jour une maladie sous-diagnostiquée : en effet la maladiepeut évoluer pendant des années sans symptômes ou accompagnée de symptômesdiscrets. Il arrive que des pneumologues découvrent des malades au staded’insuffisance respiratoire chronique ou qui sont hospitalisés en réanimation pour uneinsuffisance respiratoire aiguë, sans que le diagnostic ait été posé, alors que la maladieévoluait depuis plusieurs dizaines d’années.

L’enquête conduite par la SOFRES300 en population générale a montré que seuls 29%des bronchites chroniques sont diagnostiquées et que seulement 15% bénéficient d’uneprise en charge médicale. Des résultats comparables sont décrits par l’étude« Confronting COPD »305.

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Les données recueillies dans les centres de santé conduisent à des estimationscomparables : le diagnostic ne serait porté que dans 22% des cas et seulement 10% desmalades bénéficient d’une prise en charge médicale. Parallèlement à ce sous-diagnosticde la maladie, les patients sous-estiment la gravité de leur maladie301.

La maladie est également sous-traitée : un tiers (32%) des patients diagnostiqués etprésentant des symptômes de COPD ne reçoivent aucun traitement régulier pour leurssymptômes respiratoires305.

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERMES DE BESOIN

Le « poids » de la BPCO est appelé à augmenter à la fois sous l’effet du vieillissementde la population, mais également de l’augmentation du tabagisme, notamment chez lesfemmes, lesquelles seraient, selon certains travaux, plus sensibles aux effets délétèresdu tabac, et les jeunes.Cependant, devant le peu d’actions françaises spécifiques visibles, visant à promouvoirle dépistage et la prise en charge, la progression du nombre de malades dépistés et prisen charge devrait poursuivre sa tendance naturelle actuelle.

4.2. EN TERMES D’OFFRE

De nombreux travaux cliniques sont en cours. Ils concernent de nouveauxbronchodilatateurs, notamment de nouveaux anticholinergiques spécifiquementindiqués dans la BPCO, et des inhibiteurs de la phosphodiestérase IV qui pourraitassocier un effet anti-inflammatoire à une activité bronchodilatatrice. D’autres voies derecherche reposant sur les mécanismes impliqués dans la maladie sont égalementouvertes, avec des perspectives médicamenteuses à plus long terme cependant.

L’incontinenceurinaire

9

L’INCONTINENCE URINAIRE

En bref...En bref...La fréquence de l’incontinence urinaire, à nette prédominance féminine, augmenteavec l’âge. Elle touche en France plus de 2,5 millions de personnes. Tenantcompte du vieillissement de la population, on conçoit l’importance de ce problème,d’autant qu’il n’est pas toujours exprimé par le sujet.Les conséquences physiques, psychiques et économiques sont aujourd’huimésestimées. Ce handicap est souvent responsable de dépression, d’isolement etd’institutionalisation. Pour beaucoup de familles, l’incontinence urinaire est lefacteur déterminant de la décision de placement en centre de soins. Ce problème majeur de santé, longtemps négligé, constitue l’une des ciblesd’action du tout récent programme de prévention et d’organisation des soins pourles personnes âgées fragiles. Sa mise en oeuvre effective devrait contribuer à unmeilleur dépistage et à une meilleure prise en charge puisque des possibilitésthérapeutiques en conjuguant, selon le cas, ré-autonomisation, méthodescomportementales, traitements physiques et rééducation, médicaments locaux ougénéraux, recours chirurgicaux, existent.

238

L’incontinence urinaire a été définie par l’International Continence Society comme« une condition dans laquelle la perte involontaire d’urine constitue un problèmesocial ou d’hygiène et peut être objectivement démontrée »308. Elle est considéréecomme sévère lorsque la personne incontinente est obligée d’utiliser plus de troisprotections absorbantes par jour309. Elle touche avec prédilection la femme âgée,les premiers signes apparaissant volontiers en péri-ménopause.

Cette définition est cependant de peu d’intérêt en pratique, notamment pour lesétudes épidémiologiques. En effet, l’acceptabilité de l’incontinence varieconsidérablement selon les cultures, les pays, les modes de vie, les tranchesd’âge. Ces variations expliquent certaines sous-estimations liées aux personnesqui estiment que l’incontinence urinaire est banale ou inévitable avec l’âge, et nemérite pas d’être mentionnée ou rapportée, ou encore à celles qui en souffrent surle plan psychologique et ne veulent pas que leur incontinence soit révélée.

239

1. LE BESOIN MEDICAL

1.1. LA PATHOLOGIE

Il existe trois types d’incontinence310,311 :

1. l’incontinence par impériosité, due essentiellement à un dysfonctionnement de lavessie, se traduisant par une augmentation de la fréquence des mictions de petit volumeet par une sensation d’urgence face à la miction ; 2. l’incontinence urinaire d’effort, caractérisée par la survenue de fuites d’urine lors d’uneaugmentation de la pression abdominale (toux, rire, course, éternuement, sport…) ; 3. l’incontinence par regorgement, secondaire à une obstruction des voies urinaires, setraduisant par des petites fuites jour et nuit sans aucune perception du besoin d’uriner,par le besoin de se lever la nuit, l’impression de mal vidanger sa vessie

Le plus souvent, l’incontinence urinaire est due à un affaiblissement du support pelviende la vessie ou du bloc de l’urètre, avec soit une hypermobilité de la vessie lors desefforts, soit une insuffisance sphinctérienne, cas le plus fréquent. Chez la femme,l’insuffisance sphinctérienne (diminution du tonus sphinctérien urétral) peut êtreconsécutive à un accouchement, au vieillissement, à des actes chirurgicaux pelviens etpérinéaux, à la ménopause, à la radiothérapie. Chez l’homme, l’origine de l’insuffisancesphinctérienne est principalement iatrogène après chirurgie (ou radiation) de l’adénomeou du cancer de la prostate310, mais également due au vieillissement.Enfin, l’incontinence urinaire peut être également due à une infection urinaire, uneinfection vaginale, la prise de certains médicaments.

Les autres facteurs de risque identifiés sont la réduction de la mobilité, les troublesdémentiels, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète, l'hypertrophie de la prostate,la constipation, la toux chronique, l’usage de sédatifs et d’hypnotiques et surtout, chezles sujets âgés fragiles, l'immobilisation. Les troubles des fonctions supérieures (tels unedémence), un environnement défavorable (accessibilité des toilettes, barrières de lits…),favorisent également la survenue d'une incontinence312.

1.2. LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Les études publiées à ce jour sur l’incontinence urinaire sont très disparates, tant sur lataille des échantillons, les tranches d’âge étudiées et la méthodologie employée308.

L’incontinence urinaire est une pathologie très fréquente puisque l’on estime qu’elleatteint au moins 2,5 millions de personnes en France, soit une prévalence dans lapopulation générale de 4 à 5% environ313. Bien qu’observée à tout âge et dans les deuxsexes, la prévalence de l’incontinence urinaire, à prédominance féminine augmenteavec l’âge.

Chez l’adulte (25 à 65 ans), sont concernés 1,4% à 2,9% des hommes – la fréquences’accroissant très faiblement après 40 ans – et 20% à 57% des femmes – pourcentagevariant selon notamment l’intensité des symptômes – avec une fréquence plusimportante après 45 ans.

240

La prévalence de l’incontinence urinaire est estimée globalement à environ 30% chezles personnes âgées de plus de 65 ans ; elle varie cependant selon la tranche d’âge, lemode de vie (vie en institution ou à domicile) et la sévérité retenue de l’incontinence. La prévalence est plus importante chez les personnes âgées vivant en institution (plusde 40%) que chez celles vivant à domicile, environ 15%308. Chez les personnes de plusde 65 ans hospitalisés dans les établissements de court séjour, la prévalence estestimée à 35% pour les femmes et 15% pour les hommes. Dans les institutions de longséjour, la prévalence est pratiquement identique chez les hommes et chez les femmes. Au-delà de 85 ans, l’incontinence urinaire devient un symptôme fonctionnel trèsfréquent, observé chez le quart des personnes vivant à domicile et plus de la moitié despersonnes qui en hôpitaux de jour, qui utilisent les service d’aide à domicile, ou quivivent en permanence en institution.

1.3. L’IMPACT EN TERME DE SANTE PUBLIQUE

L’incontinence urinaire est un facteur de perte d’autonomie du sujet âgé, altérant sescapacités à vivre au domicile le plus longtemps possible en conservant uneindépendance véritable, une vie sociale et une qualité de vie. C’est dans l’objectif demieux lutter contre cette perte d‘autonomie qu’un « Programme de prévention etd’organisation des soins pour les personnes âgées fragiles » a été rendu public au moisde mars 2002. L’incidence considérable de l’incontinence urinaire, ses conséquencespotentiellement lourdes et son fort retentissement sur la qualité de vie ont conduit lesauteurs du programme à la retenir comme l’une des 4 cibles d’action.

1.4. L’IMPACT ECONOMIQUE

L’impact économique de l’incontinence urinaire est important. Selon une étudeaméricaine, l’incontinence serait le second motif de placement en maison de retraite314.Selon l’Association Française d’Urologie, le total des coûts directs relatifs àl’incontinence urinaire était estimé en 1995 entre 800 millions et 1 milliard de francs(121,9 à 152,4 millions d’euros). Le coût des protections absorbantes et celui de la priseen charge spécifique de l’incontinence chez les patients institutionnalisés représententchacun 2 milliards de francs (304,9 millions d’euros) par an. L’incontinence urinaire avaitdonc un coût annuel estimé à 762,2 millions d’euros315.

2. LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.1. LES RECOMMANDATIONS

Des recommandations pour la prise en charge de l’incontinence urinaire de l’adulte ontété diffusées par l’ANDEM, en 1995313. Elles précisent notamment la démarchediagnostique, et la place des différents traitements.

2.2. L’OFFRE ACTUELLE

La prise en charge de l’incontinence urinaire chez les sujets âgés comprend lestraitements médicamenteux, la rééducation, la chirurgie et les traitements palliatifs312.

241

Les traitements médicamenteux utilisés pour le traitement de l’incontinence urinairediffèrent en fonction de l’étiologie :

<les médicaments anticholinergiques sont indiqués dans l’instabilité vésicale ; ilsréclament une surveillance étroite ;

<les médicaments alphabloquants sélectifs sont utiles chez l’homme en casd’obstacle prostatique avec résidu postmictionnel significatif, en l’absence d’uneindication chirurgicale ;

<l’hormonothérapie substitutive de la ménopause est susceptible d’améliorer ceseffets de la carence oestrogénique.

A noter que les médicaments anticholinergiques bénéficient soit d’un taux deremboursement de 35%, soit ne sont pas remboursés aux assurés sociaux.

La rééducation périnéale et le biofeedback sont proposés pour la prise en charge d’uneinstabilité périnéale avec hypotonie sphinctérienne, circonstances avant tout constatéeschez les femmes âgées ; toutefois, ces méthodes n’ont pas fait la preuve de leurefficacité chez les sujets âgés de plus de 80 ans. La chirurgie est réservée aux formesinvalidantes de l’incontinence ou après échec des autres traitements. Les méthodesproposées sont variables selon le diagnostic de la lésion.

Lorsque le traitement médical ou chirurgical de l’incontinence urinaire n’est passuffisamment efficace ou n’est pas envisageable, des mesures palliatives de prise encharge de la déficience doivent être appliquées (conduite systématique aux toilettesdans les institutions, sondage urinaire à demeure, systèmes de collecteurs d’urine enaval d’étuis péniens chez l’homme,…). En fait, les protections absorbantes (ou couches)sont les palliatifs les plus utilisés. Le coût annuel de prise en charge palliative del’incontinence urinaire est de 1 200 à 1 500 euros par an et par malade.

3. LA COUVERTURE ACTUELLE DU BESOIN

Le Programme de prévention et d’organisation des soins pour les personnes âgéesfragiles316 souligne que l’incontinence urinaire, symptôme particulièrement invalidant,est mal dépisté et mal pris en charge. Les personnes qui en souffrent n’en parlent pasdu fait d’une certaine gène et parce qu’elles ignorent souvent qu’il existe des possibilitésthérapeutiques dans ce domaine. Les patients mettent de 5 à 7 ans pour consulter aprèsla survenue des premiers symptômes.

242

4. LES EVOLUTIONS ATTENDUES DANS LA PRISE EN CHARGETHERAPEUTIQUE

4.1. EN TERME DE BESOINS

La fréquence de l’incontinence urinaire étant plus élevée chez la femme et augmentantavec l’âge, le vieillissement de la population et l’allongement de la durée de vieconduisent à une augmentation inéluctable de son incidence au sein de la populationfrançaise dans les années à venir et donc à une augmentation des besoins.

4.2. EN TERME D’OFFRE

Un certain nombre de molécules sont en développement, qui explorent d’autresapproches thérapeutiques.

Dépistage et prise en charge devraient s’intensifier grâce à l’éducation, l’information desmalades concernés et la formation des soignants prévus par le programme deprévention et d’organisation des soins pour les personnes âgées fragiles, entraînant uneaugmentation du recours aux soins pour ce motif.

BIBLIOGRAPHIE

Bibliographie

Analyse transversale

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84 Décrets n°2001-1085 et 2001-1086 du 20 novembre 2001 relatif à la prise en charge de la perted'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA)85 Valy-Duperron C. L’Allocation Personnalisée d’Autonomie. http://www.aventispharma.fr86 Circulaire DAS-RV 2 n°2000-310 du 6 juin 200087 Annuaire des statistiques sanitaires et sociales 2000. Collection Etudes et Statistiques. DREES. Ladocumentation Française.88 Hammel F. Rapport sur le projet de loi n°2559 rénovant l’action sociale et médico-sociale89 Statiss 2002. http://www.sante.gouv.fr/drees/statiss/default.htm90 Circulaire DH/E02/2000/295 du 30 mai 2000 relative à l’hospitalisation à domicile.http://www.sante.gouv.fr91 Statiss 2002. http://www.sante.gouv.fr/drees/statiss/default.htm92 L’hospitalisation à domicile attend la réforme de son financement. 6 décembre 2002. Le Quotidien duMédecin. http://www.quotimed.com93 L’Allocation Personnalisée d’Autonomie au 30 septembre 2002. DREES. Etudes et Résultats n°205,décembre 2002.94 Ozanam M. 1,2 milliard d’euros : comment gérer le succès de l’APA ? février 2003.http://www.medcost.fr95 Jacquat D. Rapport sur le PLFSS 2003, tome IV, Assurance Vieillesse.96 Colvez A, Blanchard N, Gay M, Villebrun D. Evaluation de cinq centres d’information et de coordination(CLIC). INSERM, 200297 Les établissements d’hébergement pour personnes âgées : une croissance ralentie. SESI.Informations Rapides. n° 102, septembre 1998.98 Bardet J. Rapport sur le projet de loi n°250 sur le financement de la sécurité sociale pour 2003, tomeII. http://www.assemblee-nat.fr/12/rapports/r0330-t2.asp99 Bouchet C. L’aide à domicile, un secteur en pleine mutation. Medcost, 10 juillet 2001.http://www.medcost.fr100 Raffy-Pihan N, Com-Ruelle L. L’hospitalisation à domicile, une réalité économique. Credes, 15décembre 2000. http://www.credes.fr

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De la cataracte auxcancers

Analyse épidémiologique, médicale et économique

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