THE SE - African Index...
110
RÉPUBUQUE DE CÔTE D'IVOIRE UNION-DISCIPLINE-TRAVAIL MINISTÈRE DE I:ÉDUCATION NATIONALE FACULTÉ DE MÉDECINE Année 1989-1990 THE SE Pour le DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT) Présentée et soutenue publiquement le 21 Décembre 1990 par TRAORE Virginie née le 2 Juillet 1960 à Gagnoa COMPOSITION DU JURY: ! Président: Monsieur le Professeur ETTE Marcel Directeur: Monsieur le Professeur Agrégé DAGO Akribi Augustin Assesseurs: Madame le Professeur Agrégé TOUHE Coulibaly Karidjata Monsieur le Professeur Agrégé N'GL:ESSAN Ronan Gabriel , . J
Transcript of THE SE - African Index...
RÉPUBUQUE DE CÔTE D'IVOIRE UNION-DISCIPLINE-TRAVAIL
MINISTÈRE DE I:ÉDUCATION NATIONALE
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 1989-1990
THE SE Pour le
DOCTORAT D'ETAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)
Présentée et soutenue publiquement le 21 Décembre 1990
par
TRAORE Virginie née le 2 Juillet 1960 à Gagnoa
COMPOSITION DU JURY:
! Président: Monsieur le Professeur ETTE Marcel Directeur: Monsieur le Professeur Agrégé DAGO Akribi Augustin Assesseurs: Madame le Professeur Agrégé TOUHE Coulibaly Karidjata
Monsieur le Professeur Agrégé N'GL:ESSAN Ronan Gabriel
, . J
LI STE DU PERSONNEL EtiSEl GNANT
DE LA FACULTE DE MEDEe lNE
1989 - 1990
DOYEN L _ K. r·lhr'ILA~
ASSESSEURS 1",. ({lN GA , ,C EriOUf.iMl, li. DJ 1
PROFESSEURS :
'.- PROFESSEURS TITULAIRES
H~l. ASSI AOOU Jérôme
ATTIA Yao Roger AYE Hippolyte BEDA Vao Bernard
BOHOl'SSOL: ~ouôdic
BONDURAtJD Al ê.i n
CORNET Luci ert
COULIBALY OUEzzin And
COULIBALY Nagbélé COI;P?Ll-80N':' I<wassy DIARRA Samba
Pr,! lippe
DJEDJE André-Théodore
ESSOH NO~Ec Féui ETlE /:.mbrci se
GUESS~NND Kou~dio Ge8rges
OUI" TT AR';; Kc: J
ROLF Constè'11
SAX~!r~I Je2n-J5cqu~s
YAO-DJE ChristoDhe
Pédiatrie Hépato-Gastro-Enté~clogie
Maladies InfectieuSES Médecine Interne
Gynécologie-obstétrique ·AnEsthêsie-Réani~5tion
Chirurgie Gênérale
C~irurgie ThcraciGU2 et CardIo-vasculaire
Pneu;no-Phtisioiogie
Gynéco 1 og î e-ü~~stélT i ~ue
Radiologie
Trallmatclogie Et Ortn~~é.:
Pédiôtrie
O.", L.
1'1'?;.:Jccin2 50ci21 (:1. Sarr:.É P~J:;l; ::L'E:
i (:j je TlI8Y'::':C j ;:.;..:\";
f: C~rdlJ-~2~C~112;r0
C!,::'~lr91(: Ir.:2.fïLÎ.t::
:',':Jîccli: rurç: 2
Ur8:ügjl~
2.- PROFESSEURS ASSOCIES
MI,!. GIORDANO Chd stian
HAEFFNER G~orges
3.- PROFESSEUR EN SERVICE EXTRAORDINAIRE
M. HEROIN Pierre
MAlTRES DE CONFERENCES AGREGES
MM. ASEY Blaguet Clément
ANOOH Joseph
ASSALE N'Ori Georges
BAH Zézé Vincent BP,ll,B,~ tllérr.a
BESSARD Germair.
BC'GUI Pasco;
BOCTROS-TONI Fernand
CC~F~ Di:k Syivej~
0/;:;0 A:;ribi P,l1gustin
DELAFOSSE Roger Charles DJEDJE Mady Alph01se
lime D05S0- BR ET J N Iii re i Ile tvi!''!. ECHHtt.NE Kouassi ,A,ntoine
EHQUI',AN Arma nd
tliOUO Florent EI:RA ?,Iain
F ,~.Cl1 G/\ DOL!gou:' i k i
F ~,I;: AdaIT'a GADEGBEKU Anani Samuel
Gr~lQNSAHF Dazé ADpolinaire
~~r.le I~CiJENaü-ASBO YVE] îne
M!~, l:~t~GA Djékouad~o
KElTA leader
Neuroiogie
O.R.L.
Dermatologie
Radiolc'gie
Pédiatrie
Parasitologie Neuroch i rurg i e
D.R.~.
?ha,;;Eccl agie
D';}" l' ~,l r," i ~ ,1. _ v ""::<. '--
3icSC6 ";silque et Informa~ique Médice~e
AGE: s t:1é si e- Réz.il i mE: t i on
,l!.r.atornie Pa~riJlcg:que
Psych1at r ie Urologie
Bactério;ogie
Cancérologie
Histologie - Embryologie Cytogénét ique
O,R.L.
CardiologIe
P.P.H,
St.omc:oicgie
W~phrc l 8g i e
?édist~ie Néo~2tal€
Rad icI 09 i e
KOIŒ Nouhou KOUAKOU N' Zué ~:a rce 1 KCUAME Konan Joseph KOUASSI Beugré KOUASSI Jean-Claude
KOUASSI l'ianassé
LAH61N Yves
LOKRQ'~ Lo~mJ~igno:1 Adriéf1
MAN LAN Kass~ Léo~old
,',08 1 OT l',ô'100u Lé:ma rd
N'DaRI ~aymond François N'DRI Koffi Dominique
N'GUESSAN Henri-Alexandre
t\' GUESSAN Konan Gabr i e 1
NIAMKEY Ezani Kedjo ODEHOURI Koudo~ Paul
SANGARE Amadou SANGARE Ibrahlma Séga
SDII,B 0 Ma;nb 0
t'\Te TAGLlANTE-SARAClNO Janine
t'L TE'; Jô i gnekpo t,orbert
l'r,;e iI1l,lTE-KONAN Adjcu~
M. TURQUIN-TRAORE Henri Mlle TOU;:Œ-COULIGALY Kr,ôridlatô
MM. lOURE Stanisias
WADTA Cculibaly A. :'tne \4ELFFtt~S-EKRl\ CrLris"ciane
M. YAPI Achy
Gynécologie-Obstétrio"" Rhumatologie Pédiatrie ~~eurologie
Chirurgie Générale
StorTIétclogie Et Chiru;'~'" :Ylaxi llc-FêC laIe
Lrc!C9 j2
Chircrgie Inf2ntile
Card iol og ~ e
Anesthésie-Réanimation Cnirurgie Générale
,Anatomie-Urologie
Médecine Interne
Maladles Infectieuses
Hématologie
Urologie
Irr.muno 1 og i e
Santé PubI iq;Je
ImmU~D-H~RatO;ogie
Chirurgie Gê~êrale
Gyn~cologie-ObstétrjQue
Ct'~~urgle Ortho~èd)~J0 et TraumetclogicG2
Tra0GatJlc~iE el Ort~J~f~j~
P.P.H.
W,ITRES DE CONFERENCES - PRATICIENS HOSPITAlIEf<S :
t,he r~G:~TFORT ~~èrie France
1·IT.e THER,'ZOL-FERLv Ha~eJejl12
MAITRES-,J\SSISTANTS - CHEFS DE T10WAUX
Mt-\ _ ASSOUtA.OU Aka HONDE I>HC;lel
KPLE Faget Paul
OUHON Jean
SESS Essiagne Oaniel
j-tJ\ITRES-ASS ISTANT S MOHO-APPARTEtiANTS
~~e DOSSO Yolande
M. PA,-OHBO Robert
Pa r'ê S l t-·:; log i e
Anato~~E PaLhols~i~~2
Immuno-H~ma~o!ogle
Pôrasito:cgie
B:ochi:i:j~
?l'ysi::>1 :e et Exp18ration Fonction~2;lE
BiophysiqLie
ASSISTANTS DES KOPITAUX - CHEFS DE CLINIQUE A LA FACULTE
l':. t,DJOBI El lot-, l',~e ADJORlDLO-SANOGO Christ:ê1e
Mi". ADJ8UA Ri th Pase" 1 ADOH Adoh
AGO'1 Serge Artoi ne
AGUEHOUNDE Cosme
ArlNélUX Ahnsano~ A~A 50uss~u Romain F,KA Kroo F! crer.l p,K/\Jn 8ye François
}lle AKE Eve~yr.e
!,~. ,A"l.1ANI t"IGoran
Mle A~ON Tbno~ Flore
;"'f~ ~ ft,~iOUKOU A!~pG
ANCI'IA ANG Ma t~li eu
ANONG5A Dann~ Simplice AOJS5! Eba FrançOIS B. ;\55[. Alo'J
Gynécologie-otstét;-ique Ophtalmologie
O.R.L. rdiologi2
Cri i rurg i e
Chirurgie infartile Chi rurç ie
Pédj,::1.ri~
CèrdiGl le
TrêLiHla:c:lug10-cr: i Gu .
11M. BA~i8A Iosa
BANA Abdoulaye l1':1e BANKOLE-SANNI Roumanatcu M~. BASSIT Assad
BENIE Tha 11ichel Mie BINLIN-DA~IE Renée
~1M. BISSAGNENE Emmanûe 1
BOA Yapo Félix l1me BOGl!1 Ferron Anne MN. BOGUIFO Joseph
BONI E10Jrnan Serge BONY Jean Sylvain CA~tARA BeG8it
COULI BAL Y Ad arr,a
COULIBALY Makan
C~EZO!T Greberet
l1me DANGUY-VANGAH Elisabeth
1',11e Da SILVA-ANOHA Sylvia
M:·1. OECHArl,BENOIT Gi Ibert DIALlO ATlacou Oemba
D:CK Kobinan Ruf:n DJANHAN Yao OJE Kcffi
CJEHA DjoKcuehi DO REGO Anicet
I/lle CREESSEN 1<1 ice Jul ienne
!·'t-;":e EHUft,_,A}ljANGOUf., Eve l yne
''':f'Î. E0. 'JA Somi ê:') Franc i s
ELO!!'L;N Bê:.ga
Mie El TE Evelyne Elie ;~le FA~ Arame
G~EBEI Yaü Roger
MM. GUEDEGBE Félix HOUPHOUET Kouakou
\.1
Chirurgie Chirurgie Orthopédiq'lç Chirurgie PédiètriqGe Chiturgie
Gynëc:oJ.ogie-Obst~trlqu0
Anesthèsie-Réanima~~o~'
Malad!es Infectieuses
ti~urol og î e
lc;ie-Obs~ètriQue
~&deci0e du Tr2vail
'~é~Qcine In~erne
Urgences Cnirurgicales . ~aladies Infectieuses
Sto:natclo~ie
P.P.H. Chircrgie Infantile
l',leuro!0;; ie
Mède:ine In:erne
Chirurgie Générale Gynécologie-Obstétrique Ctl i ru rg i e De r::-, 5 ta! og l E:
Pédi a:;ie
Chirurgie G~~êr21e
f~r E s:n ~ 5 î E - ~ é 23 r: i ;,0. _ i Of:
O.R.~.
Gy~é:o:oçiE-G:stétriq~E
Vfd0cire ]n~er·n0
lra,lIT;a~ologiE.- et. Cr:
Gynéco l og i e -Obstétr i Ç~J2
~:M. KACOU Aka Ri
KACOU Guikahué KACOUCHIA Niarüey KADIO-RICHARD t-:ichel KATA Kéké Joseph KOCOUA Alexandre KODJO Richard KOFFI Eric Martin KOFFl Kouakou KOFFI Kouamé
KOHAN Yao Lucien KONE Brahir,a KONE DrissE: V,ONE Ma:nourou KONE Safédé
KOUAKOU Fi r:ni n
KOUAME Yao Julien KOUASSI Kanga Michel
KOUASSJ Konôr. Bertin Mie LOHOUES Marie Jeanr.e
MI;. MALEOi',BHO Jean-Pierre MENSAH William ~arcisse ;.nGNONSIN ,David
l'me NAI-1A-D 1 ARRA Jeanne
MIe NANDJU! Béatr!ce
tôle I~'DATZ Hél:ane MM. N'DRI Kouadio
N'DRI N'Guessèn 1'~'T1e N'DRJ-YOI4AN Ayé TrérÈse
M. N'G8ESSO Roger Daniel 1·\1;e NIAt,GUE-BEUGRE ~1èrt i ne
Ma]ôC:2S Infectje~ses
Carcio!Qgie
C.R.L. Chirurgie Gênêra]e
Urclogle
Gynécologie Chirurgie Gênêrale Anes:tlésie-Réanimaticn
l';édec~ne Sociale et San~ê Publique
C~irurgie Générë12
Cnirurgie Orthopédique Psychlêlrie
Gynécoi le-Obstétrique . Ophtôl;;Jologie
Gynécologie-Obstétrique Chi~urgie
Chirurgie ThoraciquE et Cardio-Vasculêire O.R.L.
Médecine Interne criiru ie GénÉrale
Cord1:::dagiE:
AneSt'1ésie-RË~~imetion
V~éd2,: i 'le Soc i ë; l e e-t Së:nté Pub} i~L'e
P.P.H. RàdiologiE. Médecine ;nterne
Gastr8-E~:érclogiË
Rèdiolog}E:
~',M. OUAïTARA Dilai Noël
OUATTARA Doignan
OUEGNIN Georges-Armand OULAI Soumahoro
PLO Kouié
PRINCE Ag::;odj an JO~in A.jétê QUENUM EJillaume SALAMI Kassd~yot.:
SEKA Ass i 'Rémi
SISSOKO Sculeymane Jêcques
MIe SONAN AffounGôh Thérèse M. TANAUH Yves Raymond MIe TANOH I>menan H. Laure ~\. TOTO Amar,!
MIe TOURE MANAGBE ~111. TOUTOU Toussaint
VARANGO Guy Gaston VARLET Guy Gerva i s Aka
MIe YILASCO Brigitte Emma
~'H. YA!iGlil-ANGATE Koffi Hervé
YAPOBI Yves
lime YOBOUET-YP.O Piiullne
~;."1e YOFFOU-LIII>\5li: U 1 1 èn~
Radiologie-Biophysique Médecine Interne
Urologie Péc:êtrie
P€odië:rle
Pédiatrie
GynéCOlogie
Anatomie - Cnirurgie 2~1f;-_2
Radio!ogie Anesthésie-Réanimation NeurologlE
Chi~u~gie Thoracique
Gynécoloç:e-Cbstéèrique
r-1édeci ne Interne ·PéJiatrie
Médeci né Interne
Chirurgie Gén~rale
Chir~rgie Gér.érale Anesthésie-Réanimation CrlÎrur~ie Cardi aque
Anesth2sie-Réani~aticn
Oer;-na te; cg i e
Opr.:èl::-clogiE.
t,5S 1 STAiiTS FACUL,TE - G:EFS DE BlOCUIHQUE :lES HOPITAUX
t"!f-L ACHY Ossey BerL i ri
ABISSEY Ag'0~
~Ie BASS:MBIE Jeannette ~1~i. D' HORPOCK An,~uo
DAH Cyri ~ Je
CIE Kacou Henri ~3xime
DICMANDE Isidore
DJESSOU SOSS2 Prosper
F;:DOH Vincent
P\y si :J log i e
Ptlërm8colcgie Cl:rlîcue
An~tomie P6:hGlogi~ue
5jocn:~ie
Bactérjoiogié
Mme FAYE-KETTE Yilobla ~ort.ense
r~. GNAGNE Maurice ~1ElTE ~ory
MIe MENSAH Ado Ado IsaJelle Mi';, S:',N8GO Ibrar,1,T,3
SEKJ,· Sek5 Jose~h
VAC Toutc1..:'PQ
ASSISTP~TS MONO-APPARTENANTS
M. N' KO l',areel
CHARGES DE COURS :
Mme AGO:1 Bernadette MM_ BOGUI Vincent
RANCUREL René
Bactériologie
Ar.atomie - Chlrurgi€: GéiéraiE:
Immunologie et HémètclJçie t-:istc:ogie
::înJJ:û l og i e l'~ ;-'lm.:: t 0 l 00 i t'
I:r1:IiU"o!ag:;:; e: f·,·~:T,atoic:::::r"
I;n:nu:;o] og ~ e et ';~êiT,ë.::>:) ~ 0;: _ (.
Bioct"1Îmle
Chimie' Physique
Mathê.Tldtiques
D E DIe ACE
A LA MEMOIRE DE MON PERE : TRAORE ALAHA.
Tu as souhaité ce jour pour nous, malheu~eusement tu
as été trop tôt arraché à notre affection.
Nous aurions tant voulu que tu sois avec nous en ce
jour pour qu'ensemble nous savou~ions le fruit de tant
d'années d'efforts. Repose en paix et continue toujours
d'intercéder auprès du bon Dieu pour tes enfants.
A HA MERE VEUVE TRAORE KARIDJA
Des années durant, tu t'es sacrifiée et tu as prié
pour notre réussite. Nous te dédions ce travail en
reconnaissance de tout ce que tu as fait pour nous et
qu'il constitue la juste récompense de tes lourdes
privations! de tes angoisses et de tes insomnies au sujet
de notre réussite.
Que Dieu te garde encore longtemps parmi nous afin que
nous pUissions te combler à notre tour.
A MON FIANCE : ETTIEGNE VENANCE AUGUSTE
Des années du~ant tu as été à mes côtés.
Ton soutien et ton réconfo~t ffi'ont beaucoup aidé
pendant toutes ces longues années d'étude et ont cont~ibué
à adoucir les rigueurs de ma vie d'étudiante.
Reçois là le témoignage de toute mon affection.
A MES FRERES
GEORGES
MICHEL,
Ce travail est aussi le vôtre car c'est grlce à vos
encouragements, vos conseils, votre Boutien tant mo~al ~ue
matériel que sa ~éalisation a été possible.
Je vous dis me~ci pour la confiance que vous avez
placé en moi dès le début.
A MES SOEURS : ELIANE ET JACQUELINE
Je vous suis reconnaissante pou~ l'aide précieuse que
vous m'avez apporté et pour vot~e soutien, votre
dévouement pendant les moments les plus du~s de ma vie.
Veuillez trouver dans ce travail, l'expression de ma
prOfonde affection.
A MES FILLES : FRANCO ISE ET EVA-STEPHANIE
Je vous souhaite santé et réussite car en vous je
place tout mon espoir.
A KA GRAND MERE
Longue vie et santé de fer
A MES ONCLES ET TANTES
Merci d'avoir placé votre confiance en moi.
A MES COUSINS ET COUSINES, NEVEUX ET NIECES
Je vous dédie ce travail.
A MES BEAUX-PARENTS
- MME ANGORA SOMALA
- MR ANGORA KACOU FERDINAND
- MR ADOU KOUAO LUCIEN
- MME EDO UA KASSI SOLANGE
- MME KODJO DENISE
- MR KOUAKOU JULIEN ET MME
- PHILIPPE
- MARTIN, CONSTANT
- EBA, AFOUANA
- AUGUSTINE
- ET LES AUTRES
Pour l'accueil chaleureux que vous m'avez toujou~s
réservé pour l'aide inestimable que vous m'avez apporté~.
Je vous dédie ce travail.
A MES AMIS ET COLLEGUES DE LA FACULTE DE MEDECINE
- TRAORE AMINATA
- MME BROU SIMONE
- !<ACOU ADELE
- DEM ANNE-MARIE
- COMOE MARIE-LAURE
- YAPO ANTOINETTE
- KEITA HELENE
- BEOU ADRIENNE
- MALENDOMA J.R.
- TANOU SIRIKI
- ZUNON ABRAHAM
En souvenir de ces nombreuses années de "Bosse"
intense.
A MES AMIS
- VERONIQUE COMBO
- DOUMBIA SEYAN
- AGATHE
- TRAORE SARA
- RENAULT MICHELE
- ADOLPHE GBAYORO
- YOBOUA VIVIANE
Que ce travail soit pour vous le témoignage de m0n
amitié et ma reconnaissance.
AU PERSONNEL DU LABORATOIRE D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU
CHU DE TREICHVILLE.
- AU DR LAFONTANT
- AU DR BEAUMEL
- AU DR DIOMANDE
- AU DR KOFFI BEAUDELAIRE
J'ai été très heureuse de travailler avec vous. Je
vous remercie de m'avoir accueillie aussi spontanément, ce
travail est aussi le vOtre.
À
- JEANNETTE
- DANIEL
- ANTOINETTE
- GUEDE
- FRANCOIS
- KONAN
- AKA MIEZAN
- FRANCOIS
- DOSSO
- TCHEIJE
Merci pour votre aide précieuse. Je vous dédie ce
travail, gage de ma profonde gratitude.
AU PERSONNEL DU LABORATOIRE DES TRAVAUX PUBLICS
MM YAPO
COUGNY
BASILE
Je vous dédie ce travail car sans vous sa réalisation
n'aurait pas été possible.
Que Dieu vous bénisse.
A TOUS CEUX QUE J'AI OMIS,
BIEN ACCEPTER NOS EXCUSES.
QU'ILS VEUILLENT
A NOS MAITRES ET JUGES
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY,
Monsieur le Professeur ETTE Marcel,
- Professeur d'Anatomie Pathologique,
- Biologiste des Hôpitaux
- Directeur de l'Institut de Criminologie d'Abidjan
- Officier de l'ordre National de COte d'Ivoire
- Officier de l'Ordre de j'Education Nationale de COte
d'Ivoire.
- Chevalier de l'Ordre de la Santé Publique de COle
d'Ivoire.
- Chevalier des Palmes Académiques
- Chevalier de l'Ordre National du Mérite Français
- Membre correspondant de la Commission Scientifique
de la Société Internationale de Criminologie
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de
présider cette thèse.
Nous avons pu au cours de nos études, apprécier vos
qualités humaines et l'étendue de vos connaissances.
Vous voudriez bien nous excuser l'imperfection de ce
travail qui touche un domaine aussi redoutable qu'est
l'Anatomie pathologique.
Veuillez trouver dans cet humble travail, le
témoignage de notre admiration et de notre profonde
gratitude.
A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
Monsieur le Professeur Agrégé Dago Akribi Augustin
- Professeur d'Anatomie Pathologique
- Membre du Conseil Economique et Social de Côte
d'Ivoire votre diligeance agréable aura permis la
réalisation de ce travail.
Durant nos études, nous avons pu apprécier la qualité
de votre enseignement et vos remarquables qualités
humaines et professionnelles.
Vous nous avez proposé notre sUjet de thèse.
Vous nous avez toujours accueilli aimablement malgré
les multiples préoccupations qui sont les vôtres.
Nous vous dédions ce travail dont vous êtes
l'initiateur.
Veuillez trouver à travers cet ouvrage l'expression de
notre gratitude, de notre admiration, de notre sincère
reconnaissance et de notre profond respect.
A NOTRE MAITRE ET JUGE,
Monsieur le Professeur Agrégé N'Guessan Konan Gabriel,
Ma1tre de Conférence Agrégé de Chirurgie (Anatomie
Urologie)
Nous avons été très touchée de la gentillesse avec
laquelle vous nous avez reçue.
L'honneur que vous nous failes en acceptant de juger
notre travail est pour nous l'occasion de vous témoigner
notre profonde reconnaissance et notre estime.
A NOTRE MAITRE ET JUGE,
MADAME LE PROFESSEUR AGREGE TOURE KARIDIATA
MAITRE DE CONFERENCE AGREGE DE GYNECOLOGIE ET
OBSTETRIQUE A LA FACULTE DE MEDECINE D'ABIDJAN
Nous avons été très tou~hée par votre disponibilité ~t
votre aimabilité lorsque vous nous avez toujours reçu.
Nous vous remercions infiniment pour l'honneur que
vous nous faites en acceptant d'etre juge de notre
travail.
Toute notre admiration
SOMMAIRE
Introduction
Première partie: Généralités
l - Définitions
II - Historique
III - Ra.ppels
A - Hormonologie
B - Eiêbryologie
C - Anatomie
D - Histologie et cytologie
1) Vagin
2) Col utérin
a) Ex=ol
b) End=ol
3) Utérus
~uxiè:me partiE?: : Hatériel et Méthode
A - Population étudiée
B - Technique
l - Conditions de prélèv~~t
2 - Mode de prélèverent
3 - Etale:œnt
4 - Fixation
5 - F'ic.1-J.e de renseignements
6 - Coloration
7 - Etude des la'11es
8 - Hode de réponse
9 - Limites du frottis cervico-vagL~al
1
Troisièlœ pëL.>i:.ie Résul tata et Corrrnenc",ires
l - Résultats
A - Epidé.'lÙolD;)ie
1) Fréquence
2) P:rovenance
3) Age
4) Ethnie
B - Etude cytologique
1) Répartition selon
PAPANICOlAOO
la class:i:'icaticn de
2) Répartition des classes de PA.P.'lNICOlAOO sel<ln les
ethnies
3) "Répartition des classes de PAPANICOlAOO selon les
nationalités
II - Co!11!rentaires
QtJatrièlœ partie: Objectifs de la thèse et suggest'.ons
A - Objectifs de la thèse
l - Contrôle périoàique hormonal
II - Dépistage de cancer
III - Conformément aux résultats
1) Désavantages
2) Avantages
J) MétJ100es
al EpidémiolD;)ie
bl Organisation
c) Moyens
c-l Humains
c-2 Matériels
c-3 Forrration et information
B - Suggestions
Conclusion
3
PREMIERE PARITE GENERALITES
INTRODuc~'rON
La méthode cytologique, décrite par de nmbreux auteLLvs, se
systématise clans des pays de plus en plus nombreux. Cette méthcrle
oonnait depuis quelque tenps un intérêt oonsidérable en gynécologie
et en cancérologie.
A présent, il devient de plus en plus classique d'inclure un frottis
cervico-vaginal dans l'examen clinique du tractus utéro-vaginal r:our
faire l'étude de l' i.r0prégnation horrronale, mettre en év idence des
rranifesta;:ions horrronales, d '\.L'le Plli-t. D'autre part,
pre<:;isi::n , sa sirnplicité~ son coût };eu élevé , sa diffusion Füter.~·-i~:le
par to'--.:t praticien non s;xk:ialisé l le frottis CE'rvico-vagi 12: 0~t
idéal !=Our la çrévention du czL'"lC'.eY du col de l'ut.énlS. E:;. e!T-·t[ i~
pennet ée déceler les lésions pre<:essives d'," cancer du col ut,;rin et
de diagrcstiqùer ce cancer il un stade infraclinique.
En Côte à'Ivoire, où le profil épid~1',iologique du cancer du col
utérin le place au premier ra"q des cancers féminins (26,98%) devant
le cancer de la peau (8,72%) et le cancer du sei:1 (8, ln) (J6), et
constitue un réel problèm2 de Santé publique, le frottis
cervico-vaginal n'a pas encore acquis la plaœ qui aurait pu être la
sienne. Notre enquête à pour but de dresser le bilan des exarœns
cytologiques cervicc-vaginaux du laboratoire d'Anatomie pat.r,ologique
du C.H.U de Treictwille de 1977 à :987 et de comparer les résultats
obtenus avec quelques statistiques récentes de la littérature.
les conclusions devrant permettre d' ec,C'-Ourager la sortie du
frottis cervicc-vaginal du domaine réservé des spécia:istes et de le
mettre à la portée du praticien généraliste, pour le plus grand bien
des patientes et de la Santé publique, au prix de quelques
contraintes de formation et d' infornBtion médicale ... , autant de
suggestions à même de vulgariser la méthode cytologique et de
l'intégrer dans une stratégie de prophylaxie à l'échelle mondiale.
Mais auparavant, nous ve=ons les généralités sur l'appareil génital
féminin et ensui te la partie intitulée matériel et nët.r,ode ct' étude.
l - IEFINITICNS
En génèral, la cytolo:;ie clinique est l'étude des caxactères
lOClrpholo:;iques des cellules de l'organiSl"'e hu:nain, étalées, f.b:ées et
=lorée.s sur lames. Ces cellules proviennent des différents organes
ou lésions rrorpholo:;iques et sont obtenues:
- à partir de produits de desquamation cellulâire spon~~,
exen>ples : sécrétions bronchiques, sécrétions vaginales.
par grattage superficiel de l'orga'19 ou de la lésion, exemple..s
grattage du 0::;1 utérin, empreinte sur une tUlœur.
par aspiration à la sorde . ou à
lt'asse patholo:;ique ou d'une
l'aiguille d'un organe, d'une
cavité a..""latcmique, exerr:ple.s
liquide pleural, ponction de ganglion (22).
La diffé-~ essentielle entre la cytolo:;ie clinique et
l'histolo:;ie est, j:OUr la cytolo:;ie, l'absence d'élélrents
d'appréciation topographiques de la lésion. La cytologie envisage la
J1"Orphologie à l'échelle cellulaire; l 'histologie use des 1l'ères
=itères rrais se base sur l'étude des cellules rasserrblées en unités
plus grarrles et plus CUIlplexes : les tissus
C'est l' exaITeJ1 des rrodificaticns de structure du noyau et du
cytoplasme qui constitue le principe de la méthode cytologique qui ne
se substitue pas à l 'histologie ]Tais la ccxnplète. La cyt.olog:e
clinique fait awel à des critères d'awréciation ~ologiq)es qui
peuvent être schèratisès de la façon suivante :
!rOdifications de la structure cellulaire tant au niveau du noyau
que du cytoplasme et de son contenu.
- rraturation cellulaire.
aJ::ordance et !rOde de desquamation cellulaire.
- présence d'élémants cellulaires surajoutés: leucocytes,
histiocytes, hèraties.
!)ms le cas du tractus utérv--gènital, le frottis œxvico-vaginal
repose sur le fait que l'épithélitIr.l œxvical desqua:we; le
cytcdiagnostic se fait par l'étude des œl:i.ules desquamées.
Les c:::ha1rp> d'activité du frottis œxvico-vaginal sont
l'évaluation de l'activité hormonale gà~itale.
la mise en évidence des lésions inflamratcires et éventuell<C.1l8l1t
-de l'agent étiologique (pathogène)
la reche..."'Che des états morphologiques dits précancéreux.
la rec..'1EŒche des cellules néoplasiq'Jes, soit au niveau d'lme
tUl1Y2Ur primith'e soit d'une recidive lcx::ale oU d'une :métasu,se.
la ~-veillanoe des thérapeutiques par radiatiors
c.'ümiothérapie.
II - HIS'IDRIOOE
L'étude cytologique des frottis vaginaux est fort ancienne. En
effet c'est en 1847 que FCUCHEI'avec un microscope solaire, réalise
les premiers frottis vaginaux. Mais les descriptions correctes du
cycle vaginal de la femme datent de RAMIREZ (1923) et de PAPANICDL\OO
(1935) •
La cytologie gynécologique franchira un pas
l'introduction des colorations différentielles de SHORR
PAPANICDLAOU (1942).
important avec
(1941) et de
Bien que ces quelques publications isolées aient laissé prévoir le
rôle };X>ssible du Cytooiagnostic cancéreüX, Cl est la T;lOJ1CXjTaphie de
PAPANICOLAüU et TPAill (1943) intitulée "diagnosis of utérine car;cer
by the vaginal smear" qui représente l'évène."ent décisif.
Lès 1948, l'association américaine po= l'étude du cancer put, en
groupant vingt cing statistiques, démontrer l'utilité de cette
technique.
Citons, panü les monographies l..'>1pOrtantes sur le sujet, les liv:res
de FUNDEL (1950), BJURG, GCMPEL et FI.;"NDEL (:è954), RUNGE (195,,),
ZINSER (1957) , RUrH GRA.BAM (1963) , enfin et surtout
cytodi~ostic en gynécologie" de SMOl1\A et SC:OST, traduit en
français par P. CAPLIER et H. WEk."'lER-HlI.NGEN (1965) qui reste le livre
de référence sur le sujet.
7
Depuis 1957, l'acadé..'1Ùe internatior.ale de cytologie gynécologique
créee par l'lIED, de Chicago, édite les "Acta cytologica".
Des congrès internationaux de cytologie ont eu lieu à Vierne (1961),
Paris (1965), Rio de Janeiro (1969).
Actuellement, après le congrès_ de la Fédération Européenne des
sociétés de c"Ytologie en Avril 1989 et le 10èrne Congrès International
de c:rtologie à Buenos Aires le 15 }'.ai 1990, l 1 Académie Internationale
de cytologie présente une terminologie officielle g~i condru~e
définitiv~~ent l'usage des classes de Papanicolaou comme ~Dy~~ de
réponse des exame.~ c:rto pathologiques.
Cette terminologie était déjà, il y une q~inzaine d'années,
simp1~~~~t recommandée par l'Académie Internationale de c:rtologie et
l'Organisation Mondiale de la Sa"1tè (O.M.S.).
9
III - RAPPElS
la lUUqueuse vaginale est une lUUqueuse rralpighienne. A ce titre,
elle possèèle les propriétés générales des muqueuses malpighiennes, en
particulier la desquamation physiologiqJe, directaoent liée à la
rraturation cellulaire. Nais elle possède, en outre, la possibilité de
réagir aux incitations horrnonales-(47).
I.e système horrnonal féminin =nporte quatre relais
l€'s deux pre.'1Ùers relais : l'encéphale et l'hypophyse.
L'hypophyse, longtemps =r.sidérée ccrr.me le "moteur» de la physiologie
sexuelle (on sait aujourd'hui qu'elle n'est q~'un organe subordonné
aU =ntrôle hypothalamiq~e dont le cowporter:\8.'1t neuro-e:xl=rinien est
mieux =nnu), sécrète les gonadostinr~ines :
* la folliculostimuline hypophysaire (F.S.H), responsable de
la croissance du follicule primordial de l'ovaire et de sa
transformation en follicule de de GRAAF;
* 1 1horm::>ne lutéotrope (L .. H~) f responsable dé la n.~tur8 d,~
follicule et de sa transfonmtion en =rps jalme aprè.s
expulsion de l'o~J1e.
le troisièrre relais: l'ovaire.
L'ovaire possède un contingent de follicule.s pr:'.mordiaux "
la naissar:ce et latent jusqu'à la puberté. Au debut de chaque
merstruel, sous l'influence des gonadostimulines hypophysaires, u:;
vers la maturité et devient un .seul folli~ule primordial
follicule de de GRAAF.
<<gram.ùeuses» formant une
évolue
Ce dernier cowporte des cellules dltes
saillie qui e.'1toure l 'o~Jle, entourées
elles-mêmes par la thèque interne qui sécrète les oestrogènes. Après
expulsion de l'ovule, le follicule se transforme en =rps jaune qui
sécrète à la fois des oestrogènes et de la progestérone, puis se
transforme en =rps blanc fibreux.
9
10
le quatrième relais, celui qui nous intéresse surtout pour notre
étude est constituée par : la muqueuse utérine, la ruqueuse vaginale.
Enfin, les stéroïdes ovariens, oestrogènes et progestérone, sont
directement responsables des modifications cycliques des muqueuses
endornétriale et vaginale. Pour la muqueuse vaginale, la stimulation
oestrogénique, seule, en provoque la ffi"lturation complète. La
stimulation progestéronique, agissant sur \IDe muqueuse au préalable
préparée par la folliculine, déclenc~e essentiella~t la
différenciation et l'hyperplasie de la couc~e intermédiaire.
La pra'l'.ière de ces deux actions, qui aboutit à la
desquamation des cellules superficielles,
formation et à la
appelées parfois
«oestrogéniques», est la mieux étudiée sur :!.es frottis. Elle est la
base du diagnostic cytohorrnonal.
Le cytodiagnostic hormonal connait des applic..ations multiples,
depuis l'étude du cycle I10nnal et r-at.~olcgique jusqu'à l'étude des
déséquilibres endocriniens
génitale féminine c~ez
ménopausée.
au ccurs des différents états de la vie
la n04'Veau-née, la fillette, la femme
la cytologie de la grossesse, qu'il s'agisse de l'étude des menaces
d'avortement endocrinien ou des grossesses prolongées, donne au
cytodiagnostic hormonal une dimension nouvelle par les possibilités
thérapeutiques qu'elle permet.
l'
B - EMBRYO:UX;IE
Comprendre la patholcgie d:J tractus génital, c'est
d ! abord se représenter l! embrycgénèse des deux appareils,
gè"lital et urina:'re, qui ont la !r.ême origine mésoblastiq.:e.
On connaît les m.alfonnatiort',:" COïSnlLY1eS Ct ces deux tractus et
l ' e:üstence de tumeurs reprcduisa:1t les structures
originales de l'un et de l'a:Jtre.
nombreuses classifications histopathclcgiques se fondent
d'ailleurs sur les différentes phases de leur développement (16).
«La crête urcgénitale», qui représente la première étape de
l'ensemble, apparait dans la paroi coelomique, de part et d'a'.1tre de
la ligne médiane; «elle est due à une proli::ération de l'épithéLlum
coelomique et à Ul1e condensation du mésenchyme sous-jacent»
(J. Langman, 1972).
«Le cordon néphrcgènen donne naissance à
successifs le pror.êphros, organe
trois appareils rénaux
transi toire de strl:c..'ture
segmentaire, qui n'existe plus à la fin de
mésonéphros, au 32èrne jour,
la quatrième semaine; le
comportant outre des tubules
sécrétoires terminés chacun
longitudinal ou canal de
par un
Wolff
glomérule,
qui aboutit
un collecteur
au cloaque; le
métanéphros, ébauche rénale définitive, dont le bourgeon est vis:.ble
au 32ème jour.
r:e son côté, «la crête génitale" est à l'origine du canal de
~lÜller né classiqu€:l1lent d'une invagination du mésothélium
pour Gruenwald d'un dédoublement du canal
coelomique,
de Wolff.
12
Ce conduit, ouvert par son extrémité crâniale sur la cavité
coelomique, s'allonge parallèlement au trajet Wolffien, croise
celui-ci à la moitié de sa longueur, pour se terminer dans la paroi
postérieure du sinus urçgénital par une extré.'lÙté borgne ou tubercule
de Muller; de part et d'autre de cette fOJ:m:l.tion, s'ab::luchent, en
arrière et en bas, les canaux de Wolff dont l'atrophie sera réalisée
à la dixièrne serraine. Leurs vestiges constituent le canal de Gàrtner.
Les portiers crâniale et moyenne des cana= de t1Üller, démeurées
LDdivises, denr~t les trompes dont chaque extré.'lÙté supérieure
perméable sera le futur pavillon ayec son orifice tubaire. La fusion
de leur partie caudale à 12 semaines constitue le corps utérin, le
col et les 4/5 supérieurs du vagin, le 1/5 inférieur dérivant du
sinus urcgénital.
Actuellement, on pense que la totalité du vagin provient de ce
dernier. Dars ces conditions, le vagin nait «de deux évaginatior,s
pleines" provena.lJt «de la portion pelviel'.ne du sinus, près des canaux
de Müller; ces évaginations, les bulbes sino-vaginaux, vont
proliférer activ8.'liOllt pour fomer la plaque vaginale". cette plaque
«se creuse d'Ulie lumière à partir de son extrm,ité caudale vers la
11ème semaine".
la fente urçgénitale et ses bourrelets latéraux constituent la
V1.Ùve et les grandes lèvces t le tubercule génital situé en avant de
la fente devient le clitoris.
13
c. A N A ~ 0 MIE
COUPE PARA',IEV1ANE 'GU Il,\SSIN
60d~eAXe oVaJUque - 2 6oMe,tte .i.n6Jta-ova,uque - 3 pet. JteC-to-1Lté,'l.<,; -
4 ctLt-de-M,c. Jtc.cA:o-u-téILi.YI - 5 /',eC-tum - 6 vagin - ? MuèJI.e - 8 ugaJl1eltt
~ M peM eu,JI. de i' ovaA..Jte - 9 ovaA..Jte - 1 a UgaJl;cnt ,\0 Yld - 11 ~U'Laque - 1" [[k_c.tiUte
gauc.he - 13 ~pac.e pJI.évéûc.a! - 14 w ... e.tJte.
SCURCE KI,\!I.~A (P.)
Id)
Configuration interne de l'utérus_ 1 ostium utcrinum - 2 co.yité corporéalc - 3 orifice ccn-ical interne - 4 Gl\-ité ceryieaie et arbre de yie - 5 orillee ceryico.l externe·--' 6 vagin_
SOURCE [28)
15
16
D. E l S T a ~ 0 G 1 E
E
C y T G LOG 1 E
17
1) WlGlli
Histologie
Le vagin est constitué de trois couches tissulaires
- Un tissu conjonctif fibret~
Il provient du fascia pelvien dont_l'existence est affirmée par :e",'
uns (Uhlenhut.'1) et mise en doute par beaucoup d'autres (Koff, Ricci,
Krantz) •
- la =uche musculaire
Elle présente deux faisceaux
- un faisceau externe, de direction longitudinale, en continuité
avec les muscles utérins; à la hauteur de l' ist.l1rre, il passe à
l'intérieur du ligament large vers la paroi latérale du palvis
et se continue tout le long de la paroi vaginale !X'l:r
disparaître p~ssive:ment dans le tissu conjonctif de la Z<Jrle
hyménéale.
- un faisceau musculaire, ir,terne, ci:1:"culaire,
développé, qui s'organise en fibres spiralées.
la muqueuse malpighienne
Elle ad~ére aux tissus et envoie de petites papilles dans la
profondeur, elle est totala~nt dépcurvue de glandes; celles que l'on
peut y décéler ne sont que des gla'1des muco-sècrétantes ectopiques ou
des vestiges Wolffiens.
L'intérêt de l'épithélium vaginal vient de ses modifications
cylindriques liées aux stimuli hom.ofk'UX. En effet, il est, au même
titre que l'endomètre "un organe cible".
18
Il subit donc des modifications que Papanicolaou et Traut,
1936, avaient signalées,
caractères des cycles
lorsqu 1 ils tentaient de vérifier si les
oestraux pouvaient avoir un rapport avec
l'apparition des cancers :marnrnaires dans certaines races de souris,
ainsi que Lacassagne venait en 1934 de le démontrer.
Ohe coupe histolcgique de la m..1queuse vaginale de la fefl1C'H
adulte au ".ament de la prolifératicn maximum, c'est-à-dire aux
environs du 14èr:'.e jour du cycle, est constituée de cinq couctles
cellulaires (Cl à Cs) (voir s~~éma page 21).
1) La couche inférieure, ou "stratum cylinèricum" (Cl), insérée sur la
membrane basale et correspond aux cellules germinatives ou cellules
basales internes.
2) La couche sus
formée de
polyédriques,
jacente,
plusieurs
unies
intercellulaires gui
ou "stratum spinos-....rrn profundum~l
strates de cellules
entre elles par des
rondes
épines
(C2) , est
devermant
ou ponts
sont le test de le~ différ~~ciation
épièermoïde. Ces cellules sont appelées frottis basales externes.
3) La couche de cellules à épines intermédiaires ou "stratum spinosum
superficiale" (C3)' sur l'exfoliation, elles portent le nom de
cellules intermédiaires.
4) La couche toute superficielle, ou "stratum corneum" (C5) , est au.ssi
appelée couche fonctionnelle en raison des modifications que
provoquent les actions hormonales.
5) La "zone èe carnification intra-épithéliale de Oier%s" ou zone de
densification de Stenshom est située entre la couche superficielle
et la couche intermédiaire elle se:nble être une zone ;LcpOl+cèDte par
suite de transforrration cytochiriqJe
disulfièe y apparaissent.
les radicaux sulfidrile et
- Cytologie
Des différentes couches cellulaires de l'épithélium vaginal,
s'exfolient ql.!atre groupes de cellules que l'on retrouve sur les
frottis : cellules superficielles, intermédiaires,
et basales internes. Leur présence et surtout
basales exte:rnes
groupement,
cytologiste
leur étalement ou leur plicature,
leur nombre, leur
pe...~ttent au
d'inférer
l'étude conjointe de
de l'état
l'endomètre,
t'.ormonal de
de juger de
déséquilibre des sécrétiors ovariennes.
la patiente et, avec
l ' équil ibre ou du
Les cellules basales internes sont les plus petits éléments
rencontrés, leur diamètre n'est guère que le double ou le triple de
celui d'un polynucléaire. Elles sont rondes et généralement groupées.
Coloré avec le tlPapanicolaou" , leur cytoplasme est forl..cment
cyanophile et leur noyau volumineux est rond, central et vésiculeux.
Leur présence témoigne de la mise à nu des dernières couches de la
muqueuse soit par atrophie profonde, sait eA~lcération.
Les cel:ules basales externes sont rondes et leur dia'nètre est.
plus grand que celui des cellcL:'es précédentes. Leur eytoplas·me est
cyanophile, mais légèreJ::'.ent plus clair, avec parfois une 0·,1 des
vacuoles. Le noyau relativement volumineux, rond et central, avec UTle
chromatine finement réticulée et un OU deux nucléoles. Elles
prédominent dans la ménopause atroj:>~ique, la prépuberté, les
insuffisances oestrogéniques sévères.
Les cellules intermédiaires coJPrennent toutes les cellules de
taille moyenne n'appartenant ni aux basales, ni aux superficielles,
aussi peut-on distinguer les petites et les grandes intermédiaires :
elles ==espondent à des moments différents de la =oissance et de
la maturation de l'épithélium ~alpighien.
19
20
les ]?etites sont polyé:::lriques et lé<jérement allon:)"ées; leur
cytoplasme est cyanophile avec une discrète vacuolisation; les noyaux
sont assez grands, vésiculeux.
Une forme particulière est le témoin d'une action lutéale
intense. c'est la cellule naviculaire rencontrée dans les grosSe5[3e5.
les glandes ne diffèrent des su]?ercficielles par leur noyau qui
derr,eure vesiCLÙeux l leur cytoplasme est tran..sparent 1 à
cyanophile. lEs intermédiaires se rencontrent en amndance au CCCL"'S
du ~Jlcle normal, en phase pré-et pcst-menstruel:e.
- lEs cellules superficielles sont caractérisées par leur grc·""de
surface étalée, polyédrique, à limites net.tes et leur nuyau
pycno::ique, noir, de 5 à 6 r.ücrons de diamètre. lE cytopli:sme
est transparent, cyanophile ou éosinophile la stimulation
oestrogénique est élevée, car le taux de cell1.ùes sU]?erficielles
à noyaux pycnotiques éosinophiles exprime le taux de stirnulat.ion
oestrogénique.
ApDl!llalion histologique
Stratum corneum CS
Zone intra·cpilhelinle (zone { de cornir. de DIERxs) C4 (zone de densification de
STENSHORN)
Stratum spinosum superfi. cial!! C3
SI rillum spinosum profun. dum C2
Stratum cylindricum CI {
SOUlLee VE t;;WX (j. f
( 1 j)
Désign~tlon cycologiqllc
Cell. superficielles
Cel!. intermédiaires
Cel!. basales externes ou para basales
Cell. basales internes
21
2 ) I.E (DL lJI'ERlli'
Histologie
al L'exocol
sur le plan histologique l'épithélium excx::ervical est identique
à l'épithélium vaginal (voir chapitre précédent)
bl L'endocol
La muqueuse endocervicale est constituée par un épithélium
cylindrique muco-sécrétëd.t unistratifié complété par un syst~~e
de glandes revêtues du même. type d'épi thél ium et dissèm.iIlées
dan;> le stroma conjonctif de l'endocoL La jonction de
11 épithélium pavimenteux stratifié et de l'épithélium
cylindrique se fait normalement au nivezu de l'orifice externe
du col.
Le stroma conjonctif contient égal~cent un appareil va~~aire.
Cytclogie
al L'exocol
Sur le plan cytologique l'épithélium ex~~ical COê'Jlle
l'épithélium vaginal desquame égale.'"::ent sous forme de bois
types cellulaires: cellules basales, cellules intennédiaües,
cellules superficielles (voir chapitre précédent)
bl L'endocol
La cellule cylindrique est une cellule al:ongée m0su:::-ant envL,"C,"c
25 à 30 J.l de hauteur avec un noyml al dont le plus gland
diamètre situé dans l'axe de la cellule est environ 7 p. Elle
provient de l'épithélium endocervical et desquame isolêment ou
sous forme de placards.
23
lorsqu'elles desquament en placards, ces cellules prennent une
dispcsition parallèle caractéristique qui facilite leur
reconnaissance. I.e cytoplasme peut contenir une gouttelette de mucus
qui lui donne un aspect volumineux et boursouflé. Le pôle apical est
parfois revétu d'une bordure ciliée et bien visible. La chromatine
nucléaire paraît abondante et dispcsée en awas plus volumineux que
da.'1S la cellule malpighienne. Le cytoplasme est basophile; la
desquamation des placa..rds de eellules endocenricales est souve!1t
accompagnée de filaments de mucus. en les trot.'Ve dans les frottis
vaginaux mais elles sont plus norrbreuses dans les frottis de grattage
~ical particulièrement lorsgu' il existe un ectropion. Elles sont
plus fragiles que les cellules squameuses et elles présentent souvent
des signes de dégénérescence: vacuolisation cytoplasmique, limites
cellulaires mal visibles, disparition des cils et pycnose nucléaire.
L'épithéliu:n cylindrique endocervical repcse sur un stroma conjon~tif
dO!1t les éléments cellulaires se retrouvent dans le frottis au co\:rs
d'états pat.>:tolcgiques: érosion de l'épithéILv., tumeurs ayant dét:.uit
le revéte:~lent de surface, atrophie par les radiations. Ce sont des
éléments allongés, à noyau fusifo=,e dont la cbrorr>'lt:L~.e est dens0 ,e cytoplasme à des contours souvent mal visibles ces élélnent.s ~;e
retrouvent isolés ou placards.
PI ép~hé~um pav~enteux no~ai (ExocoLl PZ pe.:tUe 20 rte a' ép~l1~ p~menteu)(
G papille.<> de La muqueuoe gLand~e (EruloeoLl
TC T~6u conjon~6
SOURCE CARTIER (Ri (9 )
25 3) Ul'EIŒ
Rappel histolo;tique
Le corps utérin comprend l' endcunètre et le myomètre.
Le preœ~er est important en cytolo;tle exfoliatrice et à une
structure variable avec le cycle menstruel.
Histologie de l'endomètre ~_.. . ..
La muqueuse endométriale fait suite a~ niveau de l'orifice
interne du col a la muqueuse endocervicale.
Cette muqueuse est constituée par un épithélium de revête."'<?nt
C'jlindrique unistratifié qui se prolonge vers la profondeur par un
système glandulaire ramifié. Ces glandes sont bordées également par
un épithélium cylindrique unistratifié dont l'aspect. lOClrpholo;tique
varie considérablement suivant l'activité hOLronale. Elles sont
entourées d'un stroma ~ène.
Trois types d'activités glandulaires prbcipales se rencontrent:
* L'activité proliférative qui correspond à une stL~ation
oestrcqénique telle qu'elle se rencontre nonnalement au
cou-~ de la première lOClitié du cycle ~~truel,
* La stimtùation sécréteire telle qu'elle se rencontre au
cours de la seconde moitié du cycle rne.nstruel ou cours de
la grossesse,
* L'absence d'activité horrnonale qui se caractérise pax un
aspect atrophique du système glandulaire.
Les glandes prolifératives sont régulières, de calibre mcx:l',ré,
et bordées par un épithélium cylinctriq"e riche en mitoses; les
glandes sécrétoires rnontre:1t des éléments voh ... "l'ineux, au cytOpl21sme
abondal1.t montrant des signes d'activité sécrétoire (glYCC9ène); les
noyaux sont arrondis et situés au centre de la cellule.
Ces aspects morpholcgiques pe1.Nent être m:difiés au cours des
états patnolcgiques. Entourant les glandes, il existe un stroma qui
lui aussi, subit des mcx:lifications structurales en fonction de la
stimulation hormonale.
I.e stroma est constitué, au cours de la phase oestrcgénique, par
des cellules évcquant d' abo!Ù la structu..-re du fibroblaste; élles vont
ensuite s'arrondir et dar'.s un ligJide
inter-cellulaire oed~~teux; ces cellules présentent égalerrent des
mitoses au cours de la phase sécrétoire, le stroma nettement
oed~~tet:X, exhibe des cellules a=ondies qui vont se charger de
glycogène (réaction déciduiforme).
I.e système artériel de l'endomètre prolifère au cours du cycle
et atteint un haut degré de développement en
(a..vtères spiralées).
de cycle menstruel
26
FftagmenU d' EndomU'te pftaevé~ li de;, <>:tadei" (lLvefl!.> du. c.lJde meM:OLu.e.I
c{ gau.che.
au c.ewce
li cl/tOite
<>tade de p.'toüf,éJLation
débu,t du. u:ade de MCJtéûon
MVI du "tade de û cM.ûo VI
SOMc.e LEESON
LEESGN T"S!]131J IC.R)
27
28
Dl'lJX:IrnE PARITE MATERIEL El' MlfiHODE D'ElUDE
29
AI - La population étudiée
Notre étude p::>rte sur la période allant du 25 Avril 1977 au 31
r::écembre 1987. Nous avons donc obtenu 1844 frottis cervico vaginaux
en 11 ans, mais il faut noter que certaines patientes ont été suivies
régulièrement et ont subi plusieurs contrôles.
Les prélèvements ont été effectués
gynécologues mais également par les médecins
chiru:rgiens.
en TI'ajorité par des
généralistes et des
Ils proviennent surtout du service de gynécolcgie mais
d'autres services du CHU de Treichville. Un certain nombre est
adressé par les médecins des formations sanitaires et du privé.
Il s'agit surtout d' exa:rrens orientés par une symptomatologie
gynécolcgique et plus rarement d'examens systérratiques.
L'âge des patientes s'échelonne de 15 à 84 ans.
30
l - LA TECHNIQUE ru FROlTIS CERV!CD VAGrnAL
1/ Les conditions de.prélèvement
La si.,:,.,licité des conditions de prélèvement du frottis cervico vaginal est un élènent très favorable à sa diffusion. Il peut être pratiq~é par tout médecin, généraliste ou spécialiste, ~l que soit son merle d'exercice, en cabinet, en milieu hospitalier dans un ce."1tre dt examen de santé.
Il suffit de disposer matériel de prélèvement préparations microscopiques, cliniques, boîte d'envoi.
d'une table d'examen gynécologique ec de spatules d' Ayre, la'1les de verre pour
fixateur, fiche de renseigner.ents
La technique de prélèvement est simple, pour la patienCe. Elle impose cependant le nombre d'impératifs:
- les impératifs liés à la patier,te, - les impératifs liés au médecin,
Les ~ratifs ~~~<3s à la patiente
rapide, non douloureuse res]:€Ct d'un cen:.ai.'1
Ils font l'objet de recornra.'1datiolkS du mè~leoin à la patiente, mais ne peuvent pas toujours être parfaitement suivis. =1s tendent à éviter les c~rconst.ances défavorables à l' obte.r,tion d'un bon natéde: cellulaire périodes mens::ruelles. rapport sex'Jel de ll10ins de quarante huit heures, thérapeutique locale ou toilette vaginale récentes.
'31
Les impératifs liés au médecin
Ils sont plus aisés à satisfaire et concHtior.nent directement la
qualité et la représentativité du ITatériel ~ exauiner.
frottis doit être pratiqué le début de l'examen
gynécologique, avant toute manoeuvre intra vaginale et en partictl,~ier
avant le toucher manuel.
Le frottis est réalisé sous contrôle de la vue, sur un col bien
exposé par un spéculum non lubrifié ou tout au plus humecté.
2/ Le mode de pré!lèvement
IB prélèvement est réalisé à trois niveaux différents, garantissant
un échantillonnage représentatif de la pathologie cervicale Cl:
vagir~le haute :
- dans le cul-de-sac vaginal lX'stérieur, réservoir théorique où
se collecteent les cellules venues du col et de la cavité
utérine, avec l'extrémité arrondie de la spatule d'Ayre,
- sur l'exocol, en partiCUlier sur la région péri-orificielle,
l' extrémité fourchue de la spatule d' Ayre effectUant un grat::age
circulaire de la surface du col,
- dans le canal endo-cervical, â l'aide d'un petit tampon de
coton monté, introduit dans le col et sorti lentement en
écouvillonnant.
i:
I~
n 1
1
j s
2
MATERIEL NECESSAIRE AU FAELEVEMENT D'UN FROTTIS VAGI~,A,L HORMONAL
1. Speculum. - 2. Palette de Ayre. ~ 3. Crayon diamant, . 4. Pipette a aspiration. S. lame de verte.
32
3/ L'étalement
Il doit être rapidement effectué de façon à éviter la dessication.
Chaque étalement est étalé sur une lame dégraissée dont l'une des
extrémités est gravée du code qui perr.,ettra de =maître l'origine
des différents frottis. Ce matériel peut être étalé sur une seule et
!:lême lw,e selon la techrlique -ditE. V. C.E. cette dernière méthode à
l'avantage majeur d'autoriser une étude comparative très précise des
échantillons cellulaires, avec une excellente fiabilité.
4/ Fixation
Elle doit se faire immédiate après l'étalement. Le lTélange ,x>ur
mcitié d'alcool et d' ét.'rJer est pratiquement ë'.bandonné au profit d~~
aérosols cytolo:]iques ou de la laque l'à cheve\JxH vE"","1due da!ls _~(~S
parfumeries. La Fixation par un produit aérosol facilite l'envoi des
lames au laboratoire par l'usage d 'tL'1e simple pcchette en plas:: 'q'.1C
ou en carton rigide.
5/ La fiche de renseigements
Il est indispensable d'adresser la lame fixée au cytologiste en lui
joignant une fiche de renseignements c:mcernant la patiente.
La fiche de renseignements que nous présentons ici est le mo:lèl.e
utilisé dans le laboratoire d'anatomie pathologique du CHU de
Treichville.
Nous avons constaté que la plupart de ces fiches n'étaient
correctement remplies et étaient pauvres en renseignements.
'3L
Nom et Prénoms Sexe Date N°
Nombre
Age D.R. d'enfants Trai terrent Hormonal
-
Prèlèverrent : Mé:lecin
. -_ . . -
Diagnostic clinique : IN.
ENIDC
EXCC.
Résultat H. VAG.
B. IXG.
CANDIDl\
TRIOL
HISTIO.
HEMATIE
MUOJS
I. M.
Classe l I. P.
II I. E.
III
IV
V
6/
a - Coloration HARRIS-SHORR
Alcool 70'
Alcool 50'
Eau dist.
Hérnatoxyline de Harris
Eau dist.
Alcool ammoniacal
Eau distillée
Alcool 70'
Shorr
Alcool 95'
Alcool 95'
Alcool 100'
Toluène
Baume
Noyau
Cytoplasme éosinophile
Cytoplasme cyanophile
30"
30"
3D"
l - 3'
laver
bleuissement
laver
3D"
30"
l _ ::)'
laver
laver
30"
bleu-foncé ou ~on-foncé
orange
ble'~-vert
35
36
bl Coloration de PAPANTCOLAOO
Alcool 80· 30" plonger 10 fois
Alcoo170' 30 11 " Alcool 50' 30" "
Eau dist. 30" "
Hérnatoxyline de p..arris 3 - 6'
Eau dist. laver
HCL à 0,25% plonger
Eau courante 6'
Eau distillée 3011 plonger 10 fois
Alcool 50' 30" " Alcool 70' 30" "
Alcool 80' 30" " Alcool 95' 30" " Orange "GfI 90"
Alcool 95' laver
Alcool 95' laver
Mèlar'.ge JXllychro~ 90 11
Alcool 95' laver
Alcool 95' laver
Alcool abs. 30" plonger 10 fois
Alcool abs. 30" plonger 10 fois
Toluène 3' plonger 10 fois
Baume
37 RESULTAT DE PAPANICOLAOO
Noyau
Cytoplasme éosinophile
Cytoplasme cyanophile
Globule rouge
brun-noir, gris-bleu
rose, rouge-clair
bleu-clair, vert-clair, vert-fon,::é
rouge
Globule blanc
B3.ctérie
7 - Etude des lames
bleu pâle avec un noyau bleu-foncé
bleu-gris
Pour l'étude des lames, un cytologiste compétent est indispensable.
Les lames doivent être parcourues entièrerrent au faible grossissement
(lOxlO) et toute zone anormale doit être aussitôt vérifiée au
grossissement fort (40x40).
8 - .Li3 :mcx:'l§l de répol;se ~log':'sue
Deux attitudas extrêmes peuvent être schématisées:
- la référence à la classification de PAP,\NlCOLAOU,
la référence aux recor:m::mdations de l'organisation MondialE' de
la Santé et de l'Académie Internationale de Cytologie.
al La classification de PAPANICOLAOU
Cette classification permet au cytologiste de présenter sous ~~e
forme chiffrée son interprétation des frottis.
Classe l
Classe II
Classe III
Classe rv
Classe v
pas d'altération cellulaire. Frottis négatif.
altérations cellulaires sars caractère suspect,
dysplasie bénigne. Frottis négatif.
présence de cellules présentant des altérat:ons
suspectes sans qu'on puisse affirmer la malignit.é.
Frottis suspect engageant à un contrôle ultérieur.
Dysplasie sévère.
présence de cellules
nombreuses .
indispensable.
Frottis
turr,orales malignes peu
positif. Biopsie
présence de nombreuses cellules tumorales
malignes. Frottis positif. Biopsie indispensable.
38
bl Le mode de réponse conclusif
la réduction de la réponse à une sirrple évaluation d1iffrée se révèle
insuffisante, d'autant que les pro:;rrès réalisés en cytolcgie
autorisent un diagnostic précis des lésions cervicales. En outre, la
fréquence excessive des réponses de classe III a jeté le discrédit
sur la méthode cytolcgique. -Ces constatations ont conduit les
cytolcgistes à préconiser l'usage d'un mode de réponse en clair.
L'organisation Mondiale de la Santé recommande une réporlS€' conclusive
utilisant une terminolcgie qui rende compte allSsi fidèlement que
possible de la nature histolcgique de la lésion présumée (cerJite à
Trid1amonas, condylomatose, carcL~ome intra-épit~élial ... ). Cette
conclusion peut être assortie d'une recornrrandation. suggérant le
neilleur moyen de confirrration du diagnostic (renouvellement de
frottis après traitement, biopsie ... ).
PUisque nous sommes remontés sur ll~s dans notre étude la
classification de Papanicolaou est celle que nous avons utilisée.
9 - Les limites du frottis cervico-vaginal
Le frottis cervico-vaginal est un examen fiable à condition d'en
respecter scrupulellSement la technique. Pour éviter tout retard clans
le diagnostic d'un cancer, le compte rendu d'un frottis sans cellules
endocervicales doit clairement L~iter à répéter la biopsie (12).
Le frottis cervico-vaginal n'est pas approprié pour le diagnostic de
l'infection à Chla~ydia Trachomatis (21).
Dars notre étude nous avons rencontré deux faux négatifs et pas de
faux j;X)Sitifs. Ces c.~iffres auraient pu être élévés si tcutes
nos patientes avaient l'objet d'un contrôle histolcgique.
39
TROISIEME PARITE
I-~
II - CXM1ENI'AIRES
40
A - EPIDEMIOLCGIE
1) Fréquences des frottis par rapport aux analyses
Tableau l
1 NOMBRE JE % Ai-llfUEL DE FFDITIS
1 ANNEES ANALYSES FRGITIS / ANALYSES
1
1
1 1977 2 513 8 0,32 1
1
1 1978 2 752 46 1,67 1
1
1 1979 2 675 84 3,14 1
1
1 1980 3 412 92 2,7
,-----, 1 1
1 1981 1 3 514 129 3,67 1
1 1982 4 074 185 4[54
1983 1 4 590 293 6,4 !_--- --1
1984 1 3 212 287 8,93 1
1 1985 1 3 699 277 7,5
1986 4 402 212 4 , 81
1987 4 071 231 5,67
IT 0 TA 38 914 1 844 4,74 1
o:::>.VJMENTAIRE
De 1977 à 1987, le norrbre des analyses effectuées au Laboratoire d'Anatomie Pat~ologique du CHU de treichville s'élève à 38 914 dont 1844 frottis cervico-vaginaux (4,74%).
41
:2) REPARl'ITICN DES FflDITIS EN IroVENllNCE DES DIFFERENl'S SER\1ICES
Tableau :2
SERVICE NCMBRE ro:JRCENTAGE
1 GYNECOLCGIE 1 1 CHU Treichville 1214 1 65,94% 1
1 1 .1 1 i 1 1 CLINICJJES PRIVEES 511 27 J 76-% 1
1 ,
: AUTRES SERVICES 1 CHU Treichville 78 4 / 24%
1
1
1 AumES CENTRES
1 D'ABIWAN 38 2,06% 1
1 TOTAL 1 841 100
NON PRECISE 3
Après observation du tableau n02, on rernargù.e gele la rrajoritè des prélèvements provi~1t du service de gynécologie de Treichville qui vient en tête avec 65,94%, suivi par les cliniques privées avec 27,76%.
3)
1.2
REPARlTI'.IΠDES FKIlTIS SELON L'lIGE DE lA PA'l'II'NI'E
Tableau 3
INombre dei Age frottis %
15 à 24 102 7,31%
25 à 34 413 29,60%
35 à 44 478 34,26%
45 à 54 286 20,50%
55 à 64 87 6,23%
65 à 74 25 l,S %
75 à 84 4 0,29%
'IUf'AL 1 395 100
NON PRECISE 449
CCI~llENTAIRE
On constate que l'âge des patientes effectuant le plus de frottis se sitt:.e entre 25 et 55 ans avec 1.ill pic maximal entre 35 - 44 ans pour' 478 frottis soit 34,26%
Tableau 4
NOMBRE R:lURCENTAGE
Akans 585 54/5ï%:
Voltaïques 266 24,81%
Krou 119 Il,10% i 1
r:an 102 9,51% 1
1 """" .. --
1 TOTAL 1072 100 % 1
1
Les ivoiriennes représentent 1072 cas dans notre serie soit un
pourcentage de fréquentation de 58,13%.
Dans notre serie le g=upe Al<AN vient en tête avec 54,57%, suivi
par les VOLTj\IQUES avec 24,81% et les groupos K-rou et r:an avec
respectivement 11,10% et 9,51%.
44
B - EIUDE C'/'IDItX;IÇPE
1) REPARlTITON' DES rnorr:rs SELON IA Cl'.ASSIFICATION' DE PlIPANIOJI.I\a1
Tableau 5
1 1 CIASSES i 1 II III 1 Dl V TOI'AL
1 i 1
1 • 1 1
Na1BRE 1 437 1296 1 96 1 7 8 1 844 1 1 1 ~-~-
1 • 1 i i 1
% 123,701 70,281 5,211 0,38 0,431 100 1 1 1 i
~ .. ~ .. _ ...
1 1 1
93,98% 1 1 °1 81% 1
Les résultats ont été exprimés selon la classification de Papanicolaou. Selon le Tableau n' 5 nous enregistrons :
- 93,98% de frottis benins (Groupes 1 et II) - 5,21% de frottis suspects (Groupe III) - 0,81% de cancers (Groupes Dl et V)
a) Grouoes 1 et II
On re.'Tarque que ce groupe a Ul1 nombre élévé: 1733 cas soit 93,98%. Dans ce groupe la classe II prédomine nettement avec 1296 cas et un pic de fréquence à 70,28%.
AGE DES G/<OUPES 1 er II
Tableau 6
1 15 à 24 25 à 34 1 34 à 44 1 45 à 54 55 à 64 1 65 à 74 75 à 84 classes 1 1 i i i i
1
1 71 301 348 1 199 1
60 ! 12 : 3 ;
(5,08%) 1 (21,57%) (24,94%) i (14,26%) 1 (4,30%) (0,86%) 1 (0, 21%) 1
____ +-____ ~-----~------+-----~-----~-------+_-----I i 1
II 30 (2,15%)
91 (6,52%)
113 (8,10%)
66 1 16 8 1 1
(4,73%)1 (1,24%) (0,57%) (0,07%)'
Le tableau n'6 indique que la classeII se retrOl"ve à tout âge llBis Ë,a fréquence est plus élevée entre 25-55 ans avec un pic de fréquence entre 35-44 ans.
b) Groupe III
le tableau n' 5 montre gue 96 frottis soit 5,21%, sur un total de 1844 cas, ont été rép::>ndus dysplasiques OU suspects de Il'alignité. la classe III est une classe d'attente qui ~eJ;<i à dispara~...,~ effet, de plus en plus, dans le cas de SU5pl.cl.on, les pathoÏ'CX)"l.ste'c ne classent pas le frottis et demandent une biopsie. Puisque nous sommes remontés sur 11 ans dans notre étude, nous en avons rencontrés. Nous avons donc classé les frottis de type dysplasigue, suspects de malignité et les non classés dans le même groupe. Mais l'attitude du clinicien devant ces lésions doit être identique car elles ont cytolCX)"iquement beaucoup de p::>ints communs et leur diagnostic différentiel exige un ~~ histolCX)"ique.
AGE !:lES PATIENI'ES ru GRCUPE III
Tableau 7
1.5
Age 15 à 24 25 à 34 34 à 44 45 à 54 55 à 64 65 à 74 75 à 84
Nombre 1 20 15 19 7 4 0
% °1°7% 1,43% 1,07% 1,36% 0,50% 0,28% 0
1 ... _____________ M •
Pour 30 cas l'âge n'a pas été précisé.
frottis ont été classés suspects de Il'ali~ité, l' a été f' '-t.ué
entre 25 et 55 aIlS.
Comme la classe II, la fréquence des frottis classe III est élévée
chez la femme en actvité génitale.
EVOIllI'rON ru GROUPE III
1) Les contrôles histolCX)"iques ont été obtenus dans 15 cas sur
les 96 et ont donné les résultats suivants :
- dysplasie l cas
- cervicite 11 cas
- cancers 3 cas
Sur ces 15 cas, 5 ont fait l'objet d'un frottis cervico-vaginal
ultérieur de surveillance, sur lesquels 2 cas on été conflnnés comm"
lésions dysplasiqJes.
2)
3)
1 p.ge 1
Pour 7 cas, il a été pratiqué un frottis cervico vaginal de
contrôle qu'on peut qualifier d'insuffisant puisque non suivis
par un examen histologique.
Enfin p:lUr 74 cas, aucun contrôle n'a été obtenu.
3) 9roupe TV et V
Nous avons obtenu 15 cance...rs soit 0,81%.
Ces cancers ont été dépistés d'eml::::ltSe, par œ-'l ,seul €Xs::UT'IE!l C'jtolCXJicr-1e.
l\GE DES GROOPES TV Er V
Tableau 8
1 1 15 à 24 25 à 34 34 à 44 1 45 à 54 1 55 à 64 65 à 74 75 à 84
1 Classes 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1
1 1 ··--1 1 1
TV 0 0 2 1 1 1 3 1 0 0 (0,41%) 1 (0,07%) 1 (0,21%) 1
1 ... 1 1
1 1 1 V ° 1 1 1 1 1 1 1 1 ° (0,07%) (0,07%) 1 (0,07%) 1 (0,07%) 1 (0,07%)
1 ~_.
Pour 4 cas l'âge n'a pas été précisé.
Le tableau n'8 nous montre que les groupes TV et V ne sont p2.5
retrouvés chez les patientes de moins de 25 ans et de plus de 75 ans.
Evolution des groupes TV et V
- sur les 15 cas, 3 patientes ont fait l'objet de biopsies qui ont
donné les résultats suivants : - 2 cervicites + métaplasie
- 1 épithéliorra L~-situ dans la zone
de jonction
Cela nous donne donc 2 faux-positifs.
- les 13 autres patientes ont été perdues de vue.
i
1.7
2) REP~ON DES CLASSES DE PAPANICDIACV SEILN L'Ell1NIE
9
ETHNIE 1 ./\KAN VOIJIAIQIJE 1 KRCO UZ\N
ClASSE 1 1 1
l 108 42 1 20 14 ~ ....
II 436 204 97 66
III '36 1"6 5 4
" 1 l
V 1 3 :2 1
Le tableau n'9 montre UTl nombre élévé de classes II chez les
différentes ethnies :
./\KAN 436 cas
VOIlI'AIQI:JES 204 cas
KRCO 97 cas
DA.l>I 66 cas
On remarque une nette prédominance de toutes les classes chez les Aka.'1S"
i.e 3) REPARlTl'ICN DES CUISSES DE PAPANI<XlIACU SEI:J:N LES NATICWILl:TES
Tableau 10
1 Nationalité 1 1 AFRICAINE EOROPEENNE ARABE et 1 ,Classe ASIATIQUE , 1
, 1 1 1 l 190 205 8 1 ,
1 , II 869 240 19 1 1 (69,92%) (51,83%) (70,37%) 1
1 III 67 18 0 1 1 1 1 IV 6 0 0 , 1 1 1 V 7 0 0 1 , 1 1 1 1 TOI'AL l 098 461 27 , ,
ID" PRECISE
2:'5
m'1MENTAIRE
Nous avons enregistré - 1139 Africaines (69,92%)
- 463 El4'CJpée:mes
27 Autres loraœs, Asiatiques ... )
(la nationalité n'ayant p3s été précisée pour 215 cas)
On ccnstate la classe II prédomine q-lelqJ.e soit la nationalité
- chez les Africaines cette classe représenta 76,29% de
l'ensemble des classes.
- d,el. les Européennes 51,83%.
- chez les autres 70,37%.
Les classes IV et V sont retrouvées chez les Africaines alors
qu'on ne les retrolNe p3.5 chez les Européenr.es de notre serie.
HyPef'Piasie li cellvles de réSeNO el mé!aolll!iie mmalure
Fig, 1
APPAREIL GÈNlT AL FÉMININ
J.
;~ ,
, , 1 lO~ de
W~i)~~!~Q!,_~
~. . . -.'
Schdma 5ur la morph09éncsa de l'epHheriom" du ccl C~ !'uterus.
SOURCE MASAYOSHI TAKAHASHI, M.O. 50
Cellures endoœn.'iéales t1-én conservées el dt7gênér~s
Cellules 00 tést"!>'e el ce!\:,Jles m(.laplas!Qu1)s ommah/es
Colh,ûes 'l'l$13ÇÜI&!Q\JêS
matures
C<!tlule$ dysplaslqu('S Super/'CÎel!.)$
iOletmO;:: <I<'C$
p;;ltabasalo,;
CelhJles d'épilf1(jIÎ>::JlTa if! 'Jitu, ind\fférenci(;ts el <fitlé~"H1("éCS
-~
. ' .
.. • •
Ag. Z Modiiic:atlona cellulaires dues. • j'Inrramma!lon des cellules parahaures, L'~bMlrpli()n cl..: .nombn:uJ; lt:1J~'()Çyt<!s. le ..:rI!Ui;;Ç.
m ... ·ol Ùl.! v;,j~·u .. ~k· ... (j;,m .. k' l.")o'[L)jll.l:'llié v{ la rJ<u.1/(m L"usillophd.: j lOI
(,:oluraliuo lPSl!u(k~H)inl!philic) l'>Ufll 1.1 t-<.ll1~qu>:nt:l· dl.! lïana1ll1l1<1!illtl.
Fig. J. ASp4N:t gtntral d'une dysptatle kéf8t1rdsDnte, La prépondc. rance dc~ cc!!ulc~ supcrfrcicllc:oi rJyscaryo!c,~ CI ûe:. cellule:'> $upcrfidc!!c .. éosinophile, :.ur un rmt!j~ cCr'o'icat est une caraClériSiiquc spécirlque de hl dY~flla:\ic kêfa!imsaotc. RcmiJrqucl. le (ilOd pmptc.
SOURCE HASAYOSHI TAKAHASHI, M.D.
•
Ag. 3 ModiUeations callulaires dIJe$ à l'inflammation d, cellules patabasales:. • L'inlihrulion ifllr .. çdJuJuin.: dt'\ k.UCll .... )'I..:~ J'hYf.'l"flwptlH..' n;,/!:I':ain: !t,!!!-I:r\,: ~()nt ~·Î~jbk,\.
Fig. 5 Image j plus tort groulssemenl des cellulES dyscaf)'otes luperfldelles provenant d'une dysplasie kéraUnfunte. LJ:s cellules pycnotiquel'i .H'c;;: tl.:\ nUyau, ovale:'> COmme dc~ ~nul1ek:l(ç\ d'encre de Chine ou en fuseau rrovicnncm de la çouçf!c surcmeîclk en as!>(x:Îa,if}1l 3',,\X une kératoQ;, QucJ4UC's cclluJ~\ dy\.Çarytllc,~ pnrab~ale!' ;)."c(' d)'s1:éral!!!'.C .. ,(jll( rr~~nle_~
50
....... , •• 1.. '-'0-1'.1
'a:~ : ~ .. - ... ' ft _. -.. ~.--
FIg. ,6 CarcinQme épidOlmoïdo lnvasi! du col utérin. &. Can.:innmc iO\'0I:.11":J un :\.laJc pr~"'\)rÇe. L .... c)'luiut;:io.: è:.l ç.ar:J~·téri:.4,.:":' p~r t,k:. ~-.:Hulc~ c~nÇt~n':IJ'>C" ~riu!.:rm(!Îtk.~ hicn t.:1,)n~çrv':<.:'\ UI.: fon!lc vJri;Jhk:
PÜlYUlürphb!llc tic:. Cl.'lllll,:!I ~'( ratypic ~\ml pju~ tll;.H4uÇ:, qu ... u:'l!i:o. b t!y,~pl:J,h: i.:':r .. nÎru\,IflIi!. Notez \.I1ll.' rI\:Jlignit0 app:.m:nlè l.h.':. !;Oy;jlJ~ ... 1 ... Ji;.,; lUI1HW .. di,: .. n\::.1 pa). ~vit.knc.:.
Il. C:m'ioumc inv:J .... if il un :>Iaù" ;!v .... n,,·~. Le.,. c~r:J..:IC:fl':-. uc [." cyl~)hôg.h.: Mlot : (1 J cAftJtia!;1~1\ tl'inllumbrJbks "dlul.;", c:Jnçén,uM:~ ,,!jU~ fmlllC li..: tc,;' h;ul':c:~ cl. lill pl:u.::mb. ilJ UII pül)'!1ll'lrphh.111C ..:dlubir .... ":1 IlUl;h,::!lr\! iBlport:.ml >.!\ ni 1:.. pfl:~IlCC' û'unl..' .. JÎôI!l~w lumorah: " uu .... .l'ul; ;.rr'cr .... ·j m:.ilÎn ..
10" i-===\
Fig_ 7
f. ei·
EpitMlioma in situ de type indiHefencié. LI:~
nu)'<.Iux '>!ml ronds ilU olo':Jlc!i I.:l hype:fchrom:JI'4u,,:~ <.1'0'':1.: uil a!'.pccl ticJl~ Jc:.. granu!allon,. lh.: chrlllll:Jlmc lx cYlopl;.!\l)\\.' CM p.:u ;.Jt;.;mdanl C! !'lIhk:m..:nt ù':lllI1il": K:!.!lIlarquct un :J!'.pcl1 J\: lile indic!1l1!.! Aucun..: Ji.Jihi::...: [uIPur:J!...: n'c~1
lo'Î~iblc
• .. ..... " , -
10" -, , ;..-;
Fig. 8 Cellules de c31cmome ep(dermOl'dfJ l'Ion ki;ratil'lisMI ilvec blnucléalion. I..>è ... .:\:Ilulc!\ h:ikn"':nl gr:JliuC"\ :''0'\:\.: J~~ dmulIatlllC\
gm;,;)ii::fI.:mcm I:tf:Jnlih,:uM:" pHwi..:n(k·nI (.]'un I.: .. rcinllllll.' irl'i:.L~ir.
Fig. 9 Formation on perle maligne provt"l'Iil1l'1t d\m cilIfcln( épidetmo'u:Ht dJihHencie, Hcm.Jr41Jc)'. un\: J'nrmaliuli ..:ar.J.o..:iCrL .. l!'1U;'· mluh! J..:;, !hl)'.tU'i py..:npt~u"s 11l:Jh(h. Lo,.:), m'Y:JU,'( Ù~ll\.l.''' a,!!,!!lu! :\.ô.mt :JU l'cm/\: Jc tJ p.:fl ....
MASAYOSHI TAKAWA~WT
.",
C 0 MME N TAI R ES
1) Concernant la f~ence
De 1977 à 1987, il a été examiné 1844 frottis cervico-vaginaux
soit 4,74% sur un total de 38914 exa.'lleI1S.
Ce taux apparaît faible et s'explique par le fait '{Ua la
pratique du frottis cervico-vaginal n'est pas courante en Cête
d'Ivoire. L:I faible sensibilisation des populations à l'intérêt da
cet examen est également une autre raison. Mais il ne faut pas
oublier que le laboratoire n'est pas seulement spécialisé que dans
les frottis cervico-vaginaux, et il existe en plus un laboratoire de
cytologie au Ql(J de Cocody.
L:I ll'3jorité des prélèverrents ayant été e!fectués par 185
médecins du C.:!.U de Treic.'"iVille qui ont reç-J en tout 1214 patiert:.es.
Il apparait donc nécessaire de marer ur~ politique de
sensibilisation à deux niveaux :
- au niveau des médecins afin de les info= de
l'existence et de l'orientation du laboratoire
d'Anatomie Pathologique; et de les anener à faire de
plus en plus les frottis cervico-vaginaux,
- au niveau des fernrres q.li doivent être éduquées lors
des consultations de médecine générale.
.. . ,"
:3) Concernant l' âge
4)
L'âge des femmes s'est échelonné entre 17 et 84 ans. Pour la
majorité des femmes (1279 cas soit 84,36%), l'âge s'est situé entre
25 et 55 ans avec un Jœ\X:imum de fréquence entre 35 - 44 ans. Ce sont
pour la plupart des fe.'11!œS jeunes qui se soucient de leur santé et
donc elles se présentent, le plus, dès le ooirdre signe d'alerte, à
la o:msultation. Les mé::lecins leur font alors effectuer ur. !rottis
cervico--vaginal soit pour un diagnostic, soit pour un suivi. !JIl
=ntrôle.
Peu de frottis se font après la ménopause parce que les femrœs
âgées ne =nsul tent pas.
H'GBlA (19), dans une étude faite au laboratoire de cytolcgie de
CCCt::7:jy, a lOC)ntré que le Jœ\X:imum de frottis se fait e.'1tre 25 et 50 ap.s
avec un pic entre 30 et 40 ans soit 2124 cas (35,62%) sur un total de
5963 sur une période de 7 ans.
Nos résultats se rapprochent de cette série.
Pour IDRVAN et VERDIER (39), le pic ll'axim9.l a été obtenu entre
20 - 30 ans soit 874 cas.
Concernant les ethnies, sur un total de 1072 Ivoiriennes
enregistrées, le groupe A.XAN a eu le pourcentage de fréquentation le
plus élévé : 54,57%. Il est suivi par les Voltaïques avec 24,81% et
les groupes KRCU et J:llIN avec; resr:ect;iveJ!'el1t : 11,10% et 9,51%.
Cela pourrait s'expliquer par le fait que les AKlIN, plus proches
des centres de santé et plus sensibilisées au problèIœ du dépistage
précoce =nsulteraient volontiers. Mais il faut préciser que le œu
se trouve dans la zone Akan.
Chez les autres, les musUl!:lal1€!S surtout, p::<h'T;üent intervenir des
considérations réligieuses, la pudeur, l'éloigne!œlit des fornations
sanitaires, le manque d'infornation, p::m- expliquer le faible
pourcentage de fréquentation.
5) eoncernant les classes de PAPANICXllACU
al 93.98% ont présenté des aspects bénins avec une nette prédominance
de la Classe II constituée surtout par des infla1l1n'ations et des
réparations malpighiennes. En effet la Classe II regroupe des atypies
oellulaires p:llymoqiles retrouvées dans cies contextes distincts :
«mitatif», à rattacher à l'existence de prccBSSLlS
infla'tIIMtoires locaux, bactériens (infections microbiennes)
ou parasitaires (infestations par le trichCJlOClnas vagil-.alis);
«ré<;énératif» , lié à un re.mni.Jœnt cicatriciel par
métaplasie nalpighienne:
-<involutif» , secordaire à un déficit hormonal
(post-ménopausique, par exemple) .
Afin d'en confirmer la nornalisation, certains de oes tableac:x
p.=uvent lOCltiver un contrôle ultérieur, pratiqué soit après
désinfection gynécologique,
oestrogénique favorisant la maturation (4).
Oms notre série, les aspects bénins ont conce:rné surtoot les
fenures avant 55 ans avec une plus gran::le fré;Juenoe entre 35 et 44 ans.
Cette notion est retrouvée dans les autres travaux plbliés (46) (39)
(19) et oonfirme le principe du dépistage systél11à.tique chez la feJmle
en Fériode d'activité génitale 00 en âge de p=éation et qui
a:lrrespond sur le plan ~ysiologique à la période qui part des
rnénarches et prerrl fin avant la ménopause. Elle CCIIlp:lrte diffé--re.ntes
étapes: l'alternance des cycles rrenstruels, les rapports sexuels, la
a:lntraceptian, la grossesse," le post-partum. Pendant la période
d' activité génitale, la classe II est considé...>-ée COl:1ITe subnonrale car
tous ces facte= provoquent toujoors une inflammation si discrète
soit elle.
1er exemple :
Pendant cette période l'épithélium cylindrique périorificiel
subit de multiples atteintes (milieu vaginal, variations hormonales).
RapideIœl1t se déveloJ;4€ une réaction infla;unatoire qui peut aboutir
soit à un processus de génération de l'épithélium cylindrique, soit à
un proc:essus :métaplasiqJ.e (23).
2e exemple:
la zone de jonction cylindro-pavL."l1erlteuse est égale.'1JeJ1t à cette
période souvent fragilisée et susceptible d' infla:mmation. En effet à
la puberté la sécrétion de nouvelles honrones va avoir une actian sur
l'épithélium vaginal. Pendant l'adolescence, le mode de sexualité va
être à l'origine de :métaplasie atypique et on sait maintenant que le
risque du cancer du col est associé à des facteurs sexuels. la
grossesse quant à elle provoque un ~éncmàne d' éversion important
(23) •
Au total tous ces facteurs a:lntribuent à accroître la fré;Juence de la
classe II.
D'autres auteurs signalent la fréquence de ces aspects bénins
- Ce.'l1,'ülle (14) 97%
- Opperman (41) 97,16%
- Villedieu (51) 99,1%
- Olalrpeau (11) 97,32%
- Sa.rgaret et Col. (46) 97,39%
- Ehouman (17) 98%
- Gbla (19) 95,51%
- Notre série 93,98%
Nos chiffres se rapprochent de ceux des auteurs cités.
En rés\.nré, l'inflammation chronique étant reconnue par toutes les
études épidémiologiques CXll11!ne un des facteurs prédisp:>Sal1t au cancer
du =1 utérin; étant bien admis que ce cancer se développe plus
volontiers sur un col infecté chroniquerrent et rerr61lÎé, que sur un
=1 sain (1), le dépistage et le trait.elro.nt de ces états perroottent
sans aucun doute de réaliser une prévention. I.e frottis
cervi=-vaginal joue un rôle très positif en revélant ces infections.
Robert (44), Jahler (27), Malinas (32) pez1Selît que la véritable
prophylaxie du cancer du col est le traiteJ:'Er:t des lésions du col.
b) kn.:lr 5,21% des patientes les frottis ont été groupés en classe III.
La classe III constitue l'inévitable réalité d'une mé~~cde biologique
qui doit parfois faire face à des cas a:nbigi.is n'autorisant pas
d'emblée un diagnostic fornel : atypies cellulaires décelées rares,
contexte très fort.elro.nt inflammatoire irrposaru: un controle après un
traiterrent infectieux, problème de diagnostic différentiel entre
certaines dysplasies nalpighiennes sévères et les carcino!œs
épiderrnoïdes intra-épithéliaux(4).
54
Fréquences comparées des frottis classe III - Gbla (19) 3,07% - Sangaret (46) 0,85% - Beauvieux (19) 0,23% - Ehouman (17) 1,11% - Demaille (14) 2,25% - Notre série 5,21%
La fréquence des frottis classe III dans notre serle est plus élevée que celles des autres auteurs. Cela s'expliquerait par le fait que nous avons classé ensemble les cas suspects de malignité, toutes les dysplasies et les frottis non classés dans le même groupe.
Le contrôle histologique permet de mettre en évidence trois cas de cancers sur les 96 frottis classe III. Ce nœbre aurait pu être beaucoup plus élévé si les autres femmes de ce groupe III avaient fait l'objet d'un contrôle complet.
pour 10 cas, le traitement a donc été favorable puisqu'on a constaté une regression. Les frottis classe III ont concerné surtout les femrres avant 55 ans : en période d'activité génitale, èar 'c'est à cette période que les re.Yfl3I1iments du col sont nombreux, d'une part. En effet, à cette periode, le tissu cervical est dans un état sensible: ectropion de l'adolescence, de la grossesse, du post-partum et de la prise de la pillule oestro-progestative (7). D'autre part, dans l'histoire naturelle du cancer du col ultérin, il est admis actuellement que ce cancer ne se développe pas sur lme muqueuse cervicale saine, et qu'il est armcncé plusieurs a.'1l1ées à l'avance par des lésions intra-épithéliales. Cette constatation a abouti à l'élaboration d'un concept devenu traditio~~elt appelé à se modifier par la description des lésions concrflamamateuses du col (40) (24) •
Il est cx:mnunément admis que le cancer du col a une évolution
qui suit une chronologie assez stricte: Djsplasie-cancer in situ-
cancer invasif qui s'étagent largement dans le temps (49).
Des enquêtes !œI1ées au canada ont permis de rèsurrer cette évolution
suivant le schéma de WAIJrON (52):
Age lrOyen Age lrOyen du diagnostic Age IOClyen du diagnostic
d'apparition de cancer in situ clinique
des dysplasies avec micro-fcyer
d'invasion
t---------.-----.----~.- _.-.. _ .. --_ .. -24 ans 34 ans 43,7 ans 48,6 ans
Age J1Pyen
d'apparition du diagnostic
du cancer in situ d'un cancer occulte
du col utérin
D'après cette enquête, 5 à 6% des dysplasies évoluent chaqJe
année vers le cancer in situ, ce qui laisse une dizaine d'années ou
plus entre l'apparition d'une dysplasie et celle du cancer. Il ~~ble
qu'au total 30 il. 40% des dysplasies puissent régresser spontar~cent
ou à la suite des biop5ies celles-ci ont aussi un ,"sp<X.-t
t.'lérapeutiq-le qui s'ajoutent à leur intél èt diagnostique.
M. J. MILlOI' (38) donne le m::xlèle suivant réalisé par la &o;:,on
cancer de l'INSERM :
• ->Régression
spontanée
Etat négatif ---> Djsplasie --_ .
• ->cancer in situ ->cancer in-
( C l S ) vasif.
( K IV)
56
Au total toute classe III doit donc être, à priori, considérée comme une véritable alarme :imposant au minllnum, et selon les cas, biopsies d'emblée ou encore surveillance colpocytologique ultérieure très étroite. Une telle attitude semble essa~tielle à l'efficacité du dépistage qui ne pourrait pas aboutir valablement si l'on ne donnait aucune suite aux suspicions cytologiques.
L'état dysplasique du revêtement épithélial du col utérin étant un véritable état précancéreux, les personnes qui en sont atteintes doive.~t être traitées, suivies avec une périodicité fréquente, afin d'intervenir énergiquement au moindre doute d'évolution péjorative. Plus e.~core que pour les infeotions, le rôle préventif du dépistage est ici évident.
c) Dans notre série nous avons retrouvé tous les cancers du col de l'utérus chez les africaines, alors que chez les Européennes et les autres nous n'en avons trouvé aUCL:l1. Cela pourrait s'expligùer par deux hypothèses :
- le nombre d'Euro~~es de notre série ne serait pas assez suffisant fOur permettre de dépister des cas de cancers du col de l'utérus. Alors gù'on sait qùe dans les j:k\ys
développés le cancer du col existe et on a les fréqùeJ,ces sui.vantes données par ORCEL (42)
RFA 14,496
Aller:\agne
France Grande Bretagne Grèce Hongrie
18 1 6% 12,5%
9 / 2% 5,5%
11,8%
- la deuxième hypothèse serait la notion de sensibilisation au dépistage précoce des lésions chez les Européennes. Dans les pays développés où la sensibilisation des femmes à la pratique des exarnens cytologique de dépistage est effective, la fréquence du cancer du col a diminué. En effet M::II'IOr C. (40) rapporte quen Bavière (RFA) cette fréquence est passée de 0,5% à 0,08% en 1976. On retrot.'Ve également cette correlation entre dépistage et baisse de cancer chez MAC GREroR (33) qui rapporte U11e baisse de 50% en 10 ans à Abelxleen (Ecosse) et Dicki11sow L. (15) dans le Connecticut (USA).
Nous n'avons pas retrouvé de cancers du col avant 25 ar8 et après 75 ans. Nous rejoignons là, la notion générale qui situe le cancer du col de l'utérus entre la 5ème et la 6ème décade. Dans une étude faite par SOPENA - OONNET et DRIGUEZ (49). on retrouve en général une incidence maxima autour de la ménopause. Au Daneroark, le maximum atteint vers 40 - 45 ans est suivi d'une chute progressive. En Colombie où le risque est pa.."1:iculière:rrent fort, le taux maxhnum se vers 60 ans. En :France elle culmine autour de 53 ans. I.e contrôle histologique effectué chez:) patientes (les 12 autres ayant été perdues de vue) a mis en évidence 2 faux positifs. Cela ramène la fréquence de cancers découverts dans notre série à : 0,70%. Ces faux positifs ITûntrent les difficultés que l'on peut rencontrer dans la pratique des frottis cervico-vaginaux. D'où la nécessité d'effectuer cet exalnen selon de bonnes techniques de prélèver.e.'1t et. de fixation, ac:cortpagné de renseignen'.ents cliniques cœplets.
Les patientes perdues de vue et histolo:Jique constituent un problème s'expliquer
sans contrôle cytolcgique et irrp:>rtant. Ceci pcurrait
- soit par le refus de la patiente à se saunettre à \m nouvel examen pour différentes raisons : peur de la vérité, pessimisrre à l 'é~ de la thérapeuticpe 00
scepticisrre par ignorance du problème.
- soit par l'attitude négative de l'entourage de la patiente ou quelque fois du nroecin traitant dev5!1t la découvert d'une lésion suspecte. Ceci irrq:x::i"~ la nécessité d' é:luquer ::'e p..lblic et le corps nidkal
Le jXlUTCe:.tage de cancers·(groupe IV et V) qLli a été d6::c\Ne2c dans notre ~ie est de : 0,8H. Ces cas ont été décx:l<Nerts d'a,.blée au 1er :rcttis cervico-vaginal.
Fréquence des cancers (Classe rv et V) décc>uverts par l'exare.n cytolcgique selon différents auteurs
-'T---[ Nbre~de T Péiiode-I--A.TJTIlJPS 1 % 1 frottis 1 (an) 1 Lieu 1
______ --!-I_ J. ~ .... _ . ......l_._._._._1 1 ! 1 1 1
DEMAILLE (14) 1 0,75 1 5 631 1 7 1 Paris 1 _______ . ____ I~--~I----__+ 1
1 1 1 GAl.lIlEFROY 0,29 1 1 392 3 Lille 1
HERLImVIEZ (25) 0,29 21 000 9 Caen
GCMPEL (23) 1 2,20 115 604 8 Bruxelle 1 L __ ---L 1 '--' 1 1 1 1 1 1
EJo:l'RAD!'. (17) 1 0,85 1 25 000 1 1 USA (Texas) 1
.-l 1
1 1 1
1 1 1 1
~ (17) 1 6,6 1 22 788 1 1 Finlan:ie 1
1 1 1 L ______ 1
1 1 1 1 1 FAURE (18) 1 0,29 1 55 253 1 15 1 Besançon 1
1 1 ._1 1 1 1
0lABERJ' (10) 1 2,8 183 1 1/2 Grenoble 1 1 1 -""-_. -----1 1 1 1
BEI\UVIEUX (19) 1 0,48 27 778 1 5 &:lrùeaux 1
MENIS (1) 0,14 1 345 1 3 1 Lille L __ L
1 1 CAILlEI' (8) 0,30 11 859 1 5 1 Rennes
1 .. 1
.. ~ 5 ,,; " ~~ ;~~ ~:: ,-~,~,--
:~t: 1 1 1 1 fil Alm!C:mOZ P) 1 0,30 1 49 944 1 15 Tours 1 ,', ~~~...,-,
1 1 1 1 ".-
~~; 1 1 1 1 ,~ .' MERIAUX (35) 1 0,16 1 2 500 1 5 Bordeaux 1 . \; :"r ---1~_~ 1 ~-~ 1 <.,:, 'f' 1 1 1 1 ~~ LEGRAND (30) 1 0,33 1 14 999 1 9 strasbourg 1 ~.~, 1 L 1 1
1 1 1 1 -;: MICllOœr (37) 1 0,60 1 4 880 1 5 Paris 1
1 --..L. 1 .. ~,_~,_I 1 1 1 1
, Mi\NS'KAl'!1ER (17) 1 1,35 1 91 601 1 Autriche 1
1 1 1 ~ __ I 1 1 ,
SANGA&,"'T ( 46) 1 6 377 la Abidjan
EHCUI-lA.'l (17) 0,49 la 123 1 11 1 Abidjan 1 1 1 1
5 963 : i 1
GBIA (19) 1,42 7 Abidjan 1 1
; 1 1 1 1 Notre série 1 0,82 1 826 1 11 Abidjan
Il ressort de l'examen de ce tab} eau gLle le potL."'CeJ1ta.ge de
cancer 0,82% découvert dans notre serie est faible par rapp:)rt il
celui ol."'Servé dans certairs pays. Le ncmbre de c."ITlŒ!!:'S dépisb\s ll:<l:::
col en Côte d'Ivoire gLÜ est de 26,98% selon M'GEl>~l{OR (36). Plwc;ieur'S
hypothèses p::>rraient expliquer la sous-est:iJraticn de ce taux :
- souvent, les fert1r.1eS arrivent à un stade avancé, le Médecin da.'1S
ce cas fait une bicpsie sans exaJ1En cytol<X)'ique préalable.
- beaucoup de femmes présentant un frottis suspect ne sont plus
revues.
L'accent doit être mis sur la nécessité d'un dépistage précoce des
lésions. Ceci doit constituer une priorité au même titre que d'autres
maladies graves.
- OBJECTIFS lE lA 'IHESE
- su:x:ESTIoos
A-OBJECTIFS DE LA THESE -----------------------
Dans notre étude nous n'avons obtenu qJe 37 cytooiaCjnostics
horrronaux. Il parait évident que la priorité n'est a=rdée au
cytOOiagnostic horrronal qui n'est pas souvent détaillé.
Au terrre de notre étude, nous avons cbtenu 15 cas de cancers du
col soit 0,81%. Un contrôle histolo;!ique effectué par :2 patientes a
permis de mettre en évidence :2 faux p:>sitifs; ce qui ra'llène le
rendement global du dépistage tU7.0ral à 0,70%.
Ce dépistage a permis éqalement de reconraître les Jésions
dysplasiques (5,21%) qui ne sont pas to-.;tes des états précancéreux,
lMis qui ne doivent pas être négligées car il est retenu que le
cancer n'apparaît janais sur un corps sain.
les contrôles hîstolo;!iques effectués p:;ur 15 patientes ont montré
l'existence de 3 =i.naroc;s.
62
III - Conformément aux résultats obtenus quels sont les désavantages et les ava."1tages
1/ Césavantages
La Nos chiffres (0,70%) apparaissent faibles comparés à la fréquence du cancer du col en côte d'Ivoire. Ils montrent que le frottis cervic:o-vaginal de dépistage est encore à ses débuts en Côte d'Ivoire où il ne constitue pas pour l'instant une priorité.
Lb La plUpart des cancers sont découverts à montre qu'il reste encore·· beaucoup à dépistage précoce une préoccupation.
un stade tardif, ce qui faire pour faire du
1.c La majorité des femmes ont été perdues de vue et donc n'ont pas fait l'objet de contrôle.
Ce fait ne permet donc pas de faire une correlation entre anatomie pathologique et cytologie.
2/ Avantages
Nos résultats pourraient être améliorés en deployant un plus grand effort de dépistage par la méthode cytologique. Cette teChnique a des avantages certains comme l'ont dé."\Ontré de nombreuses études. Avec le frottis œ:::vico-vaginalnous disposons d'une technique simple, i.'1dolore et fiable à condition que l'on en respecte scrupuleusement la teChnique. Son but est de diagnostiquer la maladie à un stade où elle peut étre plus efficacement traitée, afin de réduire la morbidité et la mortalité liées à cette maladie.
63
De nombreuses expériences de dépistage systématigue publiées, ont démontré l'efficacité du frottis cervioo-vaginal; les plus démonstratives ont donné les résultats suivants :
la diminution du taux de stades tardifs
Une étude faite par SOPENA - toNNEr (49) nous dit gue le S1..1J.n de femmes sur 12 ans par cinq frottis S\,Iccessifs, a =tré gue le taux de cancers invasifs tend vers 0 au seme examen. On retrouve cette correlation entre dépistage et baisse du çar,cer (particulièrement pour les invasifs) dans les populations suivies de façon systématigue baisse de 5C% en la ans à Al::erdeen et 40% dans le connecticut (49) (2) (29). En Allemagne fédérale, de 1971 à 1976, une action entrprise a montré une baisse de la fréquence de carcinomes invasifs lors de.<? campagnes successives: 0,5% à la première campagne et 0,08% à la 4eme . Aucun carcinome invasif ne fut observé lors de la dernière (40).
Dans notre étude, la majorité des cancers obtenus sont à un stade avancé d'où l'urgence et la nécessité de faire un dépistage précoce.
Diminution de la mortalité par le cancer du col
Au canada (52) la baisse de la mortalité par le cancer du col dans les différentes provinces est directB~"lt liée au taux de dépistage de c~acune d'entre elles. En ColOl"t'bie Brita.l1igue, le taux de mortalité a baissé de 11,4 peur 100 000 en 1955 à 4,8 pour 100 000 en 1975 (~O). CHRISTOPHERSON et collab. (36) ont constaté que le taux de mortal~té est passé de 23,7 pour 100 000 en 1953 à 1C, 8 pour 100 000 en ;.')67 dans l' A.."Tonclisse!:w2nt de JEFFERSON dans l'E'"-.at de Ker.t'.lcky (USA).
Un frottis pratiqué régulièrement a réduit le risque de mourir d'un cancer du col de 4/1000 à 5/10000 da~ les pays où un dépistage efficace a été mis en oeuvre (6). Au total avec un taux de dépistage correct, la rrortalité liée il ce carcer peut dL~uer de près de 50%.
Le traitement d'un grande nombre de cancers au stade de debut
Ce fait est très :imp:.lrtant et justifie à lui seul l'efficacité du dépistage. En effet, M'GEAKOR (36) dans son étude a montré gue le taux de guérison du canœr in situ est proc.'1e de 100%, tandis "'.l'il n'est à 5 ans que de 80% au stade l, 55% au stade II et 25% au stade III. La conjonction de cas chiffres et la lenteur de l'évolution qui conduit au cancer invasif c:iniquement décelable, donne toute sa valeur au dépistage et à la surveillanœ précoce des états précancéreux débutants.
Dans notre pays où le niveau sociO-économique est faible, cette technigue a un avantage économique : sa réalisation ne coûte gue 5 000 Frs CFA, et on sait aussi que le cancer du col à son stade de debut revient moins cher que le traitement du OO'I1e cancer à un stade avancé. Une étude faite en Franœ en 1977 (14) a signalé qu'un frottis coûte 110 FF environ, une biopsie 200 FF, une conisation 2600 FF, une hystérecr...omie 6500 FF, et le traitement d'un canœr invasif 54 000 FF.
La diminution des canœrs compliqués et donc das évacuations sanitaires pennet un gain corsidérable. Au total l'intérêt médical du frottis cervico-vaginal est œrtain. Il convient donc de poursuivre et d'accroître les efforts de dépistage dont nous allors étudier les méthodes.
3j Méthodes de dépistage
a) Epidémiologie
65
Le dépistage commence avant tout par la connaissance du profil épidémiologique du cancer du col. Ce cancer présente la formule histologique d'un =inOIne roalpighien (épidennoïde) dans la presque totalité des cas, ce qui lui confère une relative horocgénéité étiologique et un profil épidémiologique très original. Dapuis les constations de RIGOi''IT STEf<N à Vérone et à Padoue en 1842 et de GAGNON au Québec en 1950 (40), il est admis que le risque du cancer du col est associé à des facteurs sexuels. Da nombreuses études ont, depuis, généralisé et précisé ces données, montrant que la fréquence du cancer du col est très variable dans les divers groupes humains. Ce qui a permis de définir une population à haut risque (39) qui réunit les conditions suivantes souvent liées entre elles
- femmes de groupes socio-économiques défavorisés - rapports sexuels avant 17 ans - parta~ires sexuels multiples - un mariage avant 20 ans - plu.c; de cinq enfants et le premier étant survenu avant
20 ans Autrefois en Afrique le cancer avait un taux faible car les
femmes a=udlées attendaient au moins :> ans avant de nouveaux rapports sexuels et d'autres grossesses. Ce qui n'est plus le cas aujourd'hui avec l'avènement des contraceptifs qui ont entrainé une liberté sexuelle et des rapports sexuels fréquents; avec comre conséquence une al:gmentation de la fréquence du cancer du col.
66
Il faut, en Côte d'Ivoire, considérer les femmes âgées de 25 à 55 ans (tranche d'âge ou le cancer du col est le plus fréquent dans notre série) comme des femmes à haut risque. Cette définition de sujets à risque est l'apport de l'épidémiologie à la prévention du cancer du coL Elle définit, malheureuseument, un facteur de risque supplémentaire le refus de ce dépistage. En effet, pour des raisons socio-culturelles, ce sont les femmes à haut risque qui s'excluent volontiers des procédures de prévention (26).
Comment allons-nous procéder?
Nos efforts seront concentrés dans un premier temps sur cette population cible ainsi définie. Puis à la longue, dans la mesure nos moyens (le dépistage de l1l<>sse ayant un coût élevé) nous étendrons ce dépistage à toute la population fé:ninine. Plusieurs solutions s'offr~~t nous :
- soit convoquer les fel11lnes au appartenant à la tranche explicative les inforéant de dépistage prévention, leur une date de rendez-vous.
niveau des entreprises; les fer.1!1\2S d'âge définie. reçoivent une note l'exista~ce d'une consultation de expliquant son but et leur propo:;ant
L'accueil est effectué par Wle infirmière ou un infirmier dont le rôle est d? formuler = interrogatoire stéréotypé. Faire =e 2eme, voire une 3erne sollicitation si cela s'avère nécessaire.
- soit convoquer les fer.mes quartier par quéLrtier dans les villes et égala~t dëc~ les différents vil:ages. Les résultats seront ~suite adressés à des pratici~~5.
- soit dem:mder aux femmes de se re.rKlre auprès de leur médc>cin personnel pour effectuer un frottis de dépistage.
67
b) L'organisation
Le cancer du col étant pIT sa très grande fréquence le 1er des cancers fé.'1lini.ns en côte d'Ivoire, il ccnsti tue donc un problèr:-e important de santé publique. Vu l'an-pleur du dépistage ce travail doit être confié à une organisation qui mènerait à bien une lutte sociale anticarycéreuse auprès des populations.
c) Moyens
c-1 Humains
Ibur qu'un dépistage soit efficace, il faut que soit examiné un pourcentage élevé de la population. les sujets à risque étant souvent les sujets rebelles au dépistage. Ce travail nécessite donc une participation massive du persormel médical.
Les sages femmes
De part leur contact avec un grand nombre de fe:nmes dans les P.M.I., les fOl:1llations sanitaires, èlles jouent un rôle i..'7qXlrtant. les mesures de prévention à leur ni veau consistent (avec l'aide du p~aticien) à dépister par frottis cervico-vaginal les ectopies de la grossesse, du post partum et celles favorisées par la prise d'oestre-progestatifs, à les traiter et à les surveiller.
Elles doivent être en mesure de mettre les patientes en garde contre les risques des grossesses rapprochées et accouchements précoces et multiples. Elles doivent orienter dès lors les femmes entrant da.'1S la population cible vers le praticien qui décidera de la conduite à tenir. Actueller:.ent on serait incité à inclure le frottis cervico-vaginal dans le bilan prénatal systérrztique.
Les infirmiers
comme les sages-fermnes, ils apportent une aide considérable pour le dépistage, car dans les dispensaires et les hopitaux des quartiers et des villages, ils effectuent un grand nombre de consultations. Ils ont donc un grand rôle à jouer da~ la sensibilisation des fermnes au dépistage précoce
Les médecins
Généralistes Différentes études ont montré que les femmes exposées ou à haut risque ne sont pas celles qui se soumettent volontiers au dépistage et cp.e l'incidence du cancer du col chez ces femmes est deux fois plus important que chez celles qui ont un dépistage régulier (40). A ce titre, les médecins généralistes doivent jouer un grand rôle en raison de leur contact permanent et direct avec la population à dépister et en raison de la simplicité de la méthode cytologique. Ils doivent faire l'objet de mesures incitatives. A l'occasion de consultations de médecine gè.'lérale, les patientes à haut risque doivent être informées par le médecin de l'intérêt d'un frottis cervico-vaginal. Le généraliste doit être capable de pratiquer l'examen gynécologique avec frottis, ne demandant avis du spécialiste que s'il Y a aspect anormal à l'examen gynécologique ou une réponse stspecte à l'int~vprétation du frottis.
.. ;:
Spéci al !stes
Oms notre étude, la majorité des prélèvements ont été réalisés
dans le service gynéco-obstétrique par des gynécolcgues (65,94%) et
ont été en majorité constitués par des inflaJm1ations (70,28%).
Ils doivent donc classer et traiter too:t aspect anomal du col utérin.
Une étroite collaboration entre cliniciens et biologistes pemettra
une progression sensible du rerrle'1lent du dépistage turroral .
Une telle collaboration Lmplique la prise en considération et
l'exploration =mplérrentaire de toute alanne cytologique.
Au total, c'est vers le praticien que doivent être orle.'1tées
toutes ces femmes afin qu'il veille lui-rrêJre à ce que le rythrre des
examens soit respecté. C'est lui qui doit être le gardien du
cale.'Xlrier .
D'!S calen:!riers de dépistage ont été p.ililiés par différents autelLY'S
pour SOPENA - :ooNNET et ŒUGUEZ (49), le frottis cervico-veginal
doit étre pratiqué au lTOlns ème feis à toutes les femrres, clè,s le
début de leur vie sexuelle. L'objectif est de dépister
précoœIœnt les dysplasies L'li tiales. Si ce frottis est nonnal,
il doit être répété afin d'éliminer le risque de faux négatifs.
Si deux frottis successifs ont été normaux, il est justifié de
les espacer. Toute lésion suspectée impose de répéter les
examens au moins annuellerrent.
pour IDRVAN et VERDIER (39) il est possible jusqu'à JO ans de
répéter l'examen talS les 3 ans, puis à 30 ans si deux ex&--œns
dans l'année sont normaux, CO:1SelVer le ryt::hrre de trois ans
jusqu'à l'âge de 40 ans où l' exarren devien:lra annuel.
DEWlILŒ (14) admet une durée de 5 ans pour le délai maxi.mal
entre deux frottis et propose avoo la Ligue Française contre le
cancer, la conduite suivante pour le dépistage du cancer du col
utérin : (voir page suivante).
t
+
1
CALENDRIER DE DEPISTAGE PROPOSE PAR VHt~I LLE (141
c-2 Matériels
la technique de l'examen cytologique est simple mais prêcise. Il
suffit de prélever les secrétions vaginales, d'en faire des frottis
sur larres, de les fixer et les e.'woyer au laboratoire. C'est du lieu,
du m:::aroent, de la technique du prélèvement que dépend la qualité du
résultat. Pour avoir toute sa .valeur, le frottis cervico-vaginal doit
s'inscrire dans le cadre d fun exaiaî soigr-.e·-ll( du col et du vagin et
doit être pratiqué par un médecir ..
Matériel nécessaire
Table d' exmen, spéculurrs, palettes d' Ayre ou abaisse-langues 1
pipettes (pipettes Pasteur, calibre 2,5) et poire en caoutcho.lC,
larres, crayon diamant, laque fixante, papier (formulaire).
c-3 Formation et information
- professiopnelle
la participation au dépistage du personnel médical et
pararr;2dical est nécessaire C.H.U, P.M.I, Centre de Plémnirq
Familial,
nécessaire de les sensibiliser au prcblèrre; de les convaincre c:e la
valeur, de l' intérét du diagnostic préo::lce et de la curabilite du
cancer du col au stade de début. Ils doivent être formés à l fe;œ.men
cytologique et sa technique par des enseignements, des sé:rJnaires de
fo~ation, des publications.
Il faut qu'ils puissent interpréter les signes Cliniques de ce
cancer. demarrler des exaJOOnS camplémentaires devant les signes
d'appel, détecter les facteurs défavorisants et pratiquer une
désinfection gynécologique appropriêe si nécessaire.
" ,
Il faut amaner les étudiants en Mé:iecine et les infirmiers à ne pas
avoir une attitude pessimiste à l'égard des chances de guérison du
'cancer.
Au niveau des techniciens, des cycles de formation professionnelle
axée sur la cyto-gynécologie (séances de projection ccmrentées de
diapositives) suivie d'awlication pratique sur lames, doivent être
organisées. ces cycles perrrettront à des techniciens d'apporter une
aide précieuse dans le «screenirqn de l'ensemble des frottis.
- publique
La maladie cancéreuse à to~jours été une préoccupation en Côte
d'Ivoire. En dépit des pro:;rès de la médecine, le cancer est to"jonrs
considéré comme une calamité insunoc>ntable et cnéreuse. Il faut donc
am;ner le p.:tblic à domÜler sa peur devant la rraladie cancéreuse.
Souvent la patiente ou l'entourage de la patie.'1te a une atdtude
négative devant la découverte d'une lésion suspecte. Cette at':i=le
qu'il faut comprendre et non bl~cer, demontè~ la n~ssité de faire
l'éducation cr..! public. C'est souvent par manque d' inforIT'ation gele les
fenr.es négligent de se SOl.lm2ttre à l' exa.rren cytOlogique, car elles
ignorent qu'il perrret de dépister le cancer au stade de début. Il
faut leur faire réaliser que le nombre de décès pour ca""", de
diagnostic tardif est élévé.
O1aque femrre doit être informée au niveau collectif par les
spécialistes de l'éducation sanitaire et avec l'aide du praticien qui
sauront CO!1llrent éduquer le p.1blic sans entrainer la cancérophobie.
La population doit être sensibilisée et doit avoir une bonne
éducation sanitaire. Il faut cultiVé'" chez elle, le réflexe de la
consultation chez le médecin et lui awre.rdre une observation
attentive des symptÔl1'eS :
- hénprragie après les rapports sexuels.
- hénprragie pendant la toilette intin'e.
- hélrorragie entre les règles.
. ,-,
" l
rf ", .,'-'
\ i
On doit également lui i.ncùlquer de bonnes habitudes hygiéniques
sexuelles. Cette information ne peut se faire co:rrec:t:elrent qu'avec
l'aide des r.édias et la Condition Féminine par la diffusion
d'affiches, de slO;Jan5, de spots télévisés à travers toute la Côte
d'Ivoire.
7 .
74
B-SUGGESTIONS
L'anne princip:lle de la lutte contre le cancer du col doit être le frottis cervico-vaginal de dépistage, mais en Côte d'Ivoire on ne lui a pas encore donné toute sa place.
Les contraintes de cette vulgarisation seront de divers ordres - administratives :
- feuillets de frottis cervico-vaginal dans chaque carnet de santé.
- intégration de cet ~xamen dEL~ le bilan prénuptial le bilan préeJnploi avec suivi, au niveau de la fonction publique ou du privé.
- financières : - baisse du coût du frottis cervico-vaginal - prise en charge de l'examen dans chaque forrration
senitaire - équipement de cr~que formation sanitaire en matériel et
boites.
Nous suggérons une coopération régionale Sud-SUd et Nord-Sud pour perr.l8ttre le financement de ce prcgramme de dépistage et l'approvisionnement en matériel.
Vulgarisation du dépistage et Stratégie de pronhylaxie L'optimation du dépistage est freinée par la distance entre le
lieu du pr~ier exaren et l'endroit où on lieu l'analyse de ces exa,=~. Cette a'1alyse se fait il Abidjan où il existe seulement deux laboratoires d' Anatomie pathologique un a C=ody et l' autx-e a Treichville. Nous suggérons donc la création de laboratoires à Abidjan et l'intérieur du pays et la formation de cytologistes eL de cytotechniciens en nombre suffisant et décentralisés.
1
1
1
75
La fiche de renseignements
Elle doit être correctement remplie pour aider le cytologiste et permettre la tenue du fichier de malades et le traitement statistique et épidémiologique de ce fichier. Notre thèse aurait été beaucoup plus exploitable si nous avions en notre possession certains paramètres comme le motif de consultation, la parité, la prise de contraceptifs ou non, la profession du mari; souvent ces fiches étaient incomplètes : l'âge, l'ethnie ont parfois manqué. Nous proposons ici un modèle de fiche de renseignements :
Nom et pre.'loms : ................•....... j ~~--~~----~_ ..... ~~~-
SEXE : .••• ~ •• " .................... ! œte
I~._----_----------------------------------------------1
1 Age : ....... 4 ••••••••••• " ••••• D.R
Profession du Mari : ••••••••••••••••••• 1
Age de la ménopause
Traitement Hormonal : ....•••.......•.... 1
Trait~nents SUivis
Gestité-Parité . . . . . . .. .. .
Age 1ère grossesse
Intervalle~-----------
intergénésique
Antécédents Gynécologiques ...... " ........... ~ ......... ~ ............. .
Stérilet
Exame.'l du col et du Vagin
Diagnostic clinique
Résultat
Classe l II III IV \}
--_ .. _-
PN. ENDX EXCC. H. VAG. B. rxx;. CANDID/\ 'l'RICH. HISI'IO. HEMATIE MUaJS 1. M. 1. P. 1. E.
76
lac::réation d'un contrôle périodique
Ce service aurait pour but de récupérer (ni trop toc, ni trop tard) les cas litigeux qui n'auraient pu d'emblée faire leur pretNe lors de l'unique contrôle; et permettrait de poursuivre l'exploration coroplé.'11el'ltaire. Ce sel:Vice aurait un rôle i.'11pOrtant à jouer car oon nombre de patientes sont sotNent r;erdues de vue. ce fait explique en partie le taux faible de nos résultats.
la création d'un centre anti-cancéreux
Le traita'11el'lt efficace du cancer du col est difficile daPs nos hôpitaux (car nos moyens de lutte sont insuffisants) et hors de prix da'iS les cliniques privées. SotNent les rralades fuient les hôpitaux par r:anque de moyen et se tournent vers les tradipraticiens car le traitauent au long court du cancer est coûteux. Un centre anti-cancéreux serait le bienvenu en Côte en d'Ivoire. Les cancéreux y seraient regroupés au lieu d'Être réra-~is dans les différents sel:Vices : gynécologie, chirurgie. Ce ce.'1tre permettrait une collaboration multidisciplinaire entre les différentes spécialités. Les moyens thérar;eutiques suffisants pourraient être mis à la disposition de ce centre: chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie; car selon une étude faite par M'GBAKOR (36) nous ne disposons, en Côte d'Ivoire, que de la chirurgie pour le tra ita'Tient du cancer du col. }sis nos efforts véritables se feront plus en prévention, en diagnostic préccce qu'en thérapeutique.
CONCLUSION
Au tenoe de ce bilan, nous avons cervico-vaginaux pratiqués en 11 ans au pathologique du CHU de Treichville.
77
obtenu 1 844 frottis laboratoire d'Anatomie
Ce nombre peu élevé montre que le frottis cervico-vaginal n'est pas une pratique très courante en côte d'Ivoire.
Il apparait également dans notre étude que la majorité des f~~es sont en période d'activité génitale. Bie., que 70,97% de nos examens soient de type L"lfla.mrratoire, nous avons pu mettre e."l évidence 0,70% de frottis tu::noraux. Ces chiffres apparaissent relativement faible par rapport à la fréquence du cancer du ccl en Côte d'Ivoire (26,98%), et ren(:ent ccmpte de l'urgence d'un dépistage systéJnatique dans notre pays. CE, dépistage pennettra de cibler une population de fe,'1lI1les à risques :;;our le cancer du col, présentant des lésiors précancéreuses et justiciables d'une surveillance médicale poussée.
lBS médecins généralistes doivent jouer un rôle de premier plan dars ce dépistage, en raison de la simplicité technique de la néthode de prélèvement cytologique, et du contact direct g~'ils établissent avec la population à dépister, leur pGrm2ttant de participer à son éducation.
Le personnel médical et para-médical, les spécialistes de l'éducation sanitaire, les médias et toutes les st.."Uctures d' infonnations doivent participer à l'éducation des femmes.
Le rythme des frottis se le début de l'activité sexuelle, jusqu'à 60 ans.
78
fera à raison d'un frottis par an dès au rom'.' à partir de 25 ans et
la mise en place de ce dépistage, qui peut paraître coûteuse au premier abord pour une large population, aboutirait au traitement de lésions par des moyens ambulatoires le plus souvent. Il pourrait éviter le traitement très lourd sur le plan financier et hurrain d'un cancer du col invasif (chirurgie + radiothérapie) et parfois le decès d'une femme en pleine activité génitale. Il serait donc une source d'économie indéniable à long terr.e et impliquerait un progrès sur le plan humain. Notre stratégie doit prévoir dans l'L~iat ou à court te~rne la création d' lL'l Centre Anticancéreux.
'. \ ' ' ..
BIBLIOGRAPHIE
1 - ADENIS L., VERHA:EX:;HE M., BESSCtl P., DEMAIUE M. - C., GRANIER A. - M, CATi A, DEMl>J:UE A. -Résultats d'une campagne de dépistage, prévention des cancers gynécolo;iques et mammaires. Bull. Acad. Nat. Méd., 1979, 163, n'2, 129-135.
2 - AIUEEN CI.A.'R.KE E. et ANDERSCtI N. -Does screen:i.nj by "Pap" srne.ars help prevent cervical cancer? A case - control study. '!he Iancet Ltd, 1979.
3 - ANlllCNIOZ R., MAIUEl' M., ARC« E. -Bilan de 40 000 consultations de dépistage du cancer à~ col en Irdre et - Loire. OUest Méd., 1981, 34, (12), 799~802.
4 - BE'AUVIEUX M. G. -cytodiagnostic gynécolo;ique et dépistage du cancer du col (son application systématique à plusieurs min iers de patientes examinées, durant 1973, dans le cadre des bilans de Santé de la Giron::ie) • BerneaU)( Médical n '12 Juin 1974.
5 - BE'AUVIEUX M M G.,lEFEVRE R. - M ,-le dépistage des lésions cervicales cancéreuses et précanc:éœuses un travail d'équipe. A propos de 14 362 bilans gynécolo;iques systématiques effectués en 3 ans a'l C.E.S de la Giron::ie. BerneaU)( Médical 1977, 10, n'6, P. 367
6 - BEf/l::iERON C. Le cancer du col utérin en 1990. Le frottis cerviCO-\laginal est le seul test de dépistage. LapœsseMédicale, 2 Juin 1990, 19, n'22
7- BREMOND A.-Les facteurs de risque du cancer du col utérin, le cancer du col naladie vénérien.'1e ? CM - 21 - 06 - 06 - 1980 - 102 - 25
8 - CAILIEr M.-La prévention et le dépistage CÎ'..l cancer du col par les frottis. Au centre d'exrure.ns de santé (C.E.S) de Rennes et dans les autres C.E.S OUest Méd., 1981, 34, (12), 807 - 811.
9 - CARl'IER R.-Colposcopie pratigue S. Karger
éd.
10 - 0!ABERl'.-Le dépistage systérratique du cancer du col utérin en milieu hospitalier • Rev Fr Gynécol., 1971, 66, (11 - 12), 647 - 649.
11 - ŒIl\MPEAU J.-Le dépistage et prévention du cancer du col de l'utérus à la Caisse Primaire centrale d'Assurance de la région parisienne. Gaz. Méd. Fr, 1973, 80, (31), 4951 - 4953.
-12 COBB CJ.-Suggested approaches to reportirg be.n:i.nj cervical smears that lack en:locel:vical columnar cells. Acta cytologica; ISSN 001 - 5547; USA; Oh. 1986 Vol. 30: n'3; PP. 317 - 318; Bibl. 3. réf.
13 - DEERUX J. -Histopatholcgi~lcgique Coll. <~phies d'Histopatholcgi~, Masson éd., Paris, 1971.
14 - DEMAIllE A.-dépistage et prévention des cancers du col utérin Aqualités ca:oc:érologiques 1980.
15 - DICKINSCW L., MOSSEY E.-Evaluation of the effec!:iveness of cytolcgy screening for cervical cancer. Maye clinic Pree., 1972, 47, 534-555.
16 - PUPRE-FROMENT J.-Cytologie gynécolcgique 1974
17 - EHCl!MA.'{ A. et M:lRI.ER G.-I.e = du col utérin en Côte d'Ivoire : 10 ans de dépistage par étude cytolcgique des frottis œ.rvico-vaginaux. Ann. Univ. Abidjan, Série B (Médocine), Tane XVII, 1983, fasc. 2.
18 - Fl\lJPE E.-place de la cytolcgie œ.rvico-vaginale da~ le dépistage et la prévention du = du col utérin. Thèse Méd., Besançon, 1980, 55
19 - GBLA T.-Place de la cytolcgie ceNico-vaginale dans le dépistage et la prévention du = du col utérin. (A propos de 5963 frottis cer-lico-vaginaux interprétés de 1978 à 1984 au laboratoire de cytolcgie du œu de c=cdy) • Thèse y~. n' 713 Fév 1986.
20 - GAUDE:FroY M., CûLIŒ!E D., CûRET!'E L. et Mme DEREV-DI'lUPHIN.-A propos de trois ans de dépistage gynécolcgique par les frottis. gev~_ Cyto. Clin., 1974, 7 (2), 19 - 28.
21 - GEERI.JN; S., lŒr'I"L'M JA, LIl'l"Cl'lER lE., MIUER S~., r:ur:;:w L., WEŒfI'ER S.-sensitivity a'Ù spécificity of the P"dpanicolaou. staine:.l cervical 5lOOaI" in the diagnosis of chla"l1Ydia trac.'1cnads m!'ec!:ion. Acta~ologica; lSSN 001 - 5547; USA; ~. 1985; Vol. 29: n' 5; pp 671-675; Bibl: 19 référexce.
22 - GCMPEL C. j\tlas_de cytologie cliniaue Maloine éd., Paris, 1982
23 - GCMPEL C. et Sl?E'J'Q!lliSKY A. Dépistage systélMtique du cancer du col utérin par la cytologie exfoliative. Bilan de huit (8) années d'activité du laboratoire de cytolcgie de l' Institut Jules Bordet. ~. Franc. Gynéc. 1974, 69, 7 - 9, 473 - 478.
24 - GO:RlXlN AN., EORNSTEm J., K1llJFMAN (RH.), ~ (RG.) ADl\MS E.HUrran papillanavirus (HPV) am adenosquarrous carcinorna of the ceNix. Gynécol. oncol. 1989 Dec. 35 (3) P 345 - 8
25 - HERr.ICüVIEZ le dépistage cytolcgique du cancer intra-èpithé~ial du cal ut.éxin au C.H.U. de CAEN. OJest Méd., 1977, 30, (20), 1417 - 1422
26 - HOE'{ (J), GAGNON (G.)-Femmes re~,t le dépistage : femmes à très r2ut risqJe. Gynèool~, 1982, 33, (4), 279 - 282.
27 - JAHIER Traiterrent des lésions bénig:leS du col de l'utérus. Revue Méd. Dijon, 1971, ~, (1),39-40
28 - KA!.fINA P. Anatomie gynécùlogique et obstétricale 3e édition Préface du Professeur DeL"l'as. Maloine SA Edition Paris 1979
29 - lA VECCH:I.1'. C., DE CARLI A., GEN1'ItE A.-"Pap" Sm2ar am the risk of cervical néoplasia quantitative estirrates from a case - control study '!he Lancet, October 6, 1984
30 -~ D., ISAAC J.P., PHILIPPE E. et DREYi'US J.le carci..no!re intra-èpithélial du 001 utérin. I.e dépistage cytolcgique en pratique gynéoolcgique. Notre expérienc:e portant sur 15 000 frottis. J •. Gynéool. Obstét. Biol. Reprod., 1976, ~, (1), 61-69.
31 - LEESCN (T.S.), LEESCN (C.R.).Histolcgie
éd.
32 - MALINAS Epidémiolcgie du cancer dll 001 en pratique gynéoolcgique =tB Conclusions : ReY Fr. Gynéc. Obst., 1971, 66, (11-12), 651-652.
33 - MAC GREGOR (SE.)-Screening for cervical cancer ~t, 1971, l, 74-76
34 - MARSAN (C.), CAVA (E.), AIEPEE (B) et Gi\RCIA (R.)-Rôle diagnostique du frottis ou intérêt et limites de la cyt.o~cgie cervico-vaginale de dépistage. ~cLMéd. QÜr. (Paris, Frëmce), Gyrlé=., 74 C20, 11-1985, 8p.
35 - MERIAlJX (J.), ~ (J.), STENTENAL (J.)-Résultats de 2500 exa:Iœns gynéoolcgiques systématiques effectués en bilans de santé. Concours Méd., 1971, 93, (37), 5502-5505
36 - M'GBAKOR (AC).-I.e cancer du col utérin en côte d'IvQire. Etude anatauie-chimique et épidémiolcgique de 166 cas. Perspectives peur l'avenir. '!hèse Méd. Abidjan, 1976, n'93
37 - MIŒOI.El' (J.), BLOND (A.)-I.e dépistage du cancer gyné=lcgique ~ une p::>pJlation saine queloonque, effectué dans le cadre des examens de santé de la c::aiss<,! prirraire centrale d'Assurance Maladie de la région parisienne. ReY. Fr. Gynécol., 1971, 66, (11-12), 639-642.
38 - MILLOT (M. -J.).-Intérêt de la prévention du cancer du <XlI de l'utérus à l'cxx.asio:n de l'exaJlm1·prè.'luptial. Rev. d'Epid~ol~~",.tSar.~l., 1978, 26, n' 3225-236.
39 - IDR'lAN (J.), VERDIER (M.J. D.), JCUN' (A.), SOlMIDLIN (B.), ro:HE (J. C. ) .-L'exaJlm1 cytolcgique cervi=-vagir.al. Son inté.."'êt dans le dépistage des lésions cervicales. (A pr0pc:6 de 2616 exaJlm1S pratiqués à l 'H. I.A. sainte Àl1T1El)
Médecine et armées, 1984, 12, 4.
40 - MJIT01' (C.l.-re frottis cervi=-vaginal de dépistage. Encycl. y~. Chir., Paris, Gynécolcgie, 73 BIO, 6-1983
41 - OPI'f:RolAN (A.), PAGEAur (G.).-A pr0pc:6 du frottis cervi=-vaginal dans le dépistage du cancer utérin. Rév.~Fr~écoL; 1971, 66, (11-12), 643-645.
42 - ORCEL (L.l.-ASpects actuels du dépistage ejtolcgique des cancers cervi=-utérins. Méd. Afr. Noire, 1978, 25, (3), 195-209.
43 - FO:rrcrJI' (P.) et PANIEL (B.J.).-De l'intérêt et de la nécessité des frottis cervi=-vaginaw dans le dépistage du cancer du col utérin. Jama, 1980, ~, (21), 851-875.
44 - ROBERT (H.).-cancer du col de l'utérus p1~tel (J-C), E::l. Patholcgie chirurgicale Paris, Masson, 1975, pp 1046-1057.
45 - ROBERT (H.G.) B:XJRY-HEYlER (C.), PAlMER (R.), CDHEN (J.).Précis d'obstétrique et de~lcgie. Masson et Cie Editeurs Paris 1974
46 - SANGAREl' (M.), KCNE (N.), HCOHiCUET (K.), KlKOC'SSCU (K.), BREITES (J.P.), DJANHAN (Y.), ","'lONGEA (S.), KlNI (S.), E!-KXJMAN (A.), EA'ITFSTI (F.). -cancer du col utérin en Côte d'Ivoire, n' 75, Mai 86. Rev. Méd .. de côte d'Ivoire, n'75, Mai 86
47 - SICARD (A.), MARSAN (C.).Atlas de cytol~ie Tana l (deuxiè:re édition) Gynécolcgie
48 - SINGH (P.) et lLANCHERAN (A.).-'!he "pap" or cervical Snear arrl the rôle of cclposcopy in screen.irq for carcinarna of the cervix. Singapore Mec! J. 1989 Jun. 30 (3). P302-5
49 - SOPENA-FüNNEI' (B.) et DRIGUEZ (P.l Frottis et prévention du cancer du col utérin Vie Médicale 18-1980 sept/1
50 - TAKAHASHI (M.).-
Atlas en couleur de cytologie du cancer 2e édition
Editions Vigot 1983
51 - VIllEDIEU (R.), FILIPI (R.), HAOOR (P.) <XlNTI (c.).
Le dépistage du cano?x du col dans le cadre des examens de santé.
Cab. Méd. Lyonnais, 1973, 39, (8) 709-713.
52 - WAIJION (R.J.).-
Le dép~stage du cancer du col utérin
Un. Méd. canada, Juillet 1976, 105, n'7, 997-1045.
S E R MEN T D'H 1 P poe RAT E
>: n pré 5 e ~ c e a E s rA aIL r e s je 'c e t le Eco l e
et de mes chers ccrldlsclpl:2:i, je prc'11ets e:
je jur:, au nom je l'Elre Supréme, d'êtr" fidèie
aux lois jE l'honneur et de le orobité 06-5 l'exer
cice de la méaecine. Je aonnerai l'les· soir,.: çrat~<t;
2u-de55~S de mon travail,
Ajmise a [' Intérieur Ces n2150n5, mes
yeux r:e verront pas ce Qui s' y ~3sse, ma langlJe
taira lES secrees cui rie se:cr:t confits e~ men
état ne servira pas à corr'Jmpre les moeurs r:i
à favoriser les crimes.
Respectueuse et reconnaissante envers
mes Maitres, je rencrai ~ leurs enfants l'instruc-
tian que j'ai !eçue De leur pa!c,
Que les hO:émes m'accordent l~ur estime
si je suis restée fidèle à mes prC"1esses, que
je sois cO:.Jverte d' opp,:Jbre e~ mé;:Jr isée de mes
confrères 51 j'y manque.
.1 '.
Lu et approuvé Le Présdent du Jury Le Professeur ETTE Marcel
Vu et permis.d'imprimer Le Recteur de l'Université d'Abidjan
M. TOURE Bakary
Vu Le Doyen de la Faculté de Mérlrr:Înf.
H. tl~tfL~W KASSY-·Léopol~
Par délibération, la Faculté de Médecine d'Abidjan:l arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui sont présentées doi ... ~m être co~sjdérées comme propres à kars auteurs et qa'e!le n'entend Ieat donner aucune approbation ni ;;Jl?robanon.
