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Syndrome cardio-rénal

Bruno Moulin

Service de Néphrologie et Transplantation

CHU Strasbourg

CUEN, 8 Février 2015

PLAN

Définitions

Epidémiologie

Mécanismes physiopathologiques

Diagnostic

Traitements

SCR-CUEN- 08.02.15

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DEFINITIONS

SCR-CUEN- 08.02.15

Le syndrome cardio-rénal

thérapeutiques ?

Un sujet de débat « moderne » pour cardiologues et néphrologues

Une épidémiologie particulière

Une classification récente

De beaux schémas…

Une physiopathologie simpliste revisitée

De nouvelles pistes diagnostiques et thérapeutiques ?

« Disorders of heart and kidneys whereby acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfunction of the other …»

Ronco C, McCullough P et al. European Heart Journal, 2010

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Les Syndromes Cardio-Rénaux

SCR-CUEN- 08.02.15

SCR-CUEN- 08.02.15

Maladies systémiquesDiabèteAmylose

VasculariteSepsis

Insuffisancecardiaque

Insuffisance rénale

Activation système ∑Stress neuro-hormonal

Inflammation

LPS/endotoxinesActivation monocytes

Cytokines

Toxines exogènesProtéines héminiques,

antibiotiques, PCI

HypoxieStress oxydant

Toxines urémqiues

Effets hémodynamiquesHypoperfusion PPR - RVR

Ischémie/Reperfusion

Lésions/Dysfonctiond’organe

Syndrome cardio-rénal de type V

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Syndrome Cardio-Rénal de Type 1

Hypoperfusion RIschémie aiguëNécrose/apoptoseIRARésistance ANP/BNP

BiomarqueursKIM-1

Cystatine-CN-GAL

CréatinineSCR-CUEN- 08.02.15

1.Choc cardiogénique2.Décompensation aiguë (/Chronique)

3.OAP hypertensif avec FEVG préservée

4.Insuffisance Cardiaque Dtesévère

Syndrome Cardio-Rénal de Type 2

Insuffisance cardiaque chronique

Susceptibilité accrue aux agressions

Lésion parenchymateuse

Progression MRC

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Hypoperfusion chroniqueapoptose

Sclérose/fibroseHypoperfusion chroniqueRVR augmentées

Pression veineuse R augmentée

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Epidémiologie

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Prévalence -Pronostic Prédicteurs de mortalité

S Créatinine (-)

Age (-)

Sexe (F)

NYHA (-)

ß- (+)

Spironolactone (+)

Dysfonction Systolique (-)

IEC (+)

0

20

40

60

80

100p=0,0001

>90 ml/min

%

3 6 12

60-89 ml/min

30-59 ml/min

<30 ml/min

Years9(+) protecteur

(-) aggravantMcAlister et al, Circulation 2004

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Causes de l’IRA - USIN - CHU de Strasbourg (1/1/06-31/12/09) – 388 patients

Fonctionnelle28%

NTA toxique9%

NTA ischémique12%NTA mixte

6%

Obstructive8%

Glomérulaire6%

Vasculaire4%

Précipitation intra-tubulaire 10%

Syndrome cardio-rénal

10%

Syndrome hépato-rénal2%

Interstitielle5%

Syndrome cardio-rénal = 10 %

Mortalité = 33%

Thèse C Borni-Duval 2011SCR-CUEN- 08.02.15

MECANISMES

SCR-CUEN- 08.02.15

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Quel est le profil hémodynamique de l’insuffisant cardiaque ?

Débit cardiaque

Débit sanguin rénal

Eau totale

Volume extra-cellulaire

Volume plasmatique

Pression auriculaire droite

Pression auriculaire gauche

Résistances systémiques périphériques

Pression artérielle

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SCR-CUEN- 08.02.15Anand, Curr Opin Cardiol 1997

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SCR-CUEN- 08.02.15

Au départ, un phénomène adaptatif (Frank-Starling)

10 20

50

100

VES, ml

PTDVG, mmHg

A

B

C

Normal

Insuffisance cardiaque modérée

La normalisation (B C) de la fonction cardiaquepasse par une augmentation de la PTDVG secondaire à la rétention de Na-H2O

DIURETIQUES et/ouULTRAFILTRATION

Insuffisance cardiaque sévère

Le débit plasmatique rénal baisse avec le débit cardiaque

Mesures des paramètres hémodynamiques cardiaques et rénaux chez 36 insuffisants cardiaques

Merrill, JCI 1946; 25: 389-400

r= 0,63

Cardiac index l/min/m2

Ren

al p

lasm

a flo

w m

l/min

/1.7

3 m

2

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RELATION IC/DFG

Renal blood flow ml/min/1.73 m2

Glo

mer

ular

Filt

ratio

n R

ate

ml/m

in/1

.73

m2

Glo

mer

ular

Filt

ratio

n R

ate

ml/m

in/1

.73

m2

Cardiac index l/min/m2

Cody et al - Kidney Int 1988; 34: 361-367

r = 0.35

34 pts

Ins card (NYHA II à IV)

DFG (Inuline)

DSR (Hippuran)

r = 0.85

DFG/DPR (FF)

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Effet d'un bloqueur du SRA

RA

Débit Plasmatique Rénal

PAM

DFG= Débit de Filtration Glomérulaire

RE

AIIRénine

DFG

PFG

DFG

PFG

PFG= Pression de Filtration Glomérulaire

AII

IEC ou ARAII

RE

= IRA fonctionnelle sévère

Adaptation de l’hémodynamique glomérulaire à une baisse de pression dans l’artère rénale

SCR-CUEN- 08.02.15

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Le cercle vicieux de l'insuffisance cardiaque: facteurs hémodynamiques et neuro-humoraux

DC DC ±±Pressions droitesPressions droites

VolumeVolume circulant circulant efficaceefficace

AVPAVPSNSN∑∑SRAASRAA

P Perf RénaleP Perf Rénale((PPR = PAMPPR = PAM--PODPOD))

RétentionRétention

Rénale de NaRénale de Na++

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Les déterminants de la pression de perfusion rénale dans l'insuffisance cardiaque

PPR = PAM - POD (= PVR)

Un rôle pour la congestion veineuse

SCR-CUEN- 08.02.15

PVR

RRAII

DSR DFG

Maxwell et al - JCI 1950

Congestive Heart Failure

Controls

Rig

ht a

trium

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Effet additif de la baisse du DC et de l’augmentation des pressions droites

51 pts avec Ins card (HTP)

Méthodes Swan-Ganz

POD

Index cardiaque

DFG(iothalamate)

DSR (Hippuran)

Objectif: relation entre DFG et POD

Damman et al, Eur J Heart Failure 2007SCR-CUEN- 08.02.15

SCR-CUEN- 08.02.15

Débit cardiaque Volume circulant efficace (PAM) DSR et du DPR Ac�va�on du SRAA et du SN∑ Réponse inflammatoire

Baisse du DC

Congestion veineuse et hyperpression veineuse PIA Gradient de perfusion AV (Pression de perfusion rénale) Œdème interstitiel rénal Ac�va�on du SRAA et du SN∑ Réponse inflammatoire

Congestion veineuse

DFG Rétention de Na et H2O Oedèmes et pré-charge Post-charge

DFG Rétention de Na et H2O Oedèmes et pré-charge Post-charge

2 mécanismes :- La baisse du DC et de la PAM- La congestion veineuse

COEUR REIN

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DIAGNOSTIC

SCR-CUEN- 08.02.15

L'insuffisance rénale de l'insuffisant cardiaque

Fonctionnelle = hypoperfusion rénale (// baisse du DC) Aggravée par: diurétiques, bloqueurs du SRAA,

AINS…

Organique (nécrose tubulaire aiguë) Hypotension prolongée (bas débit cardiaque,

déplétion trop sévère ), chirurgie cardiaque Néphropathie vasculaire préexistante AINS, PCI, CsA, Tacro Embolies de cristaux de Cholestérol

Fonarow. Am J Med 2006; 119(12)

SCR-CUEN- 08.02.15

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Homme de 65 ans, CM ischémique, FEVG <30%

Douleur thoracique, coronarographie

TT : Furosémide 80mgx2/j, …

PA = 100/60 mmHg

Crépitants aux bases OMI, Turgescence jugulaire…

V 1L

IRA F ou IRA O ?

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Unités Plasma Urines(V= 1L)

Pt

Créatinine µmol/l 200 8 000 Urée/Créat = 50-100

Urée mmol/l 25 300

Na+ mmol/l 132 30 Na/K>1FE Na >1%

K+ mmol/l 5,8 15

Cl- mmol/l 90 80

Osmolalité(mesurée)

mOsmol/kg H2O

278 540 U/P Osm=2

Quoi d’autre…

FE Urée = 30% (IRAF)

Distinguer l’IRA Fonctionnelle de la nécrose tubulaire

Contexte :

hypoperfusion prolongée ++, PCI, amines pressives, chirurgie CV

Paramètres cliniques:

PA , hémodynamique centrale, signes d’IC droite…

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IRA F NTA

Créatininémie

DFGe peu fiable

normale ou peu

Urée/Créatinine S (en µmol/L)

> 100 < 50

FE Na+ < 1 % > 1-2 %

Na+/K+ urinaire < 1 > 1

U/P urée > 10 < 10

U/P créatinine > 30 < 30

U/P osmoles > 2 < 2

FE Urée <30% >40%

Paramètres biologiques :

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IRA chez l'insuffisant cardiaque normotendu

Terrains à risque Lésions vasculaires chroniques :

HTA, IRC, Sujets âgés, HTA maligne

Obstruction vasculaire: SAR

Abuelo, NEJM 2007; 357: 797-805

125/73100/70

90

SCR-CUEN- 08.02.15

• Situations d'hypoperfusion rénale• , Insuffisance cardiaque congestive

• Cirrhose, sepsis,

• Diurétiques

• Troubles digestifs

• Déplétion sodée (régime strict)

• …

Modificateurs de l'autorégulation rénale: AINS,

IEC/ARA2

OPTIMIZE-HF : un seuil plus élevé <138 mEq/L ?

PARIS SFHTA 18.12.14

Gheorghiade al, E Heart J 2007

Risque de décès ou de réhospitalisation = +8%/-3mmol/L

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TRAITEMENTS

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Evaluer le profil hémodynamique du patient : Conséquences thérapeutiques

Congestion au repos

Hypoperfusion au repos

OUINON

OUI

NON

Chaud et sec Chaud et Humide

Froid et HumideFroid et sec

Damman et al, Eur J Heart Failure 2007

Congestion:OrthopnéeTurg. Jug.OedèmeHépatomégalieAsciteRâlesGalop

Hypoperfusion:Pression pulséeExtrémités froidesObnubilationHypotension (IEC)HyponatrémieIRA fonctionelle

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TRAITEMENTS du SCR

Réduction de la pré-charge Réduction de la post-charge (+pré)

Repos au lit, RSS

Diurétiques de l’anse:

Intraveineux : Bolus ou continu

2-2.5 x dose orale

Combinaison de diurétiques:

± Thiazides

± Antialdostérones

IEC/ARA2

Résistance aux diurétiques:

Ultrafiltration

hémofiltration, dialyse péritonéale, hémodialyse…

Vasodilatateurs/Nitrés

BNP

Inotropes

Bloqueurs du SRA (IEC/ARA2)

ß-bloquants

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Traitement du SCR de type 1

Traitements émergents

Antagoniste des récepteurs V2 de la vasopressine

Peptides natriurétiques, neseritide

Antagonistes de l‘endothéline-1

Antagoniste des récepteurs A1-adénosine: rolofylline

Dopamine à dose rénale

Levosimendan

Relaxine

…

Dénervation rénale

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Diuretic Strategies in Patients with Acute DecompensatedHeart Failure

Dose Trial: randomisé, contrôlé, 308 IC décompensées

Méthodes Furosémide IVSE vs Bolus (/12h) faible et forte dose (x2.5 DO)

Critères jugement: symptômes et créatinine à 72H

Résultats Pas de différence IVSE vs Bolus et Forte vs faible dose

Furo: 330 vs 750mg (/72h)

Tendance amélioration dyspnée avec forte dose

Mortalité + hospit + USIC= 43%

Conclusions: Diurétique de l’anse en bolus & IVSE: même efficacité

Felker GM. NEJM 2011 SCR-CUEN- 08.02.15

SCR-CUEN- 08.02.15

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RESISTANCE AUX DIURETIQUES de l'ANSE = THIAZIDIQUES

NaNa++Début tt par Furo

Traitementchronique

Branche Large Ascendante

NaNa++

NaNa++ NaNa++

F

F

Oster, Ann Intern Med 1983

Tube distal

NaNa++ NaNa++F T

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Association furosémide & HCTZ dans l’IC réfractaire

20 patients IC sévère NYHA 3-4, FE<25%

Résistance Furosémide (250mg-4g/j) + Diurétique épargneur de K,

Restriction sodée, perte de poids 0,6 Kg/j, NaU 53±32 mmol/j

Résultats HCTZ 25-100mg/j, 3 -12j

Perte de poids 6,7±3,3 Kg/j

FE Na: de 3,3± 3,2% à 11,5±90%

Cl Créat 32,7 à 27,6 ml/min

Effet secondaire: HypoK

Conclusions: Efficacité de la combinaison de diurétiques pour traiter une résistance aux diurétiques de l’anse

Dormans TPJ. Eur Heart J. 1996 SCR-CUEN- 08.02.15

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Potentialiser l'effet des diurétiques de l'anse en pratique (= Inhiber l'effetcompensateur distal)

= Hydrochlorothiazide (25 à 50mg/j)

±Anti-aldostérone (≤ 25mg) jusqu’àDFG = 30-40 mL/min (surveillance K+)

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Stratégie d’utilisation des diurétiques dansl’insuffisance cardiaque

Le même malade va nécessiter durant un an des périodes d'hospitalisation de plus en plus fréquentes avec à chaque fois une augmentation graduelle de la posologie du Furosémide.

Lors de sa dernière hospitalisation, la décompensation cardiaque est majeure avec un très important syndrome oedémateux (+20kg). (FEVG=18%). PA = 96/60 mmHg- OMI -TJ++

L'hypothèse d'une transplantation cardiaque était envisagée (VO2 max :10l/kg/min) mais l'état actuel du malade contre-indique cette perspective.

20

39

Stratégie de traitement du syndrome oedémateux de l’insuffisance cardiaque (5)

Son traitement diurétique actuel institué en cardiologie comporte:

Furosémide 500 mg/j x2

Esidrex®: 25 mg/j

Enalapril 20 mg /j

Carvedilol 12,5mgx2/j

Biologie:

Sang: Pcr 300µmol/l, urée: 40 mmol/l,

Na:126mEq/l, K/5,6mEq/l; HCO3-: 30mEq/l

Urines: diurèse: 500ml/j

Na: 3mEq/l

40

La situation est préoccupante… vous avezproposé…

D’augmenter les doses de diurétiques de l’anse ?

D’introduire de la dopamine à faible dose ?

Une soustraction extra-corporelle ?

Une greffe cardiaque

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Rompre le cercle infernal…la déplétion progressive de la surcharge volémique par l’ultrafiltration lente

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VascularSpace

UF

VascularSpace

InterstitialSpace (Edema)

Na

Na

Na

Na

K

P

H2O

K

P

PR

SCUFHémofiltration/ Hémodialyse

UFIsoléeLente

avt pdt après

l / mn / m2 index cardiaque

0

1

2

3

4

FC, PAM, PPRFC, PAM, PPRbat / minmm Hg

diurèseml / 24 h

lasilix 500 mg / 24 h

60

70

80

90

100

110

120

50

60

70

80

90

100110

PAMPAM

PPRPPR

FCFCPoids

T0 T40

kg

SCUF50

60

70

80

90

100

mm Hgpression oreillette

droite

0

10

20

30

40

pression capillairepulmonaire

mm Hg

0

10

20

30

40

avt pdt après

SCR-CUEN- 08.02.15

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Rompre le cercle infernal…la déplétion progressive de la surcharge volémique par l’ultrafiltration lente

32 pts insuffisants cardiaques (Classe II-IV NYHA)

UF 500ml/h (baisse de 50% de la POD)

Patients analysés en 3 groupes selon diurèse initiale

SCR-CUEN- 08.02.15

1 3

2

4

Diurèse avant ultrafiltration (L/j)

A

B

C

0

Marenzi, Am J Med, 1993

Rompre le cercle infernal: l'intervention du néphrologue

10 (/32) patients avec ICC (Classe III-IV NYHA)

Diurèse < 1000ml/j

SCR-CUEN- 08.02.15

Marenzi, Am J Med, 1993

Baseline HF

PAM (mm Hg) 85 ± 12 83 ±1 3

PAP (mm Hg) 41 ± 8 33 ± 9*

PCP (mm Hg) 29 ± 6 21 ± 7*

POD (mm Hg) 19 ± 7 10 ± 6 *

IC (L/min/m2) 2.0 ± 0.6 1.9 ± 0.7

RVS (dynes.s.cm-5) 1 600 ± 358 1.888 ± 622

PPR (mm Hg) 61±14 73 ± 15*

UF (ml) 3 024 ± 1388

ETUDE HEMODYNAMIQUE

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Diurétiques vs Ultrafiltration

Limites des Diurétiques Avantages de l’Ultrafiltration

Elimination d’urines hypotoniques

Résistance aux diurétiques: absence de recommandations

Anomalies électrolytiques (Na, K)

Insuffisance rénale fonctionnelle/NTA

Activation neuro-hormonale

Sécurité et efficacité non démontrée dans des essais randomisés

Photosensitivité, rash cutané, toxicité auditive

Ultrafiltrat isotonique au plasma

Contrôle précis du débit et du volume d’UF

Absence d’effets sur les électrolytes

Améliore le DFG

Absence d’activation neurohormonale

Essais contrôlés randomisés démontrant efficacité, sécurité et amélioration à long-terme

SCR-CUEN- 08.02.15

Ultrafiltration vs Diurétiques de l’anse (DA)- The UNLOAD Study: perte de poids et diminution des réhospitalisations

200 pts insuffisants cardiaques

63 ± 15 ans

FEVG ≤40% = 71%

Inflation hydro-sodée ++

Pcréat < 220 µmol/L

UF seule versus DA IV

Pas de différence sur les variations de créatininémie

Plus d’hypokaliémie avec DA

A 48h

SCR-CUEN- 08.02.15Costanzo MR et al, J Am Coll Cardiol 2007

18%18%

32%32%

-5L-3,1L

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Treatment of Congestion in Congestive HeartFailureUltrafiltration Is the Only Rational Initial Treatment of Volume Overload in Decompensated Heart FailureBradley A. Bart, MD Circ Heart Fail. 2009;2:499-504

SCR-CUEN- 08.02.15

Ultrafiltration in Decompensated Heart Failure with CardiorenalSyndrome (CARESS-HF): « Un vrai résultat mais un faux message… »

Randomisation: 94 pts x 2

TT pharmacologique vs UF (Aquadex®)

Contexte :

insuffisance cardiaque aiguë (SCA 50 à 70%)

Persistance de signes de congestion

Critère principal à H96 (suivi 60j):

∆ Créatinine

∆ Poids

SCR-CUEN- 08.02.15

Bart NEJM 2012

SERUM CREATININE

BODY WEIGHT

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Diurèse moyenne des patients = 2,8 à 3,3 L entre J1 et J4

Créatinine moyenne = 170µmol/L

Pas de différence avec cystatine C

Diurèse moindre dans le groupe UF…

Différence Créatinine (UF vs DIU) = 20 µmol/L : signification clinique ?

SCR-CUEN- 08.02.15

Drogues vasoactives : 12% (Diu) vs 0% (UF)

23% UF crossover vers DIU

39% UF reçoivent aussi des DIU avant H96

Efficacité clinique des 2 méthodes (absence de congestion à J4)= 10%

1/3 des patients décèdent ou sont réhospitalisés

Problèmes avec CARRESS-HF

Quelles modalités techniques

Faible débit sanguin possible : 30-50 mL/min

Débit UF variable 150mL à 500 mL/H

Risque d’une UF trop rapide : aggravation

hypovolémie efficace (NTA)

Surveillance HTC

SCR-CUEN- 08.02.15

16 mL/min

3 mL/min

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Syndrome Cardio-Rénal et DP

(Gnanaraj JF, KI 2013(83):384-91)

Importance de la congestion veineuse

126 pts avec IC Réfractaire

Âge: 72±11 et DFGe: 33,5±15,1

Mortalité à 1 an = 42%

➚ FEVG de 20±6% à 30±10%

➘ hospitalisation pour IC Aiguë

de 3,3±2,6 à 0,3±0,5 J/mois-pt

(Courivaud C, PDI 2013)

SCR-CUEN- 08.02.15

INDICATIONS PRATIQUES de l’UF

Indications Contre-indications

Insuffisance cardiaque congestive

Traitement médical maximal (?)

Résistance aux diurétiques (NaU<50 mEq/L –V <1L/j)

PAs maintenue >90 mmHg

Hématocrite <40%

Accès veineux

Hypotension sévère (PAS<85 mmHg)

Hémoconcentration

Choc cardiogénique

Insuffisance rénale « sévère » et/ou THE (Hémofiltration/Dialyse)

SCR-CUEN- 08.02.15

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Place des Vaptans : The EVEREST Study

Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331.

Modifications poids, NA, Urée, Créatinine (• Tolvapatan; • Placebo)

4133 patients

H pour Insuffisance cardiaque

Tolvaptan 30mg/j vs PBO

60j

Suivi 10 mois Décès ttes causes

Décès CV ou H pour IC

SCR-CUEN- 08.02.15

Poids

Nap

Uréep Créatininep

Place des Vaptans : The EVEREST Study

Konstam, M. A. et al. JAMA 2007;297:1319-1331.

Aucune différence sur les 2 critères principaux Décès ttes causes

Décès CV ou Hospitalisation pour ins cardiaque

SCR-CUEN- 08.02.15

Mortalité toute cause Mortalité CV ou hospitalisation pour IC

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Effect of Nesiritide in Patients with Acute Decompensated Heart Failure

ASCEND-HF Trial, randomisé, double aveugle, multicentrique

Méthodes: n=7 141 ICD aiguë, neseritide (BNP recombinant) vs placebo

Critère jugement principal: dyspnée à H6 et 24; Hospit et mortalité à J30

Résultats: Amélioration modérée de la dyspnée H6 et 24, NS

Hospitalisation+décès à J30: 9,4 vs 10,1%, NS

IRA 31,4 vs 29,5%, NS

HypoTA 26% vs 15%, p<0.0001

Conclusions: Neseritide n’est pas recommandé dans le TT de l’ICD

SCR-CUEN- 08.02.15O’Connor CM. NEJM 2011

Méthodes: 360 patients IC+DFGe 15-60 mL/min:

Diurétiques + : Dopa 2mg/kg/min ou Nesiritide 0.005mg/kg/min.

Critères jugement: volume urines des 72H, ΔCystatine C

Résultats:

Mortalité, Hospitalisation, dose diurétiques… NS

Conclusions: Dopa et Nesiritide faible dose n’améliorent pas la fonction rénale et la déplétion Chen HH. JAMA 2013 Online SCR-CUEN- 08.02.15

29

Conclusions

1. Syndrome cardio-rénal est fréquent

2. Physiopathologie complexe , mécanismes intriqués

3. L’insuffisance rénale aggrave le pronostic

4. Le traitement repose sur les diurétiques (BLA) à fortes doses IV

5. ± associés aux diurétiques TZD et/ou antialdostérones

6. L’ultrafiltration est requise pour passer un cap en cas de résistance au traitement médical MAXIMAL

7. Traitement émergents prometteurs mais non encore validés SCR-CUEN- 08.02.15

Ouvrir les vannes !

Merci

Questions …?