Syndrome Cardio-Rénal: Place actuelle de l …...Planderoute • Syndrome cardio-rénal...

David Verhelst1, Bernard Canaud2

1. Service de Néphrologie, CH Avignon 2. Chairman Board Medical FMC & Université Montpellier I, UFR Médecine

Syndrome Cardio-Rénal: Place actuelle de l’ultrafiltration

isolée

Plan de route

•  Syndrome cardio-rénal “revisité” •  Ultrafiltration isolée dans le SCR: ‘natriurèse

mécanique’ •  Ultrafiltration isolée: une méthode simple

redécouverte •  Effets spécifiques de l’UF isolée chez les

cardiaques •  Place des études interventionnelles UF/diurétiques •  Traitement optimal du syndrome cardio-rénal

Syndrome Cardio-‐Renal Aigu

Ronco C et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:1527-1539"

Excès NaCl"

Hypovolémie efficace!

Hypoperfusion rénale!

IRA fonctionnelle!

Syndrome Cardio-‐Renal Chronique

Ronco C et al. J Am Coll Cardiol. 2008; 52:1527-1539"

Silverberg DS et al, Blood Purif. 2004; 22: 277-284"(CRAS)!

Hypoperfusion rénale chronique!

IRC lésionnelle!

Ischémie/Fibrose!

Fe"Anémie"

Macdougall I et al, European J Heart Fail. 2012 ePub April 2012"

Syndromes cardio-‐rénaux et leurs composants

CRAS, Cardio Renal Anemic Syndrome"CRAIDS, Cardio Renal Anemic Iron Deficiency Syndrome"CRIDS, Cardio Renal Iron Deficiency Syndrome"

Inflammation!Na excess!

Hypovolémie!efficace!

SCUF!Rompt le cercle

vicieux cardio-rénal!

IRA !Aldostérone

!BNP

!Norépinephrine

!Vasopressine, AVP

!Rénine

Angiotensine II

Hypotension

Stimulation !Adrénergique!

Hormones Endothéliales!Endothélines, NO

"Débit cardiaque ICC

Déplétion!Na-H2O !

Œdème"

L’ultrafiltra>on isolée permet de rompre le cercle vicieux en assurant la déplé>on sodée

Plan de route





Rétablir la balance sodée

Restriction sodée!(4-6 g NaCl/j)!

Excrétion sodée!(75-100 mm/j)!

Poids « sec »!UF!

Na 150mmol/l"

(0 - 20mm/j)!

L’ultrafiltra>on est plus performante que l’urine pour soustraire du Na

Urine + Furosémide!

100 mmol/l!6 g NaCl par litre!

Ultrafiltrat!

150 mmol/l!9 g NaCl par litre!

L’ultrafiltration isolée assure une déplétion sodée importante prolongée

Agostoni et al. Am J Med. 1994; 96:191-199."

Ultrafiltration" Furosemide""*P <.01" vs baseline""†P <.01" vs furosemide "

"

B 1d 2d 3d 4d 1m 3m "Time"

+2 "

+1"

0"

-1"

-2"Δ B

ody

Wei

ght (

kg)"

L’UF isolée améliore la capacité physique des insuffisants cardiaques de façon prolongée

Ultrafiltration" Furosemide""*P <.01" vs baseline""†P <.01" vs furosemide "

"

B 4d 1m 3m !Time!

Peak

VO

2 (m

l/min

/kg)

20!

19!

18!

17!

16!

Agostoni et al. Am J Med. 1994; 96:191-199."

Résultats de l’expérience Montpelliéraine

52 patients (M: 40, F: 12) - Age 63.8±10.2 y.o."Congestive Heart Failure, NYHA IV"

Total recovery" 24 patients"

Medications!Heart TPL 4"

UF Failure"13 patients"

Non-responders!

Death < 1 month!

Responders!

Partial recovery"15 patients"

UF-HDF-PD!Heart + Kidney TPL 1"

Canaud B et al. Am J Kidney Dis. 1996; 28 (5)(S3):67-73"

Ultrafiltra>on isolée spontanée, SCUF

Circuit sanguin !court

Ultrafiltrat

Hémofiltre

Héparine

Mode artério-veineux Kramer P, Wigger P, Rieger J. Arteriovenous haemofiltration; a new and simple method for treatment of over hydrated patients resistant to diuretics. Klin Wochenschr 1997 ; 55 : 1121-2."

SCUF, BSM22, Hospal®

Plan de route





Aquadex® FlexFlow, CHF Solu>ons

Jaski BE et al, J Cardiac Fail. 2003; 9: 237-231"

Cir Heart Fail. 2009; 2:499-504"

Cir Heart Fail. 2009; 2:505-511"

Bart BA. Cir Heart Fail. 2009; 2:499-504"

EVEREST!Tolvaptan!

Plan de route





Rôle de l’ultrafiltration dans l’insuffisance cardiaque congestive

↓ Activité Rénine!↓ Aldostérone!↓ AVP-ADH!↓ Catécholamines!↓ Endothéline!

Corrige les symptômes!œdème, dyspnée, fatigue!

↑ Fraction éjection !↓ Précharge!↓ Pression veineuse!

↑ Mécanique ventilatoire!↑ Capacité transfert O2!

Corrige la !surcharge sodée!

↑ DFG!↓ Pression veineuse rénale!↑ Pression perfusion rénale!↓ Rétention Na et H20!

Améliore la !fonction rénale!

Réduit!l’inflammation!

↓ CRP!↓ TNF!↓ IL-6…!

Plan de route




cardiaques •  Place des études interventionnelles UF/

diurétiques •  Traitement optimal du syndrome cardio-rénal

Principales études analysant l’intérêt de l’UF isolée dans l’insuffisance cardiaque conges>ve

Year Trial Design

Reference

SAFE 2003 CS Jaski BE et al. J Card Fail. 2003;9:227–231 RAPID-CHF 2005 RCT Bart et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 2043–2046 EUPHORIA 2005 CS Costanzo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2047–

2051. EUPHORIA 2006 CS Liang et al. J Card Fail. 2006;12:707–714 UNLOAD 2007 RCT Costanzo et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675–

683. CARRESS 2008 RCT National Heart Lung & Blood Institute (NHLBI), CHF

Solutions

Bart BA. Cir Heart Fail. 2009; 2:499-504"

Principales études UF/diuré>ques et nombre de pa>ents

Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive HF: A Prospective Randomized Clinical Trial

Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. "

Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive HF

Weight loss"Dyspnea, Creat."

Biomarker"

Primary Objective!

Drug : Standard medical care, !diuretics, vasodilators and inotropes!

CHF/CRS!

UF : PUF, Aquadex 100!

R 1/1! 72 hours!200 pts"

Etude randomisée contrôlée (200 patients IC)" Costanzo MR et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675-683. "

Creatinine"Morbidity"Mortality"

Secondary Objective!

3 months!

Critère de jugement primaire: !L’UF améliore la perte de poids à 48 H!

6 -"

5 -"

4 -"

3 -"

2 -"

1 -"

0 -"I I I"

Wei

ght L

oss

(kg)"

Ultrafiltration Arm" Standard Care Arm"

P =0.001"

M = 5.0, CI + 0.68 kg!(N=83)!

M = 3.1, CI + 0.75 kg!(N=84)!


Critère de jugement secondaire : !L’UF détériore temporairement la fonction rénale mais demeure bénéfique à terme!

Standard Care Arm"Ultrafiltration Arm"

Seru

m C

reat

inin

e C

hang

e (m

g/dL

)"

UF: N=72 N=90 N=69 N=47 N=86 N=71 N=75 N=66"SC: N=84 N=91 N=75 N=52 N=90 N=75 N=67 N=62"

p >0.05 at all time points"

8 h 24 h 48 h 72 h Discharge 10 Days 30 Days 90 Days"

0"

0.5"

1"

1.5"


Variations des taux de BNP!B

NP

(pg/

mL)!

0"

-100"

-200"

-300"

-400"

-500"

-600"

-700"

-800"

Ultrafiltration Arm" Standard Care Arm"

UF: N=92 "SC: N=88"

UF: N=80 "SC: N=76"

UF: N=71 "SC: N=66"

p=0.576" p=0.463" p=0.684"

48 hours" 30 days" 90 days"


L’UF réduit de façon non-‐significa>ve les décès

Ultrafiltration Group

9 (9.6%)

–  3 due to HF

–  1 acute renal failure

–  5 unrelated to either HF or treatment

Standard Care Group

11 (11.6%)

–  5 due to HF –  1 myocardial infarction –  3 unrelated to either HF or

treatment –  2 unknown causes


L’ultrafiltra>on réduit la fréquence des hospitalisa>ons ultérieures

Patie

nts

free

from

re

hosp

italiz

atio

n (%

)!

100!

80!

60!

40!

0!

20!

10! 20! 30! 40! 50! 60! 70! 80! 90!0!Days!

p= 0.037"

Ultrafiltration arm (16 events)!

Standard care arm (28 events)!


Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure

Bart BA et al, N Engl J Med. 2012;367(24):2296-304"

ADHF 188 pats!R!

94 pats Stepped Pharmacologic Group!

94 pats Ultrafiltration Group!

Intervention 96hrs – 4 days"

4! 7! 30! 60!

Iary Endpoint"

IIary Endpoint"

Day"

CARRESS-HF!

Protocole d’u>lisa>on des diuré>ques

Bart BA et al, N Engl J Med. 2012;367(24):2296-304"CARRESS-HF!

Perte pondérale dans les deux bras


Varia>ons de la créa>ninémie basale


Risque actuariel de décès ou de réhospitalisa>on


Evènements indésirables


Conclusions de CARRESS-‐HF


Cri>ques de l’étude CARRESS-‐HF

•  No diuretic test period prior entering randomization (no refractory test)

•  No real protocol in ultrafiltration arm (200ml/hr over 3days) •  Serious adverse events are essentially related to:

–  Uncontrolled fluid volume depletion in UF arm –  Vascular access related complications (hemorrhage, infection, sepsis…) –  Inadequate anticoagulation (gut hemorrhage) –  Pneumonia from septic origin ?

•  Suboptimal use of isolated ultrafiltration (lack of cross talk cardio-nephro ?)


Plan de route




cardiaques Place des études interventionnelles UF/diurétiques

•  Traitement optimal du syndrome cardio-rénal

Hunt SA on behalf of al writting committee members. Circulation 2009; 119: e391-e479 "

Recommanda>ons de l’ACCF/AHA

…"

Class IIa

Hunt SA et al. Circulation 2009; 119: e391-e479 "

Recommanda>ons de l’ACCF/AHA

Le traitement de l’insuffisance cardiaque peut encore progresser

UF!Fer IV!ESA!…!

Jessup M et al, N Engl J Med. 2003; 348:2007-2018"

L’améliora>on du SCR passe probablement par une interac>on cardio-‐néphrologique plus précoce !

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