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Prévention et traitement des maladies

cardiaques chez le patient dialysé

Dr Nadjib HammoudiInstitut de Cardiologie de la Pitié-Salpêtrière

Disclosures

• Research grant: Fédération Française de Cardiologie;

Institute of Cardio metabolism and Nutrition (ICAN).

• Speaker or consultant for : GE healthcare; Philips; Bayer;

laboratoires Servier; MSD; AstraZeneca; Bristol-Myers

Squibb; Novartis.

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Epidémiologie

• IR maladie chronique fréquente (néphropathies vasculaires et

diabétiques)

• Profil des malades actuellement plus âgés et poly-pathologiques

• Maladie cardiovasculaire est fréquente et est plus grave

>>première cause de mortalité chez les patients dialysés

US guidelines JACC 2012; USRDS 2013

Le patient dialysé

Surcharge hémodynamique

• Etat hyperkinétique plurifactoriel:

-Anémie

-Fistule artério-veineuse

-hyperhydratation

• Surcharge en pression

• Activation neuro-hormonale

>> Remodelage cardiovasculaire, rigidité artérielle

>> Créer ou aggraver une cardiopathie sous-jacente

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Nous allons aborder

• L’insuffisance cardiaque

• Coronaropathie

• Fibrillation atriale

Insuffisance Cardiaque

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IC à FEVG altérée

Inhibition du Système Rénine Angiotensine

Aldostérone

+ DIURETICS

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Trithérapie de l’IC à FEVG diminuée

• N=114

• FEVG <35%, NYHA 2 et 3

• Dialyse

• 100% d’IEC ou AA2

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• 6 études prospectives

• Faibles effectifs

• Aldostérone non associée

à hyperkéliémies

« menaçantes » chez les

dialysés.

Triple blocage du SRAA chez le dialysé

• Indiqué chez les patients avec FEVG altérée

• Titration prudente des béta-bloquants et IEC jusqu’à la dose

maximale tolérée

• Introduction progressive des anti-Aldostérone.

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• 1998-2002

• 103 patients

• FEVG ≤ 40% et IC congestive

• FEVG mesurée avant et à 1an

de la greffe rénale

1- Contribution urémique à l’altération de la FEVG

2- FEVG altérée ≠ double greffe

>> Evaluation au cas/cas des patients

IC à FEVG préservée

Aucun traitement n’a montré une

amélioration de survie chez ces patients

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J Am Coll Cardiol 2014;63:1246–52

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FEVG altérée ou préservée

Autres mesures

Optimisation de la volémie

• Parfois difficile à obtenir

• Optimisation de l’épuration extra rénale + règles hygiéno-

diététiques (éducation++)

• Amélioration du contrôle tensionnel mais éviter un traitement

hypotenseur « trop » fort

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Fistule artério-veineuse

• Baisse des résistances périphériques

• Augmentation de la pré-charge VG

>> Augmentation du débit cardiaque

>> Augmentation de la consommation d’Oxygène du myocarde

>> Nécessité d’une réserve CV.

Fistule artério-veineuse

• Insuffisance cardiaque à haut débit

-FAV à haut débit

-facteurs favorisants (anémie..)

• Aggravation d’une IC sur cardiopathie préexistante

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• Fistule artério-veineuse à haut débit:

-débit > à 1 – 1,5L/min

-débit de fistule > 20% du débit systémique

• Plus fréquemment observé sur FAV du bras que celles de l’avant bras

-Avant-bras: 0,5 à 0,9 L/min

-Bras: 0,9L à 1,5 L/min.

Sequeira A et al. Semin Dial. 2015

FAV en pratique

• Y penser

• Mesurer le débit de fistule et le débit systémique

• Si IC persistante / patient symptomatique malgré:

-optimisation du traitement de l’IC

-optimisation des autres facteurs (anémie++)

>> discuter au cas par cas la réduction du débit de fistule.

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Autres facteurs

• Anémie

• Contrôle des facteurs de risque CV

• Rechercher au cas / cas une ischémie myocardique et revasculariser

Prévention de l’IC

• Du bon sens

• Contrôler les facteurs de risque CV: HTA, diabète

• Traiter une anémie

• Exercice physique

• Sur la base du profil de risque CV rechercher une éventuelle ischémie

• Prendre en charge précocement une IC

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CoronaropathiesCoronaropathiesCoronaropathiesCoronaropathies

Coronaropathie chez dialysésCoronaropathie chez dialysésCoronaropathie chez dialysésCoronaropathie chez dialysés

• Fréquente: environ 1 patient sur 2

• Lésions souvent sévères

-pluri-tronculaires

-proximales

-calcifiées

J Am Soc Nephrol 2012;23(12):2042–2049; ESC guidelines 2014

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Evaluation du risque vasculaireEvaluation du risque vasculaireEvaluation du risque vasculaireEvaluation du risque vasculaire

• Age > 60ans

• Tabagisme

• Diabète

• ATCD de maladie vasculaire: Coronaropathie / AVC / AOMI

• Dialyse > 1 an

• Hypertrophie ventriculaire gauche

>> Haut risque ≥ 3 facteurs

Guidelines US bilan CV avant greffe rénale JACC Vol. 60, No. 5, 2012

Deux formes cliniques Deux formes cliniques Deux formes cliniques Deux formes cliniques

• Syndrome Coronaire Aigu:

-rupture de plaque coronaire, thrombose

-urgence

-coronarographie et revascularisation

• Maladie chronique

-lésion athéromateuse progressivement sténosante

-patients ambulatoires

-dépistage

-revascularisation si retentissement fonctionnel documenté

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Syndrome coronaire aiguSyndrome coronaire aiguSyndrome coronaire aiguSyndrome coronaire aigu

• Diagnostic facileDiagnostic facileDiagnostic facileDiagnostic facile

• Traitement revascularisation en urgenceTraitement revascularisation en urgenceTraitement revascularisation en urgenceTraitement revascularisation en urgence

Maladie coronaire chroniqueMaladie coronaire chroniqueMaladie coronaire chroniqueMaladie coronaire chronique

EFFORTEFFORTEFFORTEFFORT

ANGOR; sous décalage ST

ReposReposReposRepos

Pas de symptômes, ECG nl

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Tests non invasifs à la recherche Tests non invasifs à la recherche Tests non invasifs à la recherche Tests non invasifs à la recherche d’ischémie myocardiqued’ischémie myocardiqued’ischémie myocardiqued’ischémie myocardique

Epreuve d’effort

Echographie d’effort / Dobutamine

Scintigraphie effort / persantine

IRM de stress

Epreuve d’effortEpreuve d’effortEpreuve d’effortEpreuve d’effort

• Symptômes

• Pression artérielle

• Capacité d’effort (charge atteinte par le patient)

• Electrocardiogramme

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Echographie cardiaqueEchographie cardiaqueEchographie cardiaqueEchographie cardiaqued’effort / d’effort / d’effort / d’effort / DobutamineDobutamineDobutamineDobutamine

ScitigraphieScitigraphieScitigraphieScitigraphie myocardique d’effort / myocardique d’effort / myocardique d’effort / myocardique d’effort / persantinepersantinepersantinepersantine

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IRM myocardique de stressIRM myocardique de stressIRM myocardique de stressIRM myocardique de stress

• Examen performant

• Néanmoins mois de données par rapport aux deux autres modalités

• Examen moins disponible

Performance des tests non invasifs Performance des tests non invasifs Performance des tests non invasifs Performance des tests non invasifs versus coronarographieversus coronarographieversus coronarographieversus coronarographie

Sensibilité (%) Spécificité (%)

Épreuve d’effort 68(♀61)

77(♀70)

Echo de stress 80 84

Scintigraphie 84 77

Gianrossi R, Circulation, 1989; Kwok Y, Am J Cardiol. 1999; Schinkel AF, Eur Heart J 2003

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N Engl J Med 2009;360:213-24.

FractionalFractionalFractionalFractional Flow Reserve (FFR)Flow Reserve (FFR)Flow Reserve (FFR)Flow Reserve (FFR)

• N=2287

• Sténose > 70% et ischémie

Ou sténose >80% et symptômes

• Randomisation ttment médical vs revascularisation

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• N=510

• Pré-op chirurgie vasculaire (AAA ou AOMI sévère)

• Indication cardiologique à coronarographie

• Sténose > 70% accessible à revascularisation

• Randomisation ttment médical vs revascularisation

• Chirurgie vasculaire décalée (18 vers 54 jours, p<0,0001)

• Pas plus de nécrose myocardique péri-opératoire (14% vs 12%, p=0,37)

Estimation du risque lié au Estimation du risque lié au Estimation du risque lié au Estimation du risque lié au geste opératoiregeste opératoiregeste opératoiregeste opératoire

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With documented ischaemia or FFR ≤ 0.80 for diameter stenosis < 90%.ECG Guidelines 2014

Coronaropathie stable

• Y penser et faire le diagnostic

• Traitement médical: aspirine, bétabloquants, statines et IEC

• Réfléchir et discuter au cas / cas si une revascularisation est indiquée

La coronarographie et la revascularisation = stratégie non dénuée de risque chez les patients dialysés (AVC, hémorragies, abords vasculaires..).

>> Développer des collaborations avec des cardiologues référents

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Aspirine en prévention primaire chez le dialysé?Aspirine en prévention primaire chez le dialysé?Aspirine en prévention primaire chez le dialysé?Aspirine en prévention primaire chez le dialysé?

• Aucune donnée d’études randomisées chez les dialysés.

• Etudes observationnelles discordantes.

>> Pas de preuve que l’utilisation de l’aspirine en prévention primaire réduise les évènements CV chez les dialysés.

Migliori et al. J Nephrol. 2017.

Fibrillation atrialeFibrillation atrialeFibrillation atrialeFibrillation atriale

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EpidémiologieEpidémiologieEpidémiologieEpidémiologie

• Fréquent (1 à 2% de la population)

• Souvent non ressentie (≈30 % des patients)

ComplicationsComplicationsComplicationsComplications• Stase: Accidents emboliques

-AVC manifestation initiale fréquente

>> Anticoagulation

• Insuffisance cardiaque

-Tachycardie

- perte de la systole atriale

>> ralentir (± réduire au cas / cas)

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Prévention de l’AVCAnticoaguler?

AnticoagulationAnticoagulationAnticoagulationAnticoagulation

• Impact pronostic majeur

• Prévention primaire et secondaire de l’embolie

• A considérer:

- dés le premier épisode de FA

- tous les « types » de FA: paroxystique, persistante..

>> La restauration du rythme sinusal n’élimine pas le risque embolique

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RisqueRisqueRisqueRisque emboliqueemboliqueemboliqueemboliqueScore CHACHACHACHA2222DSDSDSDS2222----VAScVAScVAScVASc

Score non valide en cas de FA “valvulaire”

SténoseSténoseSténoseSténose mitralemitralemitralemitrale, valve , valve , valve , valve mécaniquemécaniquemécaniquemécanique

RisqueRisqueRisqueRisque hémorragiquehémorragiquehémorragiquehémorragiqueScore HASBLEDHASBLEDHASBLEDHASBLED et et et et bon bon bon bon sens.sens.sens.sens.. . . .

Bon sens: risque de chute, capacité à suivre

des AVK, autres comorbidités…

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Prothèse mécanique ou sténose mitrale?

Calculer le score CHA2DS2-VASc

Pas d’anticoagulants Discuter un

traitement

anticoagulant

Prescrire un

anticoagulant

AOD AVK

L’occlusion de

l’auricule gauche

peut être discutée si

contre indication

aux anticoagulants

Oui

Non

Evaluer le risque hémorragique

Pas d’ASPIRINE

Risque hémorragique ≈ anticoagulants

Efficacité <<<<<<< anticoagulants

• FA : première arythmie chez l’IRChronique

• Pas de données randomisées pour le traitement de la FA

• Risque de saignement spontané sous dialyse sans AAP/ACO

≈ 5% patients-année

• HNF/HBPM 3x/semaine

• Anomalies fonction plaquettaire (urémie)

Sood, Kidney Int 2013;84(3):600-8

Chez le patient dialyséChez le patient dialyséChez le patient dialyséChez le patient dialysé

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Contre indication des AOD chez le dialysé

SpeakerDi Lullo, Thrombosis Research 2017

Suivi des recommandations chez l’IR sévère

VIVALDI prospective Trial, Koënigsbruëgge, PLOS One Jan 2017

626 dialysés

FA ≈ 30%

58% Parox

3% Pers

32% Perm

7% Nouvelle

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Traitements antithrombotiques et HD

VIVALDI Trial, Koënigsbruëgge, PLOS One Jan 2017

Enoxaparine 0,4mL

les jours sans

dialyse

Suivi des recommandations chez l’IR sévère

VIVALDI Trial, Koënigsbruëgge, PLOS One Jan 2017

Seulement 50% de patients

anti coagulés

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Effet des AVK chez les pts dialysés/transplantés

De Vriese, Am. Heart J 2016

Di Lullo, Thrombosis Research 2017

• 7,8% patients-année vs 2% pop

générale sous AVK pour saignements

majeurs

• 2,6% vs 1,1% patients-années pour

les AVCh

• RR x 4,9 Major bleeding pour

Cl<30mL/min/m²

En pratique

• Risque hémorragique toujours élevé chez le dialysé:

- Affiner un peu avec avec Hsbled

• Evaluer le risque thrombotique au cas/cas: score chads-vasc

• Seule option = AVK

• Ne pas prescrire d’Aspirine dans cette indication

• Penser à l’occlusion de l’auricule gauche

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Fermeture percutanée auricule

Peut être envisagée si contre indication au traitement anticoagulant B)

ESC 2012.

PROTECT-AF: long terme (4 ans)

Bénéfice supérieur:

• Score HAS-BLED élevé

• >75 ans

• Diabète

• Prévention IIaire AVC

Supériorité Non inferieur

Reddy V., JAMA. 2014;312(19):1988-1998

Stroke, CV Death, SE Major bleeding, device embol., peric. effusion

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Ralentir (bien sur) mais faut il mais faut il mais faut il mais faut il réduire? réduire? réduire? réduire?

RalentirRalentirRalentirRalentir

• Bêtabloquants (titration progressive)

• Digitaliques

• Inhibiteurs calciques bradycardisants si FEVG normale (>50%)

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Mode d’élimination

• Amiodarone: foie +++ et intestins +

• Flecaïnide: rein +++ foie +

• Propafenone: foie

• Bisoprolol: rein = foie

• Atenolol: rein

• Sotalol: rein

• Verapamil: rein ++

• 1er passage hépatique

• rénale 70%, intestins 20-25%

• Diltiazem: foie (+ 1er passage)

• Dronedarone: foie

• Digoxine: rein

Réduction• Symptômes malgré bradycardisants

• Cas par cas selon:

-Ancienneté de la FA

-Terrain

-Cardiopathie sous jacente

-Tolérance, symptômes

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Réduire ou ralentir?

Contrôle de Rythme

Réduction (stratégie rapide ou différée) puis traitement anti

arythmique préventif

Contrôle de Fréquence

Traitement ralentisseur: BB/IC bradycardisant/digoxine

Choix selon:Ancienneté de la FA

TerrainCardiopathie sous jacenteTolérance, symptômes

Etat de choc

Réduction urgente

2 stratégies possibles

• Restauration du rythme n’annule pas le risque

embolique

-Chads 0, Anticoagulation au moins 4 semaines

post CEE.

-les autre patients bénéfice / risque au cas par cas

ConclusionConclusionConclusionConclusion

• Les patients en dialyse sont à haut risque cardiaque.

• IC FEVG altérée: triple blocage du SRAA

• IC FEVG préservée: traitement symptomatique

• Toujours: optimiser la volémie, traiter les facteurs aggravants.

• Penser à la FAV.

• Réfléchir au bénéfice risque avant coronarographie / revascularisation.

• FA: ralentir, discuter au cas / cas AVK ou occlusion auricule gauche

>>Il faut évaluer les patients au cas / cas

>> Collaboration étroite entre cardiologues et néphrologues